事故調查報告

時間：2022-12-02 17:15:23 調查報告我要投稿

事故調查報告通用15篇

　　在當下社會，報告使用的次數愈發增長，其在寫作上具有一定的竅門。那么什么樣的報告才是有效的呢？下面是小編為大家整理的事故調查報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。

事故調查報告通用15篇

事故調查報告1

　　20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運員王定軍負責到庫房領取炸材：其余5人到磧頭作業，18：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業。

　　首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯線、放炮，于19：50放炮作業完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發生后，班組人員立即匯報調度室，并扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。

　　一、事故發生原因

　　1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。

　　2、代班組長巫良兄未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。

　　3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網未及時跟緊磧頭。

　　二、事故責任劃分及處理

　　1、組長萬仕華負這次事故現場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。

　　2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規定罰款300元。

　　3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。

　　4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標責任考核。

　　5、安監科長王芝云、通風技術員吳遠森2人，年終按目標責任考核。

　　6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。

　　7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規定罰款500元，并支付傷者一個月傷假工資。

　　8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標責任相關規定罰款100元。

　　三、事故防范措施

　　1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。

　　2、加強頂板管理，嚴格使用前探梁，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。

　　3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業規程規定。嚴禁留下傘檐。

　　4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。

　　5、錨桿，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。

事故調查報告2

　　一：事故概況

　　事故發生單位：xx公司XX車間(或部門)

　　事故發生時間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)

　　事故發生地點：XX車間崗位

　　起因物：

　　事故類別：

　　事故原因：

　　事故嚴重級別：

　　事故損失工作日總數：天

　　傷亡人員情況：

　　作業種類：

　　二、事故損失

　　總損失：XX萬元

　　(1)直經濟損失(元)：XX萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　(2)間接經濟損失(萬元)：XX萬元

　　①停產、減產損失的價值：

　　②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環境污染的費用：

　　⑤補充新員工的培訓費用：

　　⑥其他損失費用：

　　三、事故簡要經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

　　(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

　　(2)事故發生的具體時間、地點;

　　(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

　　(4)事故發生后采取的應急處置措施情況;

　　(5)事故的報告經過;

　　(6)事故搶救及事故救援情況;

　　(7)事故的善后處理情況;

　　(8)其他與事故發生經過有關的情況。

　　四、事故原因分析和事故性質認定

　　(對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

　　(1)事故發生的直接原因

　　直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

　　①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

　　②環境原因。指由于環境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

　　(2)事故發生的間接原因

　　間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　　①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

　　②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

　　③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

　　(3)事故發生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起事故

　　五、總結事故教訓

　　事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

　　1、事故發生單位應該吸取的教訓;

　　2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;

　　3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓;

　　4、從業人員應該吸取的教訓;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。

　　七、事故責任認定和對責任者處理的意見

　　通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。

　　1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。

　　2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。

　　3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。

　　直接責任者就是指其行為與事故發生有直接因果關系的人，行為表現為：

　　(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;

　　(2)違反安全生產責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;

　　(3)擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

　　領導責任者就是指其行為對事故發生負有領導責任的人，行為表現為：

　　(1)沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作;

　　(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;

　　(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;

　　(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

　　(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

　　主要責任者是指在直接責任者和領導責任者中對事故發生負有主要責任的人。

　　八、其他附件

　　1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

　　2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。

事故調查報告3

　　隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。

　　由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。個性是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災事故的成因分析

　　1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防范火災事故的潛力。

　　3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便構成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業務必采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設計與施工規范》gb50156-20xx第10。2。1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務必進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω;第10。3。2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不貼合國家現行標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范》sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。

　　10、電氣設備不貼合安全要求

　　很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。

　　二、加油站火災事故的預防對策

　　針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:

　　1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產職責制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，務必透過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，務必注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，而且，個性有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創造性地改善作業。

　　3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。

　　4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員職責意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，務必嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求務必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展帶給強有力的保障。

事故調查報告4

　　一、工程和事故發生單位概況

　　1、工程或生產現場基本情況；

　　2、事故單位基本情況；

　　3、參與工程建設或生產的相關單位基本情況。

　　二、事故經過和應急救援情況

　　1、事故經過和搶救情況；

　　2、人員傷亡或失蹤情況；

　　3、直接經濟損失情況；

　　4、現場及后方應急救援、善后處理情況。

　　三、事故原因和事故性質

　　分析、查明事故發生的直接原因、間接原因及其它原因，明確事故性質。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　1、根據責任大小和承擔責任的不同認定事故的直接責任、主要責任和領導責任；

　　2、提出對事故責任單位的經濟處罰建議；

　　3、提出對事故責任者的組織處理、紀律處分以及經濟處罰建議。

　　五、事故防范和整改措施

　　1、總結事故發生單位和相關單位以及有關人員應吸取的教訓；

　　2、針對事故單位存在的問題，提出事故防范措施和整改建議。

事故調查報告5

　　20xx年6月1日18時10分左右，xx市xx化工有限公司發生一起廢氣泄漏事故，事故導致企業周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進行門診觀察，造成嚴重社會影響。

　　事故發生后，國家安監總局及市、區領導高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監部門落實領導指示精神，徹查事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規定，根據區委、區政府的指示，20xx年6月2日由區安全監管局、中塘鎮等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)并聘請專家參加，依法開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位情況

　　xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。

　　xx公司坐落于xx市濱海新區中塘鎮東河筒村，企業類型為有限責任公司，注冊資本：1507.98萬人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區中塘鎮東河筒村民委員會，實繳出資額，301.6萬元;股東，xxxx投資集團有限公司，認繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經營范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　(二)生產工藝流程

　　發生事故的車間主要產品為液體黃R，該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。

　　操作規程：

　　首先用水調制片堿形成水溶液并加入反應罐中，然后將對硝基甲苯鄰磺酸加入反應罐進行縮合反應，期間用冷卻水對反應罐進行冷卻并啟動攪拌，縮合反應結束后往反應罐中加入濃硫酸進行中和反應，要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸，期間繼續用冷卻水對反應罐進行降溫，要求滴加完濃硫酸后反應罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃R。

　　酸霧吸收噴淋裝置原理：

　　對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理，該裝置主要由兩級堿液噴淋中和裝置和一套引風系統組成，反應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在反應罐頂部的引風管進入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經過兩級噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入大氣中。

　　二、事故發生經過及應急救援情況

　　(一) 事故發生經過

　　20xx年6月1日下午18時左右，xx公司生產液體黃R產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號反應罐在添加濃硫酸的過程中，當班工人突然發現反應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現場煙氣濃度大，人員無法靠近反應罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發現該裝置沒有運轉，就立即啟動該裝置并往反應罐冷卻水系統中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為反應罐降溫，三氧化硫外溢從17時41分開始，至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時間約一小時。在此期間，因反應罐為常壓敞口式，致使分解產生的大量三氧化硫煙氣從反應罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風向飄落至附近的居民活動廣場，造成部分群眾出現呼吸道不適癥狀。

　　(二)事故救援及善后情況

　　區應急指揮中心接報后立即上報區領導，區領導高度重視，國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區領導同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區政府秘書長曹金秋同志及區安監、衛生、環境、公安、消防、應急和中塘鎮黨委、鎮政府等部門的負責同志立即趕赴現場進行處置，幫助受影響群眾到醫院進行檢查診治。現場已責令企業停產整改，中塘鎮黨委、政府妥善進行了群眾安撫工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　(一)事故傷亡情況

　　事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。

　　(二)直接經濟損失

　　截至目前，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 GB6721-86的標準，已確定直接經濟損失約215萬元。

　　四、事故原因和性質

　　(一) 直接原因

　　員工違章操作，設備故障。

　　操作工鄭某某未按照操作工藝要求往反應罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過快，導致反應罐反應劇烈，產生大量熱量及三氧化硫尾氣;同時，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞，不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫，導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至群眾活動廣場，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫。

　　(二)間接原因

　　xx公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度、安全操作規程不完善，安全教育培訓不到位。

　　xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識，沒有建立相應的隱患排查制度，設備管理制度不健全，不能保障設備完好及日常可靠運行，只有當設備發生故障時才進行報修，導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發現。

　　xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏，整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規程;未按照預案進行定期演練，沒有制定相應應急處置方案，導致員工遇到突發事件束手無策。

　　xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產，裝置是否存在問題全然不顧。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，xx公司“61” 尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)事故責任單位的責任認定及處理建議

　　xx公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在很大漏洞。對從業人員安全教育培訓不到位，導致從業人員不熟悉本崗位的安全操作規程，不了解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程，沒有向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規定，處以35萬元罰款。

　　(二)事故責任人員的責任認定及處理建議

　　xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練，以講代練。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規定，處以20xx年度收入30%的罰款。

　　xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任，其未嚴格按照操作規程操作，生產期間擅離職守，導致事故發生，并造成嚴重社會影響，建議xx機關調查處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)認真落實企業安全生產主體責任

　　xx公司要深刻吸取事故教訓，按照責令整改通知要求立即整改，待安監部門驗收合格后方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識，制定相應處置方案，按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律，避免員工生產期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動加注改為流量控制自動加注，將反應罐的溫度檢測由玻璃溫度計改為遠傳溫度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態的電流表，實時顯示引風機工作狀態;在車間增加尾氣泄漏報警系統;建立設備日常巡查制度，及時發現隱患及時排除，確保設備完好率。

　　同時，該企業已經完成安全生產標準化三級升二級工作，存在為達標而達標，為升級而升級的問題，建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處，切實提升企業本質安全水平。

　　(二)認真落實屬地安全生產監管責任

　　東河筒村委會作為股東，要履行好安全生產主體責任，加強對企業的日常巡查和檢查;中塘鎮作為屬地政府，要進一步組織開展安全生產大檢查和專項檢查，做到守土有責，進一步落實屬地責任。

事故調查報告6

　　校園傷害事故不僅僅影響學校與學生家長的正常工作與生活，而且是造成社會不安定的一個重要因素;當前我國校園傷害事故帶來的負面影響，不僅僅波及教育系統內部，而且已經成為世界各國關注的社會重要問題。如何應對校園傷害事故、妥善解決和處理此類糾紛，明確法律職責迫在眉睫。近兩天，我學習了教育局王主任關于校園傷害事故的講座，以下是本人的學習心得。

　　一、學校是否屬于學生的監護人之爭

　　分清職責主體是承擔損害賠償的前提，妥善解決學生傷害引發的經濟糾紛，是校方與家長之間化解矛盾、消除分歧、保證學校正常教學秩序、穩定社會的關鍵。當前我國校園傷害事故之所以難處理、處理難，就在于人們對校園傷害事故職責主體的認定上，存在著觀點分歧，導致在法律規定上，無法可依，在實際問題的處理中，也無據可尋。

　　二、學校管理職責范圍與學校事故職責承擔

　　根據過錯職責歸責原則，決定學校及教師對事故的發生及其后果有無過錯、過錯大小，來確定職責主體，依此進行損害賠償，應是分析、解決此類糾紛遵循的一般原則。

　　三、我們目前現行的關于學生傷害事故的立法狀況在處理校園傷害事故案件時，我國法院一般依據現行民法通則的有關規定處理。而民法通則的相關條款過于原則，一旦發生校園傷害事故，同一類案件可能導致司法實踐中兩種完全不同的判決。事實證明，僅僅依據民法通則的有關規定處理學校發生的學生人身傷害事故，已經不適應司法實踐的需要。依據民法精神，充分思考學校教育教學實際，參照國外校園傷害事故依法處理的已有經驗和做法，針對校園傷害事故這一特殊人身侵權行為，制定處理校園傷害事故的專項法律，依法處理，應成為解決校園傷害事故的必由之路。《學生傷害事故處理辦法》是目前我國第一部處理校園傷害事故的專項法規。透過學習培訓，確立認定學校承擔職責的劃分原則是過錯職責，細化了學校管理職責的范圍，規定了處理校園傷害事故的方式，界定了學生傷害事故損害賠償的項目和標準，提出了解決校園傷害事故損害賠償的資金來源。按照《學生傷害事故處理辦法》的規定處理學校學生傷害事故，既保護了未成年學生的權利，又維護了學校的合法權益。

事故調查報告7

　　關于分公司倒渣場掉車事故調查報告

　　時間：*年*月*日上午10點左右

　　地點：*公司氨氣庫東側倒渣場

　　傷者：***.男.現年35歲，外包工農用車司機，系*村人。

　　一、事故經過：

　　*年*月1*日上午10點左右，常*拉著廢渣往氨氣庫東側渣場倒渣時，由于倒退過多，常*隨車溜下半坡、翻車、將其甩出車外，掉進灰渣堆中。被清渣人員李*救出后報告王經理，王*立即安排生產部李*、辦公室樊*將其送往縣醫院和市二院搶救，確認為重傷。

　　二、事故原因分析：

　　1、農用車司機常*，安全意識淡薄、麻痹大意且操作技術水平較差，導致車輛下滑。在*月1*日由車間主任趙*口頭通知過本人，氨氣庫東側渣場危險不能再倒渣，但常*還繼續往該處倒渣，是造成本次事故的主要原因。

　　2、分公司安全教育不夠、安全監管不到位，勞務合同簽定不嚴謹，也是造成本次事故原因之一。

　　3、分公司生技科雖然在會議上強調過，氨氣庫東側渣場有險情不能再倒，但是此項工作責任落實不明確，監管不到位。

　　4、二車間主任趙*接到會議安排雖然已口頭通知過常海中，但是未采取有效措施，設置明顯禁止標志和障礙，現場管理不到位。

　　5、專職安全員現場安全監管不到位。

　　三、事故性質：

　　本次事故屬責任事故。

　　四、責任追究及處理結果：

　　1、農用車司機常*，安全意識低，麻痹大意，操作失誤，應負直接責任，但本人在事故中受重傷，不予追究。

　　2、分公司*經理是本單位安全生產第一責任人，對其罰款5000元。

　　3、生產*副經理監管不到位，勞務協議簽定不嚴謹，應負監管責任，對其罰款4000元。

　　4、生技科李*對工作安排落實不到位，應負監管責任，對其罰款3000元，并給予行政警告處分。

　　5、車間主任趙*，對存在隱患未采取有效措施，應負現場管理不到位的責任，對其罰款1000元，并給予撤職處分。

　　6、專職安全員王*，現場監管不到位，應負現場監管責任，對其罰款1000元。

　　五、整改措施：

　　1、加強全員安全教育，牢固樹立“安全第一、預防為主”的方針，深刻吸取本次事故教訓，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。

　　2、對倒渣處設置明顯警示標志“嚴禁無關人員入內”，設置安全防護設施。

　　3、渣場設專人管理，制定相關制度，禁止村民拾碳渣。

　　4、渣場周圍設置鐵絲網圍欄。

　　5、渣場安裝水泵、水管，防止渣物自燃。

　　6、嚴禁無關人員進入渣場。

　　7、修改和重新簽訂勞務協議。（由分公司簽訂）

　　8、拉渣車倒渣要設鋼絲繩安全防護裝置。

　　9、協議所屬車輛，車況良好，應符合車輛運行有關要求。

　　10、農用車司機必須持證上崗。

　　11、車間防塵設施要充分利用，個人防護用品必須佩帶齊全。

　　12、嚴格落實安全生產責任制，職責分明，責任到人。

　　13、開展一次安全隱患大排查專項行動，徹底消除事故隱患，要列出隱患內容，責任要落實到人，對整改結果要報安全部。

　　14、加強生產現場安全監督管理，采取各種有效防范措施，杜絕類似事故發生。

　　15、依據《安全生產法》規定，*分公司應當設置安全管理機構，并配備專職安全管理人員（不少于3人）。

事故調查報告8

　　一、事故經過

　　20xx年4月28日八點班12點30分左右，xx煤業有限公司井下高爆4xx、5xx開關均出現故障不能合閘現象，副隊長xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4xx、5xx開關處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產，井下還沒有恢復雙回路運行。

　　15點時，在四點班電工入井前，副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復為雙回路運行。xxx到達變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZxx400開關，導致1xxKBZxx630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，xxx立即將1xxKBZxx630低壓開關合閘，井下恢復了供電，后來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。

　　這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響xx煤業井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。

　　二、事故原因

　　1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能。

　　2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。

　　3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。

　　三、防范措施

　　為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復發生，特做以下安全防范措施。

　　1、事故原因未查清不放過

　　跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。

　　2、責任人員未受到處理不放過

　　針對這次事故的發生，對跟班電工某某進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。

　　3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過

　　加強對機電隊所有職工的業務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。

　　4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的保護試驗制度，發現問題及時處理，做到保護靈敏可靠。

　　杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業供電系統井上下設備，發現隱患，及時處理。

事故調查報告9

　　一、事故概況

　　20xx年3月11日上午9時50分左右，機車車輛檢修中心聯合廠房K～4/J軸/37～39軸地面堆積的玻璃絲棉發生起火燃燒事故。發現該部位起火后，項目部在第一時間立即組織現場人員進行滅火。經項目部人員和工地工人共同努力，當日上午9時53分左右，明火已經基本撲滅。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約5m2左右，直接經濟損五千元左右。

　　二、事故原因

　　經我項目部調查，事故發生時本工程專業分包商東方誠鋼構公司正在機車車輛檢修中心聯合廠房K～4/J軸/37～39軸屋面進行天窗基座的焊接作業；現在已查明，由于東方誠鋼構公司的一名焊工在進行電焊作業時，未采取施焊下方接火斗設置措施，也未在作業面邊上放置滅火器，同時施焊作業下方也未安排人員進行看護，導致帶火星焊渣掉入地面堆放的玻璃絲棉上，從而引燃玻璃絲棉外包裝紙發生火災。

　　三、事故教訓及處罰

　　盡管本次失火事故得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但此次事件給項目部及公司聲譽上造成不良影響；這也給我項目部安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合

　　治理”的方針，加強施工現場安全管理，以杜絕類似事故的再次發生。

　　為嚴肅項目部安全生產管理規定，警戒他人，杜絕類似現象的發生，根據相關管理規定，經項目部辦公會研究決定對東方誠鋼構公司處以兩萬元罰款。

　　四、防范措施

　　1、我項目部將再次組織作業人員進行安全教育和培訓，提高其安全意識，增強安全操作技能，對特種作業人員必須嚴格進行持證上崗，堅決杜絕無證上崗的情況發生。

　　2、針對此事件，我項目部將組織相關人員進行一次安全隱患大檢查。

　　3、作為總承包施工單位，我項目部將對分包單位的施工情況加強監督管理，如發現事故隱患，將在業主和監理的配合下，對相關責任單位采取嚴厲措施，勒令其整改或停止作業，直至整改完成。

　　4、對項目管理人員再次明確相關管理職責，采取強力手段加強日常安全生產的監督檢查。

　　特此通報！

　　神華黃驊機車車輛檢修中心項目經理部

　　二0XX年三月十一日

事故調查報告10

　　5.12“xxx廣場”1807煙感報警火災事故調查報告

　　xx年5月12日12時45分左右，因xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司因陰然原因系電器使用不當引起得煙感報警火災事故。由于xxx廣場屬青浦區防火重點單位，按總公司消防工作規章制度和總公司領導要求，有必要對本起煙感報警火災事故按“三不放過”原則予以認真調查、分析處理與經驗總結，現將具體情況匯報如下：

　　一、煙感報警火災事故發生經過

　　5月125日12時45分左右，物業監控室消防報警系統顯示，準甲樓18F07室煙感報警！監控室值班員xxx即刻通過無線呼叫系統，通知安保領班xxx，領班立即安排了隊員xxx上樓檢查，發現18F07室內有燒焦煙味，由于門鎖著，室內情況不明旋即將情況報告了領班，領班xxx馬上帶幾名隊員趕赴樓層，同時將情況匯報了監控室、物業總值班xxx。

　　二、煙感報警火災事故的`應急處臵

　　⒈物業監控室：xxx立即將火警情況通告工程部安排切斷八層電源，同時用廣播系統指揮安保通過消防通道，疏散樓層內上班的業主、租戶，

　　與此同時(13:05)向119消防指揮中心，報了火警！

　　⒉物業工程部：領班xxx在切斷樓層電源后，馬上安排員工取來了大力鉗，剪斷門鎖。物業消防安全分管領導消防xxx通知，接到火警報告后，立即上報公司領導、總公司x總，并通知在家休息的其他人員，緊急趕赴單位，配合處理火警的善后事宜，在13:50分之前，物業消防干部高飛xxx、工程部經理xxx、秩序維護部主管xxx等均趕到廣場火警現場處理。

　　⒊物業秩序維護部：領班xxx帶領四名隊員拿著滅火器直沖舍室內，但由

　　于煙霧很重，且該業主總經理辦公室門也關著，一時無法辨明起火點，立即上報物業總值班xxx處理。

　　⒋物業總值班：總值班xxx于13:05，由于室內煙霧過密過大，無法判斷內間業主總經理辦公室現場火情，當機立斷即向“119”報警！并按消防應急預案指揮各部門滅火應急工作，安排人員等待、引導消防車，同時與消防指揮中心保持聯系，及時通報火險情況。

　　⒌13:09分左右，消防車到達廣場北側入口處，消防隊在物業保安的指引下直達現場，和物業義務消防隊一起沖入第三間內室用滅火機將火險控制撲滅，隨后工程部人員立即打開窗戶，開啟樓層排煙系統，將室內濃煙排出。

　　經現場勘查：發現煙感報警火警事故煙霧原因系該業戶單位總經理辦公室一套功夫茶具，由于下班后未切斷電源，致使電熱水壺的電源在缺水的情況下工作，最后導致電熱水壺過熱、燃燒，最后燃至電熱水壺底座、茶具、茶幾的中央部分和靠近茶幾的一張靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毀，其它無物品被毀。最后消防部門認定屬火災陰燃階段（沒有進入出水滅火階段）。

　　本起煙感報警火警事故，由于物業監控及時發現，迅即指揮義務消防隊至現場處臵，物業總值班指揮、處臵有方，加上物業義務消防隊工作到位，將險情做到迅即控制、有效排除，避免了一場有可能發生的重大火災，避免了業戶單位的重大財產損失。

　　三、本次煙感報警火災事故發生的原因

　　系準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司總經理對消防安全工作不夠重視，缺乏電器安全使用知識，執行物業有關消防安全工作規定章不力，未真正履行《業主用戶手冊》有關消防規定的公約，是造成本起煙感報警火災事故的直接原因。

　　四、責任劃分

　　1.主體責任單位：xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海xxxx有限公司）。

　　2.直接責任人：xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海xxxx有限公司）總經理。

　　3.物業在本次煙感報警火災事故問題上，均無責任。

　　五、處理

　　由消防局對主體責任單位和直接責任人進行處理。

　　（注：建議主體責任單位支付滅火所消耗的五只滅火機充氣費用）。

　　六、獎勵建議

　　對在本起煙感報警火災事故中，責任心強，處警及時，表現出色，工作到位的物業有關人員獎勵建議如下：

　　1.對當值監控xxx（發現及時、上報及時、發出處臵指令得當）獎勵RMB200.OO元整；對物業當值總值班xxx（現場處臵、指揮有力）獎勵RMB150元整。

　　2.對工程部xxx、xxx (能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。

　　3.建議對秩序維護部保安隊員xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分別予以表揚（獎勵）。(能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。

　　七、整改措施（建議）

　　煙感報警火災事故發生后，上海xxx青浦分公司高度重視，舉一反三，認真吸取5.12火災事故教訓，在xxx廣場全面開展地毯式、滾動式用電安全和消防安全大檢查，做到防微杜漸：

　　1.召開消防安全工作緊急會議。強調消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全檢查、消防安全防范、消防安全培訓、消防工作考核”四位一體工作必須常抓不懈，長效管理。

　　2.誰主管，誰負責。防火安全工作一級抓一級，一級對一級負責制，強調各業主單位業主是本單位防火安全工作第一責任人。

　　⑴客服部負責向全體業戶單位發書面告知函與消防工作友情提示，要求安全使用電器設備，下班切斷電源，嚴禁堆放易燃易爆物品，嚴格動火審批制度，避免火災隱患。

　　⑵擬與所有業戶單位簽約安全防火責任書。

　　3.與自身各部門主管（經理）簽約《三級安全防火責任書》，落實獎懲，并作為與年終先進評比、員工晉升加薪掛鉤聯系的依據之一。

　　4.擬開展滾動式消防安全大檢查；要求工程部開展地毯式用電安全大檢查；檢查情況均上報物業經理。

　　5.秩序維護部要開展開展消防器材檢查保養活動。

　　6.要求準甲寫字樓1807業主單位（上海xxx有限公司）對5.12煙感報警火災事故必須做到“三不放過”。火災原因分析不清不放過，火災責任者和全體員工沒有受到教育不放過，沒有采取切實可行的防火防范措施不放過。要求其對屬下員工開展防火安全專項教育培訓(轉載于:wWW.cSsYq.cOM 書業網)活動，推行日常防火安檢、培訓、考核、獎懲機制，落實消防安全責任制，避免類似事故的再度發生。

　　上海xxx青浦分公司20120515

事故調查報告11

　　一、企業名稱：

　　沐川縣津玉煤業有限責任公司地址：沐川縣鳳村鄉

　　二、企業類別：

　　煤炭工業企業性質：民營

　　三、直屬監管部門：

　　沐川縣安監局

　　四、事故發生時間：

　　二0一二年三月十五日晚上20：00分

　　五、事故發生地點：

　　123b6掘進磧頭

　　六、受傷情況：

　　傷一人

　　七、事故經過

　　20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫*兄在更衣室組織**掘進工作面組員周*森、宋*君、王*軍、張*其、魏*宣、向*全、楊*軍7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放炮員周*森、押運員王*軍負責到庫房領取炸材：其余5人到磧頭作業，18：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達**磧頭作業，首先由代班組長巫*兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李*榮檢查瓦斯，巫*兵派人設好警戒，放炮員周*森開始裝藥、聯線、放炮，于19：50放炮作業完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發生后，班組人員立即匯報調度室，并扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。

　　八、事故發生原因

　　1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。

　　2、代班組長巫良兄未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。

　　3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網未及時跟緊磧頭。

　　九、事故責任劃分及處理

　　1、組長萬仕華負這次事故現場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。

　　2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規定罰款300元。

　　3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。

　　4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標責任考核。

　　5、安監科長王芝云、通風技術員吳遠森2人，年終按目標責任考核。

　　6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。

　　7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規定罰款500元，并支付傷者一個月傷假工資。

　　8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標責任相關規定罰款100元。

　　十、事故防范措施

　　1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。

　　2、加強頂板管理，嚴格使用前探梁，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。

　　3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業規程規定。嚴禁留下傘檐。

　　4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。

　　5、錨桿，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。

　　**煤礦安監科

　　二〇**年三月二十一日

事故調查報告12

　　一、調查背景以及事故描述

　　5月19日接到XX一級代理綿陽王某反饋，從公司訂購的花卉075富貴牡丹3個套包，代理商收到貨賣給客戶后，零售客服反映給代理商，產品圖案和封面標注，21號支線貼與22號支線貼用反，生產批號為：509xxx104。

　　品牌客服對倉庫剩余產品全數檢驗后發現此情況確實存在，經查，此批產品為20xx年1月28日入庫，入庫數量為200套，成品庫剩余數量為47套，已發套包數153套，品牌已經暫停對此貨品的銷售發貨并通知客戶處，剩余套包送至品質部處理。

　　二、調查詳細情況及描述

　　品質部針對以上狀況展開調查，調查具體情況如下：

　　1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產車間找到了對應的生產用料單以及委外用料單，訂單詳細情況為：

　　委外用料單號：CM-20xx0xxxx9

　　生產用料單號：MM-20xx12xxx54

　　產品名稱：XX 花卉-075 富貴牡丹（11CT白色）

　　訂單數量：200PCS

　　生產日期：20xx年12月31日

　　入庫日期：20xx年1月28日

　　外發點：乙點

　　生產部門以及組別：斯買特包裝車間4組

　　檢驗部門：斯買特品質部

　　責任單位以及直接責任人：

　　Ⅰ、外發乙點

　　Ⅱ、品質部：李某某（外發檢驗員*已離職）汪某（成品檢驗員）

　　Ⅲ、包裝車間4組王某某（操作工）代某某（操作工）吳某某（操作工）鄒某某（操作工）袁某（組長）

　　2、由于線板號對應線號無誤,故可以斷定線庫配出去的線也是正確的，所以此起品質事故的起因為外發乙點的工作失誤，誤將21號支線貼（對應線號STBX740）與22號支線貼（對應線號STBX741）用反.

　　事件的回放大致為：首先外發乙點由于人為疏忽用錯支線貼，經外發檢驗員檢驗時沒有認真核對委外單而流入包裝車間，包裝車間組長確認首件并未發現此異常后批產，批貨完成后成品檢驗未發現異常直至入庫后流入客戶手中。

　　三、原因分析

　　1、直接原因分析：導致本次事故發生的直接原因為外發點的人為疏忽以及品質部門和包裝部門相關責任人沒有嚴格按照品質檢驗作業流程執行而導致。

　　2、具體原因分析

　　綜述：從4M1E圖中，我們得出導致品質事故發生的根本原因在于人為工作不細致以及未嚴格按照作業流程操作導致，與物料、環境、方法、機器因素無關。系屬人為因素而導致的品質事故。

　　四、事故總結及問題思索

　　針對同一款產品的不同工序工作失誤，我們做出以下反思：

　　1、外發點是否有嚴格按照委外用料單生產？

　　2、外發檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業標準檢驗？

　　3、包裝車間組長確認首件時，是否認真核對產品的每一個細節？

　　4、成品檢驗是否有嚴格按照《包裝成品檢驗作業指導書》執行檢驗？

　　5、為何同一個產品經過四道把關還是會有品質有問題最終流入到客戶手中？

　　五、處理措施

　　1、即時糾正措施：

　　品牌客服對剩余47PCS倉存已經全檢，結果表明與客戶之反饋相符合，品質部對此47PCS已返工處理完成，余已發出153套包品牌也已經通知至客戶處暫停對此貨品的發貨。至此，品質異常即時糾正措施執行完畢。

　　2、長期預防措施：

　　Ⅰ、異常狀況已反饋至外發乙點，在今后的外發生產過程中，外發點負責人必須加強在制品品質控制。

　　Ⅱ、包裝車間組長確認首件過程中，除核對委外用料單以及生產用料單以外，如有不清楚需核對樣品，嚴格按照首件確認的作業標準，務必確保首件合格率100%。

　　Ⅲ、包裝車間定期組織員工質量意識培訓，全員參與質量管理。

　　Ⅳ、品質部定期組織品質檢驗技能、品質檢驗標準、以及檢驗作業流程方面培訓與考核，提高品質檢驗隊伍的整體素質，做到“原因不清不放過,責任不明不放過,糾正措施不落實不放過。”

事故調查報告13

　　一、發生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊

　　二、發生事故的時間：20xx年8月18日上午11：30左右

　　地點：AT33井

　　事故類別：設備損壞事故

　　三、事故經過及事故處置情況：

　　事故經過：

　　20xx年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右帶負荷，運轉正常，11：30左右去巡檢發電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現象消失，此時司機長發現油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。

　　4#柴油機基本情況：

　　型號：G12V190PZL-3/O生產廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04-11-1088生產日期：20xx年12月第一次大修時間：20xx年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。

　　現場調查情況：

　　該柴油機于20xx年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉速1000r/min。

　　現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷：

　　機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：

　　四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況：

　　本次事故沒有造成人員傷亡

　　事故直接經濟損失情況：

　　缸套、活塞一副：

　　20xx型柴油機機體一部：

　　修理費用：

　　五、事故原因分析：

　　1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。

　　2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。

　　3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。

　　六、事故性質：

　　檢查、保養不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。

　　七、事故責任劃分：

　　八、事故處理建議：

　　九、事故教訓及防范措施：

　　1、嚴格按設備的保養、操作規程操作和保養。

　　2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。

　　3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。

　　4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。

　　5、加強業務知識的學習，提高處理問題的能力。

　　裝備資產科

　　20xx年XX月XX日

　　事故調查報告四

　　一、工傷事故調查報告

　　1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

　　2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。

　　3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。

　　4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。

　　二、工傷事故調查和分析

　　1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

　　2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。

　　3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

　　4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

　　5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

　　6、寫出事故調查報告。

　　三、工傷事故處理和結案歸檔

　　1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

　　2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。

　　3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

　　4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。

　　5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。

　　6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。

事故調查報告14

　　20xx年1月5日15時22分許，嶗山區金地悅峰工地發生一起混凝土攪拌車傷害事故，造成三名工人受傷，其中兩人經搶救無效死亡，一人輕微傷。事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）和《山東省道路交通安全責任制規定》（省政府令第256號）等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭,金家嶺街道辦事處、嶗山公安分局、區監察局、區城鄉建設局、區總工會組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院參與事故調查工作，事故調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。

　　事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過及原因，人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故相關單位情況

　　（一）事故單位

　　青島高建混凝土有限公司。類型：有限責任公司；住所：青島市高科技工業園（高新區）董家下莊村；法定代表人：劉明勛；注冊資本：壹仟零陸萬元整；經營范圍：生產、銷售：混凝土；普通貨運等。《建筑業企業資質證書》編號：91370212727831630J；資質類別及等級：預拌混凝土專業承包不分等級。《道路運輸經營許可證》編號：魯交運管許可青字370212000732號；經營范圍：普通貨運；有效期至20xx年9月16日。

　　（二）建設單位

　　青島嶗山區東盛置業有限公司。類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）；住所：青島市嶗山區遼陽東路8-7號1-2層；法定代表人：王為軍；注冊資本：壹億元整；經營范圍：房地產開發、銷售；建筑施工；物業管理等。

　　（三）施工單位

　　青島高新建筑安裝工程有限公司。住所：青島市嶗山區海爾路17號；法定代表人：劉明勛；注冊資本：捌仟陸佰萬壹元整；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程（不含爆破）、建筑裝修裝飾工程、地基基礎施工等。《建筑業企業資質證書》編號：0137036167；資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級。《安全生產許可證》編號：魯JZ安許證字[20xx]021363-01；許可范圍：建筑施工；有效期至20xx年7月4日。

　　（四）監理單位

　　青島市天平工程咨詢有限公司。類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：青島市嶗山區海爾路17號內；法定代表人：王方曉；注冊資本：叁佰萬元整；經營范圍：建筑工程、市政公用工程、人防工程監理；資質：房屋建筑工程監理甲級，證號：E137007691-4/3。

　　（五）有關安全管理情況

　　1、青島高新建筑安裝工程有限公司安全管理情況

　　建立了項目部安全生產責任制，制定了項目部施工現場車輛、人員進出入管理制度等安全生產規章制度和操作規程，運輸車輛停放場地由項目部材料員負責指定；設置了安全生產管理機構，配備了專職安全總監；主要負責人、安全管理人員經過安全生產知識培訓；特種作業人員持證上崗；制定了生產安全事故應急救援預案并定期演練；定期開展隱患排查治理工作；按規定對從業人員進行“三級”安全教育培訓。

　　2、青島高建混凝土有限公司安全管理情況

　　建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度和操作規程，但未制定攪拌站裝車有關規程，未對車輛是否超載進行核算與檢查；設置了安全生產管理機構，配備了專職安全管理人員；主要負責人、安全管理人員、安全員經過安全生產知識培訓；特種作業人員持證上崗；制定了生產安全事故應急救援預案并定期演練；定期開展隱患排查治理工作；按規定對顏景賀、調度人員、混凝土裝車操作員等從業人員進行了“三級”安全教育培訓。青島高建混凝土有限公司和青島高新建筑安裝工程有限公司簽訂了預拌混凝土供貨合同，約定施工現場運輸車輛生產安全方面由青島高建混凝土有限公司負責。20xx年9月1日，魯UD7788混凝土攪拌車在青島市嶗山區瑞鑫達汽修修理廠進行了二級維護。

　　（七）涉事混凝土攪拌車及駕駛員情況

　　1、混凝土攪拌車情況。該車輛類型為重型罐式貨車，車身顏色為白色，車罐子容量為16方，所有人為青島陳東順達物流有限公司，青島高建混凝土有限公司從20xx年開始租賃該車輛運輸混凝土至今。《機動車行駛證》檔案編號：370201053151，車號：魯UD7788，品牌型號：陜汽牌SX5315GJBJT346，車輛識別代號：LZGCR62AX08740，發動機號碼：1610A021140，核定載人數2人，總質量31000kg，整備質量16500kg,核定載14370kg,注冊日期：20xx年3月3日，發證日期為20xx年12月16日，檢驗有效期至20xx年3月。

　　2、駕駛員情況。顏景賀，男，36歲；道路運輸從業人員《從業資格證》編號：NO.1100068053，證號為372928198109122958，準駕車型：B2，從業資格類別：經營性道路貨物運輸駕駛員，初次領證日期：20xx年11月15日，有效期限：6年；《機動車駕駛證》檔案編號：372910069693，證號：372928198109122958，準駕車型：B2，有效期至20xx年3月20日。

　　二、事故發生經過和應急救援情況

　　20xx年1月5日14時許，青島高新建筑安裝工程有限公司金地悅峰項目部材料員遲述杰電話通知青島高建混凝土有限公司調度員張成波送一車混凝土（未要求具體送多少方），張成波安排混凝土攪拌車駕駛員顏景賀負責送貨（下了16方的指令），14時10分許，顏景賀駕駛魯UD7788混凝土攪拌車在青島高建混凝土有限公司株洲路混凝土攪拌站裝了16方（約32噸）混凝土，然后開到金地悅峰工地，將車頭朝東停放在金地悅峰工地14號樓北面停車場出口處的施工路斜坡上（該施工路段西高東低，坡度約20度），顏景賀將車檔位掛在空擋上，拉了手剎車，車輛未熄火。顏景賀從車上下來，因車里的混凝土有點厚，需要加水調和，顏景賀站在車罐后面的梯子上，用車上帶的水往車罐里加水，大約加了兩三分鐘，發現車輛溜車了，顏景賀趕緊跳下車往駕駛室跑，邊跑邊喊“車動了，趕緊閃開！”，車朝下坡溜去，越來越快，顏景賀沒有追上車，車往前溜了約15米，撞到前方的鋼筋加工棚，撞到棚內2名工人，車輪從蘇士元身上壓過，蘇士元躺在車輛的前四輪和后八輪中間；工人徐成田被擠在車頭和鋼筋中間，工人許志敏從車前面跑了出來。

　　事故發生后，顏景賀立即撥打了110、120，現場其他人員同時撥打了120、119報警電話，約10分鐘后110、120、119相繼趕到，消防人員將蘇士元和徐成田救出，120將三名受傷工人送到齊魯醫院進行搶救，蘇士元、徐成田兩人經搶救無效死亡，許志敏經檢查無大礙。

　　事故發生后，市建委、市安監局、區政府、區應急辦、區安監局、金家嶺街道辦事處、區公安分局、區建設局相關領導及工作人員接到報告后立即趕到事故現場開展救援，調查了解情況，區安監局按照規定及時上報了事故；嶗山公安分局埠東派出所將駕駛員顏景賀進行了控制。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成2人死亡（詳細信息見附件2），直接經濟損失約356萬元人民幣。

　　四、事故原因分析及性質認定

　　（一）直接原因

　　顏景賀駕駛魯UD7788混凝土攪拌車，嚴重超載，將車停放在斜坡路段，沒有及時熄火，并未在車輪下墊三角枕木，是導致事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　青島高建混凝土有限公司按照混凝土攪拌車車罐容積裝混凝土，沒有考慮總質量和車輛核載能力，也沒有要求相關人員進行核算與檢查，是導致事故發生的間接原因。

　　（三）性質認定

　　綜合以上分析，根據《道路交通安全法》等國家安全生產相關法律法規規定，經事故調查組調查分析和綜合認定，青島高建混凝土有限公司“1·5”混凝土攪拌車傷害事故是一起路外交通運輸安全事故。

　　五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　　（一）責任認定

　　1、顏景賀違反公司《駕駛員安全生產操作規程》第八條車輛關機停駛規定：“拉好駐車制動器防止車輛的滑移，必要時應墊三角枕木”的規定，對該起事故負有主要責任。

　　2、青島高建混凝土有限公司作為專業從事物流運輸的企業，未對車輛是否超載進行核算，直接安排司機執行運輸任務，違反了《山東省道路運輸條例》第五十二條：“道路運輸和道路運輸相關業務經營者應當遵守道路運輸安全生產制度和操作規程，不得違章作業和超限超載運輸，不得違章指揮作業。”的規定，對該起事故負有重要責任。

　　五、事故處理建議

　　1、顏景賀，涉嫌過失致人死亡，建議司法機關進一步調查（公安機關已經刑事立案取保候審），依法追究相應責任。

　　2、青島高建混凝土有限公司，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾萬元至伍拾萬元整的行政處罰。

　　六、事故防范措施

　　為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范措施：

　　（一）青島高建混凝土有限公司應當進一步強化安全生產主體責任。按照《安全生產法》、《道路運輸條例》等法律法規的要求，全面落實安全生產主體責任，建立健全內部安全管理制度，做到守法經營、合法運輸。加強貨車安全管理，定期進行車輛維護、保養和檢測，及時消除安全隱患，杜絕非法改裝、安全技術條件達不到要求的貨車投入運營。嚴格從業人員聘用審核把關和日常管理考核，定期組織從業人員教育培訓，增強安全意識，提高應急處置能力。加大安全生產經費投入和隱患排查整治力度，有效提升運輸企業安全生產風險防控能力。

　　（二）建議區交通運輸局和區交警大隊建立信息溝通渠道，及時通報各自發現的營運車輛及營運車輛駕駛人員的違法違規行為，特別是“三超”、證照不符、無營運資格從事道路客貨運輸等違法行為要及時通報交通主管部門，以便從行業管理角度著手，督促道路運輸企業及從業人員嚴格履行安全生產主體責任。