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臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則
在學(xué)習(xí)、工作、生活中，人們運(yùn)用到制度的場合不斷增多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則，希望對大家有所幫助。
臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 1
為加強(qiáng)和完善輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸血，特制訂醫(yī)院臨床輸血管理制度。
一、成立輸血管理組織
1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立臨床輸血管理委員會。
2、床輸血管理委員會會組成由主管院長負(fù)責(zé)，成員由輸血科（血庫）主任、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床科室主任組成。
3、臨床輸血管理委員會下設(shè)輸血管理辦公室在輸血科（血庫），負(fù)責(zé)日常工作。主任由輸血科（血庫）主任兼任。
二、臨床輸血管理委員會職責(zé)
1、負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展合理、科學(xué)用血。
2、指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科（血庫）的輸血工作。
3、審查臨床用血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。
4、組織制定輸血管理方面的規(guī)章制度。
5、調(diào)查、處理不良輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病。
6、協(xié)調(diào)和裁決臨床用血的不同意見及醫(yī)療糾紛。差錯(cuò)事故的認(rèn)定、懲罰。
7、負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。
8、負(fù)責(zé)對開展的輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目及引進(jìn)的新設(shè)備進(jìn)行論證。
三、輸血質(zhì)量管理小組職責(zé)
1、按照衛(wèi)生部行政部門要求，宣傳、貫徹、執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，推動、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血的發(fā)展和管理。
2、制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式，進(jìn)行院內(nèi)輸血知識醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員輸血及輸血管理水平。
3、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血。
4、積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。
5、積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的知道與協(xié)調(diào)。
6、組織鑒定輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛（溶血反應(yīng)、輸血感染性疾病等）。
四、輸血科（血庫）的崗位職責(zé)
1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第六條規(guī)定，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫）。
2、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。接受醫(yī)院臨床輸血管理委員會的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
3、負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，并按計(jì)劃領(lǐng)取所需全血、成分血。
4、做好全血、成分血的運(yùn)輸、貯存與質(zhì)量觀察。
5、在臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，對臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。
6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，保證輸血安全。
7、認(rèn)真做好輸血前免疫學(xué)檢查和消毒隔離工作，嚴(yán)防輸血感染性疾病的發(fā)生和傳播。
8、參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會診。
9、指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)用血，推廣成分輸血。
10、宣傳和推廣輸血新技術(shù)，如成分輸血、自身輸血、治療性血液成分單采和置換術(shù)、造血干細(xì)胞移植等。
11、負(fù)責(zé)輸血醫(yī)學(xué)的科研與教學(xué)。
12、保存臨床輸血有關(guān)資料。
五、輸血科（血庫）工作管理制度
1、貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院輸血管理的有關(guān)規(guī)定。
2、輸血科（血庫）工作人員必須具有高度的責(zé)任感、豐富的輸血專業(yè)理論知識，熱情、周到地為臨床科室及患者服務(wù)。上班時(shí)儀表端正，服裝整潔，語言文明。
3、接收標(biāo)本時(shí)，輸血科（血庫）人員與送血樣人員共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號及臨床診斷，并與血樣標(biāo)簽核對是否完全相符，精核實(shí)無誤，雙方登記簽字后，方可進(jìn)行血型及交叉配血試驗(yàn)。如有不符，予以退回。
4、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，各項(xiàng)檢驗(yàn)單必須詳細(xì)登記并簽全名，做好室內(nèi)質(zhì)量控制盒室間質(zhì)量評價(jià)。
5、全血、成分血入庫藥認(rèn)真檢查，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)采供血機(jī)構(gòu)所發(fā)全血、成分血的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽?zāi)：磺濉①|(zhì)量部合格，予以退回。
6、取血與發(fā)血人員共同核對患者姓名、性別、病案號、科別、床號、ABO及Rh血型、血液質(zhì)量和有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出，并記錄發(fā)血時(shí)間。全血、成分血發(fā)出后不得退回。
7、全血、成分血發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。
8、做好血液冷藏溫度的監(jiān)測記錄。全血、紅細(xì)胞類成分血冷藏溫度應(yīng)控制在4~6℃，血漿、冷沉淀凝血因子冷藏溫度應(yīng)控制在—20℃以下，血小板應(yīng)放在血小板恒溫震蕩保存箱中保存，全血、成分血應(yīng)按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。
9、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次；操作間每日消毒兩次；儲血室及貯血冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月進(jìn)行一次，必須合格。
10、血液保存過期時(shí)，由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人填寫血液報(bào)廢申請單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)、批準(zhǔn)，作出報(bào)廢處理，并作好記錄。
11、認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄，有關(guān)資料需保存10年。電子記錄要有良好的備份。
12、嚴(yán)格履行交接班手續(xù)，遇到疑難及特殊情況，及時(shí)向主任請示。
13、輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)當(dāng)月工作量，及時(shí)上報(bào)財(cái)務(wù)處及經(jīng)管辦。
14、輸血科（血庫）有責(zé)任參與臨床用血的管理和技術(shù)指導(dǎo)，參加重要的或大型手術(shù)的術(shù)前討論。
15、密切配合臨床開展成分輸血和臨床用血技術(shù)的研究。
16、有關(guān)臨床用血規(guī)定須告知臨床科室。
六、臨床用血申請制度
（一）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥
臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療效果。
1、對慢性疾患者血紅蛋白≥10g，或紅細(xì)胞壓積≥30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。
2、對慢性疾患者血紅蛋白＜10g。可分次適量輸血，應(yīng)采用成分輸血。
（二）履行知情同意程序
1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》存入病歷。
2、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)所在科室主任及醫(yī)務(wù)處或總值班同意、備案、并記入病歷。
（三）輸血前相關(guān)檢查
內(nèi)容包括ABO血型、Rh血型、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、ALT、HbsAg、抗—HCV、抗—HIV1/2、梅毒，檢驗(yàn)結(jié)果入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取血標(biāo)本的時(shí)間及“結(jié)果待報(bào)”字樣。
（四）用血申請
1、任何情況下申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定輸血日期前1天送交輸血科（血庫）備血。
2、凡申請少量血（50ml或100ml），大量輸血（超過2000ml），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊成分血，如Rh（D）陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前2~3天報(bào)送輸血科（血庫），以便向血站預(yù)約（急診例外）。
七、臨床用血審核制度
（一）臨床用血量審核制度
1、預(yù)計(jì)用血量在2000ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)審簽。
2、臨床輸血一次用血、備血量超過2000ml（主要是指全血或成分血而不是各種血液成分相加的量）時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。
3、急診用血由值班醫(yī)生申請，事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。
（二）臨床醫(yī)師應(yīng)大力推廣節(jié)約用血、成分輸血。上級醫(yī)師應(yīng)審查下級醫(yī)師的用血申請單，對使用不合理的血液制劑及劑量應(yīng)及時(shí)糾正。
（三）為減少輸感染及不良反應(yīng)的發(fā)生，必須限制全血的使用。
患者如果需要輸全血，由經(jīng)治醫(yī)生填寫臨床輸全血申請單，責(zé)任主治醫(yī)師審核蓋章，臨床科室主任及輸血科（血庫）主任審批。
八、血液入庫、保存、發(fā)放管理制度
（一）血液入庫管理
1、全血、成分血入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。
2、 、血液逐袋驗(yàn)收合格并核對無誤后，雙方簽名確認(rèn)。取回后立即進(jìn)行詳細(xì)分類登記，保留取血清單，以備月底結(jié)算。
（二）血液保存管理
1、按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別貯存于貯血專用冰箱內(nèi)，豎立放置于籃中或金屬架上，并用明顯的標(biāo)識。血液的擺放要為冷空氣的流通留有空間（不宜放置過于緊密）。家用冰箱不宜用于貯血。
2、保存溫度和保存期如下：全血4±2℃（同濃縮紅細(xì)胞）。濃縮紅細(xì)胞4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天。懸浮紅細(xì)胞
4±2℃保存期同濃縮紅細(xì)胞。濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞4±2℃保存期同濃縮紅細(xì)胞。懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞4±2℃保存期同濃縮紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞4±2℃ 24小時(shí)內(nèi)輸注。冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞4±2℃解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注。濃縮血小板（手工）4±2℃ 24小時(shí)（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。單采血小板同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿—20℃以下一年。普通冰凍血漿—20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子—20℃以下一年。其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。
3、貯血冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。
4、貯血冰箱溫度應(yīng)控制在規(guī)定溫度環(huán)境中，每天按時(shí)檢查并記錄。當(dāng)溫度自動控制記錄或報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號時(shí)，要立即查明原因，及時(shí)解決并記錄。
5、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長及培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m為合格。
（三）血液發(fā)放管理
1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。
2、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，并簽署取血時(shí)間。
3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出（八不發(fā)）
（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；
（2）血袋有破損、漏血；
（3）血液中有明顯凝塊；
（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；
（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
（6）未搖動是血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出溶血；
（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；
（8）過期或其他須查證的情況。
4、輸血科（血庫）應(yīng)按照保存日期的先后次序，先入先出的原則發(fā)血，臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)拒領(lǐng)。
5、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。
6、血液發(fā)出后不得退回。
九、退血管理制度
1、根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十八條要求，血液發(fā)出后不得退回。
2、發(fā)出的血液若有質(zhì)量問題（如溶血、凝塊、乳糜血、血袋滲漏）等，經(jīng)輸血科（血庫）認(rèn)定后收回并退血費(fèi)，血型鑒定及交叉配血費(fèi)用已發(fā)生，不能退還。
3、血液發(fā)出后，臨床科室由于各種原因不能及時(shí)輸注，應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)送回輸血科（血庫）儲存于貯血專用冰箱，嚴(yán)禁存放于臨床科室或其他科室普通冰箱內(nèi)。若隨后輸注須經(jīng)輸血科（血庫）確認(rèn)質(zhì)量合格，并重新采集血樣交叉配血合格后方可輸注。
十、血液報(bào)廢管理制度
1、血液報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)：有下述任何一項(xiàng)的血液及成分確定為不合格，必須報(bào)廢。
（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；
（2）血袋有破損、漏血；
（3）血液中有明顯凝塊；
（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；
（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
（6）未搖動是血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出溶血；
（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；
（8）超過貯存期限。
2、新鮮冰凍血漿融化后在2~6℃冰箱存放超過24小時(shí)后未輸完必須報(bào)廢。
3、洗滌紅細(xì)胞在2~6℃冰箱存放超過24小時(shí)（或超過保存期）應(yīng)報(bào)廢。
4、血液離開冰箱超過30分鐘后未輸注、血袋已被打開未輸注或有溶血現(xiàn)象，必須報(bào)廢。
5、血液報(bào)廢必須填寫報(bào)廢申請單，說明報(bào)廢原因、品種、數(shù)量、經(jīng)手人簽字，科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可報(bào)廢。
6、批準(zhǔn)報(bào)廢的全血及成分血必須有專人負(fù)責(zé)管理，要有明顯標(biāo)識，單獨(dú)存放，及時(shí)銷毀。詳細(xì)記錄報(bào)廢血液品種、鮮血條碼、血型、血袋編碼、銷毀日期及銷毀人員。報(bào)廢血銷毀記錄要妥善保管以備查詢。
十一、血標(biāo)本的采集與送檢制度
1、確定輸血后，采血護(hù)士當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診號、床號、血型和診斷，采集血樣。
2、離開患者病床之前在血標(biāo)本標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、病案號及采集日期。
3、將貼有標(biāo)簽的血標(biāo)本連同輸血申請單經(jīng)核對后由醫(yī)護(hù)人員送輸血科（血庫），雙方仔細(xì)核對患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號及試管與輸血申請單的號碼是否一致等，確認(rèn)無誤后，簽署姓名及時(shí)間。不得由非醫(yī)務(wù)人員送血標(biāo)本。
4、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，血標(biāo)本能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)。再次輸血必須重新采集血樣。
5、血標(biāo)本須不抗凝或EDTA抗凝（大約需5ml血樣），且要做到八不收：
（1）血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清；
（2）血標(biāo)本與申請單所填寫項(xiàng)目不符；
（3）血標(biāo)本量少于3ml；
（4）血標(biāo)本被稀釋（如從輸液管獲取的血標(biāo)本）；
（5）血標(biāo)本溶血（溶血性疾病可例外）。
（6）用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚精蛋白對抗使之凝結(jié)；
（7）非醫(yī)護(hù)人員送血標(biāo)本；
（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明（如已標(biāo)記說明應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞）。脂肪乳可干擾配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在輸用脂肪乳之前應(yīng)抽取血標(biāo)本備用。
十二、交叉配血管理制度
1、采血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。
2、輸血科（血庫）要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后進(jìn)行交叉配血。
3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀凝血因子應(yīng)ABO血型相同或相容輸注。
4、進(jìn)行交叉配血前要做抗體篩選試驗(yàn)。
5、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。
十三、工作環(huán)節(jié)交接制度
（一）血液入庫交接
1、全血、成分血入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封
閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編碼/條形碼，儲存條件）等。
（二）患者血標(biāo)本交接
1、要逐項(xiàng)核對《臨床輸血申請單》、受血者血標(biāo)本標(biāo)簽，包括患者姓名、病室、床號、病案號、采集日期等資料，查看試管與輸血申請單的號碼是否一致。
2、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài)，并不得有溶血現(xiàn)象（溶血患者血標(biāo)本除外）。
3、雙方簽名確認(rèn)。
（三）血液發(fā)放交接
1、配血合格后，輸血科（血庫）電話通知用血科室取血。
2、取血與發(fā)血的雙方共同核對患者姓名、性別、病案號、科室、床號、血型、獻(xiàn)血者編號或條形碼、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及全血、成分血的外觀等，雙方簽名確認(rèn)后方可發(fā)出。
（四）不同班工作人員交接
對當(dāng)班工作中沒有完成的任務(wù)，以及需要注意的事項(xiàng)應(yīng)向下一班工作人員詳細(xì)交待。重要的事項(xiàng)應(yīng)在《交接班記錄表》上記錄并簽名。
十四、護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度
1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型等。確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。
3、取回的血應(yīng)在30分鐘之內(nèi)開始輸注，決不允許長時(shí)間置于室溫下或無溫度監(jiān)控的冰箱中。除手術(shù)室、急診室、監(jiān)護(hù)室外原則上逐袋領(lǐng)取，現(xiàn)輸現(xiàn)拿。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。
4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，前一袋血液輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次（室內(nèi)溫度過高，適當(dāng)增加更換頻率）。
5、有多種成分血需要輸注時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板。輸注血小板最后采用雙頭輸血器，當(dāng)血小板快要輸完時(shí)，以使粘附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者。
6、如果有可能，兒科患者應(yīng)使用特制的輸血器，使全血、成分血先流入與輸血器相連的一個(gè)有刻度的容器中，對輸入容量和輸入速度準(zhǔn)確控制。
7、輸血過程中應(yīng)先慢后快，尤其是開始輸血的前15分鐘內(nèi)要慢，不超過20滴/min，然后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。
8、輸血的時(shí)間限制：血液一旦離開正確的貯存條件就有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)。
（1）全血或紅細(xì)胞：要求在離開2~6℃的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血2小時(shí)內(nèi)輸注完畢（如室溫溫度過高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間）。最長時(shí)間不超過4小時(shí)，一袋血4小時(shí)內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄。
（2）濃縮血小板、機(jī)采血小板：盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入，每袋應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢。
（3）新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子：融化后盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入。
9、血液加溫問題：
（1）一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。
（2）若有特殊的情況，如：成人輸血速度大于50ml/kg、h，新生兒溶血病需要換血，患者
體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。
（3）應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，有專人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察。不得在裝有熱水的容器對
血液進(jìn)行加溫。
（4）加溫的`血液未用應(yīng)報(bào)廢。
10、加壓輸血問題：
加快輸血的方法是加壓輸血，應(yīng)采用專門設(shè)計(jì)的加壓輸血器或血泵。
若無加壓輸血設(shè)備：
①將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖套充氣脹起來，便可起到加壓作用；
②把血袋卷起來用手?jǐn)D壓，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。
11、輸血患者的監(jiān)測：
（1）應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時(shí)，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時(shí)，輸血結(jié)束后4
小時(shí)對患者進(jìn)行監(jiān)測。
（2）監(jiān)測指標(biāo)：患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡。
12、輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保持一天。
13、對有輸血不良反應(yīng)的患者，應(yīng)告知經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并返回輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
十五、輸血前檢查核對（三查八對）制度
（一）“三查”
1、查血液有效期及血袋
（1）血液有效期
濃縮紅細(xì)胞4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天。少白細(xì)胞紅細(xì)胞4±2℃保存期同濃縮紅細(xì)胞。
紅細(xì)胞懸液4±2℃保存期同濃縮紅細(xì)胞。
洗滌紅細(xì)胞4±2℃ 24小時(shí)內(nèi)輸注。
冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞4±2℃解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注。
濃縮血小板22±2℃ 24小時(shí)（普通袋）或5天（輕震蕩、
專用袋制備）。
機(jī)采血小板同濃縮血小板。
新鮮冰凍血漿—20℃以下一年。
普通冰凍血漿—20℃以下一年四年或五年。
冷沉淀凝血因子—20℃以下一年。
全血同濃縮紅細(xì)胞
（2）檢查血袋有無破損滲漏，封口有無松動。標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條形碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編碼/條形碼，儲存條件）等。
2、查血液質(zhì)量
（1）正常庫存血：肉眼觀察主要分兩層，上層為淡黃色、半透明的血漿，下層為均勻暗紅色的紅細(xì)胞，上下層界限清楚，無凝血塊或異物。
（2）異常庫存血：血漿變紅或混濁或有泡沫，紅細(xì)胞層呈紫紅色，未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗紅色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。
3、查輸血裝置
（1）有效期；
（2）包裝有無漏氣、污染；
（3）裝置是否完整無損。
（二）“八對”
1、受血者血樣的采集：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣，貼好標(biāo)簽。
2、取血與發(fā)血：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型及配血試驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
3、輸血時(shí)：由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
十六、不良輸血反應(yīng)管理制度
1、首先應(yīng)查明原因，明確診斷，并完整保存未輸完的血液和全部輸血器材。
2、懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)：
（1）馬上停止輸血以限制輸注的血液量，并輸注生理鹽水以保持靜脈通暢；
（2）核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報(bào)告單；
（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝、離心，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白量；
（4）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白作急性溶血評估；
（5）用保存于冰箱中的受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本及新采集的受血者血標(biāo)本、血袋中剩余血標(biāo)本，重測ABO、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)；
（6）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7小時(shí)測血清膽紅素含量。
3、血液污染引起的輸血不良反應(yīng)：
（1）觀察血袋剩余血的物理性狀：如有無混濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變成暗紫色、血凝塊等，提示有細(xì)菌污染的可能；
（2）取血袋剩余血直接作涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌（陰性不能排除細(xì)菌污染）；
（3）取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃條件下作細(xì)菌培養(yǎng)；
（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：如中性粒細(xì)胞比輸血前明顯增多，對診斷有幫助。
4、懷疑非免疫性溶血反應(yīng)：
（1）檢查血袋中血漿如含有游離血紅蛋白，則可能是運(yùn)送、保存、處理時(shí)不合適的溫度損傷紅細(xì)胞、注射藥物或高濃溶液、細(xì)菌污染等。
（2）檢查輸血管的血漿中如含有游離血紅蛋白，則可能是輸血前管子含有高滲溶液或右旋糖酐，但必須是管子中溶血而血袋中不溶血。
（3）病人和獻(xiàn)血員內(nèi)在的酶缺陷（G6PD），火鐮型紅細(xì)胞貧血或PNH病人也可能引起血管內(nèi)溶血，并非輸血造成。
（4）考慮機(jī)械性溶血的可能性，如加壓輸注等。
（5）考慮由高滲或低滲溶液進(jìn)入血循環(huán)造成的滲透性溶血。
（6）排除各種原因造成的肌紅蛋白血癥。
5、輸血不良反應(yīng)處理的經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)記錄并入病歷保存，填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》24小時(shí)內(nèi)回報(bào)輸血科（血庫），月底上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
6、根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的情況，醫(yī)務(wù)處及輸血科（血庫）負(fù)責(zé)分別報(bào)市衛(wèi)生局及中心血站。
十七、貯存式自身輸血管理制度
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第十五條和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第七條及附件二“自身輸血指南”，對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身貯血、自身輸血。
1、施行前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其簡述講明白自身輸血的目的及優(yōu)點(diǎn)，并征得患者簽名同意。
2、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：
（1）患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/l或血細(xì)胞比容＞0、33，行擇期手術(shù)，都適合貯存式自身輸血；
（2）準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)的孕婦，避免分娩時(shí)輸異體血；
（3）稀有血型或曾經(jīng)配血困難的患者。
（4）有嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)病史者。
3、嚴(yán)格掌握禁忌證：
（1）血紅蛋白＜100g/l；
（2）有細(xì)菌性感染的患者；
（3）嚴(yán)重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的高血壓、充血性心力衰竭患者；
（4）有獻(xiàn)血不良反應(yīng)史并在獻(xiàn)血后發(fā)生過遲發(fā)性昏厥者；
（5）有活動性癲癇病史者；
（6）有遺傳缺陷造成紅細(xì)胞膜異常、血紅蛋白異常或紅細(xì)胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血的患者；
（7）貧血、出血或血壓偏低者；
（8）肝腎功能不良者。
4、每次采血不超過500ml（或自身血容量10%），兩次采血間隔不少于3天。
5、在采血前后殼給患者鐵劑、維生素C及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開始，有條件的還可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素等治療。
6、自身貯血、自身輸血有輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件二“自身輸血指南”、 《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行采集，采血環(huán)境及所使用的器具應(yīng)執(zhí)行《感染管理制度》以確保患者的安全。手術(shù)前3天完成血液采集。
7、采集血液時(shí)，必須在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型，并注明“僅供自身輸血用”字樣。
8、血液的貯存按照《血液入庫、貯存、發(fā)放管理制度》中規(guī)定的條件貯存。如果需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應(yīng)在采血6小時(shí)內(nèi)分離出紅細(xì)胞和血漿，二者分開保存。血漿貯存在—20℃冰箱內(nèi)，紅細(xì)胞可以采取高濃度甘油慢速冷凍法或者低濃度甘油快速冷凍貯存在—80℃低溫冰箱或—196℃液氮內(nèi)。對于擇期手術(shù)時(shí)間超過血液保存期的，必須分離紅細(xì)胞和血漿，二者分開保存。
9、回輸時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血，雙方仔細(xì)認(rèn)真核對患者與血袋上的信息，兩者必須完全一致并簽名確認(rèn)。
10、輸血時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。
十八、治療性血液成分單采和置換術(shù)管理制度
1、先由經(jīng)治醫(yī)師填寫《治療性血液成分單采和置換術(shù)申請單》，輸血科（血庫）接到申請單，必須對患者病情進(jìn)行必要的了解，如適合進(jìn)行血液成分單采和置換術(shù)，應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師共同制定治療方案。
2、治療前必須征得患者（家屬或監(jiān)護(hù)人）的同意，并在申請單上簽名，如在治療過程中須用異體血液成分時(shí)，還應(yīng)在《輸血治療同意書》上簽名。
3、治療前必須監(jiān)測患者的身高、體重、血常規(guī)、心電圖、血型等項(xiàng)目。
4、治療過程中，為保證患者安全，預(yù)防益胃情況發(fā)生，根據(jù)《臨床輸血及時(shí)規(guī)范》第九條規(guī)定，必須由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。
5、治療時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行血細(xì)胞分離機(jī)操作規(guī)程，并嚴(yán)格按機(jī)器軟件指令操作。在治療過程中如出現(xiàn)低血鈣、過敏等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行治療。
6、治療中應(yīng)認(rèn)真天雪《治療性血液成分單采和置換術(shù)觀察表》（廠家提供），并妥善保存。
7、治療完畢，應(yīng)將機(jī)器運(yùn)行總時(shí)間、所用抗凝劑總量、置換總量或產(chǎn)品收集量及拴著液體出入總量記入觀察表并告知臨床醫(yī)師。
十九、臨床輸血信息反饋制度
1、臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，患者輸血后若達(dá)不到預(yù)期效果，或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時(shí)，應(yīng)及時(shí)向輸血科（血庫）反饋，或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因，重新制定輸血治療方案。
2、臨床輸血治療時(shí)，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，必須填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》，并及時(shí)送回輸血科（血庫）。在緊急情況下先處理患者并電話告知輸血科（血庫），后填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》。回報(bào)單或記錄表是輸血反應(yīng)的憑據(jù)，未送單者輸血科（血庫）視為無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》須保存10年。
3、輸血科（血庫）應(yīng)每月派專人去臨床科室進(jìn)行一次臨床輸血信息調(diào)查，了解臨床輸血療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，征求臨床意見，以便為改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。
4、如有臨床科室要求協(xié)助處理輸血相關(guān)疑難問題時(shí)，輸血科（血庫）應(yīng)積極給予配合，并作書面記錄。
5、對臨床反饋的信息每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每年進(jìn)行一次總結(jié)，并上報(bào)臨床輸血管理委員會。
二十、輸血文檔保存管理制度
1、輸血文檔是指科室與輸血相關(guān)的各種記錄，包括《臨床輸血申請單》、《血液入庫記錄單》、《血型鑒定登記本》、《交叉配血標(biāo)本登記本》、《發(fā)血登記本》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》、《輸血不良反應(yīng)記錄本》、《冰箱溫度記錄表》、《實(shí)驗(yàn)室清潔、消毒記錄本》、《血液報(bào)廢記錄表》等。
2、原始記錄規(guī)定的項(xiàng)目應(yīng)認(rèn)真及時(shí)填寫，字跡工整、清晰，數(shù)據(jù)真實(shí)，不得遺漏、涂改，更不準(zhǔn)任意撕毀。確實(shí)需要更改者，可用鋼筆劃杠修改，由更改人簽名或蓋章，原更改內(nèi)容應(yīng)清晰可辨。各項(xiàng)工作記錄，操作者與復(fù)檢者簽全名。
3、原始記錄由崗位負(fù)責(zé)人或科主任審核、簽名以保證記錄內(nèi)容完整、正確。
4、原始記錄表（本）設(shè)專人每月核對整理一次，確認(rèn)無誤后裝訂，歸檔保存。
5、檔案的查閱。醫(yī)院工作人員由于工作需要查閱檔案，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按批準(zhǔn)反胃查閱，未經(jīng)同意不得隨意翻閱、摘抄、復(fù)印；外單位須查閱檔案時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)本單位主管部門同意，方可查閱。禁止將檔案借出檔案室，嚴(yán)禁在檔案上涂改、抽換拆卸、圈點(diǎn)、劃線和污損，并做好查閱登記。
6、各種文檔保存10年以上。
7、保存10年以后的檔案，根據(jù)工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部門監(jiān)督銷毀，并做好銷毀記錄存科室備案。
二十一、計(jì)算機(jī)信息管理制度
1、輸血科（血庫）最好應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理血液入庫、發(fā)放、結(jié)果記錄等過程。使用前應(yīng)對計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行充分的確認(rèn)，確保其能滿足工作的需要。
2、做好員工的培訓(xùn)、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的維護(hù)工作。
（1）所有員工上崗前必須接受計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，初步了解計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識，至少熟練使用一種漢字輸入方法，基本了解計(jì)算機(jī)主機(jī)和外設(shè)的使用特點(diǎn)。
（2）嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。開機(jī)時(shí)先開外設(shè)，后開主機(jī)；
關(guān)機(jī)時(shí)先關(guān)主機(jī)，后關(guān)外設(shè)；工作完畢后應(yīng)及時(shí)正確返回主界面。
（3）未經(jīng)許可，嚴(yán)禁拆卸計(jì)算機(jī)主機(jī)外設(shè)。
3、做好網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)的安全保密工作。
（1）牢記網(wǎng)絡(luò)用戶密碼，除科主任（負(fù)責(zé)人）外，不得向他人泄露密碼。
（2）除專業(yè)技術(shù)工程師外，未經(jīng)科室同意，禁止其他人員上機(jī)操作。
（3）禁止在網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)上安裝與科室工作無關(guān)的一切程序和軟件，禁止刪除與網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)使用有關(guān)的所有程序和軟件。
（4）禁止在網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)上玩游戲、繪畫、插入磁盤或光盤等。
4、計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室或人員修理，防止文件丟失。必須建立針對管理信息系統(tǒng)癱瘓等意外事故的應(yīng)急預(yù)案，確保日常工作能順利進(jìn)行。
5、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和資料統(tǒng)計(jì)應(yīng)在指定的獨(dú)立計(jì)算機(jī)上完成，每月對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行一次備份。
二十二、感染管理制度
1、輸血科的醫(yī)院感染管理
要求按《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》第六十條執(zhí)行。
（1）進(jìn)入輸血科（血庫）的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。
（2）嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。
（3）各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。
（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。
（5）貯血冰箱應(yīng)專用于貯存全血及成分血，并定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱內(nèi)的空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
（6）感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。
（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。建立健康檔案。
（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。
2、輸血科及實(shí)驗(yàn)室的感染管理
（1）工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，自身輸血時(shí)靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；
對每位患者操作前洗手或手消毒。
（3）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢氣物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。
（4）各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；
各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、消毒或滅菌后入污水池）。
（5）接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。
（6）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；
在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)消毒；遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報(bào)告。
3、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度
（1）所有一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備管理部門統(tǒng)一集中采購。輸血科（血庫）不得自行購入。
（2）物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20≥cm，距墻壁5≥cm；
不得使用包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品。
（3）使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
（4）使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。
（5）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
（6）一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。
（7）醫(yī)院感染管理科須履行監(jiān)督檢查職責(zé)。
4、一般性應(yīng)急措施
（1）如有傳染性物質(zhì)灑于桌面或地面，應(yīng)立即用含有效溴2000mg/L的消毒劑或其他有效消毒劑倒于被污染處，待1小時(shí)后拭凈并用清水沖洗。
（2）如工作服被污染，應(yīng)立即小心脫下，以消毒液浸泡，再洗滌；
如手被污染，可用含有效氯2000mg/L的消毒劑浸泡5分鐘，然后用肥皂盒清水刷洗干凈。
（3）如有傳染性物質(zhì)誤入口內(nèi)時(shí)，應(yīng)立即吐出，并用0、1%高錳酸鉀液多次漱口，必要時(shí)可用抗生素或免疫制劑預(yù)防。
（4）使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時(shí)，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器、衣物和手。
（5）產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗(yàn)應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行；
帶有腐蝕性的試劑，廢棄之前應(yīng)先用清水稀釋后，再倒入下水道。
（6）易燃易爆物品，有毒物品應(yīng)妥善放置，專入管理。
5、實(shí)驗(yàn)操作過程中銳器刺傷的處理
（1）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止因銳器刺傷傳播疾病。醫(yī)療垃圾應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。
（2）在工作中不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施—清創(chuàng)，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，及時(shí)向主管部門報(bào)告，并進(jìn)行經(jīng)血液傳播疾病的檢查和隨訪。
（3）被乙型肝炎表面抗原陽性血等污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，乙肝表面抗體陰性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗體陽性血污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射干擾素等處理。
（4）被銳器刺傷者須登記、檢查、追蹤并進(jìn)行相應(yīng)的處理。
6、 HIV職業(yè)暴露后的處理
（1）緊急局部處理：
①用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
②如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行直接針對傷口的局部擠壓。
③受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0、5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
④要求在實(shí)驗(yàn)室或HIV初篩實(shí)驗(yàn)室里必備沖眼器，以備急用。傷口的消毒可使用常規(guī)的消毒劑，如75%的酒精、含有效氯2000mg/L的消毒劑、0、2%~0、5%的過氧乙酸、0、5%碘伏。
⑤盡快口服一次預(yù)防藥。
（2）安全事故的報(bào)告、檢測和保密按HIV暴露的預(yù)防處理。
①事故發(fā)生單位在緊急處理后應(yīng)立即填好《艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表》，并將事故情況和處理措施以最快速度報(bào)市疾控中心和本單位艾滋病職業(yè)暴露事故處理小組，由市疾控中心有關(guān)人員根據(jù)情況在時(shí)內(nèi)對暴露情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，確定用藥的必要性、預(yù)防用藥和用藥程序。
②被暴露者要抽血（不少于3ml并分離血清）送市疾控中心檢測HIV抗體。如果暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。以后分別在暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月定期檢測抗體。沒有進(jìn)行暴露后預(yù)防用藥者，也要定期檢測HIV抗體，檢測時(shí)間同前。一般不對疑為HIV暴露者做病毒分離機(jī)抗原測定。
③對事故涉及的職業(yè)暴露者在整個(gè)處理過程中，均應(yīng)做好保密工作。每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人均應(yīng)嚴(yán)守秘密。
二十三、消毒隔離制度
原則上按最新頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。
1、工作場所布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括貯血室、發(fā)血室、
無菌室、治療室等。半污染區(qū)指辦公室、休息室、衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間。污染區(qū)包括標(biāo)本存放及處置室、實(shí)驗(yàn)室。
2、清潔區(qū)若無明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕式清潔臺面、地面一次。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。污染區(qū)在每天工作前和結(jié)束工作后，臺面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。
3、如果有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打碎，灑落于表面，應(yīng)立即用有效的消毒液消毒（由外到內(nèi)）。
4、所有清潔器材（抹布、拖把、容器）應(yīng)各區(qū)專用，有明顯標(biāo)識，嚴(yán)禁跨區(qū)交叉使用。
5、一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及時(shí)進(jìn)行毀形、消毒，一次性手套用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無害化處理。廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放。反復(fù)使用的器皿和物品按類別浸入有效的消毒液中，浸泡4小時(shí)，再清洗干凈、烘干。
6、工作時(shí)必須穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均須用肥皂流水洗手。
7、嚴(yán)禁在污染區(qū)和半污染區(qū)進(jìn)食及吸煙。
二十四、醫(yī)用廢物管理制度
1、所有醫(yī)用廢棄物應(yīng)與生活垃圾分開，分別用標(biāo)識明顯的黃色和黑色垃圾袋分類包裝。
2、由專人收集、運(yùn)送和處置醫(yī)用廢物。
3、廢棄的患者標(biāo)本、實(shí)驗(yàn)廢材、輸血后血袋等感染性污物均應(yīng)高壓消毒后再用醫(yī)用垃圾袋包裝，封口要嚴(yán)實(shí)，外包裝要確保無滲漏。一次性醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)毀形后再消毒；銳利醫(yī)療廢物要用銳器盒盛裝。
4、待焚燒的醫(yī)療廢物要貼上專用標(biāo)簽，標(biāo)識單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特殊說明等。
5、運(yùn)送人員運(yùn)送前，應(yīng)再次檢查標(biāo)識、標(biāo)簽、封口及外包裝是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲存地點(diǎn)。運(yùn)送過程中要防止外包裝的破損和內(nèi)容物的泄漏，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。
6、負(fù)責(zé)人員要及時(shí)將每天產(chǎn)生的醫(yī)用廢物按規(guī)定時(shí)間和路線運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲存地點(diǎn)。
7、及時(shí)在《醫(yī)療廢物處理登記本》上記錄醫(yī)療廢物來源、種類、重量或數(shù)量以及經(jīng)辦人。
二十五、AIDS登記和報(bào)告制度
1、凡由輸血科（血庫）對受血者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢測的，一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病患者或可疑艾滋病患者，及時(shí)報(bào)告感染管理處。感染管理處應(yīng)盡快指派專人將《HIV抗體初篩陽性上報(bào)表》、血標(biāo)本及《甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡》送衛(wèi)生行政部門指定的初篩中心實(shí)驗(yàn)室（市疾控中心）。
2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)向市疾控中心電話了解情況，一經(jīng)確認(rèn)陽性或可疑陽性應(yīng)盡快取回確認(rèn)報(bào)告并及時(shí)將確認(rèn)報(bào)告和有關(guān)資料裝訂成冊，保密存放。
3、在節(jié)假日發(fā)現(xiàn)抗—HIV陽性可疑血標(biāo)本，檢驗(yàn)工作人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班，總值班負(fù)責(zé)派車并指定專人將有關(guān)材料送衛(wèi)生行政部門指定的初篩中心實(shí)驗(yàn)室（市疾控中心）。并詳細(xì)填寫值班記錄，節(jié)假日后將有關(guān)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。
4、任何部門或個(gè)人不得將艾滋病病毒感染者的姓名、住址等個(gè)人情況公布或傳播。在確認(rèn)之前或之后，均不得將檢驗(yàn)結(jié)果通知受檢者，也不能通知其單位和家屬，一切由疾控中心處理。
二十六、差錯(cuò)事故處理制度
（一）差錯(cuò)事故的認(rèn)定
1、一般差錯(cuò)：血型鑒定錯(cuò)誤、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、誤報(bào)檢測結(jié)果，但在復(fù)核時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，未引起不良后果。
2、嚴(yán)重差錯(cuò)
（1）錯(cuò)發(fā)血液并已發(fā)給臨床或已給患者輸入，未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)；
（2）各種原因造成血液污染，已將污染血液發(fā)給臨床或已輸入患者體內(nèi)但未引起嚴(yán)重反應(yīng)；
（3）誤將過期血已發(fā)給臨床或用于患者未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。
3、事故
（1）錯(cuò)發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致臟器功能損害或死亡；
（2）各種原因造成血液污染，污染血已用于患者導(dǎo)致臟器功能損害或死亡。
（二）報(bào)告及處理辦法
1、建立差錯(cuò)事故登記本，傳入登記，如實(shí)填寫；
2、立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)。嚴(yán)重差錯(cuò)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管部門；
3、差錯(cuò)發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員應(yīng)主動與臨床科室聯(lián)系，迅速處理，防止發(fā)展為事故；
4、事故發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)或事故責(zé)任者（包括在場者）必須立即協(xié)同臨床科室處理，竭盡全力減輕事故危害，同時(shí)匯報(bào)主管部門，24小時(shí)內(nèi)出具書面報(bào)告；
5、當(dāng)事人3天內(nèi)提交書面材料，說明事故經(jīng)過，分析原因、總結(jié)教訓(xùn)。科主任應(yīng)于1周內(nèi)組織科室人員討論，并提出初步處理意見報(bào)主管部門；
6、事故的認(rèn)定、性質(zhì)、等級按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。
二十七、急診輸血管理制度
1、急診輸血時(shí)指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血。
指征：①急性失血40%以上；②已呈失血性休克狀態(tài)；③突然發(fā)生無法控控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、脾破裂等）。
2、經(jīng)治科室應(yīng)盡快將《臨床輸血申請單》及血標(biāo)本一同送達(dá)輸血科（血庫），并在申請單右上方注明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭遺囑申請輸血。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
3、在病情“火急”情況下，輸血科（血庫）應(yīng)在10分鐘內(nèi)鑒定受血者ABO、Rh（D）血型并發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的同型紅細(xì)胞，并在血袋上以明顯的方式標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn)。此后，根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。
4、為了保證緊急情況下的輸血救治，若同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血需要時(shí)，經(jīng)臨床醫(yī)生、患者或家屬同意簽字后，應(yīng)進(jìn)行相容性輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)主側(cè)配血相合。
5、相容性輸血同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型的血液，以保證繼續(xù)輸血的需要。
6、輸血漿或冷沉淀，若有血樣則定型之后同型輸注；若無血樣、無法定型，經(jīng)患者家屬同意簽字后，可相容輸注，用AB型代替。
二十八、配發(fā)血應(yīng)急預(yù)案
1、大型搶救用血時(shí)人員安排
工作日，科領(lǐng)導(dǎo)安排、組織人員進(jìn)行配發(fā)血；節(jié)假日，值班人員立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，科領(lǐng)導(dǎo)通知就近居住的人員參與配發(fā)血。科主任為常規(guī)備班，上、下夜班者為補(bǔ)充備班。
2、大型搶救時(shí)血液儲備安排
（1）常規(guī)備血：
A、B、O、AB相關(guān)各型懸浮紅細(xì)胞分別為3000ml、3000ml、3000ml、800ml。
A、B、O、AB各型血漿分別10000ml、10000ml、10000ml、10000ml。
A、B、O、AB各型冷沉淀為20U、20U、20U、20U。
（2）大型搶救臨床申請用血時(shí)，值班人員應(yīng)立即清點(diǎn)庫存，立即緊急向血站申請急送血液，使所需血液庫存量為常規(guī)庫存量與2倍臨床申請用血總量的和。
3、配發(fā)血特殊情況應(yīng)急細(xì)則
（1）緊急輸血時(shí)，參照《急診輸血管理制度》。
（2）ABO血型或Rh血型因異常因素干擾而不能盡快鑒定出來時(shí)，可以給O型、Rh（D）陰性洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞應(yīng)急，但需讓臨床醫(yī)生、患者或家屬簽字。
（3）若Rh陰性患者緊急輸血而無同型Rh陰性血，應(yīng)首先考慮供給Rh陰性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞，如患者或家屬同意簽字后供給Rh陽性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞。以免產(chǎn)生抗體。并且一次性足量輸注。
（4）抗體篩檢陰性、交叉配血不相容時(shí)：先同型供者做廣泛交叉配血，選凝集（—）者輸注。同時(shí)急送中心血站幫助同時(shí)篩選。
（5）抗體篩查陽性、交叉配血不相容時(shí)：馬上通知臨床醫(yī)生，說明情況；
立即通知醫(yī)務(wù)科（或總值班）；與同型供者做廣泛篩選，同時(shí)急送中心血站幫助同時(shí)篩選。填寫“不能及時(shí)發(fā)血記錄單”，交班本上詳細(xì)記錄整個(gè)過程。
二十九、Rh（D）陰性患者輸血管理制度
1、擇期手術(shù)或平診應(yīng)至少提前3天提出申請，由輸血科（血庫）向血站預(yù)約，盡可能輸Rh（D）陰性同型血液。
2、盡可能開展自身輸血或動員患者親屬互助獻(xiàn)血，具體按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第7、8條執(zhí)行。同時(shí)參照《貯存式自身輸血管理制度》。
3、患者為Rh（D）陰性且含有抗—D，必須輸注Rh（D）陰性血。
4、患者為Rh（D）陰性，未檢測到抗—D，如需要緊急輸血又無同型血，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh（D）陽性血，但須征得皇者家屬或監(jiān)護(hù)人的簽名同意，并在《輸血治療同意書》上注明。以后需要輸血時(shí)有可能只能輸注Rh（D）陰性血。
5、患者為Rh（D）陰性，未檢測到抗—D，有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh（D）陰性血。如需要緊急輸血又無同型血，征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意后先輸注Rh（D）陽性血搶救。同時(shí)要想家屬說明如果將來生育有可能發(fā)生新生兒溶血病。
盡管輸注Rh（D）陽性血后72小時(shí)內(nèi)注射足夠劑量的抗—D免疫球蛋白可預(yù)防Rh同種免疫，但此藥在我國市場上難以買到。
6、盡管血小板表面無D抗原，看血小板制品中含有一定量的紅細(xì)胞（可使患者致敏），故Rh（D）陰性生育期的婦女（包括女童）應(yīng)輸Rh（D）陰性血小板。緊急情況下要輸Rh（D）陽性血小板須征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意。Rh（D）陰性男性患者和Rh（D）陰性無生育能力的婦女只要體內(nèi)無抗—D，可輸Rh（D）陽性血小板。
7、 Rh（D）陰性患者輸注新鮮冰凍血漿，可按ABO同型或相容輸注，Rh（D）血型可忽略。
8、 Rh（D）陰性全血或紅細(xì)胞超過保存期前若沒有用于Rh（D）陰性患者，為避免血液資源浪費(fèi)，可輸給Rh（D）陽性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗(yàn)相合）。
臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 2
一、輸血原則
（一）臨床輸血應(yīng)當(dāng)按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕不必要的輸血。
（二）積極鼓勵通過患者自體輸血及動員家屬、親友互助獻(xiàn)血。
（三）對血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻(xiàn)血外，原則上不得申請用血。
（四）晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友互助供血。
（五）輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的.大型手術(shù)用血或急救治療用血。
二、用血申請、審批
（一）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷，無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，記錄入病歷。
（二）申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》，不得缺項(xiàng)，同時(shí)由上級醫(yī)師或科主任審核并簽字，連同受血者血樣送交輸血科（血庫）備血。
（三）急救用血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，再由上級醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字）后連同受血者血樣送交輸血科供血；對于大量輸血病人需提前對病人進(jìn)行評估并將評估預(yù)輸血情況通報(bào)輸血科以便組織血源。
（四）對擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屬或親友獻(xiàn)血。
（五）對特殊情況下的輸血（如：異型輸血等），需征得患者或家屬同意并簽字，同時(shí)應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，記錄入病歷。
（六）如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執(zhí)行。
三、輸血登記
（一）所有臨床輸血（包括成分血）的出入庫均嚴(yán)格按照《輸血科建設(shè)管理規(guī)范》進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)工作。
（二）每一季度對臨床用血情況進(jìn)行分析，向輸血管理委員會及分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
四、輸血反饋
（一）輸血病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人反應(yīng)情況及時(shí)進(jìn)行處理并通知輸血科，輸血科根據(jù)具體情況協(xié)助處理，必要時(shí)通知血站協(xié)助處理。
（二）臨床醫(yī)生在處理結(jié)束后需認(rèn)真填寫《輸血反應(yīng)記錄》并送輸血科，輸血科做好登記統(tǒng)計(jì)工作。
（三）檢驗(yàn)科每月對反饋意見匯總并進(jìn)行分析，結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科、分管院長。
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