新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院績效薪酬體制構(gòu)建分析論文
1公立醫(yī)院績效薪酬分配現(xiàn)狀
2006年以來，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位實(shí)行崗位績效工資制度，人員工資由崗位工資、薪級(jí)工資、績效工資和國家規(guī)定的津貼補(bǔ)貼四部分組成，其中，崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標(biāo)準(zhǔn)。績效工資主要體現(xiàn)實(shí)績和貢獻(xiàn)，是收入分配中活的部分，而國家對績效工資 （獎(jiǎng)金） 分配沒有統(tǒng)一政策指導(dǎo)。絕大多數(shù)醫(yī)院采取了與收支結(jié)余掛鉤的利益驅(qū)動(dòng)分配方式，這種以“利本位”為核心的績效薪酬分配模式，加劇了公立醫(yī)院的趨利行為，背離了醫(yī)學(xué)與醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)，與醫(yī)改要求、患者需求和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值相違背。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部分配實(shí)行“平均主義”或“大鍋飯”,醫(yī)生、護(hù)理捆綁一起核算，不同技術(shù)崗位之間沒有拉開分配差距，同類技術(shù)崗位不同工作量、工作業(yè)績之間也沒有體現(xiàn)出差異，內(nèi)部分配的不公平也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員積極性提高。
國家衛(wèi)生計(jì)生委明確提出，“嚴(yán)禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤”,“嚴(yán)禁醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在藥品處方、醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開單提成”.衛(wèi)生主管部門在明令禁止“經(jīng)濟(jì)利益主導(dǎo)”分配方式的同時(shí)，并沒有對公立醫(yī)院績效薪酬改革提出明確的指導(dǎo)意見。全國各地公立醫(yī)院主動(dòng)改革，大膽嘗試，探索出了基于標(biāo)化工作量、崗位系數(shù)法、出院病歷及勞動(dòng)價(jià)值等多樣化績效薪酬分配模式，為城市大型公立醫(yī)院薪酬制度改革貢獻(xiàn)了不同改革樣本。2012年，河南省人民醫(yī)院把握醫(yī)改政策要求，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，學(xué)習(xí)借鑒現(xiàn)代績效管理理論和管理工具，建立了基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績效薪酬分配體系，醫(yī)務(wù)人員績效薪酬多少與醫(yī)療產(chǎn)出工作量及其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度相關(guān)，與醫(yī)療服務(wù)的效率、質(zhì)量、成本、資源消耗等關(guān)鍵績效指標(biāo)掛鉤[1-2].
2設(shè)計(jì)績效薪酬方案考慮的要素
薪酬激勵(lì)是公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的核心，是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展與改革的原動(dòng)力。薪酬激勵(lì)導(dǎo)向決定著醫(yī)院的發(fā)展方向和職工的行為取向，直接影響著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展和員工積極性的提高，因此，績效薪酬制度設(shè)計(jì)要充分考慮醫(yī)改政策導(dǎo)向、社會(huì)及患者需求、醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值等要素[3].
2.1把握醫(yī)改政策導(dǎo)向
醫(yī)改政策決定著公立醫(yī)院薪酬制度激勵(lì)方向，“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”,要求公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗放發(fā)展方式，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，建立重質(zhì)量、重薪酬的內(nèi)涵發(fā)展模式，尊重和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識(shí)、勞動(dòng)的要素價(jià)值，激勵(lì)導(dǎo)向要體現(xiàn)公益性、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。在績效薪酬制度設(shè)計(jì)中，要切斷醫(yī)務(wù)人員薪酬與服務(wù)收入之間的'利益聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)出”數(shù)量及其效率效益、質(zhì)量安全、資源消耗等相關(guān)相連[3].
2.2體現(xiàn)社會(huì)及患者需求
社會(huì)及患者對醫(yī)療服務(wù)有三大要求，即“看起病、看上病、看好病”,前兩者是政府的主導(dǎo)責(zé)任，近年來的醫(yī)改有很大成效，有效地緩解了“看病難、看病貴”問題；而“看好病”則是公立醫(yī)院的主導(dǎo)責(zé)任，尤其是大型公立醫(yī)院，應(yīng)把提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥為己任，要圍繞“看好病、看重病”下功夫，在績效工作量核算中，應(yīng)將收治疑難急危重癥、新項(xiàng)目、新技術(shù)作為績效激勵(lì)重點(diǎn)。
2.3把握好持續(xù)發(fā)展與提高薪酬的關(guān)系
城市公立醫(yī)院改革既要提高職工積極性，也要保持醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。處理好“吃飯”與“建設(shè)”的關(guān)系，要統(tǒng)籌把握好三個(gè)核心指標(biāo)，績效獎(jiǎng)金總量增長要不高于核心工作量（出院人次、手術(shù)臺(tái)次）的增長幅度，績效獎(jiǎng)金占醫(yī)療收入比重、人力成本占業(yè)務(wù)支出比重控制在合理水平之內(nèi)。原則上，一個(gè)財(cái)務(wù)年度內(nèi)，有結(jié)余才激勵(lì)，無結(jié)余不激勵(lì)，提高薪酬待遇要通過挖潛增效、開源節(jié)流等精細(xì)化管理去實(shí)現(xiàn)。
2.4解決好薪酬分配內(nèi)部公平問題
公平是績效薪酬激勵(lì)的基準(zhǔn)線，醫(yī)院薪酬分配內(nèi)部公平主要體現(xiàn)兩個(gè)環(huán)節(jié)，首先是由醫(yī)院分配到核算單元，主要解決臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、管理等不同技術(shù)崗位之間分配級(jí)差，合理體現(xiàn)不同技術(shù)崗位之間價(jià)值差異。臨床醫(yī)生因其成長周期長、價(jià)值貢獻(xiàn)大，其績效工資水平要高于其他技術(shù)崗位，分配級(jí)差應(yīng)至少保持在2倍以上，同時(shí)要分類建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等技術(shù)崗位的績效考評(píng)體系，實(shí)現(xiàn)分開核算、分類考核、同工同酬。其次是核算單元的二次分配環(huán)節(jié)，要解決相同技術(shù)崗位不同工作量、不同年資之間分配差異，科室二次分配要綜合考慮工作量、崗位責(zé)任、工作效率等因素，適當(dāng)拉開分配差距。
3建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績效薪酬核算模型
建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績效薪酬制度，關(guān)鍵要解決好兩個(gè)方面的問題，一是醫(yī)務(wù)人員工作量如何科學(xué)計(jì)量與核算的問題，也是績效薪酬制度設(shè)計(jì)的難點(diǎn)，更是績效改革操作的重點(diǎn)；二是醫(yī)務(wù)人員的工作績效如何科學(xué)考核的問題。醫(yī)務(wù)人員績效獎(jiǎng)金=∑績效工作量×績效單價(jià)× KPI考核%.
3.1科學(xué)核算工作量
目前，能夠科學(xué)反映醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)出”工作量的指標(biāo)有出院病例、診療項(xiàng)目等，出院病例是一個(gè)整體性指標(biāo)，能夠全面、準(zhǔn)確反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)產(chǎn)出，“診斷相關(guān)分組 （DRGs） ”可以將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化，并通過計(jì)算得到權(quán)重，確保區(qū)域、機(jī)構(gòu)、專業(yè)和醫(yī)生之間進(jìn)行比較，使績效評(píng)價(jià)更加公平、客觀，但是，基于診斷相關(guān)分組對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出--出院病例進(jìn)行科學(xué)計(jì)量與核算，需要借助“診斷相關(guān)分組（DRGs） ”管理工具推廣應(yīng)用，此項(xiàng)工作目前還處于局部試點(diǎn)階段，以政府為主導(dǎo)的推廣應(yīng)用還需要一段時(shí)日。診療項(xiàng)目也是反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的一個(gè)客觀指標(biāo)，國家發(fā)改委對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目有統(tǒng)一的規(guī)范要求，使用診療項(xiàng)目指標(biāo)來計(jì)量醫(yī)務(wù)人員工作量，必須借助“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率（RBRVS,Resource based relative value scale）”理論，對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的診療項(xiàng)目按照一定規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)量與核算，確定每個(gè)診療項(xiàng)目的相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)，據(jù)此建立醫(yī)生、護(hù)理等主要崗位的工作量核算體系[4-7].
借鑒RBRVS理論研究成果，根據(jù)開展診療項(xiàng)目的技術(shù)含量、人力成本、其風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等多種因素，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，即相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)。診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)核定原則是：急危重癥、新技術(shù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)給予傾斜，對限制發(fā)展的病種或項(xiàng)目適當(dāng)降低點(diǎn)數(shù)；設(shè)備、資源類診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)相對較低，技術(shù)、勞務(wù)性執(zhí)行項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)相對較高，技術(shù)難度高、勞動(dòng)強(qiáng)度大的診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)相對較高；三級(jí)、四級(jí)手術(shù)的點(diǎn)數(shù)相對較高；高值耗材類診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)為零 （表1）。
3.2績效單價(jià)測算與確定
在醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)及出院人次工作量點(diǎn)數(shù)確定之后，根據(jù)醫(yī)院近兩年來的歷史數(shù)據(jù)，基于績效獎(jiǎng)金的預(yù)算總額，建立績效獎(jiǎng)金測算模型，通過多輪回歸測算和模擬運(yùn)算，確定某類核算單元的績效單價(jià)。績效單價(jià)即醫(yī)務(wù)人員單位工作量點(diǎn)數(shù)的績效獎(jiǎng)金，績效單價(jià)確定要堅(jiān)持公平與公正原則，相同或相近專業(yè)的績效單價(jià)一致，外科醫(yī)生績效單價(jià)高于內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)理單元同一護(hù)理分級(jí)、同一專業(yè)的績效單價(jià)一致。績效單價(jià)隨著醫(yī)院績效獎(jiǎng)金總量的增減變化而同向調(diào)整。
3.3科學(xué)考評(píng)工作績效
平衡記分卡 （BSC） 與關(guān)鍵績效指標(biāo)法 （KPI）結(jié)合應(yīng)用，使醫(yī)務(wù)人員工作績效的考評(píng)成為可能、可行。關(guān)鍵績效指標(biāo)法偏重關(guān)鍵流程和關(guān)鍵行為，而平衡記分卡法側(cè)重考核指標(biāo)平衡與持續(xù)。借助績效管理工具，把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、管理導(dǎo)向及年度績效考核指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，從質(zhì)量與安全、醫(yī)療效率、合理用藥、次均費(fèi)用控制、成本節(jié)約、服務(wù)滿意度等多個(gè)維度，建立關(guān)鍵績效考核指標(biāo)庫。關(guān)鍵績效指標(biāo)可分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院管理導(dǎo)向和考核指標(biāo)的重要性，統(tǒng)籌確定關(guān)鍵績效考核指標(biāo)的權(quán)重，制定關(guān)鍵績效指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值及考核辦法。關(guān)鍵績效指標(biāo)考核重在執(zhí)行、重在分析、重在改進(jìn)，每月考核通報(bào)，并與績效獎(jiǎng)金掛鉤，每月運(yùn)行評(píng)價(jià)，并督促科室改進(jìn)提高[1,5].
3.4科學(xué)分析評(píng)價(jià)績效運(yùn)行
績效管理是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化的過程，是醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒。因此，對于績效管理體系的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析評(píng)價(jià)是確保分配制度平穩(wěn)運(yùn)行的重要保證。每月在績效獎(jiǎng)金計(jì)算完成后，對核算單元的工作量與其績效獎(jiǎng)金總量從縱、橫兩個(gè)不同視角進(jìn)行比對、分析、評(píng)價(jià)，確保績效方案處于合理、可控狀態(tài)下運(yùn)行。
肝膽外科12月手術(shù)臺(tái)次139臺(tái)，較胃腸外科 （101臺(tái)） 多38臺(tái)，項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)為8 762.84,較胃腸外科的7 258.14高出20.00%,肝膽外科績效獎(jiǎng)金 （137 052.87元） 高于胃腸外科 （115 342.15元）19.00%,從數(shù)據(jù)來看績效獎(jiǎng)金與工作量相匹配。
肝膽外科12月手術(shù)臺(tái)次139臺(tái)，較11月151臺(tái)減少8.60%,項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)12月為8 762.84,較11月的8 690.00增加約1.00%,其12月績效獎(jiǎng)金為13 7052.87元，與11月的145 475.00元相比減少了6.00%,從數(shù)據(jù)來看績效獎(jiǎng)金與工作量基本匹配。
4績效薪酬制度改革的成效
基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績效薪酬分配制度，反映了醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識(shí)、勞動(dòng)的要素價(jià)值，實(shí)現(xiàn)了不同技術(shù)崗位分類核算、分別考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。原衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所2013年對全國112所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，河南省人民醫(yī)院“績效考核制度激勵(lì)我全面履行護(hù)理職責(zé)”全國排名第3位，“績效分配調(diào)動(dòng)我的積極性”全國排名第5位、“合理收入使我愿意繼續(xù)在本院從事護(hù)理工作直至退休”全國排名第6位。 基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績效薪酬分配制度，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益屬性，促進(jìn)了大型綜合醫(yī)院由診治常見病、多發(fā)病向疑難急危重癥的轉(zhuǎn)型和內(nèi)涵發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，近3年來，醫(yī)院收治病種技術(shù)難度持續(xù)提高，醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)提升，醫(yī)療效率逐漸提升，平均住院日從2012年的11.90天下降到2014年的10天。
參 考 文 獻(xiàn)
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