醫院單病種結算中存在的問題及解決建議論文
“看病難、看病貴”是一直以來困擾廣大人民群眾的一大難題。隨著醫療保險制度在社會的全面鋪開，更多的人享受到了國家給予的優惠政策。電話預約、網上預約等措施有效解決了看病難的問題。看病難解決了，但如何解決看病貴的問題就成為醫患之間新的矛盾焦點。為了控制日益增長的醫療費用，尋求一種合理的控制辦法，單病種付費方式成為醫院的首選。
單病種付費是醫院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額的醫療費用支付方式。
一、單病種付費產生的背景：
在我國傳統的醫療費用支付方式是按項目付費，這是基于病人的身體素質、治療條件、醫療發展水平的不同而采取的醫療費用支付方式，即病人需要對醫院的治療費用無條件的買單。隨著醫院逐步提高醫療質量，對臨床診療過程程序、步驟的設計日趨科學合理，形成了科學合理的臨床路徑，促進了醫院支付方式的進步和完善，促進了醫院由傳統的項目支付方式向現代病種支付方式發展。采用單病種結算方式使病人在費用支付上有了更充分的選擇權，對治療過程也將有更加充分的了解。
二、我院實施的情況
北京大學第三醫院是一家衛生部部管的三級甲等醫院，醫院始終堅持患者至上的宗旨，把為更多患者解除病痛當做自身的職責和使命。自衛生部2004年8月下發單病種試行文件至今，單病種付費方式已經在我院順利推廣實施。截至2010年底，已有16種疾病在我院采用了單病種付費方式。醫院在取得經濟效益的同時也取得了良好的社會效益。做為一家三級甲等醫院，醫院的最終目的是實現醫療質量和醫療成本的的科學管理，從而達到在確保實現醫療質量的前提下盡可能降低醫療費用，實現“少花錢、治好病”，這就要求醫院有行之有效的單病種管理手段。做為醫院的住院費用結算部門，在實際工作中我們發現了一些單病種結算當中存在并亟待解決的問題:
三、存在的問題：
1.主診斷的確定
單病種是針對某一單純疾病使用手術治療后，醫療保險中心按照疾病種類支付固定金額醫療費用的方式。但醫院在實際治療過程中，為方便患者，本著以人為本的宗旨，對于兩種以上疾病可以在一次手術中完成的，往往在一次手術中解決。在實際結算中，我們曾經遇到很多這樣的'事例，我們稱之為“買一送一”。例如：膽囊切除手術與結節性甲狀腺腫物切除同時進行；子宮平滑肌瘤切除與闌尾切除同時進行；膽囊結石切除與闌尾切除同時進行；子宮平滑肌瘤切除與膽囊切除同時進行等。按照醫保文件規定，以上并不屬于可以進行非單病種結算的情況。如果按照單病種結算，那么在結算過程中我們就會遇到以下兩個問題：①主診斷排列順序問題膽囊結石手術與非毒性結節性甲狀腺腫同屬于單病種支付范圍，但兩種疾病的醫療保險統籌基金的支付并不相同。第一、第二診斷的排列順序將直接影響到醫院從醫保中心獲得的統籌基金數額。②一次手術治療兩種疾病，患者得到實惠的同時增加了醫院醫療費用的支出，不管醫院按哪種疾病結算，醫保中心只支付一種疾病的費用，并且單病種屬于后買單制，對于超出定額外的部分完全由醫院承擔，勢必增加了醫院負擔。
2.由于患者的個體差異、病情的復雜性、多樣性，造成實際醫療費用支出超出單病種定額給付標準。
以享受醫療保險的抗排異定額付費病人為例：2009年與2008年相比，人數增長了3.82%，但醫療費用超出醫保中心規定標準的部分同時增長了57.13%。究其原因，我院做為一家部署三級甲等醫院，醫師力量雄厚，對于收治各類疑難病人義不容辭，疾病的復雜性、多樣性勢必造成醫療費用支出增加。
3.新技術的推廣應用造成醫療費用的增加
隨著新技術在臨床的大力推廣，越來越多的病人享受到了新技術帶來的好處。例如：住院時間縮短、創面小、愈后好等。但由于單病種結算中相關部門對于統籌基金的測算、調整不能做到與新技術的使用同步，在對單病種統籌基金標準重新測算以前，將會加重醫院負擔。例如：膽囊結石手術使用腹腔鏡模式后，我院采用腹腔鏡進行膽囊切除手術的病人從2000年的376例上升至2008年的529例。但是在相當長的一段時間內，單病種模式下的膽囊結石手術統籌基金支付標準仍然按照開腹式標準支付，支付標準低，對于走在學科前沿、率先開展新技術的醫院，將加重醫院的負擔。
4.對應用新技術使用的材料無法界定是否可以納入單病種支付范圍
以一位患“結節性甲狀腺腫”，病的患者為例：患者進行手術的最終目的是為了切除結節性甲狀腺腫，但為了頸部能夠不留瘢痕而在手術中選擇使用了腔鏡。那么，結算部門將腔鏡費用做為治療使用進行結算還是做為美容成形使用進行結算將直接影響到醫療保險中心對醫院統籌基金的支付。
四、解決辦法：
作為醫院的住院結算部門，住院結算科的醫保結算工作不再是簡單的錄入、分解、結算過程，而是參與醫院的醫保管理工作，通過結算及時發現存在的問題，與臨床醫生加強溝通，宣講醫保政策，有效降低醫院損失，提高經濟效益，發揮管理作用，強化管理職能，使住院結算科的工作由結算型轉向結算管理型。我們在醫院的現有模式下通過對“單病種結算”的科學化、規范化管理，有效減少醫院損失。
1.事前控制：通過采用合理結算方式，對住院費用分割結算，從而減少醫院損失。從2008年至2010年，我科對45名享受生育險而又不符合按項目付費的產科病人，要求醫生按產前、產后分別開具診斷證明，對于產前費用按普通醫保結算，對于產后費用按生育險結算（如果不分段結算，則產前全部費用均由醫院負擔），從而有效減少損失24萬元。
2.事中干預：通過醫保單病種結算發現問題，加強政策宣講，提高醫生對單病種政策的了解。例如：普外科一病人出院診斷為“膽囊結石”，應按單病種結算，但我科結算人員發現該病人住院費用高達一萬余元，且做過ERCP，主動與主管醫生聯系，發現病人有膽總管結石，可以不按單病種結算，于是醫生重新開具診斷證明，避免了醫院損失。
3.事后分析：通過分析醫保拒付原因，采取有效措施，減少醫院損失。
五、建議：
1.基于以上問題，醫院應從自身尋找原因，通過改變單病種管理模式，爭取效益最大化。首先制定單病種臨床診療規范和配套措施，建立合理的醫療費用結構。醫院應根據單病種的不同情況制定檢查、治療標準，制定流程模式和療效判定標準，即合理的臨床路徑。在充分保證醫療質量的前提下對診療過程規范化，控制不必要的檢查，努力降低藥品收入比例，從而形成合理的單病種付費體系。
2.加強醫保政策宣傳力度。醫務人員應全面了解醫保政策，以便更好的將醫保政策與醫療診治相結合，從而控制不合理、不必要的支出。
3.實行科主任負責制，制定單病種考核方案。通過科主任負責制可以加強組織領導，加強單病種費用意識，從思想上重視此項工作的開展。同時制定明確的考核標準、獎懲條例，將單病種結余、超支部分與科室效益掛鉤，責任到人。
4.成立醫院督導小組。通過督導小組制定出一整套嚴謹、合理、可行的工作計劃和實施方案，做到明確分工、責任到人。將職能科室與臨床科室相聯系，聽取各方意見，及時發現問題。對于重點科室、問題較多的科室，派專人予以督導。
5.建立完善的醫院信息管理系統，為單病種管理提供信息支持。利用完善的信息系統對費用發生情況進行監督，不斷調整流程模式和診療標準，提高單病種管理的精確性。
綜上所述，實施單病種付費后，醫院在管理模式、經營理念、運行機制等方面需要不斷探索、改進，控制成本、降低不合理收費。首先，避免不必要的支出，在總收入既定的前提下爭取更多的收入；其次，在控制費用的同時提高醫療質量，以低價優質的服務吸引更多患者來醫院就診，只有這樣醫院才能達到社會效益與經濟效益的雙豐收，醫院才能進入良性循環，以獲取更大的發展空間。
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