糖尿病患者視網(wǎng)膜病變社區(qū)管理探析論文
1建立長(zhǎng)期、有效的隨訪機(jī)制
對(duì)社區(qū)糖尿病患者定期進(jìn)行DR篩查和隨訪是減少糖尿病致盲的有效措施。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M（ETDRS）對(duì)DR的人群分布特征，自然病程，防治方法進(jìn)行了多中心研究，證實(shí)有效的治療可以使90%的DR患者有效防止嚴(yán)重視力下降（視力＜0.025）。這種有效的治療包括定期隨診，適時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體切除手術(shù)。但仍有不少患者因經(jīng)濟(jì)、教育、心理等原因，不能及時(shí)就診而延誤治療。建檔的2073例糖尿病患者中，患糖尿病視網(wǎng)膜病變者899例，患病率為43.4%。輕度非增生性DR518例，占25%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR103例，占5%；有超過80%的患者從未接受過眼科檢查。作為最早接觸患者的社區(qū)醫(yī)生，如何面對(duì)被內(nèi)科確診的DM患者，國(guó)際眼科理事會(huì)（ICO）組織制定的DR首選實(shí)踐規(guī)范（preferredpracticepattern，PPP）為醫(yī)生篩查DR提供了指導(dǎo)。此規(guī)范針對(duì)進(jìn)入醫(yī)院就診的所有糖尿病患者，評(píng)估糖尿病關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性，并適時(shí)給予正確的處理。要求1型DM患者在確診后5年，一定要進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；2型DM患者在確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次眼科檢查，無DR或輕、中度非增生型DR，3～12個(gè)月應(yīng)隨診一次。據(jù)此，在健康檔案中按DR的分期制定個(gè)性化的隨訪時(shí)間表，定期由專人電話提醒患者檢查，提高隨訪依從性。
2加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的健康教育
因年齡、受教育程度等因素影響，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差異。有超過90%的患者，對(duì)糖尿病、高血壓所引發(fā)的心腦血管疾病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、末梢神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)匱乏，尤其對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變這個(gè)糖尿病最常見的特異性微血管并發(fā)癥更是知之甚少。對(duì)DR的發(fā)生、發(fā)展主要危險(xiǎn)因素——體重指數(shù)BMI、代謝控制、病程、糖化血紅蛋白HbA1C等指標(biāo)認(rèn)知程度較低。高血糖、高血壓、血脂異常可以引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而促進(jìn)DR的發(fā)生和發(fā)展，而控制血糖、血壓和血脂可在一定程度上延緩DR的進(jìn)展。尿蛋白排泄率、尿微量白蛋白含量、血清肌酐、尿素氮可用于預(yù)測(cè)DR的'發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后情況。強(qiáng)化血糖、血壓控制使DR進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)減少54%，使嚴(yán)重非增殖性或增殖性DR減少47%，使需要激光手術(shù)的患者減少56%。通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)和經(jīng)常電話咨詢，定期組織健康講座，成立糖尿病患者俱樂部，促進(jìn)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)病患之間的相互交流和互相監(jiān)督，使患者首先從心理上接受，正視疾病，讓患者參與自己的疾病治療，改善了患者的就醫(yī)、遵醫(yī)囑行為，從而提高DR的知曉率、治療率及控制率，切實(shí)把DR的防控融入社區(qū)慢性病管理工作中。
3完善雙向轉(zhuǎn)診制度
社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)專科醫(yī)院之間建立暢通互利、方便快捷的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，使患者及時(shí)得到適宜的專科醫(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時(shí)使經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在上轉(zhuǎn)患者時(shí)，根據(jù)糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目技術(shù)操作手冊(cè)中DR診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年），對(duì)DR嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。嚴(yán)重的非增生期DR改變，包括下述幾個(gè)特點(diǎn)：4個(gè)象限的廣泛視網(wǎng)膜出血，2個(gè)象限確切的視網(wǎng)膜靜脈串珠樣改變，或任一象限可見到視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，又稱作“4-2-1”規(guī)則。社區(qū)醫(yī)生依據(jù)此規(guī)則作為上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，上轉(zhuǎn)DR患者接受激光治療89例，玻璃體切除治療15例，眼科熒光造影檢查72例，占轉(zhuǎn)診總數(shù)的56%。所有患者經(jīng)眼科治療后轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理。
4小結(jié)
在我國(guó)，DR已成為威脅糖尿病患者生活質(zhì)量的一個(gè)公共衛(wèi)生問題，預(yù)防和治療DR對(duì)于改善其生活質(zhì)量，開展防盲治盲工作有重要意義。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大力開展，慢性病管理日趨規(guī)范，依托社區(qū)糖尿病人群進(jìn)行DR篩查、建檔及隨訪，目標(biāo)是降低糖尿病患者失明率，改善患者生活質(zhì)量同時(shí)緩解政府的財(cái)政壓力。DR起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，患者極易忽視眼部并發(fā)癥。被調(diào)查者中80%的DR患者為首次眼底檢查，35%無癥狀者已有DR，每年定期作眼科檢查者不足10%。因此，社區(qū)醫(yī)生在早期就要制定周密完整的健康檔案、治療及隨訪計(jì)劃，使DR的篩查成為糖尿病系統(tǒng)的綜合治療方案的一部分。通過健康教育提高糖尿病患者的眼病防治意識(shí)。DR病一旦發(fā)生，無論采取任何治療手段，其病變本身病理改變所造成的視網(wǎng)膜及視功能損害均無法逆轉(zhuǎn)，這也促使眼科醫(yī)生通過一切可以利用的機(jī)會(huì)，向社區(qū)醫(yī)生及患者進(jìn)行宣傳教育，使他們明確早期進(jìn)行眼科檢查的重要性和按時(shí)隨訪的必要性。從事初級(jí)眼保健的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)制定健康教育計(jì)劃，同社區(qū)慢性病管理醫(yī)生，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)、控?zé)煛⒑侠碛盟幹笇?dǎo)等，以滿足人們對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)和自我管理知識(shí)不斷增長(zhǎng)的需求，預(yù)防急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。社區(qū)醫(yī)生利用基層工作的優(yōu)勢(shì)，為患者提供精神支持，這種激勵(lì)可能增加患者堅(jiān)持眼科檢查的可能性。在專科醫(yī)院的指導(dǎo)下，采用切實(shí)可行的篩查方法，提高DR檢出率、隨訪依從性和轉(zhuǎn)診效率，擴(kuò)大慢性病診療的輻射范圍，為社區(qū)的三級(jí)眼保健體系建立提供科學(xué)依據(jù)。
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