新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度

　　一、什么是管理制度

　　管理制度是組織、機(jī)構(gòu)、單位管理的工具，對(duì)一定的管理機(jī)制、管理原則、管理方法以及管理機(jī)構(gòu)設(shè)置的規(guī)范。它是實(shí)施一定的管理行為的依據(jù)，是社會(huì)再生產(chǎn)過(guò)程順利進(jìn)行的保證。合理的管理制度可以簡(jiǎn)化管理過(guò)程，提高管理效率。

　　二、管理制度的主要特征

　　1、權(quán)威性

　　管理制度由具有權(quán)威的管理部門制定，在其適用范圍內(nèi)具有強(qiáng)制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；

　　2、完整性

　　一個(gè)組織的管理制度，必須包含所有執(zhí)行事項(xiàng)，不能有所遺漏，如發(fā)現(xiàn)或新的執(zhí)行事項(xiàng)產(chǎn)生，應(yīng)相應(yīng)的制定管理制度，確保所有事項(xiàng)“有法可依”；

　　3、排它性

　　某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實(shí)行；特定范圍內(nèi)的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個(gè)范圍內(nèi)，所有同類事情，均需按此制度辦理；

　　4、可執(zhí)行性

　　組織所設(shè)置的管理制度，必須是可執(zhí)行的，不能偏離組織本身事務(wù)，成為一紙空文；

　　5、相對(duì)穩(wěn)定性

　　管理制度一旦制定，在一般時(shí)間內(nèi)不能輕易變更，否則無(wú)法保證其權(quán)威性。這種穩(wěn)定性是相對(duì)的，當(dāng)現(xiàn)行制度不符合變化了的實(shí)際情況時(shí)，又需要及時(shí)修訂。

　　6、社會(huì)屬性

　　因而，社會(huì)主義的管理制度總是為維護(hù)全體勞動(dòng)者的利益而制定的。

　　7、公平公正性

　　管理制度在組織力對(duì)每一個(gè)角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度（精選6篇）

　　管理制度是實(shí)施一定的管理行為的依據(jù)，是社會(huì)再生產(chǎn)過(guò)程順利進(jìn)行的保證。合理的管理制度可以簡(jiǎn)化管理過(guò)程，提高管理效率。以下是小編為大家收集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度（精選6篇），希望對(duì)大家有所幫助。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度1

　　第一章 總則

　　第一條 為了減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，使農(nóng)民病有所醫(yī)，依據(jù)慶陽(yáng)市人民政府〔20XX〕第4號(hào)令文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)制度。

　　第三條 戶籍在本縣的農(nóng)民，以戶為單位參加新農(nóng)合。

　　第四條 新農(nóng)合基金以縣為單位進(jìn)行籌集、管理和使用。

　　第五條 縣衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)全縣新農(nóng)合工作，縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)辦理具體業(yè)務(wù)，縣財(cái)政、民政、審計(jì)、發(fā)改、監(jiān)察等部門按照職能分工，負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)工作。

　　第二章 基金統(tǒng)籌

　　第六條 新農(nóng)合基金收入包括農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

　　第七條 新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由市人民政府公布，并根據(jù)政府財(cái)力狀況相應(yīng)調(diào)整。

　　第八條 農(nóng)民申請(qǐng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱參合），憑戶口簿向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府登記繳費(fèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向參合農(nóng)民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用憑證。

　　參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按周匯總上解到縣新農(nóng)合基金專戶。

　　第九條 農(nóng)民參合資金應(yīng)當(dāng)于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　第十條 特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一類保障對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，農(nóng)村低保對(duì)象中其他類別保障對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分給予定額資助，資助參合費(fèi)用由縣民政部門代繳；兩女結(jié)扎戶、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶參合費(fèi)，由縣衛(wèi)生計(jì)生部門從計(jì)劃生育社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)中全額代繳。

　　第十一條 鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的胎兒提前繳納參合費(fèi)用。

　　當(dāng)年出生的新生兒未繳納個(gè)人參合費(fèi)用的，可以享受參合母親同等新農(nóng)合補(bǔ)償政策，與母親合并計(jì)算一個(gè)封頂線。

　　第十二條 政府財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在每年12月底前由縣財(cái)政局撥付到縣新農(nóng)合基金專戶，按照實(shí)際參合人數(shù)決算。

　　第三章 基金使用范圍

　　第十三條 新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金：

　　（一）住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通住院、單病種付費(fèi)、重大疾病等補(bǔ)償；

　　（二）門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民大額門診慢特疾病以及普通門診費(fèi)用補(bǔ)償；

　　（三）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于為參合農(nóng)民繳納大病保險(xiǎn)保費(fèi)；

　　（四）風(fēng)險(xiǎn)基金用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中基金支出風(fēng)險(xiǎn)，從籌集基金中提取，由市財(cái)政新農(nóng)合專戶集中管理，風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模應(yīng)當(dāng)保持在縣年度基金總額的10%。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局可以根據(jù)當(dāng)年報(bào)銷補(bǔ)償情況申請(qǐng)使用風(fēng)險(xiǎn)基金，使用后應(yīng)在次年補(bǔ)齊。

　　第十四條 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償，合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。

　　免費(fèi)治療項(xiàng)目，不得納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

　　第十五條 新農(nóng)合基金補(bǔ)償項(xiàng)目包括治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、影像診斷費(fèi)、治療必需的藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，不得用于自購(gòu)藥品費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)以及其他與治療無(wú)關(guān)的費(fèi)用。

　　第十六條 有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償：

　　（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

　　（二）斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；

　　（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

　　（四）工傷明確由他方負(fù)責(zé)的；

　　（五）有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌�情形�?/p>

　　第四章 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和模式

　　第十七條 新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式。

　　第十八條 參合農(nóng)民住院費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：

　　（一）在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的85%予以補(bǔ)償；

　　（二）在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的80%予以補(bǔ)償；

　　（三）在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的70%予以補(bǔ)償；

　　（四）在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費(fèi)用的55%予以補(bǔ)償。

　　參合農(nóng)民年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)10萬(wàn)元。

　　第十九條 特困供養(yǎng)人員，農(nóng)村低保一類、二類保障對(duì)象，持有一級(jí)、二級(jí)殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補(bǔ)的各類優(yōu)撫對(duì)象（1-6級(jí)殘疾軍人除外），兩女結(jié)扎戶，獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補(bǔ)償實(shí)行零起付線，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。

　　貧困人口和農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%，大病保險(xiǎn)起付線由5000元降至3000元。

　　第二十條 《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》規(guī)定的50種重大疾病，實(shí)行單病種限額費(fèi)用管理，按醫(yī)療費(fèi)用的70%補(bǔ)償，不計(jì)入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。克山病住院費(fèi)用參照重大疾病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第二十一條 普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農(nóng)民每年度普通門診人均補(bǔ)償額為100元，補(bǔ)償額度以戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行零起付線，補(bǔ)償比例在縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為60%、70%、70%，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別為50元、40元、30元，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償。

　　第二十二條 參合農(nóng)民慢特疾病的大額門診費(fèi)用按照下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償：

　　（一）尿毒癥透析治療（終末期腎病）實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為60000元；

　　（二）再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為20000元；

　　（三）18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為14000元；

　　（四）高血壓（Ⅱ級(jí)及以上）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑹Т鷥斊诟斡不�、飲食控制無(wú)效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無(wú)力、耐藥性結(jié)核病、強(qiáng)制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實(shí)行零起付線，按照費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，封頂線為3000元；

　　（五）大骨節(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費(fèi)用，在享受國(guó)家項(xiàng)目補(bǔ)助后，按照剩余費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為2000元。

　　參合農(nóng)民大額門診慢特疾病申請(qǐng)鑒定建檔后進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第二十三條 參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的費(fèi)用，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%。

　　第二十四條 參合農(nóng)民在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高20%，起付線降低30%。

　　縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合全額補(bǔ)償。

　　第二十五條 參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照新農(nóng)合補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進(jìn)行。

　　參合農(nóng)民住院費(fèi)用按照規(guī)定補(bǔ)償后，剩余費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的，可以享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)助；補(bǔ)助后仍有較大剩余費(fèi)用的可以向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助,總補(bǔ)償金額不得超過(guò)封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十六條 新農(nóng)合分級(jí)診療病種實(shí)行單病種費(fèi)用管理。

　　第二十七條 縣統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到25%以上的年份，可以擬定再次補(bǔ)償方案報(bào)市衛(wèi)計(jì)委同意后，對(duì)當(dāng)年住院費(fèi)用在相關(guān)政策補(bǔ)償后剩余費(fèi)用較大的參合農(nóng)民進(jìn)行二次補(bǔ)償。

　　第五章 就醫(yī)和結(jié)算

　　第二十八條 參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿等，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口繳納自付費(fèi)用部分，補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

　　第二十九條 參合農(nóng)民外出務(wù)工或由于其他原因外出期間患病住院的，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療的應(yīng)在住院之日起5日內(nèi)告知參合縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局，出院后20日內(nèi)在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷，并提供流動(dòng)人口證明資料。

　　第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在12月25日前審核報(bào)銷；12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入次年報(bào)銷。

　　第三十一條 參合農(nóng)民報(bào)銷住院費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)提供出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿等。

　　報(bào)銷普通門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證。

　　報(bào)銷慢特疾病大額門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、戶口簿、身份證、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票。

　　第三十二條 參合農(nóng)民戶口遷出正寧縣的，當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用原在正寧享受，報(bào)銷費(fèi)用時(shí)在提供正常資料的同時(shí)，提供遷出原戶和遷入新戶戶口本原件及復(fù)印件。

　　第三十三條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，縣財(cái)政局在收到撥付補(bǔ)償款報(bào)告的7個(gè)工作日內(nèi)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。

　　第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　第三十四條 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局確定，并報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局和市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)備案。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由確定機(jī)關(guān)掛牌。

　　第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門科室，配備專職人員，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民門診、住院費(fèi)用審核結(jié)算，統(tǒng)計(jì)上報(bào)有關(guān)信息。

　　第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門診和住院費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)審核墊付直報(bào)制度，并按月報(bào)送縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局復(fù)核。

　　第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（20XX年版）》，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)檢查項(xiàng)目需告知患者或其家屬并簽字同意，縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品占比不得超過(guò)10%、5%。

　　第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購(gòu)制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用復(fù)式處方，用藥、治療、檢查項(xiàng)目應(yīng)與病情和病歷相符。

　　第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，新農(nóng)合結(jié)算窗口和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口應(yīng)當(dāng)設(shè)在同一地點(diǎn)，做到隨出隨報(bào)。

　　第四十一條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

　　第七章 監(jiān)督檢查

　　第四十二條 新農(nóng)合基金實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占或者挪用。

　　新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　第四十三條 縣政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，縣衛(wèi)計(jì)局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，研究解決新農(nóng)合制度運(yùn)行中的重大問(wèn)題。

　　第四十四條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，定期公布基金賬目、參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償名單和補(bǔ)償數(shù)額。

　　第四十五條 縣財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)落實(shí)對(duì)新農(nóng)合基金的財(cái)務(wù)監(jiān)管和專項(xiàng)審計(jì)工作。

　　縣上成立由衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、審計(jì)、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加，對(duì)新農(nóng)合工作實(shí)施監(jiān)督，維護(hù)新農(nóng)合制度的公開、公平和公正。

　　第四十六條 對(duì)在新農(nóng)合基金籌集、使用、補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為，由監(jiān)察部門和有關(guān)行政部門依法追究行政紀(jì)律責(zé)任或者法律責(zé)任。

　　第四十七條 參合農(nóng)民涂改、轉(zhuǎn)借、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)證件的，新農(nóng)合基金不予報(bào)銷；已經(jīng)報(bào)銷并拒不退回補(bǔ)償費(fèi)用的，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局銜接公安部門追回補(bǔ)償費(fèi)用，并根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

　　第八章 附則

　　第四十八條 本辦法自公布之日起施行，有效期為五年，期間市上有新調(diào)整或補(bǔ)充的新農(nóng)合政策規(guī)定，相關(guān)條款按新規(guī)規(guī)定執(zhí)行。正寧縣人民政府辦公室2008年6月23日印發(fā)的《正寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度2

　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)省州有關(guān)文件精神，為切實(shí)加強(qiáng)我縣農(nóng)村衛(wèi)生工作，繼續(xù)鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

　　第二條 建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做好農(nóng)民基本醫(yī)療保障工作，是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，對(duì)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧和提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。

　　第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

　　第二章 基金的籌集

　　第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，為抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持籌款額度與承受能力相適應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的原則。

　　第五條 個(gè)人繳費(fèi)。根據(jù)省、州的相關(guān)要求，20XX年我縣農(nóng)民個(gè)人繳納的費(fèi)用為每人每年120元。

　　第六條 政府補(bǔ)助。20XX年中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補(bǔ)助410元。

　　第七條 籌資方式：

　　（一）個(gè)人繳費(fèi)部分，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織，衛(wèi)生局配合協(xié)調(diào)，村委會(huì)負(fù)責(zé)按戶籌集，籌齊后以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位交到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。

　　（二）農(nóng)村低保戶、農(nóng)村獨(dú)生子女的父母、年齡不滿18周歲的農(nóng)村獨(dú)生子女和只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫婦、持有《中華人民共和國(guó)第二代殘疾證》的農(nóng)村殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人交納的120元根據(jù)相關(guān)政策由相應(yīng)部門予以補(bǔ)助。農(nóng)村五保戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人交納的120元由民政全額補(bǔ)助。

　　（四）民政、殘聯(lián)和計(jì)劃生育的補(bǔ)助資金實(shí)行收支兩條線的管理辦法，即籌資時(shí)先按戶籌集，再由民政、殘聯(lián)和計(jì)劃生育等部門補(bǔ)助到個(gè)人。

　　第三章 基金的管理與使用

　　第八條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是民辦公助性質(zhì)的資金。基金由縣合管辦進(jìn)行管理，在縣農(nóng)業(yè)銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，封閉運(yùn)行，確保基金的安全和完整。建立健全《鶴慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》，做到專款專用，任何部門和個(gè)人不得擠占或挪用。

　　第九條 嚴(yán)格執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》，做到“銀行管錢不管賬，合管辦管賬不管錢，實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療基金封閉運(yùn)行”。

　　第十條 基金分配：

　　（一）為體現(xiàn)大病統(tǒng)籌、互助共濟(jì)精神，緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，依照“重點(diǎn)補(bǔ)償大病，兼顧門診減免”的原則，合理分配合作醫(yī)療基金。建立風(fēng)險(xiǎn)基金的管理辦法，風(fēng)險(xiǎn)基金從每年籌資基金總額中提取5%，統(tǒng)一上繳州財(cái)政社會(huì)保障基金專戶管理。風(fēng)險(xiǎn)基金提取總額累計(jì)達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金用于抵御基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

　　（二）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)執(zhí)行州級(jí)統(tǒng)籌，按參合群眾人均25元統(tǒng)一上繳大病保險(xiǎn)州級(jí)財(cái)政專戶。

　　第四章 補(bǔ)償辦法

　　第十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金遵循以大病補(bǔ)償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有結(jié)余的原則。

　　第十二條 門診減免。20XX年執(zhí)行門診總額預(yù)付制，門診減免僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中減免。門診不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用扣除一般診療費(fèi)后剩余部分按50%的比例進(jìn)行減免，門診減免支付封頂線為每人每年累計(jì)400元。

　　將云鶴鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（即縣中醫(yī)醫(yī)院）和鶴慶縣計(jì)生服務(wù)站門診納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診減免范圍，執(zhí)行一般診療費(fèi)，報(bào)銷比例與鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

　　將黃坪鎮(zhèn)石洞村委會(huì)村民到賓川縣雞足山鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大壩子村衛(wèi)生所門診就診的醫(yī)療費(fèi)用，按我縣相應(yīng)門診補(bǔ)償比例給予報(bào)銷，報(bào)銷工作由黃坪鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)。

　　為支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，將縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中草藥處方納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例50%。

　　將參合農(nóng)村居民在大理州強(qiáng)制隔離戒毒所戒毒康復(fù)治療的一年門診基本醫(yī)療費(fèi)用按一次住院審核報(bào)銷，其起付線為96元，報(bào)銷比例為80%，年報(bào)銷封頂線為500元。

　　將下述5種特殊病和17種慢性病病種列入門診報(bào)銷范疇。患以下特殊病或慢性病的參合人員，本人提出申請(qǐng)，村委會(huì)簽署意見，經(jīng)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診斷鑒定且第一診斷為該特殊病或慢性病病種（精神病患者需經(jīng)大理州第二人民醫(yī)院或大理州民政精神病醫(yī)院鑒定，可門診鑒定），持特、慢病審批表附出院診斷證明，特、慢病檢查報(bào)告單到所屬鄉(xiāng)合管辦審批，自審批日起其年內(nèi)發(fā)生的門診總費(fèi)用按縣級(jí)一次住院審核報(bào)銷（精神病不設(shè)門檻費(fèi)）。按照省衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件要求，精神病慢性病患者門診不設(shè)起付線，實(shí)行年度內(nèi)2000元定額實(shí)報(bào)實(shí)銷，超過(guò)2000元以上的部分由患者自負(fù)。5種特殊病年門診報(bào)銷封頂線為4萬(wàn)元，其他16種慢性病年門診報(bào)銷封頂線為5000元。同時(shí)辦理了精神病和其他慢性病的患者可任選其中一種慢性病報(bào)銷政策。

　　特殊病、慢性病病種和范圍：

　　特殊病病種和范圍為：

　　1、惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病）；

　　2、慢性腎功能衰竭；

　　3、器官移植后抗排異治療；

　　4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

　　5、再生障礙性貧血；

　　6、血小板減少性紫癜。

　　慢性病病種為：

　　1、精神病；

　　2、癲癇；

　　3、帕金森氏病（震顫麻痹）；

　　4、冠心病；

　　5、支氣管擴(kuò)張（含支氣管哮喘）；

　　6、肺心病；

　　7、慢性心力衰竭；

　　8、腦血管意外（包括腦出血、腦梗死、腦萎縮）；

　　9、糖尿病；

　　10、肝硬化；

　　11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°；

　　12、慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥）；

　　13、需要臨床治療的結(jié)核病；

　　14、慢性活動(dòng)性肝炎；

　　15、高血壓（達(dá)到高血病二期、三期診斷標(biāo)準(zhǔn)）；

　　16、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

　　17、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

　　第十三條 住院補(bǔ)償。住院實(shí)行按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定起付線，按比例補(bǔ)償，設(shè)封頂線補(bǔ)償?shù)墓芾磙k法。20XX年住院補(bǔ)償封頂線為每人每年累計(jì)20萬(wàn)元。

　　在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為200元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85%。

　　在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為400元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為80%。

　　在州市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為600元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例55%。

　　在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為1000元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例50%。

　　列入大理州州級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其起付線、補(bǔ)償比例按州級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)規(guī)定給予報(bào)銷；列入云南省省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其起付線、補(bǔ)償比例按省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)規(guī)定給予報(bào)銷。

　　未列入云南省省級(jí)、大理州州級(jí)和我縣定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需在當(dāng)?shù)亓袨樾罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），其住院起付線為1000元、補(bǔ)償比例30%，大病醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷，非當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　在外地省級(jí)公立醫(yī)院（5300005099）住院按省級(jí)起付線和補(bǔ)償比例執(zhí)行。在外地州、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非營(yíng)利性）住院，因無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議管理，補(bǔ)償起付線及補(bǔ)償比例按轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)級(jí)別提高一個(gè)級(jí)別報(bào)銷執(zhí)行。

　　我縣參合農(nóng)民在大理州精神病醫(yī)院（大理州第二人民醫(yī)院）、大理州民政精神病醫(yī)院、外地精神病醫(yī)院（5329323097）住院，其起付線按州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，住院減免比例按85%報(bào)銷；參合農(nóng)民在大理州中醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷比例在同級(jí)基礎(chǔ)上提高10%；參合農(nóng)民在鶴慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷比例在縣級(jí)基礎(chǔ)上提高5%；參合患者在大理衛(wèi)校門診部住院治療按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)住院報(bào)銷；因大理華山眼科醫(yī)院（5329004014）被列入了全州“光明工程”定點(diǎn)救治醫(yī)院，為切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，該院雖屬州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，但患者在該院住院（列入“光明工程”的31個(gè)病種）報(bào)銷時(shí)按縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷政策執(zhí)行。

　　每年一次的免費(fèi)精神病治療和麻風(fēng)病參合患者治療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按大衛(wèi)發(fā)〔20XX〕105號(hào)文件執(zhí)行。免費(fèi)治療定額包干的患者，其住院天數(shù)低于規(guī)定天數(shù)一半時(shí)，按實(shí)有天數(shù)進(jìn)行計(jì)費(fèi)，超過(guò)一半時(shí)，按定額包干費(fèi)用計(jì)費(fèi)。

　　年內(nèi)因不同疾病多次住院治療的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別計(jì)算起付線；年內(nèi)因患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的患者，只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。

　　低保戶、五保戶、殘疾人等弱勢(shì)群體住院治療憑相應(yīng)有效證件取消起付線。

　　在20XX年新農(nóng)合保障年度內(nèi)出生的新生兒（嬰兒）憑戶口簿隨參合父母自動(dòng)納入新農(nóng)合制度，不必補(bǔ)交參合費(fèi)用，其因病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與其母親或父親合并計(jì)算（但正常住院分娩期間嬰兒發(fā)生費(fèi)用不予補(bǔ)償），次年按規(guī)定程序繳納參合費(fèi)用。

　　為提高農(nóng)村居民重大疾病保障水平，將省級(jí)制定的22種重大疾病實(shí)施單病種付費(fèi)。在包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按70%的比例報(bào)銷。尿毒癥、重性精神病在包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按90%的比例報(bào)銷。

　　（一）包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

　　（1）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：兒童先天性心臟病0-14歲、兒童白血病0-14歲、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥0-6歲8種按鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號(hào)執(zhí)行；尿毒癥、重性精神病在包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按云衛(wèi)發(fā)〔20XX〕22號(hào)、大衛(wèi)發(fā)〔20XX〕105號(hào)執(zhí)行；急性心肌梗塞、慢性粒細(xì)胞性白血病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12種按大衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號(hào)執(zhí)行。

　　（2）州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：同省級(jí)。

　　（3）縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下調(diào)10%。

　　（二）定點(diǎn)救治醫(yī)院

　　（1）省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院：按鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕56號(hào)、云衛(wèi)發(fā)〔20XX〕713號(hào)、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕150號(hào)、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕6號(hào)、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號(hào)文件執(zhí)行。

　　（2）州級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院：按鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕6號(hào)、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號(hào)文件執(zhí)行。

　　第十四條認(rèn)真做好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助資金與新農(nóng)合資金統(tǒng)籌使用。對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，在州級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院分娩時(shí)，除享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助外，按相應(yīng)級(jí)別新農(nóng)合住院政策給予補(bǔ)助，起付線在同級(jí)別醫(yī)院起付基礎(chǔ)上提高400元；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的剖宮產(chǎn)每例定額補(bǔ)助2350元，順產(chǎn)（含手術(shù)助產(chǎn)）每例定額補(bǔ)助1700元；在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的剖宮產(chǎn)每例定額補(bǔ)助1800元，順產(chǎn)（含手術(shù)助產(chǎn)）每例定額補(bǔ)助800元。

　　參合農(nóng)村危急孕產(chǎn)婦（二次剖宮產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥及發(fā)生危重孕產(chǎn)婦搶救）住院分娩產(chǎn)生的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償比例報(bào)銷，不受定額包干付費(fèi)用政策限制。

　　做好新農(nóng)合補(bǔ)償與公共衛(wèi)生項(xiàng)目及相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，救治經(jīng)費(fèi)必須首先按照財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策或者經(jīng)費(fèi)使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償，不得以新農(nóng)合補(bǔ)償代替財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助。

　　第五章 補(bǔ)償范圍

　　第十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾因發(fā)生自然疾病或無(wú)責(zé)任人的意外傷害，在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院所支出的藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)、處置救治費(fèi)等，按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)姆秶�、�?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第十六條 藥品和診療項(xiàng)目補(bǔ)償范圍：

　　（一）藥品補(bǔ)償范圍。縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》、《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》及《國(guó)家基本藥物云南省補(bǔ)充藥品目錄》執(zhí)行。省、州（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（20XX年版）執(zhí)行，不區(qū)分甲類、乙類。

　　（二）診療項(xiàng)目補(bǔ)償范圍。按《鶴慶縣衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（試行）〉的通知》（鶴衛(wèi)發(fā)〔2009〕13號(hào)）和《大理州衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈大理州新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（20XX版）〉的通知》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，帶*號(hào)的診療項(xiàng)目也全部納入報(bào)銷范圍。

　　（三）耗材報(bào)銷范圍。依據(jù)大衛(wèi)復(fù)﹝20XX﹞104號(hào)文件規(guī)定，住院治療所需的國(guó)產(chǎn)耗材和金額在1000元以下（含1000元）的進(jìn)口耗材納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

　　第十七條 醫(yī)藥費(fèi)用不屬于補(bǔ)償?shù)姆秶��?/p>

　　（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院；自請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診、手術(shù)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　（二）交通事故、工傷、酗酒、故意服農(nóng)藥中毒、自殺、自殘、打架斗毆、機(jī)動(dòng)車（包括電瓶車、助力摩托車）自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；違法、犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（三）非基本醫(yī)療性費(fèi)用：各類非治療性的美容、整形、染發(fā)、狐臭根治，性病治療、功能恢復(fù)性治療（安裝假肢、假牙、假發(fā)，義齒、義眼、驗(yàn)光配鏡、助聽器、助行器、拐杖、輪椅）等；各種減肥、增胖、增高、戒煙等項(xiàng)目的一切費(fèi)用；各種自用的保健、按摩、理療、磁療、檢查和治療器械的費(fèi)用；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定產(chǎn)生的費(fèi)用；各種預(yù)防、保健性的診療（圍產(chǎn)期保健除外）等項(xiàng)目；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；除小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性心臟病以外的缺陷，未經(jīng)批準(zhǔn)的矯形、正畸產(chǎn)生的費(fèi)用。

　　（四）自購(gòu)藥物、非診療性藥物及超出新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定藥品目錄范圍的藥品費(fèi)用。

　　（五）婚檢、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、違反計(jì)劃生育政策懷孕住院分娩診治醫(yī)療費(fèi)用。

　　（六）各種留院（急診科）觀察、家庭病床。

　　（七）非醫(yī)療性費(fèi)用：如保險(xiǎn)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、陪客水電費(fèi)、陪客床椅費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、膳食費(fèi)、出診費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、體檢費(fèi)、交通費(fèi)、急救車費(fèi)、出生證費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等雜費(fèi)。各種與診療無(wú)直接關(guān)系的費(fèi)用（如：尿壺、盆、桶、日常清潔衛(wèi)生費(fèi)、排污費(fèi)、押瓶費(fèi)、一次性便盆、尿墊、尿布、衛(wèi)生紙、一次性鞋套、潔凈袋等）。

　　（八）本人要求享受的特殊病房、特殊護(hù)理費(fèi)及不遵醫(yī)囑發(fā)生的費(fèi)用等。

　　（九）出國(guó)期間在國(guó)外及港、澳、臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

　　（十）法律、法規(guī)規(guī)定的其他應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)。

　　第六章 合作醫(yī)療就診程序

　　第十八條 門診就診。參合群眾持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和身份證（未辦理身份證帶戶口簿），可在全縣范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇就醫(yī)。

　　第十九條 縣內(nèi)住院。患者因病需住院，可在全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證辦理住院手續(xù)；農(nóng)村低保戶、五保戶、殘疾人辦理補(bǔ)償手續(xù)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)的《大理州農(nóng)村特困低保金領(lǐng)取證》、《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》和《中華人民共和國(guó)殘疾人證》原件查驗(yàn)并復(fù)印相應(yīng)的內(nèi)容；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收入院3日內(nèi)把住院患者基本情況報(bào)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦備案。

　　第二十條 轉(zhuǎn)診制度。需轉(zhuǎn)縣外治療的患者，必需持合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急（危、重）癥患者可先就診、搶救，然后于就診30日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。依據(jù)大理州衛(wèi)生局《關(guān)于對(duì)12縣市20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案的批復(fù)》（大衛(wèi)復(fù)﹝20XX﹞104）號(hào)文件精神，凡參合患者在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在規(guī)定的100個(gè)病種內(nèi)無(wú)特殊情況（急診急救等）未辦理轉(zhuǎn)診的參合患者，新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷比例降低10%。同時(shí)，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例也降低10%。

　　第二十一條 縣外就診的門診不予減免（特殊病、慢性病病種除外）。住院醫(yī)藥費(fèi)按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷補(bǔ)償。

　　第七章 補(bǔ)償程序

　　第二十二條 門診醫(yī)藥費(fèi)用。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民門診就診時(shí)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按減免規(guī)定現(xiàn)場(chǎng)減免。

　　特殊病、慢性病患者到縣級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，回患者所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦（云鶴鎮(zhèn)到鶴慶縣中醫(yī)院）辦理相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)，辦理時(shí)患者必須提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診發(fā)票原件及處方（費(fèi)用清單），高血壓、糖尿病患者可持縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的門診發(fā)票及電子處方辦理補(bǔ)償手續(xù)。

　　第二十三條 住院醫(yī)藥費(fèi)用。縣內(nèi)住院患者出院時(shí)，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證，憑出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細(xì)清單在定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償（外傷患者另需提供參合人員意外傷害說(shuō)明書）。

　　在省、州級(jí)即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿、轉(zhuǎn)院審批表（省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用）出院時(shí)直接現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償；未執(zhí)行即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者，應(yīng)在出院后三個(gè)月內(nèi)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口所在地村委會(huì)證明、身份證或戶口簿、患者或直系親屬銀行存折復(fù)印件一份、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明、費(fèi)用發(fā)票、治療費(fèi)用清單到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦（云鶴鎮(zhèn)參合農(nóng)民到縣中醫(yī)院）辦理相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)。不提供（未按規(guī)定時(shí)限提供或不能提供齊全）就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票、出院證明、治療費(fèi)用清單等原件的一律不予補(bǔ)償。

　　第八章 監(jiān)督制度

　　第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)督工作，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)。建立健全監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行民主監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金取之于民，用之于民。

　　第二十五條 建立公示制度。將基金的收繳使用及患者報(bào)銷補(bǔ)償情況定期公布，縣合管辦通過(guò)新聞媒體、政務(wù)公開欄每季度公布一次。

　　第二十六條 縣審計(jì)部門將全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金納入年度審計(jì)計(jì)劃，每年進(jìn)行一次專項(xiàng)審計(jì)，并公示審計(jì)結(jié)果。

　　第二十七條 縣合管辦要對(duì)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況、基金管理和使用情況進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督，從處方、病歷、收費(fèi)單據(jù)、補(bǔ)償手續(xù)等全面抽查復(fù)核。

　　第二十八條 在縣合管辦設(shè)立舉報(bào)電話，每舉報(bào)一例經(jīng)核實(shí)情況屬實(shí)給予舉報(bào)人200元獎(jiǎng)勵(lì)，查處違規(guī)金額10000元以上的，給予舉報(bào)人500元獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督：

　　（一）縣合管辦制定《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，依據(jù)該辦法確定和管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（二）轄區(qū)內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療點(diǎn)機(jī)構(gòu)，須改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量和綜合服務(wù)能力，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾提供及時(shí)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保參合農(nóng)民的利益。在省、州、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，新農(nóng)合基金分別按40元/床/天、35元/床/天、25元/床/天、15元/床/天的標(biāo)準(zhǔn)按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常住院比例給予報(bào)銷。

　　（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真審核參合患者信息資料，對(duì)患者信息不符辦理補(bǔ)償?shù)模�新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，嚴(yán)格掌握醫(yī)療原則，認(rèn)真執(zhí)行“基本用藥及診療目錄”，做到因病施治，合理用藥，合理治療；嚴(yán)禁開大處方、假處方和不必要的貴重藥品以及做不必要的輔助檢查，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

　　第九章 信息管理

　　第三十條縣合管辦對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦業(yè)務(wù)實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)管理。縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦已全部使用云南省省級(jí)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，要不斷加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的學(xué)習(xí)運(yùn)用及數(shù)據(jù)安全管理；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息的管理、分析及上報(bào)，縣合管辦負(fù)責(zé)對(duì)全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)的匯總分析，共同做好新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理工作。

　　第十章 獎(jiǎng)懲

　　第三十一條 凡在新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中，賬目不清、弄虛作假、營(yíng)私舞弊或挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人將根據(jù)情節(jié)，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療工作中，違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定，造成不良影響和經(jīng)濟(jì)損失的將給予嚴(yán)厲處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第三十二條 有意盜用、借用他人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，偽造《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，使用偽造的處方、病歷材料及醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)者費(fèi)用不予補(bǔ)償，已補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)予追回，并追究有關(guān)人員責(zé)任。

　　第三十三條 參合農(nóng)民如借用或轉(zhuǎn)借他人使用《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，取消該人當(dāng)年參合資格，不退參合金，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償，并給患者和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)處罰。參合群眾應(yīng)妥善保管好《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，如有遺失，當(dāng)年不予補(bǔ)辦，次年繳費(fèi)時(shí)重新補(bǔ)辦。

　　第十一章 附則

　　第三十四條 本實(shí)施方案由縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十五條 本實(shí)施方案自20XX年1月1日起實(shí)行至20XX年12月31日止。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度3

　　為鞏固和完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），有效提高基金使用效益和參合群眾受益水平，增強(qiáng)新農(nóng)合制度保障水平，根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)20XX年平?jīng)鍪行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（平衛(wèi)計(jì)發(fā)〔20XX〕7號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣新農(nóng)合工作運(yùn)行實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體目標(biāo)

　　全縣新農(nóng)合工作堅(jiān)持以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，以農(nóng)村居民人人享有平等的新農(nóng)合保障為目標(biāo)，繼續(xù)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，提升管理水平，健全保障機(jī)制，增強(qiáng)保障能力，積極推進(jìn)和完善分級(jí)診療、總額預(yù)付等改革措施，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保障基金安全，著力提高參合群眾受益水平和農(nóng)村居民健康水平，努力為保障和改善民生，加快構(gòu)建和諧社會(huì)，推進(jìn)全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型升級(jí)、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

　　全縣新農(nóng)合參合率繼續(xù)鞏固在98%以上；新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行住院總額預(yù)付制度，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者、資金三個(gè)下沉，快速提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

　　堅(jiān)持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿、整戶參合的原則，建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的新農(nóng)合籌資機(jī)制。20XX年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)530元（其中中央、省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助為410元，農(nóng)民個(gè)人繳納120元）。全部基金由縣財(cái)政新農(nóng)合基金專戶統(tǒng)一管理，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。年內(nèi)籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金外，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金按照7:3的比例劃分，住院統(tǒng)籌基金人均提取330元，門診統(tǒng)籌基金人均提取120元（其中100元用于報(bào)銷普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，20元用于報(bào)銷特殊病門診醫(yī)藥費(fèi)用）。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

　　二、基本報(bào)銷政策

　　1、住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷政策

　　（1）起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷起付線分別為4000元、1500元、500元和150元。

　　（2）報(bào)銷比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例分別為60%、65%、75%和85%。

　　（3）封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院報(bào)銷封頂線分別為40000元、30000元、20000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為8萬(wàn)元，重特大疾病最高支付限額提高到16.1萬(wàn)元。

　　（4）農(nóng)村重大疾病報(bào)銷政策。根據(jù)《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實(shí)施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔20XX〕489號(hào)）規(guī)定，省上確定50種病種（見附件1），納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍，進(jìn)行重點(diǎn)保障。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，可就近選擇三級(jí)及以上(縣、區(qū)級(jí)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除外)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療項(xiàng)目的限制，不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)，實(shí)行按病種限額治療和報(bào)銷封頂政策，即實(shí)際治療費(fèi)用低于最高限額時(shí)，按實(shí)際費(fèi)用的70%補(bǔ)償；實(shí)際治療費(fèi)用高于最高限額時(shí)，按最高限額的70%補(bǔ)償。

　　（5）中醫(yī)藥報(bào)銷優(yōu)惠政策

　　①各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院起付線較同級(jí)綜合醫(yī)院降低30%。

　　②各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、地產(chǎn)中藥材及其驗(yàn)方處方治療常見病多發(fā)病費(fèi)用，分別在門診和住院統(tǒng)籌基金中全額報(bào)銷。

　　③參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用納入新農(nóng)合全額報(bào)銷。

　　（6）殘疾人住院報(bào)銷優(yōu)惠政策

　　①參合貧困殘疾人（持《低保證》或《五保證》），起付線相應(yīng)降低50元，報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　②參合殘疾人聽力語(yǔ)言康復(fù)、肢體殘疾矯治、偏癱截癱住院康復(fù)治療、小兒脊柱側(cè)彎住院矯治、假肢、矯形器裝配費(fèi)用納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。對(duì)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)等殘疾人救治項(xiàng)目，先執(zhí)行項(xiàng)目專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

　　③參合殘疾人以住院治療性康復(fù)為目的，發(fā)生的運(yùn)動(dòng)療法，作業(yè)療法，偏癱、腦癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練，日常生活能力評(píng)定，言語(yǔ)、吞咽功能及認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練等九類國(guó)家基本醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入新農(nóng)合按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　（7）農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合精準(zhǔn)扶貧優(yōu)惠政策

　　根據(jù)《中共涇川縣委涇川縣人民政府關(guān)于扎實(shí)推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧工作的實(shí)施意見》（涇發(fā)〔20XX〕5號(hào)）文件精神，20XX年全縣貧困人口新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；大病保險(xiǎn)起付線由5000元降至3000元。

　　（8）其他政策

　　①新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。對(duì)于國(guó)家、省、市有關(guān)政策規(guī)定的特殊補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合報(bào)銷比例規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。政府實(shí)施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率報(bào)銷等所需資金不得從新農(nóng)合基金中支付。實(shí)施免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金報(bào)銷范圍。

　　②住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”的'基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用執(zhí)行新農(nóng)合住院報(bào)銷規(guī)定。正常分娩患者，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，新農(nóng)合對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用，縣級(jí)及縣以上定額補(bǔ)助650元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助300元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)，積極鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

　　③嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（20XX版）》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（20XX年版）》，對(duì)使用目錄外藥品的費(fèi)用、不予支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（20XX年版）》中規(guī)定“支付部分費(fèi)用”的兩類7個(gè)分項(xiàng)的診療項(xiàng)目，按80%計(jì)入可報(bào)銷費(fèi)用，其中安裝各種進(jìn)口人造器官和體內(nèi)置放材料，按50%計(jì)入可報(bào)銷費(fèi)用。

　　④對(duì)參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無(wú)第三方責(zé)任的，納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。對(duì)有他方責(zé)任的各種意外傷害，新農(nóng)合基金一律不予報(bào)銷。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按正常疾病住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。

　　⑤嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批程序。縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的患者，無(wú)論是門診患者還是住院患者，需要轉(zhuǎn)往縣外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照“首診負(fù)責(zé)制”的原則，都必須由首診醫(yī)院和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，由縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審批。外出人員因病在當(dāng)?shù)刈≡褐委熁蛟诳h外非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后直接收住入院的患者，可委托在家親屬或鄰居在5日內(nèi)持所住醫(yī)院的住院證明，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理備案轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診病人可先轉(zhuǎn)診，并在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。未經(jīng)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，私自轉(zhuǎn)診的普通住院和重大疾病患者，報(bào)銷比例統(tǒng)一降低10個(gè)百分點(diǎn)。參合農(nóng)民一年內(nèi)連續(xù)兩次住院，前后間隔不足一個(gè)月的，必須到縣合管局審核備案，嚴(yán)禁分解住院。

　　⑥跨年度住院報(bào)銷。跨年度住院的參合人員連續(xù)參合的，住院費(fèi)用按照出院時(shí)所在年度報(bào)銷政策核算報(bào)銷費(fèi)用，未連續(xù)參合的，只報(bào)銷參合年度住院費(fèi)用。

　　⑦根據(jù)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔20XX〕187號(hào)）文件規(guī)定，參合農(nóng)民住院費(fèi)用按現(xiàn)行合作醫(yī)療政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分達(dá)到起付線5000元的，由中國(guó)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司按大病保險(xiǎn)政策，予以再次報(bào)銷。

　　⑧參合農(nóng)民在縣外各級(jí)各類營(yíng)利性（民營(yíng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，合作醫(yī)療基金不予報(bào)銷。參合患者必須使用合法的就診票據(jù)指定聯(lián)原件辦理報(bào)銷手續(xù)，無(wú)原始正式就診票據(jù)的，合作醫(yī)療基金不予報(bào)銷。當(dāng)年住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷截止日期為次年2月底，逾期合作醫(yī)療基金不予報(bào)銷。

　　（9）分級(jí)診療管理辦法

　　建立分級(jí)診療制度是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務(wù)能力，推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療就醫(yī)新格局的方針性、戰(zhàn)略性工作部署。20XX年，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種擴(kuò)大到250種（見附件2），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院分級(jí)診療病種擴(kuò)大到85種（見附件3），在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面組織實(shí)施分級(jí)診療。

　　符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合住院患者原則上只能在參合地相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。住院患者縣外就醫(yī)比例控制在15%以內(nèi)，縣內(nèi)就醫(yī)比例達(dá)到85%以上（縣級(jí)55%以上、鄉(xiāng)級(jí)30%以上）。

　　各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷完善并嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，本級(jí)診療病種原則上不得向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者簽署并存留《知情同意書》，按普通住院報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)予以審核報(bào)銷（含私自赴外住院治療的分級(jí)診療患者）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每外轉(zhuǎn)一例病人扣減1000元，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院每外轉(zhuǎn)一例病人扣減300元。

　　對(duì)納入分級(jí)診療的病種，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，住院總費(fèi)用原則上應(yīng)該控制在限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣外縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用在限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的，分別按住院總費(fèi)用的70%、80%報(bào)銷；實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用若超出限額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分合作醫(yī)療基金不予報(bào)銷。

　　各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)分級(jí)診療病種的審核管理，嚴(yán)格掌握住院指征，不得將分級(jí)診療病種范圍外的病種串換為分級(jí)診療病種，更不得將分級(jí)診療病種范圍內(nèi)的病種串換為范圍外病種；嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者；嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，凡第一診斷符合分級(jí)診療病種的住院患者必須納入分級(jí)診療病種管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。衛(wèi)生計(jì)生行政部門和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和對(duì)病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，要及時(shí)予以制止，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人給予通報(bào)批評(píng)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改；造成新農(nóng)合基金流失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；涉嫌違法犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　（10）住院統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)付管理辦法

　　具體辦法由縣衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)制定。

　　2、門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷政策

　　（1）普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法

　　普通門診醫(yī)藥費(fèi)用采取總額控制、按比例報(bào)銷、報(bào)銷封頂?shù)霓k法報(bào)銷，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，按比例直補(bǔ)，定期核算。普通門診報(bào)銷不設(shè)起付線，縣、鄉(xiāng)、村級(jí)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別統(tǒng)一確定為60%、70%和80%，每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)用分別控制在100元、50元和30元以內(nèi)，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別統(tǒng)一確定為60元、35元和24元。普通門診統(tǒng)籌基金以戶為單位每人每年按100元核定，個(gè)人年內(nèi)最多可以報(bào)銷120元，單人報(bào)銷，按戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　（2）門診“限定支付范圍”的診療項(xiàng)目報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將原門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)。村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)6元/人次療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次療程。中醫(yī)診療新農(nóng)合全額報(bào)銷；西醫(yī)診療新農(nóng)合報(bào)銷4元，個(gè)人自付1元。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)10元/人次療程，西醫(yī)9元/人次療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。中醫(yī)診療新農(nóng)合報(bào)銷9元，個(gè)人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合報(bào)銷7元，個(gè)人自付2元。

　　（3）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)門診診療費(fèi)新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)門診診療費(fèi)是指實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等三類醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展“固定、有序和緊密”的對(duì)口醫(yī)療幫扶業(yè)務(wù)的門診費(fèi)用。新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到二級(jí)醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師30元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出25元，患者自付5元）（支付醫(yī)師25元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師25元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出20元，患者自付5元）（支付醫(yī)師20元，醫(yī)院5元）。

　　二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到一級(jí)醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師20元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出17元，患者自付3元）（支付醫(yī)師15元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師15元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出12元，患者自付3元）（支付醫(yī)師10元，醫(yī)院5元）；中級(jí)職稱醫(yī)師（含五年以上住院醫(yī)師）10元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出8元，患者自付2元）（支付醫(yī)師5元，醫(yī)院5元）。

　　（4）特殊病門診費(fèi)用報(bào)銷辦法

　　①門診特殊病病種范圍確定為4類38種：

　　Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療（終末期腎病），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害。

　　Ⅱ類（9種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，Ⅰ型糖尿病（14歲以下）。

　　Ⅲ類（13種）：風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎，飲食控制無(wú)效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），腦出血，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，甲狀腺功能減退，普通肺結(jié)核，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病。

　　Ⅳ類（12種）：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），腦梗塞恢復(fù)期，心臟病并發(fā)心功能不全，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，Ⅱ型糖尿病、腰椎間盤突出癥，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

　　②報(bào)銷比例與額度。門診特殊病報(bào)銷不設(shè)起付線，可報(bào)銷費(fèi)用的報(bào)銷比例為60%，Ⅰ類尿毒癥透析治療（終末期腎病）患者每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元；Ⅲ類、Ⅳ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線分別為2000元、1000元。

　　③認(rèn)定與簽轉(zhuǎn)。門診特殊病患者，因本病有住院史的患者以相關(guān)住院資料確認(rèn)，無(wú)住院史的患者必須出具二級(jí)以上綜合醫(yī)院的診斷證明和相關(guān)功能檢查報(bào)告單，并帶上本人身份證、合作醫(yī)療卡及兩張一寸照片到縣政府政務(wù)服務(wù)大廳申請(qǐng)認(rèn)定并辦理《門診特殊病補(bǔ)償證》。歷年辦理的《門診特殊病補(bǔ)償證》，需持患者本人半年之內(nèi)在二級(jí)以上綜合醫(yī)院就診診斷證明和相關(guān)功能檢查報(bào)告單，到縣政府政務(wù)服務(wù)大廳確認(rèn)簽轉(zhuǎn)。

　　④報(bào)銷范圍與時(shí)限。特殊病患者發(fā)生的門診費(fèi)用，報(bào)銷范圍限于在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診、門診費(fèi)用中列入《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（20XX版）》直接針對(duì)本病的藥品費(fèi)用（非藥品費(fèi)用不予報(bào)銷），報(bào)銷時(shí)必須出具縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)打門診收據(jù)和用藥清單或處方。初次辦證的患者，從辦證之日起發(fā)生的門診藥品費(fèi)用方可享受報(bào)銷。門診特殊病患者發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用于當(dāng)年6月和11月集中報(bào)銷2次，逾期不再受理。門診特殊病患者發(fā)生的門診費(fèi)用，由戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核報(bào)銷，經(jīng)縣合管局復(fù)核后兌付報(bào)銷資金。

　　三、保障措施

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　新農(nóng)合制度作為黨和國(guó)家為解決農(nóng)民群眾看病就醫(yī)問(wèn)題而建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直各有關(guān)部門要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，站在落實(shí)以人為本思想和執(zhí)政為民理念的高度，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新農(nóng)合各項(xiàng)基本政策措施，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，靠實(shí)責(zé)任，精心組織，狠抓落實(shí)，切實(shí)把這項(xiàng)惠及廣大農(nóng)民群眾的民心工程、德政工程抓緊、抓實(shí)、抓細(xì)，抓出成效。

　　（二）靠實(shí)工作責(zé)任。

　　新農(nóng)合工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，各單位要按照職責(zé)分工，切實(shí)履行相應(yīng)責(zé)任，進(jìn)一步完善機(jī)制，制定措施，強(qiáng)化督查，保證新農(nóng)合工作健康規(guī)范運(yùn)行。繼續(xù)完善“衛(wèi)計(jì)管事、財(cái)政管賬、銀行管錢”的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行新農(nóng)合基金專戶存儲(chǔ)、專戶管理、專款專用和“雙印鑒”審核管理制度。充分發(fā)揮新農(nóng)合“一卡通”的作用，新農(nóng)合報(bào)銷資金，原則上必須通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式支付。衛(wèi)生計(jì)生部門要不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報(bào)、違規(guī)處罰制度和準(zhǔn)入、告誡、退出動(dòng)態(tài)協(xié)議管理機(jī)制。財(cái)政部門要足額預(yù)算安排新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)，保證新農(nóng)合日常監(jiān)管、指導(dǎo)、培訓(xùn)等各項(xiàng)工作的順利開展和正常運(yùn)轉(zhuǎn)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直各有關(guān)部門要加強(qiáng)宣傳，進(jìn)一步提高群眾新農(nóng)合政策知曉率。監(jiān)委會(huì)各成員單位要按照《甘肅省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為基金扣減辦法》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步細(xì)化管理辦法和監(jiān)管措施，有效約束經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范，開展基金審計(jì)監(jiān)督，確保基金安全、封閉、健康運(yùn)行。

　　（三）強(qiáng)化督導(dǎo)考核。

　　衛(wèi)生計(jì)生部門要建立定期考核和評(píng)價(jià)機(jī)制，將新農(nóng)合工作納入鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直部門衛(wèi)生工作年度工作目標(biāo)責(zé)任考核體系，實(shí)行新農(nóng)合工作重點(diǎn)指標(biāo)月通報(bào)、季評(píng)比、半年考核、全年綜合考評(píng)制度，并向各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直各有關(guān)部門通報(bào)考評(píng)結(jié)果。對(duì)重要指標(biāo)完成情況實(shí)行跟蹤督查、追蹤問(wèn)效，確保新農(nóng)合工作任務(wù)得到全面落實(shí)。新農(nóng)合管理部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)工作實(shí)行量化管理，嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。次均住院費(fèi)用，縣級(jí)醫(yī)院嚴(yán)格控制在3000元以下，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院嚴(yán)格控制在960元以下。參加合作醫(yī)療的門診和住院患者，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)就診實(shí)名制，患者憑“一證（身份證）一卡（合作醫(yī)療卡）”就診，接診醫(yī)師審查“一證一卡”驗(yàn)證核對(duì)患者身份，堅(jiān)決杜絕冒名頂替，違者依據(jù)《甘肅省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為基金扣減辦法》有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

　　（四）提高服務(wù)能力。

　　各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦力量，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部稽查，改進(jìn)工作作風(fēng)，切實(shí)增強(qiáng)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識(shí)、效能意識(shí)，提高管理能力和服務(wù)水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要設(shè)立新農(nóng)合專門服務(wù)窗口，確定專人負(fù)責(zé)審核報(bào)銷工作，專門為參合群眾服務(wù)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行新農(nóng)合基金支付方式改革，鞏固推廣“先治病、后付費(fèi)”的支付方式新模式，參合群眾入院時(shí)免交押金，出院時(shí)只支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，按新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)算，現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)，確保參合農(nóng)民利益。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度4

　　第一章總則

　　第一條為建立與我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康保障水平，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問(wèn)題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔20XX〕3號(hào)）和《省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)江西省20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》（贛衛(wèi)基層字〔20XX〕29號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

　　第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金籌措應(yīng)與我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用水平相適應(yīng)，逐步提高籌資數(shù)額和補(bǔ)償比例，堅(jiān)持以收定支、保障適度的原則。

　　第四條科學(xué)管理，強(qiáng)化監(jiān)督。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，制定相關(guān)可操作性政策，健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)資金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，強(qiáng)化對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織監(jiān)督和民主監(jiān)督，建立事前、過(guò)程、結(jié)果的“三公開”監(jiān)督制度。

　　第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)行“縣辦縣管”的管理體制。

　　第六條積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、籌資、組織、管理、監(jiān)督機(jī)制，并不斷加以完善。

　　第七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度并行實(shí)施。

　　第八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)，廣泛開展宣傳教育，采取多種形式向農(nóng)民宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要意義和具體做法，引導(dǎo)農(nóng)民不斷增強(qiáng)自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員廣大農(nóng)民自愿、積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

　　第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療列入地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，納入政府工作年度目標(biāo)考評(píng)。

　　第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第十條修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“縣管委會(huì)”）負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“縣監(jiān)委會(huì)”）負(fù)責(zé)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理的檢查監(jiān)督。修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。

　　縣管委會(huì)下設(shè)修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局（以下簡(jiǎn)稱“縣農(nóng)醫(yī)局”）和修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金結(jié)算管理中心（以下簡(jiǎn)稱“縣結(jié)算中心”），其人員工資和辦公經(jīng)費(fèi)列入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

　　（一）縣農(nóng)醫(yī)局與縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)合署辦公。

　　縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)、監(jiān)督與管理；負(fù)責(zé)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與作用，培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥技術(shù)人員，組織推廣應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)；組織開展全民愛國(guó)衛(wèi)生、健康教育、計(jì)劃免疫、疾病防控工作；負(fù)責(zé)出生人口統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)，負(fù)責(zé)落實(shí)農(nóng)村不再生育的獨(dú)女戶和已實(shí)行節(jié)育措施的二女戶的參合扶助政策，及時(shí)將參合扶助款劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。

　　縣農(nóng)醫(yī)局：執(zhí)行縣管委會(huì)的決議、決定，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體業(yè)務(wù)管理，向縣管委會(huì)報(bào)告工作；編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃草案，會(huì)同有關(guān)部門編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金預(yù)決算；擬訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策、制度、管理辦法等報(bào)管委會(huì)批準(zhǔn)；負(fù)責(zé)定期抽查新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償情況；按照標(biāo)準(zhǔn)審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理；指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)管辦公室（以下簡(jiǎn)稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦”）的工作；負(fù)責(zé)慢性病患者、重大疾病患者管理，負(fù)責(zé)定額慢性病補(bǔ)助審核，負(fù)責(zé)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)監(jiān)管；負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理，收集、匯總、分析、反饋新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議和意見，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送各種報(bào)表；負(fù)責(zé)制作新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）及其他工作。

　　（二）縣結(jié)算中心與縣醫(yī)保局合署辦公。其職責(zé)：執(zhí)行縣管委會(huì)的決議、決定，向縣管委會(huì)匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的具體收支、使用情況；負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用和管理；編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的預(yù)決算草案；負(fù)責(zé)建立和管理參合人員臺(tái)賬，按照規(guī)定按時(shí)準(zhǔn)確填寫各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表并及時(shí)上報(bào)，每月5日前向縣財(cái)政局、縣農(nóng)醫(yī)局報(bào)送資金使用銀行對(duì)賬單；負(fù)責(zé)參合人員醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償審核；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、檢查；指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦的工作；負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)監(jiān)管；及時(shí)向社會(huì)公布合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，主動(dòng)接受參合農(nóng)民監(jiān)督。

　　第十一條有關(guān)部門職責(zé)

　　縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)、撥付，負(fù)責(zé)自籌資金專用收據(jù)的分發(fā)、管理和存根的回收工作，研究制定相關(guān)政策，負(fù)責(zé)基金管理，監(jiān)督基金運(yùn)行；每月5日前向省、市合醫(yī)辦報(bào)送上月基金、資金使用銀行對(duì)賬單。

　　縣農(nóng)業(yè)局：負(fù)責(zé)配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳工作，反饋情況，協(xié)助自籌資金的收繳。

　　縣民政局：負(fù)責(zé)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和低保對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并落實(shí)參合資助政策，及時(shí)將資助款劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶；負(fù)責(zé)落實(shí)大病與貧困人群醫(yī)療救助。

　　縣發(fā)展和改革委員會(huì)（縣物價(jià)局）：負(fù)責(zé)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，推動(dòng)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管。

　　縣審計(jì)局：負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況的審計(jì)監(jiān)督，并定期公布審計(jì)結(jié)果。

　　縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局：負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量管理與流通監(jiān)管。

　　縣人力資源和社會(huì)保障局：負(fù)責(zé)農(nóng)村人才情況調(diào)研及農(nóng)村衛(wèi)生人才政策的制定，推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，引導(dǎo)衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)。

　　縣公安局：負(fù)責(zé)全縣戶籍管理，保證人口統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確；負(fù)責(zé)新生兒戶籍登記、統(tǒng)計(jì)和人口變更管理工作及正常非正常死亡人口的統(tǒng)計(jì)分析工作；維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序。

　　修水報(bào)社、修水廣播電視臺(tái)：提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療公眾宣傳服務(wù)。

　　縣人民政府其它部門均應(yīng)在法定范圍內(nèi)履行相應(yīng)職責(zé)和義務(wù)。

　　第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦主任由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)擔(dān)任，分管衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任，定員2至4人，專職人員至少1人，人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關(guān)部門調(diào)劑，人員確定后未經(jīng)縣委組織部、縣人力資源和社會(huì)保障局同意和縣管委會(huì)批準(zhǔn)不得更換。辦公室地點(diǎn)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦：負(fù)責(zé)參合人員資格審查；負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳，督促村民委員會(huì)收繳參合人員自籌資金并負(fù)責(zé)說(shuō)明應(yīng)參合人員未參合的原因；負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參合人員醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓�示，逐月向村提供公示信息，督促村做好補(bǔ)償公示；負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合人員的監(jiān)督管理和本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員在縣外住院的調(diào)查核實(shí)及補(bǔ)償?shù)氖芾怼⒊鯇徆ぷ鳎回?fù)責(zé)建立和管理參合人員檔案及門診臺(tái)賬，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）》的填寫、發(fā)放，發(fā)證（卡）到戶及時(shí)率100%；負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督；定期向同級(jí)人民政府和上級(jí)主管部門匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況。

　　第十三條村民委員會(huì)：負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳，指定1名村干部為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作聯(lián)絡(luò)員；負(fù)責(zé)本村參合人員自籌資金的收繳，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)存入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生所的建設(shè)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)本村衛(wèi)生所進(jìn)行監(jiān)督、管理，督促村衛(wèi)生所做好公示工作；負(fù)責(zé)收集、報(bào)送相關(guān)信息及調(diào)查、核實(shí)本村參合人員住院信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦做好本村參合人員慢性病患者的確定和建檔工作，負(fù)責(zé)外出務(wù)工參合人員縣外住院核查并填報(bào)相關(guān)表格。

　　第三章參合條件和程序

　　第十四條凡持有本縣戶口的農(nóng)民均可申請(qǐng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈?duì)象。當(dāng)年出生的新生兒，其父母等家庭成員已按規(guī)定參合的，憑《醫(yī)學(xué)出生證明》、新農(nóng)合證（卡）和戶口簿等材料到縣結(jié)算中心登記，免費(fèi)辦理參合手續(xù)并享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇；其家庭成員有未參合的（以戶口簿為準(zhǔn)），須先補(bǔ)交未參合成員的全額籌資金額后，可以免費(fèi)辦理參合手續(xù)；自第二年起按規(guī)定繳納個(gè)人繳費(fèi)。

　　參合人員不得重復(fù)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、重復(fù)享受待遇。

　　第十五條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須以戶為單位，家庭成員（含外出務(wù)工人員和學(xué)生）必須全部參加，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)交納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的一切規(guī)章制度。60周歲以上的老人必須列入其有繳費(fèi)能力子女的家庭內(nèi)，中小學(xué)生隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合。

　　第十六條參合人員實(shí)行屬地管理原則，村民委員會(huì)負(fù)責(zé)收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)，并造冊(cè)登記。收取個(gè)人繳費(fèi)必須使用新型農(nóng)村醫(yī)療專用收據(jù)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將個(gè)人繳費(fèi)存入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，收款、繳款票據(jù)和參合名冊(cè)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦保管、核實(shí)。

　　第十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦審核參合農(nóng)戶及其成員資格，及時(shí)將參合人員的信息錄入新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，參合名冊(cè)整理歸檔并將參合名冊(cè)副本上報(bào)縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心，受縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心的委托發(fā)放或校驗(yàn)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）》。

　　第四章基金籌集

　　第十八條參合對(duì)象以戶為單位每人每年按國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)交納個(gè)人繳費(fèi)，20XX年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。民政資助參合的農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和低保對(duì)象由縣民政局確定，并按政策規(guī)定及時(shí)將資助款劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。

　　第十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金每年籌集1次，按自然年運(yùn)行。參合人員個(gè)人繳費(fèi)自上年第四季度開始至上年12月31日繳納到位，也可提前繳納。外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間可延長(zhǎng)到春節(jié)前后，但不得超過(guò)當(dāng)年2月底。

　　第二十條參合人員個(gè)人繳費(fèi)收取完成后，縣財(cái)政按規(guī)定安排配套補(bǔ)助資金并及時(shí)劃撥到基金專用賬戶。縣農(nóng)醫(yī)局和縣財(cái)政局應(yīng)及時(shí)向上級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金必須直接劃撥到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。

　　第五章基金的管理、分配和使用

　　第二十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣管委會(huì)和縣財(cái)政局共同進(jìn)行管理。縣財(cái)政局在縣管委會(huì)認(rèn)定的金融機(jī)構(gòu)設(shè)立專用賬戶，基金封閉運(yùn)行，實(shí)行收支兩條線管理，確保基金的安全和完整。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須按專款專用、以收定支和公開、公平、公正的原則管理，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

　　第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣財(cái)政局、縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心按照“以收定支、保障適度、略有節(jié)余”的原則負(fù)責(zé)編制年度預(yù)決算，報(bào)縣管委會(huì)審核。

　　第二十三條基金支出實(shí)行雙印鑒制度。

　　從基金專用賬戶劃撥到支出賬戶，由縣結(jié)算中心根據(jù)補(bǔ)償需要提出申請(qǐng)，經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)局稽核后由縣財(cái)政局劃撥，轉(zhuǎn)賬支票必須加蓋縣財(cái)政局、縣農(nóng)醫(yī)局財(cái)務(wù)專用印鑒；

　　從支出賬戶支付補(bǔ)償款時(shí)，由縣結(jié)算中心按程序?qū)徍藞?bào)賬，縣財(cái)政局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

　　第二十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、上年度結(jié)余基金及基金利息構(gòu)成，分為四個(gè)部分，即風(fēng)險(xiǎn)基金、住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金，分配標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家有關(guān)政策或縣管委會(huì)決定執(zhí)行。

　　（一）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金在當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和上年結(jié)余的住院統(tǒng)籌基金中提取，其規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。住院統(tǒng)籌基金超支時(shí)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)金，由縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心提出申請(qǐng)，縣財(cái)政局審查，縣管委會(huì)批準(zhǔn)，報(bào)省合醫(yī)辦備案。

　　（二）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于參合人員住院醫(yī)療費(fèi)用、縣級(jí)醫(yī)院門診中醫(yī)藥費(fèi)用和本辦法規(guī)定的其他門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。

　　（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全縣統(tǒng)一管理，用于參合人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，不得以任何形式套取，不得用于沖抵參合人員個(gè)人下一年度參合繳費(fèi)。

　　（四）大病保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)基金作為向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第二十五條實(shí)行“門診+住院+大病保險(xiǎn)”統(tǒng)籌補(bǔ)償模式。

　　第二十六條門診醫(yī)療補(bǔ)償。門診醫(yī)療補(bǔ)償包括門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、門診慢性病補(bǔ)償和門診中醫(yī)藥補(bǔ)償。

　　（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

　　1．基金的籌集與使用分配。20XX年門診統(tǒng)籌基金按100元/人的標(biāo)準(zhǔn)籌集，用于參合人員的門診醫(yī)療費(fèi)用（含鄉(xiāng)村二級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣及縣外務(wù)工人員門診就醫(yī)費(fèi)用）補(bǔ)償。實(shí)行以戶為單位年度分配使用，分配數(shù)額為戶內(nèi)人數(shù)與門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)的乘積，戶內(nèi)成員可以通用，當(dāng)年結(jié)余的可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

　　2．門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

　　（1）參合人員在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，一般診療費(fèi)每診次定額補(bǔ)償8元，其余可報(bào)費(fèi)用按80%的比例補(bǔ)償，補(bǔ)償金額以戶為單位年度限額。

　　（2）縣級(jí)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合人員在縣級(jí)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用向鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦申報(bào)，按80%的比例補(bǔ)償，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦初審，縣資金結(jié)算中心復(fù)審。年度內(nèi)可以分次申報(bào)也可以累加一次申報(bào)，補(bǔ)償金額以戶為單位年度限額。

　　3．補(bǔ)償最高限額。門診統(tǒng)籌實(shí)行以戶為單位年度限額補(bǔ)償，最高限額為當(dāng)年分配金額與歷年結(jié)余金額之和。

　　4．費(fèi)用控制。縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制單次醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未伍T診費(fèi)用不超過(guò)90元，村衛(wèi)生所單次門診費(fèi)用不超過(guò)60元，均不含一般診療費(fèi)。

　　（二）門診慢性病補(bǔ)償。下列病種納入慢性病管理，其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。

　　1、門診大病補(bǔ)償。

　　惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血的病人在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療本病種的醫(yī)療費(fèi)用按同級(jí)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

　　肺結(jié)核病在縣結(jié)核病防治所規(guī)范治療，起付線200元、補(bǔ)償比例90%；在縣外結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)規(guī)范治療，起付線400元、補(bǔ)償比例75%。初治、復(fù)治病人的封頂線分別為2500元和5000元。

　　2、門診慢性病補(bǔ)償。慢性喘息型支氣管炎合并感染，各種心臟病合并心功能不全，慢性活動(dòng)性肝炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，糖尿病，缺血性、出血性腦血管疾病，慢性腎炎，精神病，結(jié)核病（除外肺結(jié)核）、高血壓Ⅲ期、肝硬化、帕金森氏綜合癥、重癥肌無(wú)力在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療費(fèi)用，按參合人數(shù)1.2%的人員比例，限額補(bǔ)償300元。

　　（三）門診中醫(yī)藥補(bǔ)償。參合人員在定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專科門診就診的，門診中醫(yī)藥費(fèi)用按可報(bào)費(fèi)用40%實(shí)行直接補(bǔ)償，單次中草藥處方不得超過(guò)7劑，單劑費(fèi)用不得超過(guò)30元。補(bǔ)償資金在住院基金中列支。

　　（四）縣級(jí)醫(yī)院門診診查費(fèi)補(bǔ)償。參合人員在開展綜合改革試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院門診就診，門診診查費(fèi)納入新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金支付范圍，每診次補(bǔ)償13元。參合人員憑新農(nóng)合卡（證）和身份證就診、補(bǔ)償，醫(yī)院墊付的門診診查費(fèi)補(bǔ)償款按月結(jié)報(bào)。

　　第二十七條住院醫(yī)療補(bǔ)償。

　　（一）住院醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

　　略。

　　（二）特殊類型補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

　　1、住院分娩補(bǔ)償。

　　（1）正常產(chǎn)：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償200元，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償400元。

　　（2）陰道手術(shù)助產(chǎn)：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償300元，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償400元。

　　（3）剖腹產(chǎn)：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償1710元，縣級(jí)及縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償1760元。

　　（4）雙胞胎每例增加補(bǔ)償150元。

　　（5）各種分娩方式同時(shí)發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的，按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金額加住院分娩專項(xiàng)補(bǔ)助300元大于醫(yī)療總費(fèi)用時(shí)，按醫(yī)療總費(fèi)用與住院分娩專項(xiàng)補(bǔ)助之差進(jìn)行補(bǔ)償；補(bǔ)償金額不足本款⑴⑵⑶項(xiàng)規(guī)定的按本款⑴⑵⑶項(xiàng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

　　2、愛心醫(yī)療救助對(duì)象補(bǔ)助。農(nóng)村低保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象家庭中的簡(jiǎn)單先天性心臟病患者，接受江西省革命老區(qū)愛心基金會(huì)救助，實(shí)施手術(shù)治療救助的，按江西省民政廳等四部門《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對(duì)象住院費(fèi)用補(bǔ)助有關(guān)工作的通知》（贛民發(fā)〔2009〕8號(hào)）和《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對(duì)象住院費(fèi)用補(bǔ)助有關(guān)工作的補(bǔ)充通知》（贛民字〔20XX〕3號(hào)）的規(guī)定，實(shí)際住院費(fèi)用低于最高限額的，按實(shí)際住院費(fèi)用的40%補(bǔ)償，高于最高限額的，按最高限額的40%補(bǔ)償。

　　3、20種重大疾病的補(bǔ)償。耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂17類重大疾病納入單病種管理，住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《關(guān)于印發(fā)農(nóng)村居民耐多藥肺結(jié)核等15類重大疾病按種付費(fèi)方案（試行）的通知》（贛農(nóng)衛(wèi)字〔20XX〕29號(hào)）執(zhí)行。

　　貧困家庭重性精神病救治按縣衛(wèi)生局等四部門《關(guān)于下發(fā)修水縣貧困家庭重性精神病患者免費(fèi)救治工作治療經(jīng)費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷程序的通知》（修衛(wèi)字〔20XX〕86號(hào)）等文件執(zhí)行。

　　0—14周歲（含14周歲）兒童患有急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性原粒細(xì)胞部分分化型白血病3個(gè)病種和患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、先天性主動(dòng)脈縮窄、先天性肺靜脈異常引流7個(gè)病種的補(bǔ)償，按《江西省兒童白血病、先天性心臟病免費(fèi)救治試點(diǎn)工作方案》（贛衛(wèi)醫(yī)政字〔20XX〕61號(hào)）執(zhí)行。

　　尿毒癥患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透費(fèi)用的補(bǔ)償按《修水縣尿毒癥免費(fèi)血透救治工作方案》（修府辦發(fā)〔20XX〕45號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。

　　“光明·微笑”工程中手術(shù)治療的白內(nèi)障患者定額補(bǔ)償800元/例；唇腭裂修復(fù)的補(bǔ)償按贛合醫(yī)辦字〔20XX〕6號(hào)規(guī)定，定額補(bǔ)償2400元/例。

　　4、實(shí)行單病種定額付費(fèi)制度。甲狀腺腺瘤（囊腫）、膽囊息肉、慢性膽石性膽囊炎、急性化膿性闌尾炎（含單純性）、腹股溝疝、四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定裝置術(shù)后等7種疾病按《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革方案（試行）》實(shí)施。

　　5、在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的艾滋病患者或艾滋病感染者，醫(yī)藥費(fèi)用按縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償；手足口等傳染病住院治療的，目錄外藥品費(fèi)用按上級(jí)規(guī)定補(bǔ)償。

　　（三）外傷醫(yī)療補(bǔ)償。建立外傷（包括交通事故、工傷）患者第三方責(zé)任認(rèn)定制度，外傷原因以患者或家屬入院病史陳述、有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定文件（如交通事故以交警部門責(zé)任認(rèn)定書）和縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)地核查結(jié)果為依據(jù)，進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。無(wú)第三方責(zé)任的，提供原始發(fā)票和醫(yī)療資料，所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本條第（一）項(xiàng)規(guī)定補(bǔ)償；有第三方責(zé)任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償。

　　（四）大病保險(xiǎn)。根據(jù)《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔20XX〕537號(hào)）和省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔20XX〕25號(hào)）規(guī)定，按照《九江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（九府發(fā)〔20XX〕25號(hào)）參加全市統(tǒng)一實(shí)施的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。參合患者單次自負(fù)可報(bào)費(fèi)用或年度內(nèi)累計(jì)自負(fù)可報(bào)費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付規(guī)定的，由保險(xiǎn)公司按規(guī)定給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

　　第二十八條執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。

　　對(duì)實(shí)行藥品零差價(jià)銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按有關(guān)規(guī)定在住院統(tǒng)籌基金內(nèi)予以國(guó)家基本藥物藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)助。

　　參合人員在實(shí)行藥品零差價(jià)銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，國(guó)家基本藥物的補(bǔ)償比例比非國(guó)家基本藥物提高15%。

　　第二十九條參合人員住院一律憑新農(nóng)合證（卡）、戶口簿和身份證（未成年人可免查身份證）辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償，并將以上3證復(fù)印件作為補(bǔ)償資料附件。

　　第三十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)行限時(shí)結(jié)報(bào)制度，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用可延至次年第一季度內(nèi)核報(bào)；本年度門診統(tǒng)籌補(bǔ)償和定點(diǎn)縣級(jí)中醫(yī)專科的門診中醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償截止當(dāng)年12月20日，超時(shí)不予補(bǔ)償。

　　第六章醫(yī)療管理和服務(wù)

　　第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)局審查認(rèn)定后，向社會(huì)公布。門診定點(diǎn)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所；住院定點(diǎn)于省外醫(yī)院（試行）、本省（市）醫(yī)院和縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。積極推進(jìn)與我縣相鄰地區(qū)的縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)和同級(jí)同補(bǔ)工作。

　　第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目暫行管理辦法》、《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》等規(guī)定。

　　第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，向社會(huì)公開服務(wù)承諾、公開醫(yī)療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公開藥品價(jià)格（包括中醫(yī)、中藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格），公示參合農(nóng)民補(bǔ)償情況，為參合人員提供良好的服務(wù)。要嚴(yán)格執(zhí)行“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則。嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定，不開搭車藥，不開大處方，不搭車檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄外的藥品費(fèi)用不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的15%，超過(guò)時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在醫(yī)療服務(wù)中如需進(jìn)行特殊檢查、特殊治療和使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄外藥品的，必須告知患者或家屬同意并簽名，未履行告知責(zé)任所發(fā)生的費(fèi)用由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　第三十四條住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確定專門科室或人員從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。逐步建立和完善參合人員健康檔案。應(yīng)單獨(dú)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金收付賬目，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。

　　第三十五條參合人員門診或住院時(shí)，患者或家屬須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供新農(nóng)合證（卡）、戶口簿、身份證。住院患者由接診醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)填寫《住院患者信息確認(rèn)表》，對(duì)患者是否參合和是否整戶參合進(jìn)行甄別認(rèn)定。

　　非整戶參合的參合人員患病時(shí)，以戶口簿為依據(jù)，須補(bǔ)交未參合家庭成員的全額籌資金額后方可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

　　第三十六條住院付費(fèi)采取先付后補(bǔ)機(jī)制。參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，直接補(bǔ)償給農(nóng)民，并在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）》上記錄住院補(bǔ)償情況，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送縣結(jié)算中心審核結(jié)算。縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者入院后2日內(nèi)進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)登記，實(shí)時(shí)上傳住院醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，未按規(guī)定進(jìn)行住院登記和上傳住院醫(yī)療數(shù)據(jù)的，縣結(jié)算中心不予支付補(bǔ)償款，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。

　　參合人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院而未辦理《縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明》的，患者或家屬將發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、出院證明、個(gè)人信用社存折賬戶和新農(nóng)合證（卡）、戶口簿、身份證復(fù)印件等資料交所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦報(bào)縣結(jié)算中心審核，20日個(gè)工作內(nèi)將補(bǔ)償款直接劃入?yún)⒑先藛T個(gè)人存折賬戶。

　　因務(wù)工、探親等原因在外地的參合人員患病，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，但必須在入院后7個(gè)工作日內(nèi)（遇法定節(jié)假日順延）報(bào)告縣結(jié)算中心和戶籍所在地協(xié)管辦。

　　第三十七條參合人員在縣內(nèi)住院，可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。原則上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能將患者轉(zhuǎn)往縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療協(xié)作，建立相互轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。需轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，鼓勵(lì)選擇縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，便于管理和直補(bǔ)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)，縣級(jí)醫(yī)療專家?guī)煜嚓P(guān)專業(yè)的專家簽字認(rèn)可，縣農(nóng)醫(yī)局批準(zhǔn)，并出具《縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明》；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由患者或家屬向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦申報(bào)補(bǔ)償，并扣減應(yīng)補(bǔ)償款的10%。

　　積極推行雙向轉(zhuǎn)診。上級(jí)醫(yī)院將急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期等患者轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，下轉(zhuǎn)患者憑上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的向下轉(zhuǎn)診證明書，取消下轉(zhuǎn)當(dāng)次的住院補(bǔ)償起付線。

　　因病情需轉(zhuǎn)省外有協(xié)作關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署同意轉(zhuǎn)院意見后，由患者親屬或本人持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）到縣農(nóng)醫(yī)局辦理省外就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)申請(qǐng)，填寫《江西省新農(nóng)合參合人員省外就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)申請(qǐng)表》。縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的參合身份進(jìn)行初審。外出務(wù)工、外地探親等在省外居住的參合農(nóng)民，經(jīng)省外即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院和縣農(nóng)醫(yī)局共同確認(rèn)患者參合身份后，除意外傷害、正常住院分娩、參加商業(yè)保險(xiǎn)外的患者，持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）及《江西省新農(nóng)合參合人員省外就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)申請(qǐng)表》可在就診醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)。

　　第三十八條參合人員可以自由選擇縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參合人員就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須認(rèn)真查驗(yàn)新農(nóng)合證（卡）、身份證和戶口簿，及時(shí)將診療信息上傳至新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。診療結(jié)束后，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算、直接補(bǔ)償。補(bǔ)償款經(jīng)患者（家屬）在《門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯泴徍吮怼坊蛱幏缴虾炞趾螅�由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。

　　村衛(wèi)生所須于每月25日前將診療處方（報(bào)賬聯(lián)）、《門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯泴徍吮怼贰ⅰ堕T診統(tǒng)籌補(bǔ)償申報(bào)撥付匯總表》（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）報(bào)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審后，連同本院的門診統(tǒng)籌報(bào)賬資料，于每月28日前報(bào)送縣結(jié)算中心復(fù)核。村衛(wèi)生所墊付的補(bǔ)償款劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下?lián)堋ｉT診統(tǒng)籌報(bào)賬要做到月清月結(jié)，起止日期為上月21日至當(dāng)月20日。

　　第三十九條按國(guó)家醫(yī)改政策要求，積極參與全縣衛(wèi)生信息化建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與衛(wèi)生信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)接聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)、藥品管理四網(wǎng)互聯(lián)互通，縣衛(wèi)生局、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)資源共享、信息互通、實(shí)時(shí)監(jiān)控和網(wǎng)上報(bào)賬審核。縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)相關(guān)費(fèi)用。

　　第七章監(jiān)督管理

　　第四十條縣農(nóng)醫(yī)局和縣結(jié)算中心定期向縣監(jiān)委會(huì)報(bào)告工作。

　　第四十一條建立縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療公示制度，縣農(nóng)醫(yī)局和縣結(jié)算中心公布舉報(bào)投訴電話（縣農(nóng)醫(yī)局電話：7236871，縣結(jié)算中心電話：7225355），保障參合人員的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

　　第四十二條實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度審計(jì)制度，縣審計(jì)局對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理進(jìn)行不定期審計(jì)。

　　第四十三條縣管委會(huì)、縣監(jiān)委會(huì)、縣專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)及縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心應(yīng)定期或不定期檢查、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦應(yīng)定期或不定期檢查、監(jiān)督本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供相關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資料的義務(wù)。

　　第八章財(cái)政支持

　　第四十四條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按規(guī)定列入縣財(cái)政預(yù)算；醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)按農(nóng)業(yè)人口總數(shù)每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)列入縣財(cái)政預(yù)算；新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費(fèi)按全縣總?cè)丝诿咳嗣磕?.5元的標(biāo)準(zhǔn)列入縣財(cái)政預(yù)算，具體使用方案按專項(xiàng)資金管理報(bào)請(qǐng)縣政府批準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦的工作經(jīng)費(fèi)與其新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作績(jī)效掛鉤，由縣農(nóng)醫(yī)局和縣結(jié)算中心負(fù)責(zé)考核。村級(jí)衛(wèi)生員、防疫保健員、中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣員和計(jì)生服務(wù)員崗位津貼分別按每年每人1200元標(biāo)準(zhǔn)列入縣財(cái)政預(yù)算，對(duì)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中做出突出成績(jī)的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四十五條縣農(nóng)醫(yī)局負(fù)責(zé)對(duì)承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，村級(jí)“四員”崗位津貼、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度目標(biāo)考評(píng)與本單位所承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)績(jī)掛鉤，具體考核辦法另行制訂。

　　第九章罰則

　　第四十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員有下列行為之一的，由監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，視情節(jié)輕重，對(duì)其負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別給予通報(bào)批評(píng)或行政處分，追回非法所得并依法予以處罰，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　（一）工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的；

　　（二）貪污、截留及挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金或索賄、受賄、徇私舞弊的；

　　（三）擅自批準(zhǔn)不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目或更改報(bào)銷比例的；

　　（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦不履行監(jiān)督職責(zé)，不督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好“三公開一公示”工作的；

　　（五）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的。

　　第四十七條參合人員有下列行為之一的，由監(jiān)督管理部門和司法部門依法處理，并追回補(bǔ)償款，處理期間暫停其家庭所有成員享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)賬補(bǔ)償待遇。

　　（一）將本戶醫(yī)療證（卡）轉(zhuǎn)借他人就診的；

　　（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金的；

　　（三）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告和授意醫(yī)護(hù)人員作假的；

　　（四）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定騙取資金的行為；

　　（五）非整戶參合的；

　　（六）套取門診統(tǒng)籌基金的。

　　第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管部門對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改，如有非法所得，收繳非法所得，并依法予以處罰，對(duì)單位主要負(fù)責(zé)人和具體責(zé)任人員給予行政處分。

　　（一）對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理措施不到位，發(fā)生違規(guī)行為，影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的；

　　（二）不嚴(yán)格執(zhí)行《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》、《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目暫行管理辦法》和《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、亂檢查，不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的；

　　（三）不執(zhí)行“三公開一公示”制度，不執(zhí)行中醫(yī)專科門診補(bǔ)償管理規(guī)定和報(bào)賬程序的；

　　（四）不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的；

　　（五）故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤病情的；

　　（六）虛報(bào)住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；

　　（七）套取門診統(tǒng)籌基金的；

　　（八）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

　　第四十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員有下列情形之一者，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令其追回?fù)p失或由其個(gè)人承擔(dān)損失，情節(jié)嚴(yán)重的給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　（一）虛開發(fā)票，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金損失的；

　　（二）不驗(yàn)證（卡）、不登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用的，或?yàn)槊懊�就醫(yī)者提供方便的；

　　（三）開人情方、大處方、假處方的；

　　（四）利用工作之便，搭車開藥，或與患者串通造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品等串換成可報(bào)藥品的；

　　（五）未核查證件，造成基金損失的；

　　（六）套取門診統(tǒng)籌基金的；

　　（七）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

　　第十章附則

　　第五十條因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不列入本辦法之內(nèi)，由當(dāng)?shù)卣�府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第五十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金開戶金融機(jī)構(gòu)必須建立和完善網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，應(yīng)在縣結(jié)算中心開具轉(zhuǎn)賬支票后2日內(nèi)，將補(bǔ)償款劃入?yún)⒑匣颊呋蚨�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶，保證參合患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)得到補(bǔ)償資金。

　　第五十二條對(duì)參加了商業(yè)保險(xiǎn)和務(wù)工單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民，可憑商業(yè)保險(xiǎn)公司或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注明“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件進(jìn)行補(bǔ)償。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療賠付與新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償不得相互抵扣；醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償款與新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償款之和不能超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總額，大于醫(yī)療費(fèi)用總額的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療按醫(yī)療費(fèi)用總額與醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償款之差進(jìn)行補(bǔ)償。

　　第五十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由縣內(nèi)開展住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)50%、縣衛(wèi)生局負(fù)擔(dān)10%、縣結(jié)算中心負(fù)擔(dān)10%、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)30%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的部分按其發(fā)生新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金額的比例分?jǐn)偂?/p>

　　第五十四條推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償支付方式改革，逐步實(shí)行由按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)過(guò)渡到按病種付費(fèi)、按單元（床日）付費(fèi)、總額控制等混合支付方式改革。

　　第五十五條適度提高特殊地方病、重點(diǎn)控制傳染病的補(bǔ)償，具體細(xì)則另行制訂。

　　第五十六條充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，實(shí)行有獎(jiǎng)舉報(bào)。舉報(bào)冒名頂替、虛假住院或用假發(fā)票、假資料等方式套取新農(nóng)合基金的行為，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)舉報(bào)者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金在收繳的違規(guī)資金中支出。

　　第五十七條本辦法由縣管委會(huì)負(fù)責(zé)解釋；自20XX年1月1日起執(zhí)行。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度5

　　為了全面貫徹落實(shí)《慶陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》(慶陽(yáng)市人民政府令〔20XX〕第4號(hào))及有關(guān)規(guī)定，不斷完善我市新農(nóng)合制度，提高參合農(nóng)民受益水平，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、新農(nóng)合基金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

　　20XX年，全市新農(nóng)合人均籌資540元，即政府財(cái)政補(bǔ)助420元（其中，中央302元，省級(jí)108元，市、縣財(cái)政補(bǔ)助分別為4元、6元，屬于省管財(cái)政縣的市級(jí)不分擔(dān)補(bǔ)助)，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)120元。

　　二、新農(nóng)合基金分配標(biāo)準(zhǔn)

　　20XX年，繼續(xù)實(shí)行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn)”的補(bǔ)償模式。住院統(tǒng)籌基金按每人360元分配，門診統(tǒng)籌基金按每人150元分配（其中100元用于普通門診，50元用于特殊病大額門診），大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人30元分配,住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可以相互劃轉(zhuǎn)使用，但總基金不得透支。

　　三、新農(nóng)合相關(guān)補(bǔ)償規(guī)定

　　（一）關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院補(bǔ)償。

　　新農(nóng)合實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，依次為鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)市級(jí)省級(jí)。參合農(nóng)民在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由各縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)及縣（區(qū)）內(nèi)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行補(bǔ)償。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（急危重癥患者除外）新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。參合農(nóng)民外出務(wù)工、探親或長(zhǎng)期在外居住期間入院的應(yīng)優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供務(wù)工地或居住地的相關(guān)證明，按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行補(bǔ)償。各縣（區(qū)）應(yīng)使用全省統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者康復(fù)期治療轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，費(fèi)用結(jié)算時(shí)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再計(jì)算起付線。

　　（二）關(guān)于分級(jí)診療補(bǔ)償。

　　對(duì)分級(jí)診療病種患者（急危重癥患者除外）越級(jí)診療的，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，還要按規(guī)定對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算基金給予扣減。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)院的，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，其中：市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每1例扣減2000元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每1例扣減1000元，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每1例扣減300元。

　　（三）關(guān)于重大疾病補(bǔ)償。

　　對(duì)農(nóng)村兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、腦梗死（腦出血）、慢性粒細(xì)胞白血病、中重度傳導(dǎo)性神經(jīng)性耳聾（聽覺植入，聽力重建）、乳腺腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、宮頸腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、重性精神病、血友病、肺部腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、食道腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、胃部腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、急性心肌梗塞（介入）、結(jié)腸腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、直腸腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、肝腫瘤（器官移植除外，四級(jí)手術(shù)）、胰腺腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、惡性淋巴瘤、膽囊（管）惡性腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、肝硬化（失代償期）、急性重癥胰腺炎、甲狀腺腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、卵巢惡性腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、腦腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、前列腺腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、骨與軟組織惡性腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、先天性心臟病（成人，四級(jí)手術(shù)）、膀胱腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤（單側(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、下肢靜脈血栓形成和/或合并肺栓塞，介入）、極低出生體重兒、超極低出生體重兒、重癥肺炎、休克、兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)、妊娠期高血壓疾病（子癇前期重度）、產(chǎn)后出血（介入手術(shù)）、胎盤植入（完全性前置胎盤）、急（慢）性腎功能衰竭、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、腎臟腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、妊娠期血小板減少癥、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（單側(cè)）、病毒性腦炎（重癥）、化膿性腦膜炎（重癥）、耳鼻咽喉及頭頸部惡性腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、腎上腺腫瘤（四級(jí)手術(shù)）、新生兒先天性消化道畸形、克山病等51種重大疾病患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，實(shí)行單病種限額費(fèi)用管理，按醫(yī)療費(fèi)用的70%補(bǔ)償，且不計(jì)入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定按照甘衛(wèi)基層發(fā)〔20XX〕489號(hào)文件執(zhí)行（限額及新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見附件）。

　　新農(nóng)合重大疾病患者住院實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治新農(nóng)合重大疾病患者，必須要有新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。

　　（四）關(guān)于大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　繼續(xù)開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司承辦全市業(yè)務(wù)。凡參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)范圍報(bào)銷。從20XX年起，參合農(nóng)民門診特殊病治療費(fèi)用，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷。具體保障內(nèi)容、支付方式等按照甘政辦發(fā)〔20XX〕187號(hào)、甘醫(yī)改辦〔20XX〕1號(hào)、甘醫(yī)改辦發(fā)〔20XX〕2號(hào)及相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

　　（五）關(guān)于大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　凡參合農(nóng)民住院按照疾病臨床路徑規(guī)定，使用正電子發(fā)射型斷層儀（PET）、伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ-刀）、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng) （MM50）、質(zhì)子治療系統(tǒng)等甲類大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行檢查治療的費(fèi)用，每例參合農(nóng)民住院檢查項(xiàng)目補(bǔ)償僅限1次；使用CT、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等乙類大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行檢查治療的費(fèi)用，每例參合農(nóng)民住院檢查項(xiàng)目補(bǔ)償不超過(guò)2次；以上限定次數(shù)的檢查費(fèi)用及使用體外震波碎石與高壓氧倉(cāng)治療、射頻治療等項(xiàng)目的治療費(fèi)用新農(nóng)合按相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

　　（六）關(guān)于醫(yī)用材料費(fèi)用補(bǔ)償。

　　凡參合農(nóng)民住院按照疾病臨床路徑規(guī)定，安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工聽骨、人工通氣管、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等各種人造器官和體內(nèi)置放材料，省、市物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，新農(nóng)合按50%補(bǔ)償（材料限制為國(guó)產(chǎn)，使用進(jìn)口材料按國(guó)產(chǎn)材料價(jià)格支付）。

　　（七）關(guān)于特殊治療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　凡參合農(nóng)民按照疾病臨床路徑規(guī)定，應(yīng)用血液透析、腹膜透析，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植費(fèi)用，心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心支架成形術(shù)、引流術(shù)、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療等費(fèi)用，新農(nóng)合按50%補(bǔ)償。

　　（八）關(guān)于“120”救護(hù)車費(fèi)和急診急救費(fèi)用補(bǔ)償。

　　凡參合農(nóng)民因急診使用“120”救護(hù)車輛和急診急救發(fā)生的費(fèi)用，納入住院費(fèi)用補(bǔ)償范圍，新農(nóng)合按50%補(bǔ)償。

　　（九）關(guān)于輸血及血液制品費(fèi)用補(bǔ)償。

　　凡參合農(nóng)民輸血或使用血液制品的費(fèi)用，包括成分血血液制品、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冷沉淀凝血因子、壓積紅細(xì)胞、單采粒細(xì)胞、單采血小板、普通冰凍血漿、去白細(xì)胞血液制品、去白細(xì)胞的濃縮血小板（手工）、單采少白細(xì)胞的血小板、去白細(xì)胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血漿、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰凍機(jī)采血小板、冰凍濃縮血小板、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞等項(xiàng)目，納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，按相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

　　（十）跨年度住院補(bǔ)償。

　　跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)用全部參與補(bǔ)償，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度補(bǔ)償；跨年度住院的參合人員如果參合繳費(fèi)未連續(xù)，只補(bǔ)償參合年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參合年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，未參合年度所發(fā)生費(fèi)用新農(nóng)合不予補(bǔ)償。

　　（十一）一般診療費(fèi)補(bǔ)償。

　　村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)6元/人次療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。中醫(yī)診療新農(nóng)合全額補(bǔ)償；西醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償4元，患者個(gè)人自付1元。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)10元/人次療程，西醫(yī)9元/人次療程，中醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償9元，患者個(gè)人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償7元，患者個(gè)人自付2元。

　　（十二）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師費(fèi)用補(bǔ)償。

　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師費(fèi)用補(bǔ)償嚴(yán)格按照甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、甘肅省發(fā)展和改革委員會(huì)、甘肅省財(cái)政廳、甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師下基層服務(wù)考核及補(bǔ)償實(shí)施意見（試行）的通知》（甘衛(wèi)發(fā)〔20XX〕21號(hào)）執(zhí)行。

　　四、有關(guān)要求

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行新管理辦法。

　　《慶陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》已于20XX年5月9日正式公布施行，各縣（區(qū)）、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真學(xué)習(xí)新管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行該《辦法》的新規(guī)定和本《通知》明確的新要求，不得以任何理由變通執(zhí)行，確保全市新農(nóng)合政策的統(tǒng)一，并對(duì)參合農(nóng)民門診和住院費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)審核墊付直報(bào)制度（外傷未核實(shí)者除外）。

　　（二）深入推行新農(nóng)合支付方式改革。

　　全市繼續(xù)開展單病種定額付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等新農(nóng)合支付方式改革。各縣（區(qū)）必須開展以單病種定額付費(fèi)、總額預(yù)付等為主的2-3種支付方式。單病種定額付費(fèi)推行鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到50+n種，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到250+n種，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到50+n種。

　　（三）全面提高新農(nóng)合管理能力。

　　各縣（區(qū)）要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，認(rèn)真貫徹落實(shí)《慶陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，全面抓好分級(jí)診療工作、支付方式改革和各項(xiàng)配套制度的落實(shí)。要加大政策宣傳力度，嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)格控制住院率和縣外就診率，有效引導(dǎo)病人下沉，確保將縣（區(qū)）外住院比例控制在10%以內(nèi)，參合農(nóng)民住院率控制在8%以內(nèi)，確保基金安全。

　　上述規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，從20XX年6月21日起執(zhí)行。6月21日前出院病人的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償按20XX年方案執(zhí)行。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度6

　　為深入推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施，緩解農(nóng)民就醫(yī)壓力，提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，根據(jù)《河北省20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

　　一、基本情況

　　（一）社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人口概況

　　我市轄10個(gè)鎮(zhèn)，395個(gè)行政村。截止20XX年底，農(nóng)業(yè)人口333665人。20XX年財(cái)政收入為93.2億元，一般預(yù)算支出54.05億元。

　　（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

　　全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)753個(gè)，其中三級(jí)綜合醫(yī)院1個(gè)，三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1個(gè)，二級(jí)綜合醫(yī)院6個(gè)，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院1個(gè)，專科醫(yī)院4個(gè)，婦幼保健院1個(gè)，一級(jí)綜合醫(yī)院31個(gè)，中心衛(wèi)生院5個(gè)，一般衛(wèi)生院7個(gè)，門診部44個(gè)，診所221個(gè)，村衛(wèi)生室356個(gè)，村衛(wèi)生所51個(gè)，企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室24個(gè)，床位4443張，共有衛(wèi)生技術(shù)人員5771人。

　　二、指導(dǎo)原則

　　（一）參與原則。政府引導(dǎo)動(dòng)員，農(nóng)民自愿參加，凡轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口人員均可以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）。

　　（二）籌資原則。實(shí)行個(gè)人籌資、政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，有條件的鎮(zhèn)、村也要給予支持，同時(shí)，大力鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人捐資，多渠道籌措資金。

　　（三）基金分配原則。所籌集到的基金用于新農(nóng)合普通門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償、重大疾病補(bǔ)償、特殊病門診補(bǔ)償和住院分娩補(bǔ)助。

　　（四）基金管理使用原則。全市新農(nóng)合基金采取統(tǒng)籌統(tǒng)管，專款專用；堅(jiān)持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲(chǔ)存；專門機(jī)構(gòu)，專人管理；管用分開，封閉運(yùn)行；基金的使用按照“量入為出、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行“總額預(yù)算”支付方式改革。

　　（五）基金監(jiān)督原則。實(shí)行定期公示制度；嚴(yán)格財(cái)會(huì)審計(jì)制度，實(shí)行民主監(jiān)督。

　　三、參加對(duì)象及其權(quán)利義務(wù)

　　（一）參加對(duì)象。凡是我市常住戶口且不享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民均可以戶為單位自愿參加。

　　（二）權(quán)利。凡在市衛(wèi)生局指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，均可按規(guī)定享受相應(yīng)級(jí)別、范圍和比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；對(duì)新農(nóng)合政策有知情權(quán)并對(duì)運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。

　　（三）義務(wù)。以戶為單位，按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限整戶參加，繳納個(gè)人新農(nóng)合資金；自覺遵守新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定。

　　四、基金籌集

　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人110元；中央和地方財(cái)政補(bǔ)助每人380元；我市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為490元。

　　（二）籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)、村負(fù)責(zé)按戶籌集，并將籌集到的資金及時(shí)轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金財(cái)政專戶，實(shí)行專戶管理。農(nóng)村低保戶、五保戶、退出現(xiàn)役的在鄉(xiāng)殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬和享受生活補(bǔ)助的參戰(zhàn)退役人員、持有殘疾證的殘疾人員分別由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)審核，財(cái)政全額資助參加新農(nóng)合。本市財(cái)政補(bǔ)助資金于實(shí)施年度的一月底前撥付到位。本市財(cái)政補(bǔ)助資金到位后，由財(cái)政部門逐級(jí)申請(qǐng)上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

　　五、基金分配與補(bǔ)償辦法

　　（一）基金分配

　　門診統(tǒng)籌基金約按每人60元提取；一般診療費(fèi)按每人25元提取；大病保險(xiǎn)基金按每人30元提取；風(fēng)險(xiǎn)金提至今年籌資總額的10％；其余列入大病統(tǒng)籌基金。

　　（二）補(bǔ)償方式

　　實(shí)行住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式。住院統(tǒng)籌包括一般住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產(chǎn)住院分娩；門診統(tǒng)籌補(bǔ)償包括一般門診補(bǔ)償和特殊病種大額門診補(bǔ)償。普通門診和住院補(bǔ)償實(shí)行總額預(yù)算制，并與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　（三）補(bǔ)償方案

　　補(bǔ)償封頂線每人每年補(bǔ)償額最高30萬(wàn)元。封頂線全年累計(jì)計(jì)算，包括住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病門診補(bǔ)償和二次補(bǔ)償?shù)取?/p>

　　1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

　　普通門診費(fèi)用每人每年補(bǔ)償限額150元，補(bǔ)償比例50%，不設(shè)起付線，參合家庭成員通用；門診慢病中糖尿病患者每人每年補(bǔ)償限額500元，高血壓患者每人每年補(bǔ)償限額400元，補(bǔ)償比例均為50％，不設(shè)起付線。注：既是糖尿病又是高血壓患者，每人每年補(bǔ)償限額為500元。

　　2、住院補(bǔ)償。

　　略。

　　注：

　　（1）同一參加新農(nóng)合人員同年度因不同疾病再次住院治療的應(yīng)再次扣除起付線；同一種疾病（惡性腫瘤、精神病等除外）多次住院治療的，需再次扣除起付線。

　　（2）參加新農(nóng)合人員因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線；從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除。

　　（3）對(duì)計(jì)劃內(nèi)分娩新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參加新農(nóng)合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中一人合并計(jì)算。

　　（4）參加新農(nóng)合人員在異地居住的，要到新農(nóng)合辦事處辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按我市新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

　　（5）對(duì)兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂等22種重大疾病醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。

　　（6）精神病患者住院實(shí)行按床日100元/日限額付費(fèi)。

　　（7）對(duì)惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償。

　　（8）降低中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的起付線（起付線為300元），中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷目錄中的中藥制劑）的補(bǔ)償比例提高5%。

　　3、特殊病門診補(bǔ)償。

　　符合條件者在市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或域外二級(jí)以上公立醫(yī)院門診就醫(yī)所發(fā)生的可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用扣除300元起付點(diǎn)（每個(gè)新農(nóng)合年度只扣除一次起付點(diǎn)），按補(bǔ)償比例80％報(bào)銷。特殊病門診補(bǔ)償病種共計(jì)20種。癲癇、甲亢、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）封頂線為每年10000元。風(fēng)心病、肺心病、強(qiáng)直性脊柱炎、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性中、重度病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、器官移植的抗排斥治療封頂線為每年20000元。精神病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、肝硬化、白血病、癌癥放化療、尿毒癥腎透析、血友病補(bǔ)償封頂線30000元。

　　4、住院分娩及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定額補(bǔ)助。

　　計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩在落實(shí)國(guó)家補(bǔ)助300元的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償,總費(fèi)用不足800元的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，在省衛(wèi)計(jì)委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

　　（四）補(bǔ)償辦法

　　1、補(bǔ)償范圍

　　（1）參加新農(nóng)合人員年度內(nèi)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院到域外公立醫(yī)院住院所支付的醫(yī)藥費(fèi)用按新農(nóng)合規(guī)定的補(bǔ)償范圍、比例報(bào)銷。

　　（2）藥品報(bào)銷范圍

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》執(zhí)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用率二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到95％以上，鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要達(dá)到100％。

　　（3）診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》執(zhí)行，市、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)診療費(fèi)用要分別達(dá)到總診療費(fèi)用的85％和90％以上。

　　2、補(bǔ)償程序

　　（1）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

　　在衛(wèi)生院服務(wù)區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的同時(shí)即給予報(bào)銷。

　　（2）住院費(fèi)用補(bǔ)償。實(shí)施年度內(nèi)，參加新農(nóng)合人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后憑合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）、住院收費(fèi)收據(jù)、診斷證明到新農(nóng)合補(bǔ)償窗口直接報(bào)銷；由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外公立醫(yī)院住院治療人員，出院后兩周內(nèi)，由本人或家屬持合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）、住院收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到戶口所在地鎮(zhèn)新農(nóng)合辦事處申報(bào)，辦事處負(fù)責(zé)初審、上報(bào)，市新農(nóng)合管理中心經(jīng)過(guò)復(fù)審并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后報(bào)銷。

　　（3）特殊病門診費(fèi)用補(bǔ)償。按《特殊病門診管理辦法》（試行）申報(bào)。

　　六、相關(guān)規(guī)定

　　（一）參加新農(nóng)合人員，在市內(nèi)住院可自由選擇各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，不受醫(yī)院的級(jí)別限制。住院時(shí)須向定點(diǎn)醫(yī)院提供合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本），方可享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

　　（二）外出打工人員、因事外出患急病者，可在域外就近的公立醫(yī)院住院治療，出院后須持村委會(huì)外出證明及相關(guān)證件到戶口所在地新農(nóng)合辦事處申報(bào)。

　　（三）轉(zhuǎn)診規(guī)定

　　1、因病情需要在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院間轉(zhuǎn)院的，可直接轉(zhuǎn)院，不需任何手續(xù)。

　　2、由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外公立醫(yī)院治療的患者，須填寫《三河市參加合作醫(yī)療人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)審批（或委托主管院長(zhǎng)），在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表上簽字并加蓋醫(yī)院章，經(jīng)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)方可辦理轉(zhuǎn)診，否則不予報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。急（危、重）癥患者可先行就治，患者家屬需在患者入院3個(gè)工作日內(nèi)持合作醫(yī)療卡、身份證到新農(nóng)合管理中心（西市區(qū)可到燕郊新農(nóng)合辦事處）辦理審批手續(xù)。

　　3、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立轉(zhuǎn)診登記，一次不得同時(shí)辦理兩處轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診需填《三河市參加合作醫(yī)療人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》，轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表經(jīng)簽字后一次使用有效。

　　（四）不能納入新農(nóng)合報(bào)銷的項(xiàng)目和費(fèi)用

　　1、到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院治療的。

　　2、到三河域外醫(yī)院住院治療未經(jīng)市新農(nóng)合管理中心審批轉(zhuǎn)院手續(xù)的。

　　3、冒名住院的。

　　4、明顯不屬于住院條件而住院的或住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院的。

　　5、入院前的門診、急診和出院后所引發(fā)的各項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　6、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計(jì)劃生育殘兒鑒定等。

　　7、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及域外定點(diǎn)醫(yī)院使用《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》以外的藥品費(fèi)用，使用《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》以外的診療、醫(yī)用耗材費(fèi)用。

　　8、工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等所致的各項(xiàng)費(fèi)用不予補(bǔ)償。

　　9、保健按摩，康復(fù)治療等發(fā)生的按摩、磁療、檢查、化驗(yàn)、治療的器械和用品的費(fèi)用。

　　10、屬于婦女、兒童保健及其并發(fā)癥所發(fā)生的費(fèi)用。

　　11、因生理缺陷而施行矯治手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)用（包括治療雀斑、口吃、白癜風(fēng)、隆胸、隆鼻、鑲牙、改雙眼皮、牙列不整矯治、穿耳、平疣、色斑牙等治療費(fèi)用）。

　　12、各種器官移植、輸血（全血、成分血和血液制品）的費(fèi)用。

　　13、掛號(hào)費(fèi)、門診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、煎藥費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、生活用品費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、家庭病床費(fèi)、電視費(fèi)、特殊檢查費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單中的“其他”項(xiàng)目中的費(fèi)用。

　　14、各種保健康復(fù)治療的費(fèi)用。

　　15、各種醫(yī)療咨詢費(fèi)和各種健康預(yù)測(cè)費(fèi)、氣功費(fèi)、預(yù)防接種等屬于保健性質(zhì)所支付的費(fèi)用。

　　16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門審核批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

　　17、各種不孕不育癥、性功能障礙，計(jì)劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用。

　　18、出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（五）已參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)審核符合報(bào)銷條件者，可以使用復(fù)印件及保險(xiǎn)公司分割單報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)，須攜帶加蓋保險(xiǎn)公司理賠專用章的復(fù)印件，新農(nóng)合管理中心將核算商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合補(bǔ)償金額總和是否超出患者的醫(yī)療費(fèi)用，若超出將扣撥超出部分。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的到所住醫(yī)院新農(nóng)合即報(bào)窗口報(bào)銷，在域外住院的到所在鎮(zhèn)新農(nóng)合辦事處申報(bào)。

　　七、考核與獎(jiǎng)懲

　　由三河市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)組織對(duì)全市新農(nóng)合工作進(jìn)行考核，對(duì)新農(nóng)合工作貢獻(xiàn)突出的單位和個(gè)人，由市政府給予表彰；對(duì)違反新農(nóng)合有關(guān)政策的行為進(jìn)行處罰，屬于個(gè)人責(zé)任的由本人承擔(dān)，屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的由定點(diǎn)單位承擔(dān)。

　　（一）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專職人員及定點(diǎn)村衛(wèi)生室有下列行為之一者，將視情節(jié)輕重予以批評(píng)教育、解聘、開除直到追究刑事責(zé)任。同時(shí)依據(jù)《三河市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》之規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。

　　1、擅自更改新農(nóng)合報(bào)銷比例，報(bào)銷范圍的。

　　2、徇私舞弊、索賄受賄的。

　　3、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參加新農(nóng)合人員合伙造假，套取新農(nóng)合基金的。

　　4、不審驗(yàn)合作醫(yī)療卡或不使用家庭門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)結(jié)算而直接報(bào)免，造成基金損失的。

　　5、因失職、瀆職造成新農(nóng)合基金損失的。

　　6、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，新農(nóng)合管理中心將依《協(xié)議》收取違約金，并視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格;對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，取消新農(nóng)合處方權(quán)，并建議相關(guān)部門對(duì)其做出相應(yīng)黨政紀(jì)處分等。

　　1、診治、記賬不校驗(yàn)醫(yī)療卡，將非參加新農(nóng)合人員的醫(yī)療費(fèi)用、非新農(nóng)合基金支付范圍的費(fèi)用列入新農(nóng)合基金支付范圍支付的。

　　2、隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參加新農(nóng)合人員收住院；將符合出院條件應(yīng)予出院的參加新農(nóng)合人員繼續(xù)留滯住院、掛床或不按規(guī)定將病人安置到超標(biāo)準(zhǔn)病房的。

　　3、不認(rèn)真核查參合患者身份，允許采用冒名住院或掛名住院，造成新農(nóng)合基金損失的。

　　4、違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，用藥范圍達(dá)不到河北省衛(wèi)生廳下發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》要求的。

　　5、違反新農(nóng)合診療項(xiàng)目規(guī)定，診療項(xiàng)目范圍達(dá)不到河北省衛(wèi)生廳下發(fā)的《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》要求的。

　　6、違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定或不按處方劑量開藥，開人情方、大處方、假處方的。

　　7、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不符的，或發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)與病情不符的。

　　8、將新農(nóng)合基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的。

　　9、使用自費(fèi)藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療，不事先告知患者并履行簽字手續(xù)的。

　　10、違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目；不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格，造成新農(nóng)合基金損失的。

　　11、向患者提供假冒、偽劣或過(guò)期藥品的。

　　12、接診時(shí)不審閱參加新農(nóng)合人員以前的病歷記載，重復(fù)給藥；非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的。

　　13、利用非法手段獲取新農(nóng)合基金的。

　　14、一年內(nèi)違反國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度，受到衛(wèi)生行政部門處罰的，或違規(guī)行為兩次以上（含兩次）受到衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)的。

　　15、對(duì)新農(nóng)合工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常進(jìn)行的。

　　16、普通門診不實(shí)行“就診即報(bào)”的，住院不實(shí)行“出院即報(bào)”的。

　　17、接口醫(yī)院私自修改對(duì)應(yīng)關(guān)系的。

　　18、其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

　　（三）參加新農(nóng)合人員，有下列行為之一者，除追回不合理費(fèi)用外，還將視其情節(jié)輕重，給與批評(píng)、教育、取消當(dāng)年報(bào)銷資格，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　1、將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人使用的。

　　2、開虛假發(fā)票、處方冒領(lǐng)新農(nóng)合資金的。

　　3、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、合作醫(yī)療卡或授意醫(yī)護(hù)人員作假的。

　　4、利用新農(nóng)合在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品等非法倒賣的。

　　5、違反新農(nóng)合其他規(guī)定的行為。

　　八、其他有關(guān)事宜

　　（一）新農(nóng)合基金要專戶儲(chǔ)存，專款專用，不得挪作他用。在年度末如有結(jié)余，按新農(nóng)合基金管理制度規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。如出現(xiàn)基金超支，由市財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　（二）本實(shí)施方案自20XX年1月1日起施行，如有調(diào)整另行通知。

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