醫院醫療風險防范方案

　　方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。以下是小編為大家整理的醫院醫療風險防范方案（精選8篇），歡迎閱讀參考！

　　醫院醫療風險防范方案1

　　全面落實省、市關于加強醫療衛生領域風險防控工作部署，深入推進風險防范排查化解工作，切實保障人民群眾健康權益，根據市政府辦公室《關于加強全市醫療衛生領域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）文件精神，制定我縣醫療衛生領域風險防范化解工作實施方案。

　　一、指導思想

　　切實提高政治站位，從樹牢“四個意識”、做到“兩個維護”的政治高度，正確看待和評估當前醫療衛生領域風險防范形勢，充分認清做好醫療衛生領域重大風險防范化解的極端重要性，時刻繃緊安全穩定這根弦，進一步強化紅線意識和底線思維，以高度負責的政治責任感和歷史使命感，抓緊抓好醫療衛生領域防范化解重大風險工作，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩定。

　　二、重點任務

　　各有關單位要樹立鮮明的問題導向和強烈的“答卷”意識，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形。

　　（一）全力保障醫療安全。醫療質量安全是診療活動的主線，是保證患者安全的底線，是依法執業的紅線。全縣醫療衛生機構工作量大，醫護人員負擔重，極易發生醫療質量安全事故。特別是醫院感染管理、醫療廢物管理、血液相關安全管理，環節多、隱患多。要健全完善醫療質量安全管理制度，強化醫院感染預防控制和血液采集、運輸、保存、使用管理，確保醫療安全。

　　（二）嚴密防控公共衛生領域風險。要全面落實好疫苗監管責任和制度措施，加強預防接種安全管理，嚴格執行“三查七對”等規章制度，確保疫苗儲存、運輸、使用等環節安全可控。要嚴控各類傳染病，一旦發生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類傳染病、人畜共患傳染病、輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發疫情，要及時啟動應急預案，做好病例救治和隔離、檢測、感染控制、疫情處置等工作。要強化職業健康安全管理，全面掌握本地區企業主體責任落實情況，徹底排查產生職業病危害的企業的職業病危害現狀，督促用工單位落實職業病防控制度、完善防控設施設備，防止發生職業病危害事件。

　　（三）堅決防范化解安全生產領域風險。要嚴格落實安全生產責任制，全力抓好醫療衛生單位的安全生產工作。要結合夏季高溫、用電高峰等特點，深入開展消防安全排查整治，消除各類火災隱患。要加強對醫院建筑、車輛、電梯等重點設施和危險化學品等重點物品的管理，嚴防非醫療因素引起的意外事件發生。要切實加強后勤管理，保障食堂食品安全，嚴防食物中毒事件發生。

　　（四）統籌抓好其他風險防控工作。要高度重視健康信息數據安全，按照“誰收集誰負責、誰使用誰負責、誰運維誰負責”的原則，切實做好信息數據安全保障工作。要積極做好信訪維穩工作，突出抓好“失獨家庭”人群，落細落實各項扶助政策，防止發生集體赴省進京上訪等事件。要加強醫療糾紛預防，依法處置醫療糾紛，保持對涉醫違法犯罪嚴打高壓態勢，對傷醫、鬧醫、辱醫行為快速處置。要深入開展廉政風險防控，壓實黨風廉政建設主體責任，組織開展重點領域專項治理，防止發生收受回扣等賄賂案件。要抓好公立醫院債務化解、醫療機構編外人員管理等工作，保障醫療衛生秩序穩定。

　　三、工作步驟

　　（一）風險排查階段（7月31日前完成）。圍繞上述醫療、公共衛生、安全生產等重點，對醫療衛生行業的各個領域、各個科室、各個流程和各個崗位，全面深入開展拉網式排查，查實查準存在的各類風險隱患和突出問題。在此基礎上，每個醫療衛生單位都要制定風險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，明確具體責任人，排出整改時間表。

　　（二）整改落實階段（8月31日前完成）。對排查出來的問題，切實加大整改力度，邊查邊改、即知即改、分類整改。對能馬上整改的問題立即采取措施，及時整改到位；對一時無法整改到位的，要制定詳細整改方案，明確整改措施、時間進度，確保今年8月底前，各項整改工作全部落實到位。要嚴防死守，徹底杜絕發生各類重大責任事故。

　　（三）總結提升階段（9月1日以后）。對全縣醫療衛生領域風險防范化解工作進行全面總結，形成總結性材料上報市政府。同時，進一步完善制度規范，構建科學的制度體系，堵住監管漏洞。著力完善風險防控機制，包括風險研判、風險評估、橫向協同、縱向聯動、防控責任落實等各個方面，不斷提升風險防范化解能力。

　　四、保障機制

　　醫療衛生領域風險防范化解工作是一項全局性、綜合性、戰略性工作，要以對黨的事業和人民高度負責的態度，打好主動仗，堅決守住全縣醫療衛生領域的安全穩定底線。

　　（一）強化組織領導。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務抓緊抓實。縣政府成立由分管負責同志任組長、縣衛健委主要負責同志任副組長、各有關單位分管負責同志為成員的縣醫療衛生領域風險防范化解工作領導小組，統籌推進全縣醫療衛生領域風險防范化解工作。縣衛健部門嚴格落實行業監管責任，主要負責同志要切實擔負起第一責任人的責任。全縣各醫療衛生單位要嚴格落實主體責任，履行好工作職責。

　　（二）強化督導檢查。縣政府將組織相關部門和專家，不定期地組織對全縣各類醫療衛生機構風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。對官僚主義不作為、形式主義走過場的將在全縣通報，對未按規定開展排查和整改導致責任事件發生的，依法依規從嚴追究責任。

　　（三）強化突發事件應對能力。要切實增強突發事件應對能力和引導處置網絡輿情能力，一旦發生責任事故，第一時間上報、第一時間處置，邊處置、邊匯報，以便縣委、縣政府及時了解情況、加強指導，并適時發出正面聲音、權威聲音，防止個別事件通過自媒體持續放大。要完善應急預案，盡最大努力把事態消除在萌芽狀態，切實維護社會穩定大局。

　　醫院醫療風險防范方案2

　　醫療風險是指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患者或醫護人員造成的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會對患者導致損害或傷殘事件的危險因素，對醫務人員是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。

　　醫療風險管理是指醫院有組織地、系統地消除或減少醫療風險對病人或醫務人員的危害及經濟損失的活動，即通過醫療風險分析，尋求風險防范措施，減少醫療風險的發生。

　　為進一步增強醫務人員的醫療風險防范意識，不斷提高醫療服務質量，保障患者就醫及醫務人員自身安全，特制定并方案。

　　一、指導原則

　　醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者書面同意后方可實施。

　　二、醫療風險管理領導小組：

　　（一）成員名單

　　組長：陳壽川（院長）

　　副組長：王琿（副院長）

　　成員：院辦公室醫務科護理部門診部院感科藥劑科后勤服務部設備科

　　領導小組工作辦公室設在醫務科，謝丹任辦公室主任，饒家均、令狐曉夢、倪琨任工作人員，負責日常管理工作。

　　（二）領導小組職責：

　　1.審議醫院風險管理年度工作報告；批準重大決策的風險評估報告；確定醫院風險管理總體目標；批準風險管理策略和重大風險管理解決方案。

　　2.了解和掌握醫院面臨的各項重大風險及其風險管理現狀，做出有效控制風險的決策。

　　三、醫療風險識別

　　醫療風險識別是醫療過程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法。其范圍包括：

　　（一）診療護理過程

　　1.危重患者到達急診科后，醫護人員未及時搶救。

　　2.門（急）診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。

　　3.對危重患者，會診醫師和醫技科室的醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

　　4.會診醫師未按規定書寫會診記錄。

　　5.三級醫師查房不及時或記錄內容不規范。

　　6.科室二線或三線值班人員不明確或聯系通訊工具不暢通或不能及時到位。

　　7.患者病情突然惡化且經初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師查看病人或請相關科室會診。

　　8.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。

　　9.對危重患者未做床旁交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄。

　　10.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。

　　11.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房24小時內未診查患者。

　　12.醫護人員對患者病情觀察不仔細，未能及時發現患者病情變化。

　　13.醫務人員的原因導致手術未能按期進行。

　　14.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規范。

　　15.護士未正確執行醫囑或未認真執行查對制度。

　　16.錯發、漏發藥物。

　　17.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。

　　18.違反相關規定使用醫用毒性藥品及放射性藥品。

　　19.采取標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管等非患者原因導致采集量不夠需重新采取。

　　20、無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交叉感染的隱患。

　　21.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

　　22.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。

　　23.搶救設備及藥品準備不充分，導致患者搶救不及時。

　　24.其他未引起人身損害后果，但由患者投訴的診療行為。

　　（二）醫療文書書寫

　　1.門（急）診醫師未按時書寫病歷或記載內容不全。

　　2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

　　3.未在門（急）診或住院病歷中記錄藥物過敏史等重要內容。

　　4.未在規定時間內完成住院病歷、首次病程、搶救記錄、術前討論、手術記錄、麻醉記錄等。

　　5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意書、溝通記錄。

　　6.二級以上手術未及時進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小結、術中注意事項及術后觀察要點等。

　　7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術中出現的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

　　8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬的談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。

　　9.凡決定轉科的患者，經治醫師未書寫轉科記錄，對轉院或自動出院的患者，未及時簽訂自動出院（轉院）同意書。

　　10.病歷涂改嚴重，書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成病歷等資料缺損、丟失。

　　（三）醫技后勤

　　1.搶救藥品、材料未及時補充、更換。

　　2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

　　3.急救設備、器材出現故障。

　　4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗檢查結果失真。

　　5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

　　6.漏填、錯報檢驗檢查結果，或丟失檢查申請單、結果報告單。

　　7.檢驗檢查標本丟失。

　　8.特殊檢驗標本，病理標本保留（存）時間短于規定時間。

　　9.檢驗檢查結果與臨床不符或可疑時，未于臨床科室及時聯系并提議重新檢查，發現檢查目的以外的陽性結果未主動上報。

　　10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。

　　11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。

　　12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處理。

　　（四）醫德醫風

　　1.態度冷漠，語音粗暴。

　　2.玩忽職守，擅離崗位。

　　3.夸大療效及對不良預后估計不足。

　　4.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

　　5.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或家屬誤解。

　　6.出現其他醫德醫風問題。

　　（五）醫護人員安全

　　1.診療、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥物、傳染病等導致的傷害。

　　2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅及傷害。

　　二、醫療風險的評估

　　醫療風險分為三級預警：

　　1.一級預警：雖發生醫療風險，但未產生后果，未引起醫療糾紛。

　　2.二級預警：

　　（1）發生醫療風險，未產生后果，或產生的后果較輕，但病人已投訴。

　　（2）一年內，發生兩次一級預警的。

　　3.三級預警：

　　（1）發生醫療風險，產生嚴重后果或造成患者死亡，釀成嚴重糾紛。

　　（2）由于各種“不作為”因素，影響惡劣，造成醫院聲譽損壞的。

　　（3）嚴重醫德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽損害的。

　　（4）一年內，發生兩次二級預警的。

　　三、醫療風險的防范

　　（一）醫療管理方面

　　1.因醫院內部對各科室的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故各臨床、門診科室應盡量按照本科室疾病收治范圍收治并診療患者。

　　2.在手術科室要嚴格執行手術分級制度，對科室手術級別及人員資質進行規范。

　　3.醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，并強化環節控制。

　　4.保障醫療信息通暢，強化出現問題后逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范及上報力度，規避同一問題重犯的風險。

　　（二）醫務人員能力和道德修養

　　醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范醫務人員的醫療行為，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義，因此，醫院要定期組織醫務人員進行醫德醫風教育和業務培訓，通過分析討論、批評教育和必要的經濟處罰等形式，來提高全院職工風險防范的意識和能力。

　　（三）設施問題

　　1.搶救設備及藥品，必須定期檢查，維護并有相應記錄，使其處于完好備用狀態。保障對危重病人的搶救及時性，提高搶救成功率。對于搶救設備的附件，如電源插座等，一并列入檢查范圍。

　　2.對實驗室檢查設備及全院其他檢查設備，必須定期檢查及按相關規定進行質控，避免出現錯誤報告，誤導臨床醫師對患者的診斷治療。

　　四、醫療風險防范管理的監控程序

　　（一）科室管控機制

　　1.各科室建立不良事件登記本，指定專人負責，對發生的各類不良事件要及時登記并上報相應職能部門。

　　2.科主任或上級醫師通過查房、病例討論、檢查病歷、規范診療行為等措施，對科室醫療質量進行檢查及監督，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出錯誤并改進，防止醫療風險的擴大或造成不良后果。

　　3.科室質量與安全管理小組在科主任和護士長的領導下，定期對科室醫療質量與安全進行檢查，以便及時發現醫療風險和差錯，及時認真分析討論，制定糾正措施，并監督整改。

　　4.對嚴重的醫療風險和差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，如隱瞞不報者，一經查實，從嚴處理。

　　（二）醫院管理機制

　　1.通過對科室的定期檢查及隨機抽查，及時發現醫療風險和安全隱患。

　　2.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，要求醫療風險責任人或科室限期整改。

　　3.檢查、監督醫療風險當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對于整改情況進行書面總結并存檔。

　　五、處罰

　　1.醫療風險處罰堅持以教育為主，處罰為輔的原則。

　　2.醫療風險處罰分為：口頭警告，書面檢討，通報批評，技術職稱低聘，待崗學習，追償經責任等。

　　3.醫療風險責任人或科室根據醫療風險嚴重程度，分別予以上述處罰，對構成醫療糾紛的，則按醫療糾紛處理規定執行。

　　醫院醫療風險防范方案3

　　為進一步加強我市醫療機構感染預防與控制工作，完善工作機制，細化工作措施，查找梳理主要問題和關鍵風險，采取針對性措施消除感染隱患，防止發生感染暴發事件，有效提升我市醫療機構醫院感染防控能力和水平，守住醫療治療安全底線，維護人民群眾健康權益，特制定本工作方案。

　　一、排查整治原則

　　（一）覆蓋全部機構。排查整治覆蓋全市各級各類醫療機構，包括公立醫療機構和社會辦醫療機構，在全市醫療機構進行全面、系統、拉網式、不留死角的專項排查整治。

　　（二）突出重點科室。重點針對容易發生院內感染的血液透析室、新生兒病房、發熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、重癥監護室、重癥監護病房、手術室、產房、口腔科、介入手術室、內鏡室、消毒供應中心等。

　　（三）督促整改提高。各單位要建立排查問題臺賬，摸清底數，對發現的問題隱患實行限期整改、銷號管理。對存在嚴重問題的醫療機構和有關科室進行停業整頓，做好患者分流，維護正常醫療秩序。

　　二、排查整治重點內容

　　（一）醫院感染防控組織建立及管理要求。

　　1.建立健全院感組織架構。一是住院床位總數在100張以上的醫療機構要成立獨立的具有行政管理職能的醫院感控部門，不得合并在醫務、護理等職能部門內；住院床位總數在100張以下的，醫院感控工作可以單設也可以指定相關部門管理。二是醫療機構應建立“醫院感染管理委員會-醫院感染管理部門/專或兼職人員（臨床科室醫院感染管理小組）”三級感控體系，有制度及職責，定期召開會議，持續質量改進。三是加強感控專業人員隊伍配備。非定點醫院原則上按照150-200張實際使用病床（含口腔綜合治療臺，下同）配備1名專職感控人員。100張以下實際使用病床配備2名專職感控人員；100-500張實際使用病床配備不少于4名專職感控人員；500張以上實際使用病床，根據醫療機構類別，按照每增加150-200張實際使用病床增配1名專職感控人員。各科室應當至少指定1名醫務人員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵同時配備兼職感控醫師和護士。實際使用病床數多于50張的科室，應當每50張床至少配備1名兼職感控人員。定點醫院感控人員配備數量應當保持在非定點醫院的1.5-2倍。四是感控部門負責人由副高級以上職稱人員擔任并專職從事感控工作五年以上，掌握相關業務知識和技能；定點醫院隔離病區要設置感控工作專班，根據床位規模配備充足的感控專職人員，與其他醫務人員共同在隔離病區開展工作，確保各項感控措施落實到位，并享受相應疫情防控待遇；承擔市、縣院感質控中心工作的醫療機構要增配1-2名感控專職人員，承擔本區域醫療機構感控督導、人員培訓等工作。五是臨床科室指定專人負責本科室感控工作，按照《病區醫院感染管理規范》要求成立臨床科室醫院感染管理小組，人員配備符合要求，監督各項感控制度和措施落實到位。六是明確感控管理部門、醫務、藥學、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，強化感控“人人有責”，壓實部門責任。醫療機構要組建多職能部門聯合的感控巡查小組，定期對感控工作進行巡查督導，建立問題臺賬，逐項落實整改。

　　2.建立健全工作機制。定點醫院要有規范的院內新冠肺炎病例報告、收治、會診、轉診及出院工作流程制度。定點醫院和非定點醫院均要建立院內感控巡查整改制度，定期對各科室進行巡查，梳理風險隱患，建立問題臺賬，銷賬落實。要完善感控工作制度和預警機制，優化工作流程，制定不同情況下的應急預案。要建立健康狀況監測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。

　　（二）重點崗位（科室）的布局與工作流程要求。

　　1.預檢分診點。一是依據自治區衛健委《關于進一步加強全區醫療機構預檢分診和發熱門診設置管理工作的通知》，合理設置患者出入通道、醫務人員出入通道。二是門急診預檢分診點位置醒目，標識清楚，通風良好；備有口罩、體溫表、手衛生設施、醫療廢物桶、發熱患者基本情況登記表等；設置社交距離、患者告知標識。三是預檢分診每班不少于2名醫務人員，個人防護到位。四是對進入門急診的人員進行體溫檢測+健康碼識別+流行病學史問詢，發現發熱等10大相關癥狀的可疑患者按流程專人引導至哨點診室或發熱門診。五是要完善三級預檢分診制度，患者通過門診預檢分診點進入門診部，在相關科室、診室還要分別進行預檢分診，發現可疑患者盡快規范引導至發熱門診就診。

　　2.核酸采樣點。一是依據《醫療機構新型冠狀病毒核酸檢測工作手冊》（試行第二版），根據不同采集對象分別設置發熱患者（設置在發熱門診）、“應檢盡檢”和“愿檢盡檢”采樣點，避免交叉感染。二是采樣點設置應遵循安全、科學、便民的原則，設置為獨立空間，具備通風條件，內部劃分相應的清潔區和污染區，配備手衛生設施或裝置。三是采樣點需設立清晰的指引標識，并明確采樣流程和注意事項。設立獨立的等候區域，盡可能保證人員單向流動，落實“1米線”間隔要求，嚴控人員密度，杜絕交叉感染情況發生。四是規范醫療機構核酸采樣頻次，對高風險崗位工作人員開展核酸檢測頻率達到隔日一次，非高風險一線工作人員每周一次。五是采樣人員防護裝備要求：N95及以上防護口罩、護目鏡、防護服、乳膠手套、防水靴套；如果接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物，戴雙層乳膠手套；手套被污染時，及時更換外層乳膠手套。每采一個人應當進行嚴格手消毒或更換手套。

　　3.過渡病房。一是過渡病房用于收治暫無核酸檢測結果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者。過渡病室不需按“三區兩通道”設置。二是過渡病室宜設置獨立衛生間，不應穿插在普通病區中間，通風良好，標識明確，應有防護用品穿脫空間，單人單間安置患者。三是建立相關工作制度及流程，病區（房）內發現新冠感染疑似或確診患者時，即刻啟動相關應急預案，按規范要求實施及時有效隔離、救治和轉診。

　　4.發熱門診。一是依據《醫療機構新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）》，發熱門診應按照“三區兩通道”設置，即污染區、潛在污染區、清潔區和清潔通道（醫務人員和清潔物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分區之間應有物理隔斷，各區域和通道出入口設有醒目標識。二是各區域功能用房規范設置，污染區包括候診區、診室（包括備用診室、兒科診室）、留觀室（設置獨立衛生間）、治療室、掛號、收費、藥房、檢驗（配備檢驗設備）、放射檢查設備（獨立CT）、標本采集室、衛生間、污物保潔和醫療廢物暫存間等；潛在污染區包括污染防護用品脫卸區（一區、二區）；清潔區包括更衣室、值班室、防護用品穿著區、浴室及衛生間等。三是醫務人員進出發熱門診和留觀病室，應嚴格按照醫務人員穿脫防護用品規范流程正確穿脫防護用品。在脫卸防護用品區域安裝監控裝置，便于及時發現風險隱患。

　　5.發熱哨點診室。一是規范設置，不具備設置發熱門診條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，應當設置發熱哨點診室。應當設在機構內相對獨立、通風良好的區域，與普通門（急）診有實際物理隔離屏障，符合院感防控要求。應至少設置1間診室和1間臨時隔離留觀室。有條件的可設立三區雙通道。要有明顯標識，與預檢分診點相銜接,方便患者就診和轉運，設置引導標識，指引發熱患者到發熱哨點診室就診。推廣使用移動支付、互聯網信息技術, 減少掛號、收費、化驗、醫療處置和取藥等環節帶來的人員流動。二是設備配備。配置基本診療設備，同時，配備傳染病防控要求的防護設備、消毒設備等。防護設備應當有一定的儲備量。三是人員及防護。應配備有一定臨床經驗、且經過新冠肺炎等傳染病疫情防控救治知識培訓的醫師及護理人員，按照院感防護級別要求做好個人防護，堅持一人一診一室的原則，進出發熱哨點診室，要嚴格按照院感防控要求和流程正確穿脫個人防護用品，嚴格落實《醫務人員手衛生規范》。四是處理流程。根據流行病學史、臨床表現和檢查檢驗結果等，按規范排除新冠肺炎等重點傳染病的一般患者，按照臨床診療規范或指南提供診療服務。對不能排除新冠肺炎等重點傳染病的患者，由接診醫師引導患者至隔離留觀處等待轉診，并向轄區衛生健康行政部門和疾病預防控制機構報告。患者轉診后，對診室及相關區域進行終末消毒，并做好相關記錄。

　　6.隔離病區。一是隔離病區建筑布局符合呼吸道傳染病防控標準和規范。將境外輸入和本土散發新冠肺炎確診病例及無癥狀感染者集中收治于院內獨立區域的獨立病房樓。二是隔離病區應設在醫院相對獨立的區域，分為清潔區、潛在污染區和污染區，設立兩通道和三區之間的緩沖間。緩沖間兩側的門不應同時開啟，以減少區域之間空氣流通。經空氣傳播疾病的隔離病區，應設置負壓病室。三是新冠感染疑似患者應單人單間隔離安置；無癥狀感染者、確診患者在條件允許情況下單間隔離安置，條件不允許可分別同室安置。四是在脫卸防護用品區域安裝監控裝置，便于及時發現風險隱患。五是污染區內應配有獨立包裝的個人防護用品和職業暴露應急處置箱，以供應急情況下使用。

　　7.血液透析室。血透機消毒情況；復用血液透析器及管路清洗消毒、廢棄后處理情況，一次性透析器及管理使用后的處理情況；院感監測記錄、復用用水及消毒液濃度；醫護人員比例及數量配備、培訓上崗等情況；執行安全注射規范；落實侵入性診療器械臨床應用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無菌技術操作；落實醫療機構內傳染病感染防控制度措施；嚴格執行醫務人員感染性職業暴露防控與標準預防措施。

　　8.新生兒病房及其重癥監護病房（NICU）。建筑布局及工作流程符合環境衛生學和感染控制的要求；基本設施、設備及人員滿足臨床工作需要；新生兒奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清潔與消毒，吸氧用物消毒情況；執行安全注射規范；落實侵入性診療器械臨床應用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無菌技術操作；落實醫療機構內傳染病感染防控制度措施；嚴格執行醫務人員感染性職業暴露防控與標準預防措施。

　　9.重癥監護病房（ICU）。各種插管的感染控制情況，包括插管及拔管時間、控制措施等；醫護人員手衛生情況；呼吸機的使用情況，包括呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒等；合理選用抗菌藥物情況；對發熱、綠膿桿菌及MRSA特殊感染病人采取對感染控制措施；醫護人員比例及數量配備情況；執行安全注射規范；落實侵入性診療器械臨床應用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴格無菌技術操作；落實醫療機構內傳染病感染防控制度措施；嚴格執行醫務人員感染性職業暴露防控與標準預防措施。

　　（三）加快推進發熱診室建設。

　　各縣（市）區要嚴格按照《自治區應對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關于印發基層醫療衛生機構發熱診室建設實施方案的通知》(寧疫指辦發〔2021〕18號)《銀川市應對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關于印發基層醫療衛生機構發熱診室建設工作方案的通知要求》（銀疫指辦發〔2021〕10號)要求，在所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)規范設置預檢分診點,村衛生室按照傳染病防控規范要求開展預檢分診工作。每個縣(市)區至少選擇1家具備條件的基層醫療衛生機構建設發熱門診，不具備設置發熱門診條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心必須設置發熱哨點診室。所有發熱門診、發熱哨點診室必須于今年9月底前建成并規范運行。

　　（四）合理配置醫療資源。

　　合理調配人力資源和安排班次。各醫療機構隔離病區工作人員要相對固定，在隔離病區內開展相關工作時，保障每一崗位均有2人同時在崗。配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監護、檢測等儀器設備，做好醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等各類醫療用品的儲備工作。

　　（五）強化人員培訓。

　　要建立感控全員培訓制度，制定感控全員培訓方案和培訓計劃。定期對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓，確保其掌握感控的基礎衛生學、消毒隔離知識和個人防護知識與技能，并在工作中正確運用。定期對發熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫學科、內鏡室、血透室、CT檢查室、手術室等高風險科室和部門開展針對性培訓。

　　（六）嚴格落實各項防護措施要求。

　　1.嚴格執行手衛生。醫務人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后五個時刻立即采取手衛生措施。

　　2.正確使用個人防護設備。工作人員能夠根據暴露風險和開展的診療操作，正確合理使用醫用外科或醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、手套、隔離衣或防護服等個人防護用品。

　　3.做好診療設備及環境清潔消毒、終末消毒。一是做好診療環境(空氣、物體表面、地面等)、醫療器械、患者用物等的清潔消毒。二是診療環境優先選擇自然通風，不具備自然通風條件可選擇機械通風或空氣消毒措施，合理配置新風系統、回風系統和排風系統，建立上送風下回風的氣流組織形式。三是規范處理患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物，患者出院后嚴格終末消毒。四是規范對外來物品的消毒。

　　4.加強患者及陪護人員管理。一是嚴格陪護及探視管理，定點救治醫療機構不探視、不陪護，非定點醫療機構不探視，非必須不陪護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進出病區，嚴格限制行進路線和活動范圍。陪護人員在進入病區前應持有核酸檢測陰性報告。二是合理確定病床使用比例，病床間距不小于0.8米，禁止加床。三是指導、監督患者做好個人防護，住院患者在病情允許的前提下應當佩戴口罩，陪護人員全程佩戴口罩。

　　5.加強醫務人員管理。一是對在隔離病區工作的醫務人員、管理人員、安保、后勤（含餐飲、醫療廢物收集轉運等人員）、保潔以及通勤車輛司機等在內的所有人員，在首次進入隔離病區前均應當完成新冠病毒疫苗全程接種。二是密切接觸新冠肺炎相關病例的工作人員(含醫務人員、保潔、保安等人員)集中居住，實行閉環管理。三是嚴格落實定點醫院駐地管理，工作人員應單人單間（帶獨立衛生間），不混住、相互交流走訪，做好個人防護。

　　6.規范執行醫用織物處置流程。使用后感染性醫用織物洗滌處置嚴格執行《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》（WS/T 508—2016）。

　　7.規范醫療廢物與醫療污水處置。醫療機構產生的醫療廢物，嚴格執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定。二級及以上醫療衛生機構實施醫療廢水在線監測，除村衛生室、診所、門診部外的其他醫療衛生機構實施醫療廢物在線視頻監控，建立醫療廢水、醫療廢物長效監管機制。

　　（七）規范開展感控風險評估的要求。

　　根據疫情防控要求，各醫療機構要定期開展感染監測工作。有針對性地持續改進感染風險監測評估機制，完善醫療機構醫院感染信息化監測網絡，建立基于臨床癥狀或癥候群的感染病例、感染聚集事件的預警報告機制。發現確診或疑似新冠感染患者時，應按要求及時報告，做好相應處置。加強醫療機構內感染暴發的監測預警，發現疑似感染暴發時應依據相關標準和流程，啟動應急預案，及時規范報告處置。

　　（八）嚴格落實首診負責制的要求。

　　一是村衛生室、城市社區衛生服務站要嚴格落實《新冠肺炎疫情常態化防控下村衛生室人員接診十須知》，經預檢發現可疑患者時，應當立即(1小時內)報告轄區鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(或舉辦醫院)，并在2小時內配合將病人分診(引導)至有發熱門診的醫療機構就診，等待分診時應將患者安排在相對獨立、通風良好的空間，并與其他就診人員隔離，同時對接診處采取必要的消毒措施。二是鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(或舉辦醫院)在接到報告后，應當立即(1小時內)用急救車輛將患者轉運至有發熱門診的醫療機構就診，負責采集鼻咽拭子樣本和送檢，并做好轉運人員個人防護和轉運車輛終末消毒工作。檢測機構接到樣本后在12小時內反饋檢測結果,陽性結果要立即反饋送樣機構和縣級衛生健康行政部門。對于需要集中救治的傳染病患者，盡快轉至定點醫院集中治療，并按規定進行病例登記、報告。對于診斷不明確且不能排除傳染病的患者，也應當及時報告，并對患者采取隔離措施，不得擅自允許其自行轉院或離院。

　　三、組織機構及職責

　　（一）組織機構。

　　為全面、系統推進院感風險隱患專項排查整治工作，銀川市衛健委成立全市醫療機構院感風險隱患專項排查整治工作領導小組（以下簡稱“領導小組”）（詳見附件1），領導小組下設辦公室，辦公室設在市衛健委醫政與中醫藥科，趙向華兼任辦公室主任。為科學、規范、有效督導、指導全市各級各類醫療機構開展院感風險隱患專項排查整治工作，特成立專家指導組（詳見附件2）和專項督導組（詳見附件3）。

　　以上成立的組織機構內的成員若有職務變動，由相應的繼任者連任，不再另行通知。

　　（二）職責分工。

　　1.辦公室主要職責。負責院感風險隱患專項排查整治工作的組織實施、宣傳動員、協調溝通、匯總信息、通報進展等各項具體職責。

　　2.專項督導組的職責。對相應分管領域的醫療機構（縣區）開展定期督導、指導工作，及時向領導小組上報分片包干單位工作開展情況，對不積極推進整治工作或者推進緩慢的機構或者單位，定期形成通報。

　　3.專家指導組的職責。在領導小組的統一領導下，為領導小組提供專業知識的決策，主動配合專項督導組完成對各醫療機構的指導、督導工作。完成領導小組安排的其它任務。

　　4.各縣（市）區衛健局的職責。兩縣一市衛健局負責督導、指導完成縣域內所有醫療機構院感風險隱患專項排查整治工作，定期開展對縣域內所有醫療機構的督導、指導工作，定期向領導小組報告整治情況。三區衛健局負責督導、指導完成本轄區內基層醫療機構（包括社區衛生服務中心、站、鄉鎮衛生院、村衛生室、診所、門診部）院感風險隱患專項排查整治工作，定期開展對轄區內基層醫療機構的督導、指導工作，定期向領導小組報告整治情況。

　　四、排查整治時間及對象

　　排查整治為期1個月（8月23日-9月20日），對象為全市各級各類醫療機構，分兩個階段開展。

　　（一）醫療機構自查（8月23日-8月31日）。各級各類醫療機構對照國家、自治區衛健委通報的問題，立即開展無死角的自查工作，發現問題立即整改。于8月31日前向銀川市衛健委專項督導組上報自查情況報告。

　　（二）衛生健康行政部門抽查（9月1日-9月20日）。各專業督導組對各醫療機構自查情況進行暗訪抽查，對于發現的問題沒有及時整改的，未按照標準規范開展院感防控的，要全市通報并追究相關責任人的責任。

　　五、有關要求

　　（一）提高政治站位，強化組織領導。各縣（市）區衛健局、各級各類醫療機構要切實提高政治站位，樹立底線意識，以高度的責任感和敏感性，深刻認識排查整治工作的重要性和緊迫性，迅速組織部署，切實加強領導，按照本方案要求認真開展本機構內的排查整頓工作。各縣（市）區衛健局、醫療機構均要成立組織機構，切實加強組織領導、督促指導和監督檢查。

　　（二）建立長效機制，限期整改落實。各縣（市）區衛生健康行政部門每月15日前要對轄區內的各級各類醫療機構進行感控專項抽查，重點檢查感控基本流程、防控基礎設施、感控重點部門以及感控重點環節（詳見附件4），月底前將抽查情況總結上報至市衛健委專項督導組，市衛健委各專項督導組要在每月25日前完成抽查工作。市屬各醫療機構要在8月底前完成對延伸舉辦社區衛生服務機構的院感防控制度落實的督導，并建立長效督導機制，組織院感專家定期予以指導，持續改進，確保對舉辦社區衛生服務機構的院感防控工作常抓不懈。8月25日前，各級各類醫療機構均要召開專題會議，重點研究督查排查發現問題整改落實及感控專職人員配備等情況。確保各項整改要求落實到位，不走過場。

　　（三）建立問責機制，確保取得實效。各縣（市）區衛生健康行政部門要進一步強化對轄區醫療機構的監管職責，健全感控工作追責問責機制。對因責任不落實，整改不到位，發生醫療機構內感染的，要直接追究醫療機構一把手責任，并對有關責任人依法依規予以嚴厲懲處。各專項督導組要進一步深化對感控工作的思想認識，強化對有關醫療機構的指導支持，確保專項整治工作取得實效。對發生院感暴發事件的醫療機構，實行一票否決，對于公立醫院的年度績效考核按照實際得分降低評價等次，對于社會辦醫療機構年終校驗直接定性為“暫緩校驗”。

　　（四）建立評估機制，實行淘汰制度。要充分發揮銀川市院感質控中心專家的作用，每年組織有關專家成立評估小組，對我市新型冠狀病毒肺炎救治醫療機構的感控工作進行一次整體評估，確保定點醫療機構全覆蓋。評估內容主要包括：醫院管理、建筑布局與硬件、醫療資源配置、培訓情況、預防和防護措施落實情況等。對于評估不合格的，責令限時整改；整改結束后，再次組織有關專家進行整改驗收，再次不合格的，堅決取消醫療機構資格。評估、驗收結果由評估小組所有人員簽字后留存備查。

　　醫院醫療風險防范方案4

　　根據臨沂市《“規范執業行為，防范醫療風險”專項治理實施方案》的要求，進一步加強全縣醫療機構醫療質量安全管理，防范醫療風險，保障患者安全，結合當前醫療質量安全管理工作實際，制定本實施方案。

　　一、目的意義

　　貫徹落實《醫療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《條例》），增強醫療機構主體責任意識、依法執業意識，強化醫療機構及醫務人員積極防范醫療風險，維護醫患雙方合法權益，構建和諧醫患關系，預防和減少醫療糾紛。

　　二、重點內容

　　對照《條例》《醫療質量管理辦法》等法律法規，在普法宣傳、醫療機構自查的基礎上，對一級以上醫療機構（含民營醫療機構）進行監督檢查，重點檢查以下內容：

　　（一）醫療糾紛預防與處理情況。是否建立投訴接待制度；是否設置統一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；是否對醫務人員進行醫療衛生法律法規、診療規范等培訓；是否嚴格執行藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管等制度；是否存在使用不合格的藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液的行為；發生醫療糾紛是否告知患方解決途徑；是否按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物；是否按規定向衛生主管部門報告重大醫療糾紛等。

　　（二）醫療質量安全核心制度落實情況。是否按規定制定和實施醫療質量安全管理制度；是否按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案；開展醫療新技術是否開展技術評估和倫理審查；開展具有較高醫療風險的診療活動是否提前預備應對方案防范突發風險。

　　（三）病歷書寫與管理情況。是否按規定填寫、保管病歷資料，是否按規定補記搶救病歷資料；是否對醫務人員電子病歷權限嚴格管理；是否存在病歷簽字人員與實際診療人員不符的情形；是否按規定為患者提供查閱、復制病歷資料服務等。

　　三、時間安排

　　（一）自查普法階段(7月份)。按照“誰執法誰普法”的要求，縣局將指導醫療機構通過組織法律知識講座、發放宣傳彩頁等活動，積極推進普法宣傳。督促醫療機構建立自查制度，使醫療機構變“要我依法執業”為“我要依法執業”，增強主體責任意識。

　　（二）監督檢查階段(8月份)。按照《條例》涉及的相關內容，縣局將組織開展一級以上醫療機構（包括民營機構）監督檢查。針對檢查情況，制作書面反饋意見，督促整改，對存在的違法違規行為，依法依規嚴肅處理。

　　（三）整改提高階段(9月份)。對監督檢查階段發現的問題梳理分析，對反復發生、頻繁出現的問題，通過采取監督檢查“回頭看”等方式進行重點治理，確保問題整改到位。

　　（四）總結分析階段(10月份)。匯總專項治理工作中的好經驗好做法，做好相關數據整理分析，評估典型案例及工作成效，于10月10日前將專項治理工作總結和附表1、2原始表報送監督執法大隊衛生監督三科。

　　四、工作要求

　　（一）提高思想認識，加強組織領導。開展專項活動是加強醫療管理，提升醫療質量，防范醫療風險，切實維護廣大人民群眾健康權益的'一項重要工作部署。各醫療機構要認真統籌謀劃，合理確定實施步驟，采取有力保障措施。做到將專項治理與醫療機構綜合監督檢查、國家“雙隨機”監督任務統盤考慮，統一規劃、統一組織、統一實施。強化督導檢查，保障工作取得實效，使專項治理真正達到“規范執業行為，防范醫療風險”的目的。

　　（二）因人施教，科學組織人員培訓。《條例》2018年10月1日起頒布實施，各醫療機構要組織全體醫務人員認真學習《醫療糾紛預防和處理條例》和《醫療質量管理辦法》；縣局相關業務科室和監督執法大隊要認真研究法律適用中可能出現的新情況、新問題，通過現場指導、舉辦培訓班等靈活多樣的方式，確保依法履行法律職責。

　　（三）建立健全管理長效機制。各醫療機構要建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量安全管理工作制度，健全與績效考核掛鉤的醫療質量安全管理獎懲制度，形成醫療質量安全管理長效機制。縣局將日常質量安全監管情況納入等級評審、專科建設、績效評價等重點內容，對于重大質量安全隱患、重大質量安全事件實施“一票否決”，推動醫療衛生機構建立健全質量安全管理體系，落實管理責任，排查整改風險隱患，切實保障診療安全。

　　醫院醫療風險防范方案5

　　為進一步整合全縣醫療資源，規范醫療行為，提高醫療應急保障水平，有效降低醫療風險，減少醫療糾紛發生，構建和諧衛生。根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫生外出會診管理辦法》等法律法規，結合實際，特制定本實施方案。

　　一、目的意義

　　醫療風險伴隨醫療行為在診療過程中發生，通過加強內部管理，增強醫療機構和醫務人員的醫療風險應急保障意識，提高化解醫療風險的應急保障能力，保障醫患雙方安全，具有很強的緊迫性和現實意義。

　　二、成立領導小組及專家組

　　為確保醫療風險應急保障制度的落實，成立以衛生局局長劉春明為組長，副局長張四清、翁建忠為副組長，相關科室人員和醫療單位主要領導為成員的領導小組。同時成立內兒科、外科、骨傷科、婦產科、防疫科等五個專家組（附件1）。

　　三、專家組職責

　　負責對轉診來的患者組織有效的診治及院內會診；接受衛生院邀請外出會診，對基層衛生院進行具體的業務指導、培訓新技術、講座，包括對疑難、危重病例的診治，手術指導；參與傳染病的流行病學調查及處置，預防接種的異常反應處理；參與醫療糾紛的化解工作。

　　四、轉診制度

　　（一）轉診原則

　　1、知情選擇的原則。從維護患者利益出發，充分尊重患者的選擇權，真正使患者享受到轉診的方便、快捷、經濟、有效。

　　2、分級管理的原則。小病在基層，大病在醫院：一般常見病、多發病、診斷明確的慢性病、康復期患者在基層衛生院為診治，疑難病、危急重癥轉上級醫院確診治療。

　　3、資源共享的原則。減少不必要的重復檢查，降低患者的醫療費用；加強技術合作和人才的有效交流，促進衛生資源合理利用。

　　4、逐級轉診的原則。對于轉診轉院，首先應該選擇本縣轉診機構。一般衛生院轉巖溪二院或縣醫院；巖溪二院轉縣醫院；對危急病重、病情復雜的患者，且縣醫院無法做出明確診斷的，縣醫院應做好與上級醫院聯系并及時轉診。遇有職業病、精神障礙性疾病急性發作等特殊患者須緊急轉院，可直接上轉至相應的市級專科醫療機構。接受轉診的本縣醫療機構應在患者病情穩定后，經得患者同意，轉回原衛生院繼續治療。各級醫療機構不得私自截留不具備治療條件的患者。

　　（二）轉診指征

　　1、臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。

　　2、不能確診的疑難復雜病例。

　　3、突發公共衛生和重大傷亡事件中，救治能力受限的病例。

　　4、疾病診治超出核準診療登記科目的病例。

　　5、需定點醫院治療的急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。

　　6、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例。

　　（三）保障措施

　　1、各醫院應建立轉診的綠色通道和制定合理的轉診流程。有專人負責，能及時聯系，方便溝通協調。

　　2、患者需要轉診轉院的，主管醫生須按規定書寫病歷、轉診記錄和“轉診告知單”（附件2）。患者或其家屬同意或不同意轉診均需在病歷上簽名。因病情緊急無法進行正常申報的，可先轉院，但需及時補辦有關手續。

　　3、專家組負責對轉診來的患者有會診并組織迅速處理的義務，確保快速接診、快速會診、快速治療。

　　五、醫師外出會診制度

　　（一）會診邀請原則

　　有下列情形之一的醫療機構不得提出邀請，受邀單位也不得派出醫師外出會診。

　　1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；

　　2、本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必備的醫療安全保障的；

　　3、會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

　　4、省級衛生行政部門規定的其他情況。

　　（二）會診程序

　　1、下級醫療單位需要邀請專家會診時，邀請會診單位應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或監護人同意，并按要求向會診醫療機構發出書面會診邀請函，內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。邀請同時上報縣衛生局醫政科備案，便于協調管理。

　　2、會診醫療機構接到會診邀請后，由醫務科根據實際情況，在不影響正常業務工作和醫療安全的前提下，統一安排會診人員。未經醫務科同意，醫務人員不得擅自外出會診。會診醫療機構不能派出會診醫師時應當及時告訴邀請醫療機構。

　　3、外出會診醫師在會診過程中應當嚴格執行衛生法律、法規、規章和診療規范、常規，詳細了解病情，全面診察患者，按規定書寫醫療文書，幫助、指導邀請會診單位解決醫療問題。

　　4、醫師在會診過程發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保證質量和安全的，應當建議將該患者及時轉院。

　　5、會診醫療機構由于會診產生的收入，應納入本單位財務部門統一核算。并按照有關規定即時給付會診醫師合理報酬。

　　（三）保障措施

　　1、醫療機構要將本單位簡況、特色及專家特長、設備擁有情況及優惠政策編印成冊，分發至基層衛生院，要增強衛生院醫務人員與上級醫院相關科室主要醫療骨干的聯系與溝通，增強互信，為定向轉診提供條件。

　　2、醫療機構應當加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。

　　3、醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時，會診醫療機構應當協助處理。

　　4、醫師外出會診違反《執業醫師》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條處理。

　　5、醫療機構違反醫師外出會診原則，根據《醫療機構管理條例》相關規定處理。

　　6、對突發公共衛生事件，各醫療單位醫技人員必須服從縣衛生局統一調配。

　　六、醫療糾紛防范應急管理制度

　　（一）防范原則

　　1、醫院必須圍繞醫療質量保障工作建立、完善并落實各項核心規章制度。

　　2、各種搶救器械設備要處于備用狀態。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，按需進行調配。

　　3、要有大局意識，科室之間，醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應互相配合。

　　4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的行為。

　　5、禁止在診療過程中、手術談論無關或不利于醫療過程的話題。

　　6、嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

　　（二）防范重點

　　1、低收入階層的患者。

　　2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

　　3、在與醫務人員接觸中已有不滿情結者。

　　4、病情復雜，或預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。

　　5、本人對治療期望值過高者。

　　6、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。

　　7、發生院內感染者。

　　8、住院預交金不足者。或已經產生醫療欠費者。

　　9、需使用貴重自費藥品或材料者。

　　10、患者或家屬具有一定醫學知識者。

　　（三）防范要求

　　1、已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

　　2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家屬簽字認可。

　　3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。

　　4、合理使i藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素。

　　5、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院內感染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

　　6、關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。

　　7、保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時至位。

　　8、手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。

　　9、醫師外出會診或邀請非本院醫師來院會診必須履行正當手續。

　　10、嚴格按照《病歷書寫規范》的要求進行病歷書寫，嚴禁涂改、仿造、隱匿和銷毀病歷。

　　11、病人實行急診優先、專病專治的原則，禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

　　12、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。

　　13、查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行“三級醫師查房制度”。

　　14、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織專家組會診。

　　15、涉及多科室的急診搶救病人，及時報告并積極搶救生命，醫務科或院總值班要協調組織專家組參與搶救。

　　16、要重視病人的知情同意權，知情同意內容均應有文字記錄以及患者或受權人簽字。

　　（四）保障措施

　　1、一旦發生醫療糾紛爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告醫務科或總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。

　　2、由醫務科會同科主任共同查找原因。或由醫務科組織多科會診。

　　3、醫務科指定一名專家組成員接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

　　4、由醫務科根據患者或家屬的要求決定封存《醫療事故處理條例》所規定的病歷內容。或在醫患雙方共同在場的情況下，立即對實物進行封存。

　　5、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

　　6、根據《醫療事故處理條例》的有關規定，盡快妥善處理。

　　七、本實施方案自下發之日起實施。縣衛生局將把醫療風險應急保障工作納入年度績效考核內容，各醫療衛生單位要根據本方案制定相應工作制度及落實方案，并于2009年4月15日上報縣衛生局醫政科。

　　醫院醫療風險防范方案6

　　為加強全區醫療衛生領域風險防控工作，堅決保障全區人民群眾健康權益，全面落實市委市政府和市衛生健康委關于重大風險排查評估和防范化解工作部署，根據《市政府辦公室關于加強全市醫療衛生領域風險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）、市衛生健康委《關于進一步加強衛生健康領域重大風險防范化解工作的通知》(連衛綜合〔2019〕3號)文件精神，現就開展全區醫療衛生領域風險防范化解工作，制定本工作方案。

　　一、總體要求

　　全面落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，深刻吸取金湖過期疫苗事件、東臺市人民醫院丙肝感染事件教訓，認真分析當前全區醫療衛生領域風險防控形勢，切實提高政治站位，堅持問題導向，各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、區衛生健康委以及各基層醫療衛生機構要進一步提高思想認識，從增強　“四個意識”、堅決做到“兩個維護”的高度，強化責任擔當，充分認識防范化解重大風險的重要性和緊迫性，深入排查整治各類風險隱患，確保全區醫療衛生領域的安全穩定，以優異成績慶祝新中國成立70周年。

　　二、目標任務

　　通過再次開展全面深入的醫療衛生領域風險排查化解，緊盯各類風險源頭，抓住風險防控各個環節，重點解決醫療、公共衛生、安全生產等重點領域、關鍵環節存在的問題和隱患，逐一明確化解措施，落實責任到人，努力將各類風險隱患防范于未然、化解于無形，切實保障人民群眾生命健康，維護社會大局穩定。

　　三、防范重點工作

　　(一)各類傳染病防控。肺結核、麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流感、流行性腮腺炎、風疹、水痘等呼吸道傳染病群體性暴發疫情；霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、傷寒、手足口病、諾如病毒胃腸炎、其他感染性腹瀉病等腸道傳染病群體性暴發疫情；艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等血源傳播類傳染病聚集性疫情；人感染禽流感、狂犬病、布魯氏菌病、血吸蟲病等人畜共患傳染病群體性暴發疫情；登革熱、瘧疾、脊髓灰質炎、中東呼吸綜合征(MERS)等輸入性傳染病引起的本地疫情。(責任單位：區衛生健康委、區教育局、區工信局、區市場監督管理局、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)

　　(二)群體性不明原因疾病防控。群體性不明原因疾病暴發疫情。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)

　　(三)疫苗接種管理。各類疫苗在儲存、運輸、使用中出現差錯，疫苗儲存運輸溫度異常，預防接種異常反應等。(責任單位：區衛生健康委、各醫療衛生機構)

　　(四)醫院感染管理。醫院感染管理制度規范執行不到位，消毒、隔離、防護標準、措施落實不力，造成患者及家屬、醫務人員等在醫療機構內發生交叉感染；醫療衛生機構對醫療廢物管理不善，導致疾病傳播和環境污染等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(五)血液相關安全管理。因血液采集操作不規范、一次性耗材重復使用，導致獻血者經血液傳播疾病風險；因血液檢測“窗口期”等原因導致受血者經血液傳播疾病風險；因血液保存、運輸不符合要求，導致血液質量不穩定，影響輸血治療效果；因血液輸注配型錯誤、品種錯誤，導致受血者溶血或影響輸血治療效果等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(六)病原微生物實驗室生物安全管理。因未備案或不符合生物安全條件的實驗室擅自開展病原微生物相關實驗活動，以及病原微生物實驗室未經審批擅自開展高致病性病原微生物菌(毒)種實驗或者樣本運輸等原因，導致病原微生物泄漏造成傳染病傳播等。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(七)醫學相關信息數據管理。醫療機構開展信息化建設，與信息技術公司合作開發應用系統，因安全管理不到位，開發公司非法獲取醫療健康信息，被擴散或私自售賣。信息系統或平臺安全防護不足，被黑客竊取導致醫療健康數據泄密。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(八)職業健康安全管理。急性職業中毒事件、職業衛生事件等。(責任單位：區衛生健康委、工信局、各基層醫療衛生機構)

　　(九)醫療糾紛處置。因個體醫療糾紛處置不當，導致群體性上訪、醫鬧、傷醫事件。(責任單位：區衛生健康委、區司法局、海州公安分局、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)

　　(十)計劃生育特殊家庭信訪穩控。計劃生育特殊家庭群體因計劃生育政策調整,在經濟扶助、醫療、養老、精神慰藉等方面訴求強烈，與現實存在較大差距,易發生集體赴省進京上訪。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)

　　(十一)公立醫院債務。眼科醫院負債率較高，運營主要通過銀行貸款展期、拖欠供應商款項，一旦資金周轉出現問題，可能會影響醫院運行，影響醫療秩序穩定。(責任單位：區衛健委、財政局、眼科醫院)

　　(十二)醫療衛生機構編外人員管理。各衛生健康單位編外人員在養老保障方面與在編人員存在較大差距，可能導致醫療衛生機構人員隊伍不穩定。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(十三)意識形態領域風險。區衛健委及各衛生健康單位所主辦微信微博等信息審核發布把關不嚴，意識形態領域存在一定風險。(責任單位:區委宣傳部，區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　(十四)安全生產風險。安全生產大排查大整治、危房安全隱患專項排查整治、老舊建筑安全排查、電氣火災防范整治、今冬明春火災防控等專項活動是否適時開展，排查和消除各類安全生產隱患工作落實不到位等風險。(責任單位：區衛生健康委、各鎮街、海州經濟開發區、崗埠農場、各基層醫療衛生機構)

　　(十五)各單位個性化風險。各單位在工作中，可能存在的不具有普遍性的個性化風險。(責任單位：區衛生健康委、各基層醫療衛生機構)

　　四、工作步驟

　　（一）排查整改階段（6月底之前）

　　各單位要根據本工作方案，專題部署落實風險排查評估和防范化解工作，制定防范化解公共安全的實施細則，明確任務、落實責任。區衛健委牽頭收集、匯總本系統內各單位公共安全風險報告報送至區政府辦。

　　（二）銷號驗收階段（7月底之前）

　　對排查出來的問題，逐一建立工作臺帳，制定風險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，逐一明確整改時限和責任單位、責任領導、責任人員，全面展開整改。

　　（三）總結評估階段（8月上旬）

　　區衛健委對各基層醫療衛生機構風險管理治理、應急準備工作落實情況進行督查、通報，確保風險得到有效管控治理，應急準備工作得到有效落實。

　　（四）長效管理階段（8月中旬-9月底）

　　相關部門在前期排查整改的基礎上，由區衛健委及時組織“回頭看”，建立長效管理機制，全面完善風險排查辨識、評估分級、管控治理、應急管理等規章制度，著力完善風險防控機制，不斷提升風險防范化解能力。

　　五、保障措施

　　（一）強化組織領導。建立區政府分管領導任組長，區衛健委、市場監監督管理局、公安局、應急管理局、信訪局、財政局、人社局等部門為成員單位的領導小組，統一組織、推進、協調醫療衛生領域風險排查防范化解工作。各鎮街、各相關部門也要成立相應組織，強化責任擔當,充分認識防范化解重大風險的重要性和緊迫性,以守土有責精神,做好各領域重大風險排查化解工作。

　　（二）壓實主體責任。要將防范化解重大風險工作作為一項重大政治任務抓緊抓實,予以重點推進。各鎮、各相關部門主要負責同志要親自掛帥，切實擔負起第一責任;分管負責同志要切實擔負起直接責任，要對照責任分工，細化分解任務，落實到人、落實到點。

　　（三）細化工作舉措。區各衛生健康單位、區衛健委機關各科室要針對列出的風險點，全面分析評估，列出風險清單,明確防范化解措施，切實推動問題解決。同時，要舉一反三，深入排查其他工作中存在的風險，明確措施，做到防患于未然。

　　（四）加大督查力度。區衛健委要不定期地組織對各類醫療衛生機構風險隱患整改情況進行全覆蓋式督導，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風險隱患排查化解到位。要嚴格責任追究，對因思想不重視、行動不迅速、措施不落實、未按規定開展排查和整改導致責任事件發生的，特別是對重大風險隱患應發現未發現、應消除未消除的要依法依規從嚴追究責任。

　　醫院醫療風險防范方案7

　　為認真貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步強化醫療服務制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力，維護好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。

　　一、行動目標

　　通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全縣各級醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監督措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。

　　二、實施范圍

　　全縣各級各類醫療機構。

　　三、主要內容

　　（一）建立醫療質量安全風險隱患排查機制。全縣各級各類醫療機構要建立健全醫療安全與風險管理體系，編制醫療隱患點警示手冊及預警處置辦法，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量安全風險隱患排查工作的常態化。要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械等不良事件的監測、報告及處置工作。

　　（二）健全醫療質量管理組織體系。醫療機構要落實醫療質量管理院、科兩級責任制，醫療機構主要負責人為本機構醫療質量管理的第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人。要成立醫療質量管理專門部門，配齊配強醫療質量管理工作人員，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上醫院要設立醫療質量管理委員會（其他醫療機構要設立醫療質量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業務科室要成立本科室醫療質量管理工作小組。

　　（三）完善縣級醫療質控網絡。落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制。明確專家對醫療質量管理的主體地位，充分發揮各級各類質控中心的作用。2020年必須設置院感、臨床檢驗、麻醉、放射、護理、藥事、急診、血液透析、產科等9個質量控制中心。質控工作要實現醫療機構全覆蓋，縱向覆蓋到鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構，村衛生室和社區衛生服務站的醫療質量安全管理統一納入到鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；橫向覆蓋到公立醫院、社會辦醫等不同所有制醫療機構。

　　（四）推進醫療質量安全信息化建設。醫療機構要切實加強以患者安全為核心的醫療質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量關鍵數據實時抓取、網絡報告和預警，將監管的觸角延伸到每一個醫療行為，將質量安全貫穿整個醫療過程，覆蓋到每一個醫療隱患點。要完善醫療流程設計和程序控制，對醫療行為過程進行節點監控，積極發揮信息預警功能，做到對醫療過程的即時監控，更好地提升醫療質量、保障醫療安全。要通過大數據分析對醫療服務全過程進行客觀、準確的量化評價，真正發揮信息化在醫療質量安全管理中的作用。

　　四、重點任務

　　（一）嚴格落實醫療質量安全18項核心制度。醫療機構要按照《醫療質量管理辦法》等相關文件要求，細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，確保患者安全和同質化醫療管理。

　　1.全面開展醫療機構全員“三基”“三嚴”訓練教育，切實夯實醫療質量安全專業基礎。

　　2.嚴格貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，制定本機構本科室相關技術的操作規程，對診療過程進行再評估，杜絕發生違反醫療操作常規的行為。

　　3.明確醫療機構各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。

　　4.規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。

　　5.增強安全意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術安全核查及各項查對。

　　6.建立本機構醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。

　　7.加強病歷管理和建設，2020年二級以上公立醫院必須達到電子病歷應用1級以上水平，完善電子病歷信息安全保障。

　　8.加強考核監督，建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。

　　（二）加強醫療技術臨床應用監管。

　　1.醫療機構要認真梳理和建立本單位醫療技術目錄，嚴格醫療技術臨床應用準入和質量控制管理。

　　2.加強醫療技術管理，按照醫療技術性質，依法依規分類管理，建立本單位內部醫療技術準入制度，嚴格做好行政許可類醫療技術的準入管理和執業登記，做好“限制臨床應用”類醫療技術的正確評估和備案管理。

　　3.制定引進新技術、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本單位技術能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。

　　4.醫療機構針對本機構臨床應用的醫療技術要開展定期評估，重點評估技術的質量安全和技術保障能力。對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。

　　（三）加強全員全流程醫院感染預防與控制。

　　1.嚴格落實醫院感染防控分區管理要求，落實管理責任，加強預檢分診和發熱門診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實醫務人員防護措施，加強對醫務人員的健康管理和健康監測。對新入院患者及陪護人員，醫療機構工作人員全部開展核酸檢測。

　　2.盡力減少醫院人員聚集，全面推行分時段預約診療，具備條件的醫院非急診普通門診全部實行預約掛號。嚴格探視、陪護管理，實行非必要不陪護、不探視制度。加強醫院門禁和安保管理，減少無關人員的隨意進出。

　　3.加強重點環節院感防控，圍繞新生兒重癥監護室、血液透析中心（室）、手術室、產房、口腔科、介入手術室、內鏡室、消毒供應中心等重點科室，切實加強院感防控管理，落實責任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓制度并嚴格落實。

　　（四）加強臨床檢驗實驗室管理。

　　1.醫療機構要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本機構各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責。

　　2.依法依規開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等相關規定，檢驗操作人員必須符合相關項目開展資質要求。

　　3.醫療機構要建立覆蓋檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，保證檢驗結果的準確可靠。全縣二級以上醫療機構要積極主動推動檢查檢驗結果互認，減少患者負擔。

　　4.切實提升實驗室建設水平，全縣二級以上綜合醫院要結合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。

　　（五）加強護理質量管理。

　　1.健全完善工作制度，各級醫療機構要修訂完善護理核心制度，重點制定并執行分級護理、醫囑執行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。

　　2.嚴格執行操作規范，根據自治區護理質控中心制定的寧夏護理質量考核標準和護理質量檢查表，對醫院科室護理工作進行考核，護理質量與工作績效掛鉤。

　　3.推行優質護理，護理工作模式逐步從處理醫囑為中心的功能制護理轉變為以“患者為中心”“評估為基礎”的責任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務效果，促進護理服務品質和患者滿意度提升。

　　4.加強質量評價，在各醫療機構開展“品管圈”活動，將護理質量由“定性評價”向“定量評價”轉變，建立護理風險預警機制，構建可追溯的護理不良事件網絡上報系統，使護理不良事件管理更加科學化、規范化。

　　（六）提升分級診療服務質量。

　　1.充分發揮專科聯盟作用，牽頭醫院發揮醫療技術優勢，分級對聯盟成員醫院的專科建設進行指導，點對點進行培訓和遠程會診。制定專科建設標準和評估體系，定期進行考核評價，努力提升聯盟內醫療服務同質化水平。

　　2.完善轉診保障制度，積極協調醫療保障部門出臺更加便民的醫保起付線政策規定，真正做到上級醫院愿意轉、下級醫院接得住、救治患者愿意去的雙向轉診、分級診療體系。

　　（七）強化衛生健康行業監管。

　　1.縣衛生健康局必須依法履行醫療質量監管職能，切實履行監管職責，指導醫療機構做好醫療安全管理和風險防范各項工作。

　　2.縣衛生健康局要掌握轄區醫療機構醫療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執業驗收、定期校驗等措施，定期不定期開展檢查指導，針對存在的問題約談醫療機構主要負責人。

　　3.建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的醫療機構和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關管理人員責任。

　　五、實施步驟

　　（一）動員部署階段（2020年6月）。各醫療機構要圍繞《醫療質量管理辦法》和本實施方案，制定具體工作方案。要細化任務措施，落實工作責任，全面動員部署。

　　（二）組織實施階段（2020年7至10月）。縣衛生健康局要加強對醫療機構“醫療質量提升年”活動的指導，持續追蹤進展情況。各醫療機構要明確牽頭科室和內部責任分工，認真開展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實，確保醫療質量得到明顯提升。

　　（三）總結提高階段（2020年11月至12月）。各醫療機構要及時總結推進“醫療質量提升年”的有益經驗和做法。11月10日前各醫療機構要將活動開展情況報告縣衛生健康局醫政醫管科郵箱。

　　六、工作要求

　　（一）提高認識，加強領導。開展“2020年醫療質量提升年”活動是推動公立醫院綜合改革的重要基礎性工作，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進衛生事業健康發展具有重要意義。各醫療機構一定要高度重視，切實加強組織領導，強化責任意識，認真做好醫療質量安全管理各項工作。

　　（二）積極行動，務求實效。各醫療機構要圍繞本方案確定的主要內容和重點任務，加強制度建設，規范醫療行為，提升服務質量，保障醫療安全。要通過日常管理、專項檢查、定期校驗、隨機抽查等方式，加強執法監督，嚴肅查處涉及醫療質量違法違規行為。縣衛生健康局將通過疫情常態化防控督查、院感專項排查、醫療亂象專項整治等工作，持續對各醫療機構推進“醫療質量提升年”活動進行督查指導，定期通報工作進展情況。

　　（三）認真總結，持續改進。各醫療機構在組織實施“醫療質量提升年”活動的過程中，要及時查找本單位的薄弱環節和不足，認真扎實進行整改提升。對于推進質量提升工作不力的醫療機構，將進行重點督查和指導，務求醫療質量提升工作取得實效。

　　醫院醫療風險防范方案8

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，根據《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》（國衛發明電〔2017〕5號）、《自治區衛生計生委關于印發全區醫療安全和風險防范專項整治工作方案的通知》（桂衛醫〔2017〕5號）和《欽州市衛生計生委關于印發全市醫療安全和風險防范專項整治工作方案》（欽衛計委醫政〔2017〕5號）文件精神，進一步落實國家衛生計生委醫政醫管局加強醫療安全管理和風險防范有關工作視頻會議精神，規范醫療機構診療行為，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，結合我區實際，制定本工作方案。

　　一、指導思想

　　全面貫徹落實十八屆五中全會提出的“推進健康中國建設”的戰略目標和《健康中國2030規劃綱要》精神，深化醫藥衛生體制改革，進一步加強醫療安全管理，防范醫療安全風險，提高安全意識，改進安全管理，提高服務質量，切實維護人民群眾身體健康和生命安全。

　　二、總體目標和原則

　　（一）總體目標

　　通過開展專項整治活動，強化衛生計生行政部門履行監管職責，進一步增強醫療機構醫療安全管理和風險防范，牢固樹立以質量為核心的服務理念,完善管理組織，建立健全規章制度，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全。

　　（二）整治原則

　　1.全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，重點整治醫療質量安全管理漏洞、薄弱環節和違法違規執業行為。

　　2.廣泛動員與培訓相結合。各級醫療機構要做好宣傳發動工作，使醫務人員、醫院后勤人員都參與到醫療質量安全整治中來，同時強化“三基”、“三嚴”教育訓練，提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好文化氛圍。

　　3.內涵建設與長效機制相結合。各醫療機構要強化醫療質量管理，突出內涵建設,完善規章制度，探索醫療質量安全管理新模式，建立醫療質量和醫療安全管理的長效機制，促進醫療管理可持續發展。

　　三、整治范圍

　　各鄉鎮衛生院、中心衛生院，社區衛生服務中心，區直醫療機構，各村衛生室根據屬地管理原則由所在鎮（中心）衛生院或社區衛生服務中心參照進行整治。

　　四、整治主要內容

　　（一）醫療質量管理體系建設及開展工作情況

　　1.各醫療機構醫療質量控制中心建設是否完善及開展工作情況。

　　2.醫療機構是否成立醫療質量管理委員會，組成成員是否符合《醫療質量管理辦法》要求，院、科兩級的質量管理體系建設是否健全。各級質量管理組織是否建立工作制度。

　　3.各級質量管理組織是否按要求開展工作。醫療質量管理委員會是否：制訂本機構醫療質量管理制度，開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估，定期發布質量管理信息，組織醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范培訓。醫療質量管理工作小組是否制訂科室年度質量控制實施方案，開展科室醫療質量管理與控制工作，定期進行分析和評估，提出整改措施并組織實施，報送科室醫療質量管理相關信息。

　　（二）醫療質量制度建設和落實

　　1.醫療質量管理制度是否健全。

　　2.是否嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，醫務人員是否熟練掌握18項醫療質量安全核心制度。

　　3.是否建立和落實醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，是否對不良事件等安全信息進行監測，是否對藥品和醫療器械臨床應用進行監管，是否做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。

　　4.是否建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　5.是否完善門急診管理制度，規范門急診質量管理。

　　6.是否嚴格執行消毒隔離、手衛生、醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，落實醫院感染暴發報告制度，開展醫院感染防控知識的培訓。

　　7.醫療機構是否按照核準登記的診療科目執業，衛生技術人員是否取得相應執業資質，人力資源配備是否滿足臨床工作需要，是否嚴格執行《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規章規范。

　　8.開展限制臨床應用的醫療技術是否按照要求進行備案。

　　9.第一類藥品的使用管理是否嚴格遵守相關法律法規、管理規定。

　　（三）醫療安全風險管理制度和落實情況

　　1.是否對本機構醫療質量情況進行收集、分析、評估、反饋，對存在的問題采取有效干預措施。

　　2.是否建立完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。

　　3.是否定期對醫療衛生技術人員開展法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

　　（四）重點部門、重點環節和重點操作的安全風險防控

　　1.是否建立和完善對醫院感染重點部門、重點環節和重點操作的質量管理、風險防范制定監控和管理制度，特別是產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、導管室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等科室和部門。

　　2.手術和麻醉管理：是否實行患者病情評估制度，嚴格執行各種診療常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；是否建立麻醉醫師負責制，規范麻醉工作程序，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

　　3 . “三查七對”制度：在執行醫囑，查房、輸液、輸血等為患者醫療服務活動中，是否嚴格執行“三查七對”制度，準確識別患者身份。

　　4.醫療急救管理：是否加強急診綠色通道管理，專業技術人員是否符合要求；急救藥品和器械配備是否合理。

　　5.醫療耗材管理：管理是否規范，是否制定有相關規定，進出庫數量是否相符，是否有重復使用現象（尤其血液透析、介入等）。

　　6.其他：綠色通道量否通暢快捷，發熱門診是否符合流程及院感要求，應急預案是否齊全等。

　　五、實施步驟

　　（一）發動及自查自糾階段(2017年2月15日—3月15日)

　　1．動員部署。全面啟動醫療質量安全專項整治。各級醫療機構要做好組織和動員，廣泛動員，統一思想，營造良好整治氛圍。

　　2．全面開展自查自糾。各醫療機構依據專項整治工作要求,嚴格開展自查自糾，查找存在的漏洞和薄弱環節，認真梳理問題，分析原因，及時整改，做到抓小防大、舉一反三、防微杜漸。

　　（二）督導檢查階段(2017年3月10日一3月20日)

　　我局對轄區內醫療機構的整治情況進行抽查。

　　（三）總結評估階段(2017年3月15日一3月20日)

　　各醫療機構對專項整治工作進行認真總結，分析存在問題，將工作開展情況形成總結材料（含電子版），于3月14日前報我局醫政股。總結材料包括：基本情況：開展整治動員培訓、方式方法、梳理了多少項、發現存在多少問題，存在哪些重大隱患；成效：采取了什么措施，哪些問題已整改、哪些需要長期整改、整改效果，完善了多少規章制度等；下一步工作打算。

　　六、工作要求

　　（一）提高認識，加強領導。開展醫療安全專項整治工作,是改進醫療質量安全管理，保障醫療質量安全的重要舉措，各醫療機構要成立專項整治工作領導小組，主要負責人親自抓，統一領導和協調開展活動，對在排查整治活動中發現質量安全風險隱患并予以解決的，要給予表揚獎勵；對組織不力、敷衍應付，整治不徹底，重大質量安全風險隱患沒有排除的，要給予批評；對工作失職，導致活動期間或活動結束后仍發生重大質量安全事件，造成嚴重影響的，要依法依規追究責任。

　　（二）強化措施，穩步推進。各醫療機構要細化實施方案，健全工作機制，明確職責、周密部署，針對醫療質量和醫療安全工作中的重點和薄弱環節全面開展排查，及時查找和發現問題，認真分析原因，采取有力措施，認真加以整改。

　　（三）健全機制，確保實效。加強和改善質量安全管理，是一項長期任務。各醫療機構通過這次整治活動，對高風險的重點部門、重點環節等采取積極有效的干預措施，探索建立質量安全管理評價制度和長效機制，提升醫療安全管理和風險防范工作能力，保障醫療安全。

　　（四）信息報送。根據《國家衛生計生委醫政醫管局關于切實做好醫療安全專項整頓活動效果評估和信息報送工作的函》（國衛醫質量便函〔2017〕32號）和《欽州市衛生計生委關于印發全市醫療安全和風險防范專項整治工作方案》（欽衛計委醫政〔2017〕5號）要求，各醫療機構請如實填寫《血液透析中心（室）醫院感染管理自查自糾信息表》（附件3），于3月14日前報送至我局醫政股。

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