經典生產事故調查報告
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經典生產事故調查報告1
事故單位：
事故日期： 20xx年X月 XX 日 傷亡情況： 0死X重傷0輕傷
事故類別：機 械 傷 害
一、事故發生單位概況
企業詳細名稱： 廣州ABC有限公司
地址：廣州經濟技術開發區XX路X號
經濟類型：XXXX
隸屬關系： 行業分類：參考GB/T4754-20xx 直接主管部門： 組織機構代碼：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 從業人員總數：XXX人 企業規模：XX
聯系人：XXX 聯系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點：廣州ABC有限公司XXX廠房XX生產線XX機械 事故發生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分 事故類別： XXXX
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況
死亡人、重傷X人、輕傷人
四、本次事故經濟損失（萬元）：XX萬元
（1）直接經濟損失（萬元）：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用（含護理費用）、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等；
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用；
③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
（2）間接經濟損失（萬元）：XX萬元
①停產、減產損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經過
事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：
（1） 事故發生前，事故發生單位生產作業狀況；
（2） 事故發生的具體時間、地點；
（3） 事故現場狀況及事故現場保護情況；
（4） 事故發生后采取的應急處置措施情況；
（5） 事故的報告經過；
（6） 事故搶救及事故救援情況；
（7） 事故的善后處理情況；
（8） 其他與事故發生經過有關的情況。
六、事故原因分析和事故性質認定（對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分）
（一）事故發生的直接原因
直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：
①物的原因。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。
所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。
②環境原因。指由于環境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安
全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。
（二）事故發生的間接原因
間接原因指間接原因產生和存在的原因，包括技術、設計上的原因和管理上的原因。
間接原因主要有：
①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程
中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。
③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。
（三）事故發生的主要原因
綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起XXXX事故。
七、事故責任認定和對責任者處理的意見
通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者：
1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。
2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。
3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。
八、總結事故教訓
事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：
1、事故發生單位應該吸取的教訓；
2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓；
3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓；
4、從業人員應該吸取的教訓；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質：
1、針對性； 2、可操作性；3、普遍適用性； 4、時效性。
十、附件
1、受傷人員（當事人）、現場目擊人員、有關管理人員調查詢問筆錄
（調查詢問筆錄要求2名事故調查組成員對事故有關人員進行詢問，1人負責問話，另1人負責記錄。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄，并要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認蓋指紋。）
2、受傷人員的基本情況及醫學證明資料
（員工入職基本資料、初次門診病歷、疾病診斷證明書等）
3、事故現場照片、受傷人員及其受傷部位照片
4、有關管理制度及操作規程
（針對事故發生環節的有關管理制度及操作規程）
5、事故機械設備的技術鑒定資料
（如：特重設備定期檢驗資料，專業檢驗機構出具的檢測報告等）
6、現場示意圖
（事故現場平面示意圖）
十一、調查組成員名單（事故調查組成員在以下位置親筆簽名）
姓 名單位、職稱及職務
組 長： 副組長：組 員：
經典生產事故調查報告2
一：事故概況
事故發生單位：xx公司XX車間(或部門)
事故發生時間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故發生地點：XX車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴重級別：
事故損失工作日總數：天
傷亡人員情況：
作業種類：
二、事故損失
總損失：XX萬元
(1)直經濟損失(元)：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;
③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元)：XX萬元
①停產、減產損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
三、事故簡要經過
事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：
(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;
(2)事故發生的具體時間、地點;
(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;
(4)事故發生后采取的應急處置措施情況;
(5)事故的報告經過;
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發生經過有關的情況。
四、事故原因分析和事故性質認定
(對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)
(1)事故發生的直接原因
直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：
①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。
②環境原因。指由于環境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。
(2)事故發生的間接原因
間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。
③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。
(3)事故發生的主要原因
綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起事故
五、總結事故教訓
事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：
1、事故發生單位應該吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;
3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓;
4、從業人員應該吸取的教訓;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責任認定和對責任者處理的意見
通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。
1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。
2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。
3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。
直接責任者就是指其行為與事故發生有直接因果關系的人，行為表現為：
(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;
(2)違反安全生產責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。
領導責任者就是指其行為對事故發生負有領導責任的人，行為表現為：
(1)沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;
(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要責任者是指在直接責任者和領導責任者中對事故發生負有主要責任的人。
八、其他附件
1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。
2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。
經典生產事故調查報告3
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故報告
發布日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數： 84 打印：打 印
20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣泄漏并發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。
事故發生后，市政府領導高度重視，市政府副秘書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調查組，盡快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示后，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，并依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種設備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營范圍：高爾夫球場管理服務；體育項目開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協議，由IMG公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，IMG公司指派遲守偉全權負責管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營范圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育項目開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業成立于1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營范圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。
（二）事故涉及的燃氣設施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站占地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。
2.燃氣管道設施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為G 2.5膜式燃氣表，規格與參數為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉速1.2dm3/r，燃氣表上方設閥門。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生地點、時間
事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。
經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閱食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正后的時間）。
（二）事故發生經過
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進入食堂內停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進入后廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。
（三）事故現場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃氣為管道液化石油氣，具體布局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。
2.爆炸事故發生后的食堂建（構）筑物損毀現場情況
根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應急處置情況
事故發生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名干警警戒、勘查現場，維持現場秩序。
甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。
市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。
在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立并立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導出運離現場并實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。
四、 事故原因及性質
經事故調查組認真、細致的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細致的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：
（一） 事故直接原因
1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過G 2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30 kPa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。
2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。
（2）企業未認真履行指導燃氣用戶（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動
切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏后，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生后，不能及時采取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。
（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。
（三）事故性質
經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）對責任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、設備設施安全巡查工作，對大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣用戶（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣泄漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用戶對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重復發生，建議采取以下防范措施：
（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識
我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。
（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任
燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善并嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用戶安全用氣的指導，提高用戶安全用氣管理水平及應急處置能力，使用戶增強自我保護能力，并積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用戶，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。
經典生產事故調查報告4
隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。
由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。個性是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災事故的成因分析
1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防范火災事故的潛力。
3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便構成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業務必采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設計與施工規范》gb50156-20xx第10。2。1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務必進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω;第10。3。2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不貼合國家現行標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范》sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的'液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。
10、電氣設備不貼合安全要求
很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策
針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:
1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產職責制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，務必透過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，務必注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，而且，個性有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創造性地改善作業。
3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員職責意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，務必嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求務必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展帶給強有力的保障。
經典生產事故調查報告5
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比，事故件數下降了75%，下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。
其中，運輸船舶到達一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。
二、水上交通事故特點
(一)沿海貨船事故多
轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發生觸損事故2起，占事故總數的67%;碰撞事故1件，占事故總數的33%。
(四)事故發生時間相對集中
按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%;10月份1件，占全年事故件數的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運輸船)
四、事故原因分析
從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有必須的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選取安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域狀況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有決定船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業主安全意識淡薄
隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理職責
船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。
(二)客觀原因
航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在必須的因果關系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定，具體推薦如下：
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點資料。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執法，加大對事故職責船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續加強運砂船管理
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區持續零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個性是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果，透過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環境，帶給優質服務
轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，推薦如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。
2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。
3、在目前狀況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶帶給咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。
(四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業管理
目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
經典生產事故調查報告6
生產安全事故調查報告書
事故公司： 事故地點： 事故名稱：
基本內容及格式
江蘇和順環保有限公司
一、調查組成員單位和人員：（組長、副組長、成員）
注明：備注未參加事故調查組的原因。
二、事故調查報告的基本內容
一、引言
事故發生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等事故基本情況概述；
事故調查組成立依據，事故調查組的組成情況。 二、事故單位概況：
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業還應包括可采儲量、生產能力、開采方式、通風方式及主要災害等情況)。
三、事故發生、搶救及政府應急行動情況 (一)事故經過
事故發生過程、主要違章事實、事故后果等。
（二）事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況 四、事故原因及性質
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質
五、責任認定及處理建議
事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的公司規章依據及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改措施及建議。
七、調查組成員單位和調查組成員名單及簽字（參加調查組的人員姓名、職務、單位）。
八、調查報告附件：
附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經濟損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓教育及個人資質情況（安全生產資格證、特種作業人員上崗證等）。
2、直接經濟損失情況：
人身傷亡后所支出的費用：醫療費用(含護理費用) 、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。
善后處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用。
財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值。
（二）現場勘驗、技術鑒定以及物證、證人材料 1、現場調查記錄、事故現場的設備、作業環境狀況； 2、拍攝有關的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關處所的示意圖（事故圖）等；
3、 有資質的部門出具的技術鑒定結論和試驗報告；
4、與事故有關的物證、人證材料和事故責任者的自述材料； 5、發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料； 6、有關事故的通報、簡報及文件；
7、其他需要載明的事項及事故有關的情況。
（三）規章制度及組織體系 1、有關規章制度及執行情況；
2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
（四）傷亡鑒定證明
1、醫療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門死亡通知書（或法醫鑒定書）； 3、勞動和社會保障部門（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協議與公證書。
經典生產事故調查報告7
20xx年8月6日2時40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍墻外的碎石過程中，圍墻突然倒塌，造成3人死亡，直接經濟損失63.5萬元。
事故發生后，省政府領導非常重視，xx副省長和xx副省長分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結經驗教訓，同時做好遇難者善后工作。當日，省、市有關部門同志相繼趕到事故現場，成立了由省安全生產監督管理局、建設廳、監察廳、總工會和xx市有關部門組成的省市聯合事故調查處理領導小組。領導小組下設事故責任調查組、技術鑒定組、綜合協調組和善后處理組等四個小組。通過現場勘察、技術鑒定和調查取證，查清了事故原因，明確了事故責任，確認這是一起重大圍墻坍塌生產安全責任事故，現將事故調查情況報告如下：
一、工程概況
xx市xx商住綜合樓工程位于xx市經九街和緯九路交匯處，該工程于20xx年3月15日開工建設，計劃當年10月中旬竣工，總建筑面積2.47萬平方米，十八層框架結構（含地下一層）。建設單位是xx偉業房地產開發有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責任公司；工程監理單位是xx市科信工程監理有限公司。
二、事故發生及救援經過
20xx年8月6日2時40分，黑龍江省七建建筑工程有限責任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側的碎石過程中，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫院后，經搶救無效，相繼死亡。
事故發生后，xx市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領xx市有關部門同志及時趕到事故現場，省安全監管局副局長楊寶田第一時間趕到事故現場，對事故調查處理和善后安撫工作提出了明確要求。xx偉業房地產開發有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯合事故調查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經火化，依據國家有關規定，對遇難者家屬分別給予經濟賠償，事故善后處理工作順利結束。
三、事故類別和性質
根據現場勘察和調查取證，認定這是一起重大圍墻坍塌生產安全責任事故。
四、事故發生的原因
（一）直接原因
施工現場用來圍擋的圍墻因無磚垛、端頭無穩定構造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內堆放的碎石對圍墻產生向外的側推力，并且外側碎石在用鏟車清除過程中，對圍墻地基產生了一定程度的擾動，是造成這起重大坍塌事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、xx市xx工程項目經理部，違反有關規章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執行公司和有關部門提出的隱患整改要求，導致圍墻倒塌事故隱患長期存在。在圍墻傾斜的情況下，強令工人違章冒險作業清理碎石。xxxx項目經理部沒有按照有關規定對所有從業人員進行安全教育培訓。
2、黑龍江省七建建筑有限責任公司，安全生產意識淡薄，安全生產責任制不落實，在xxxx工地圍墻已經傾斜的情況下，沒有認真監督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。
3、xx市建設行政主管部門對xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長期堆放碎石等問題，監督管理不到位。
五、對事故相關責任人的處理建議
1、楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部項目經理。作為本項目安全生產的第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進行加固處理，致使工人冒險作業，對事故的發生負有主要責任。建議移交司法機關處理。
2、孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部工長。在組織施工過程中對圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對事故發生負有主要管理責任。建議由發證部門吊銷其工長崗位證書。
3、張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部安全員。對施工現場圍墻存在的安全隱患監督整改不力，未能真正履行安全員的監督職責，對事故發生負有管理責任。建議由發證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產考核證書。
4、張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長。對施工現場監督檢查不到位，對工人安全教育培訓檢查不到位，建議給予行政記大過處分。
5、趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經理。作為公司分管安全和生產的主要領導，在對xxxx項目安全檢查過程中發現的問題監督整改不力，對事故發生負有領導責任。建議給予行政記過處分。
6、孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經理。負責本企業的全面工作，是企業安全生產的主要負責人，對在外地施工的企業監督管理不力，對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
7、陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責任公司董事長、法人代表，是公司安全生產第一責任人，對事故發生負有重要領導責任，建議由省安全監管部門依法給予10萬元罰款。
8、唐曉光，黑龍江省七建建筑工程有限責任公司工會主席，在事故發生后，通過欺騙手段補簽了檢查記錄，干擾事故調查工作的順利進行，建議給予行政記大過處分。
9、于華，xx市薩爾圖區規劃建設局建工辦科員。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，未及時提出整改意見，工作不認真，監管不到位，建議給予行政記過處分。
10、李長福，xx市薩爾圖區規劃建設局建工辦主任。負責建設工程的施工安全，施工許可證、企業資質的審查和文明施工等工作。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，跟蹤問效不夠，監管不到位，建議給予行政記大過處分。
11、趙俊山，xx市薩爾圖區規劃建設局副局長。負責建設施工安全及文明施工等工作，對xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問題未及時整改，負有領導責任，建議給予行政警告處分。
六、事故教訓及防范措施
這起事故暴露出施工單位安全意識淡薄，法制觀念不強，施工現場管理混亂等安全生產問題。為吸取事故教訓，防止類似事故發生，提出以下建議：
（一）黑龍江省七建建筑工程有限責任公司要認真貫徹執行有關安全生產的法律法規、作業標準和操作規程，不折不扣地落實各項安全生產責任制，進一步建立和完善各項安全生產規章制度，加強施工現場安全管理，特別是要加強對臨時設施的安全管理，及時發現存在的問題和隱患，認真進行整改，確保施工安全。切實加強安全宣傳教育和培訓工作，增強從業人員安全防護和自我保護意識，自覺抵制違章指揮、違章作業行為，防止重特大事故的發生。
（二）加強對在建工程施工安全的監督檢查。xx市建設行政主管部門和城市管理部門要加強對在建工程的監督檢查，尤其是對臨時圍擋設施的檢查，對存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對不具備安全生產條件的在建工程，該停的停、該關的關，決不姑息遷就。對違章占用機動車道的工程要進行嚴格清理，徹底解決在建工程違章占道問題。
二〇xx年八月十日
經典生產事故調查報告8
一、事故經過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院推薦轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院推薦轉北京積水潭醫院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一齊安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。
事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。
經典生產事故調查報告9
編號：
企業職工因工傷亡事故調查報告書
事 故 名 稱： XX廠“1.23”李X重傷事故
填表單位（蓋章）： 北京XX化 工 一 廠
審核人：
填表時間： 20xx年2月4日
一、企業詳細名稱：XX化工一廠 通訊地址：北京市房山區XX路X號 企業委托法人姓名：XXX
聯系電話：010-XXXXXXXX郵編XXXXXXX
二、企業經濟類型：全民所有制 國民經濟行業：石油化工行業 隸屬關系：中央在京企業 直接管理部門：中國石化
三、事故發生時間：
四、事故地點：XX廠低壓車間分離干燥區(Ⅲ區) 五、事故類別：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意識淡薄，工作中注意力不集中，自我保護能力意識薄弱。
七、事故嚴重級別：重傷
九、本次事故損失工作日：90日 直接經濟損失：待計
十、事故經過： 低壓車間職工李X上第二個中班李X按規定對低壓裝置（Ⅲ）區進行正常工藝巡檢。23日0時5分，當從二樓離心機巡檢完，沿安全扶梯下樓后準備去B線干燥機巡檢時，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫院后轉至北京積水潭醫院就診。經醫院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低壓車間操作工李X，在經常行走熟知的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發生的直接原因和主要原因。
2、低壓車間在安全管理方面不到位，對本單位現場作業環境危害因素認識不足，事故發生地點的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標志設置，使職工在上崗工作中應具備良好安全行為準備不夠充分是事故發生重要原因。
十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：
(1)、李X安全意識淡薄，處于經常行走的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，自我保護意識薄弱，導致了事故的發生，對事故負有直接責任，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，扣除李X一月份、二月份獎金，并在全廠通報批評。
(2)、事故當時車間值班人員趙XX以及事故當日(1月23日白天)車間值班人張XX，未能按事故管理程序要求及時上報，甚至在廠值班調度會上也未反映此事故，造成了事故遲報，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，分別扣除趙XX和張XX一月份、二月份獎金。
(3)、低壓車間領導班子職工安全意識教育，特別是節前職工安全教育不深不細，對事故負有管理責任，特別是未能及時上報事故，加大了事故處理的難度，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規定”，對低壓車間領導班子成員分別給予相應處罰：
①.扣除車間主任宋XX一月份、二月份獎金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎金； ③.扣除車間副主任王XX一月份、二月份獎金；
(4)、根據經濟責任制考核實行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎金。
(5)、安全環保部對職工安全教育不到位負有監督管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，對安全環保部1月份經濟責任制考核實行安全否決，扣除安全環保部1月份綜合獎金。
(6)、副廠長溫XX對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的75％。
(7)、廠長馬XX對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。
(8)、黨委書記劉XX對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。
經典生產事故調查報告10
XXX：
X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。
一、事故基本情況
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：
1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;
2.單位及相關人員資質情況;
3.事故點事發前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。
二、事故發生經過及救援情況
1.事故發生經過
客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。
2.應急救援情況
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經濟損失
四、事故發生原因和事故性質
1.事故發生的原因
(1)直接原因
主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。
2.事故性質
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機關處理的責任人員;
2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;
3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;
4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。
七、附件
1.調查組的組建
包括兩項內容：
(1)調查組組建文件;
(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2.事故現場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經濟損失明細
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
XXX
20xx年X月XX日
經典生產事故調查報告11
20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設過程中，因上架工人違規操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情況報告如下：
一、事故發生單位概況
事故發生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區徐州路，是私有制生產經營形式，規模150到200人。
二、事故發生經過
20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區作業，因作業需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩，發生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應急救援和善后處理
1、事故發生后，第一項目部門經理第一時間趕到現場，并將受傷工人送至醫院急救，同時對事故發生經過進行了解，并及時向公司領導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。
2、善后處理。事故發生后，由公司領導主持召開公司內部所有在建項目安全協調會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排：
（1）在建項目每周必須進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。
（2）在建項目至少配備一名安全員進行現場巡視。
（3）工人進行有較大危險源的施工作業時，必須有專人進行旁站安全管理。
（4）各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。
（5）對發生事故的項目，項目經理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失
該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計這次的事故的直接經濟損失為3000元.。
五、事故發生的原因
1、事故的直接原因：工人違規操作，未按照安全操作規程進行作業，工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因：現場管理人員監管力度較弱，工人安全教育不到位，無現場專職安全監管人員。
六、事故的性質
經公司人事部調查及分析認定，該是事故是違規操作、管理不善造成的安全責任事故。
七、事故責任劃分
1、事故直接責任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動腳手架作業時，違反安全操作規程，不按要求移動腳手架，是發生事故的直接原因，應承擔事故發生的直接責任。
2、事故主要責任人——公司現場負責人
公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現場負責人應承擔事故的主要責任。
八、整改措施
該事故發生后，公司內部高度重視，舉一反三，認真汲取事故教訓，在公司所有在建工程安全生產進行專項整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發生。
安全生產事故調查報告3
1．工程名稱： 于家務鄉鄉中心A01地塊
2．事故發生時間：20xx年08月 27日9：00
3．事故類別：物體打擊
4．事故級別：輕微傷害
5．事故詳細經過：
裝容器平穩著陸后，木工摘鉤將保險卡環掛在容器下方目的是能夠將容器內的扣件倒放出來，信號工在未觀查清楚掛鉤木工是否在安全距離，就指揮塔吊司機起吊從而造成將倒出來的扣件放倒在木工身體上，后送醫院拍片檢查，醫生診斷，沒有造成過大傷害。
6．事故原因分析
信號工操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強
7.事故的處理和預防事故重復發生的措施：
識差，本項目部根據本次
8.事故，提出整改措施
1）加強工人的安全教育
2)整改各項安全防護設施
3）加強安全防護巡查工作
4）當日在次集中對塔吊司機及信號工人員進行專業的安全教育及培訓
5）經公司決定對本項目部相關人員進行處罰，決定對項目經理吳寶成處罰500元，對生產經理李志起處罰500元，對現場安全員侯友茹處罰500元，對勞務施工單位處罰5000元，對勞務隊長處罰1000元， 違章指揮的信號工給予清場處理并給予處罰500元。對施工班組違章作業，給予處罰500元。
6）對施工隊全體施工人員進行一次有針對性并且根據本案例再結合其他案例進行一次安全教育培訓，絕對不能再發生類似不安全事故及時消除安全隱患
7）項目部全體管理人員進行自檢，誰的責任誰承擔，加強安全意識及安全管理，把安全問題提高到議事日程上來確保本工程項目無安全事故。
11.參加調查人員：
xx有限責任公司于家務項目部
20xx年8月30日
經典生產事故調查報告12
XXX：
一、 事故發生單位概況
二、 事故發生經過和事故救援情況
1、 事故發生詳細經過
（1） 生產過程；狀態
（2） 事故中的當事人的行為、語言表述
（3） 事故狀態
（4） 事故場所機械、設備、狀況等
2、 應急救援情況
（1） 救援過程
（2） 搶救地點、過程、結果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況
四、 事故發生的原因和事故性質
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。
（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。
2、間接原因
（1）、技術和設計上的缺陷。
（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現場工作缺乏檢查指導。
（5）、沒有安全操作規程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二） 事故性質
1、 是否為責任事故
2、 是否為非責任事故
五、 對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議
1、 對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、 對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、 管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關資料復印件。
包括：
（1）企業提供資料的復印件 （2）現場照片 （3）現場示意圖 （4）筆錄復印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據復印件 （8）行政處分的復印件 （9）黨內處分的復印件 （10）其它需要提交的有關材料等。
XXX
20xx年X月XX日
經典生產事故調查報告13
一、事故基本情況
1、企業詳細名稱：xx單位 地 址：xx市xx區
2、經 濟 類 型：股份有限公司 國民經濟行業：機械制造
3、隸 屬 關 系：xx
事故發生時 間：x年x月x日x時x分
4、事 故 地 點： x x廠房內
5、事 故 類 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數：2500 10、本次事故經濟損失：5萬元 其中：直接經濟損失：3萬元
二、事故詳細經過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
（一）直接原因： 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王x x登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、x x有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作
業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發生的措施
1、x x有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現場照片
事故調查組
x年x月x日
經典生產事故調查報告14
題目“***”事故調查處理報告
一、 事故發生單位概況
二、 事故發生經過和事故救援情況
1、 事故發生詳細經過
（1） 生產過程；狀態
（2） 事故中的當事人的行為、語言表述
（3） 事故狀態
（4） 事故場所機械、設備、狀況等
2、 應急救援情況
（1） 救援過程
（2） 搶救地點、過程、結果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況
四、 事故發生的原因和事故性質
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。
（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據GB5441-86A6規定。
2、間接原因
（1）、技術和設計上的缺陷。
（2）、教育培訓不夠，缺乏安
全技術知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現場工作缺乏檢查指導。
（5）、沒有安全操作規程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
（二） 事故性質
1、 是否為責任事故
2、 是否為非責任事故
五、 對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議
1、 對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責
任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次
要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、 對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、
管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關資料復印件。
包括：
（1）企業提供資料的復印件
（2）現場照片
（3）現場示意圖
（4）筆錄復印件
（5）行政處罰的法律文書
（6）刑事處罰的法律文書
（7）罰款收據復印件
（8）行政處分的復印件
（9）黨內處分的復印件
（10）其它需要提交的有關材料等
經典生產事故調查報告15
1、事故經過:
事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘后低壓側開關不聯跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運行(6kV和0.38kV系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。
12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22-3×185+1×95，4根并聯，可載流266×4=1064A。1997年增設電纜中間頭測溫裝置)。當時0.38kV除塵2段母線負荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現場進行檢查。
12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之后10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。匯報省調，10號發電機組解列停機，6kV14A、B段母線停電，8號、9號循環水泵失電。
14時25分，6kV15A段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動后跳閘，分支過流保護動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循
環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由于8-11號循環水泵跳閘，循環水中斷，匯報省調，11號發電機解列停機。
2、事故處理情況:
13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，余火被徹底撲滅。
經過搶修，11號機于20xx年1月12日22時28分并網，10號機于16日00時00分并網。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后調閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的后果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規范，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。
D、班組檢查工作不實、不細，過于依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、事故暴露問題
(1)消防管理方面，對電纜著火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。
(2)設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜著火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防范措施缺乏針對性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環管理。
(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細致，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。
(4)設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏于管理。
5、預防事故重復發生的防范措施:
(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規范電纜的敷設層次，適當分段并設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。
(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。
(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，并認真執行。
(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。
(6)對全廠0.38kV電纜進行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。
(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時標出電纜走向分布，通過培訓、演練，達到準確掌握。
(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，為決策者指揮提供依據。
(10)由公安保衛部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會”消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。
設備事故調查報告范文2:
1、事故名稱:1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別:設備事故
4、事故起止時間:20xx年11月18日0時00分至20xx年11月18日0時07分
5、設備情況(設備規范、制造廠、投產日期等)
(1)、設備型號:4M8(3)-36/320型，制造廠:沈陽氣體壓縮機廠生產
(2)、投產時間:20xx年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)
6、事故前工況:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機油壓為0.3Mpa,全廠生產系統正常運行。
7、事故發生經過和處理情況:
11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度并通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。
8、事故原因:
事故發生后，公司立即組織人員進行調查，并召開了事故分析會，確認了事故原因:拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。
9、事故損失情況(直接經濟損失):
曲軸:修復價值1萬元;軸瓦;9副0.325萬元，壓轉子:0.42萬元，合計:1.745萬元。
10、事故暴露問題:
①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。
11、預防事故重復發生的措施:
(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心
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