醫院處方點評的自查報告

時間：2021-02-08 19:24:22 自查報告我要投稿

醫院處方點評的自查報告

　　醫院處方點評自查報告篇一：

醫院處方點評的自查報告

　　一、改善服務環境，提高患者滿意度

　　（一）落實門診自助設備及預約診療工作，醫院提供2臺自助掛號設備與4種方式的預約診療方式匯總如下:

　　備注：20XX年6月增加了微信平臺預約。

　　總體來說20XX年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因主要是因醫院信息系統無法支持，導致醫護人員執行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統（已投入改造），完善預約掛號排隊系統，以求達到平衡病人就高峰與低谷的診療習慣。

　　同時持續加強對預約掛號處及導診人員的各種能力的

　　培訓，包括禮儀、對初次就診患者的分診能力等，努力建設一支業務精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成為我門診部的一項常抓不懈的工作。

　　再者就是創造良好的門診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫療服務的全過程。主動收集病人反饋意見，并及時改進，逐步完善醫院就診服務。

　　（二）逐步完成改善醫療服務行動計劃

　　20XX年，我院在持續完成醫療質量與安全控制監督的基礎上重開展了日間手術、優質護理、信息推送、中醫醫療、人文關懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗結果查詢服務，開展遠程醫療，臨床路徑、職工互助、糾紛調解等方面。

　　以上各項都落實責任科室與責任人，并進行持續改進與監督整改。

　　二、加強醫療質量監管，規范診療行為

　　（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。

　　我院急診科運行多年，布局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開科，設置床位8張，能夠滿足晉南片區重癥監護的需求，為晉南片區又多上了一重醫療安全保障。

　　在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫護人員一直堅守晉南片區的院前急診事業，20XX年根據院前急診工作需求，我院向上級部門備案申請再購置急診車2輛，擬采購救護車上用的除顫儀、急救包等應急設備，全力加大院前急診投入。

　　（二）細化臨床路徑執行條件，結合醫保、新農合單病

　　種結算方式，推動臨床路徑落實。

　　20XX年配合醫保農保先后推行單病種結算43種，執行臨床路徑管理，便入組率相對較低，全院開展臨床路徑共14個學科49個病種，為醫護人員配備相關書籍，供他們學習，并貫徹落實。總的來說，年度路徑執行率不夠理想，主要原因還是與醫院信息支持水平低關系比較大，手工統計數據，對臨床醫生的執行情況沒辦法監督。

　　（三）推進醫院檢查結唱果互認工作

　　檢驗科互認項目包括（1）臨床生化12項、（2）臨床免疫5項、（3）臨床微生物：細菌分型、（4）臨床血液、體液及各類涂片細胞學檢查。我科參加省級臨床檢驗室間質評，總計參加年度質評次數為兩次，參評項目總數為81項，其中互認項目參加質評數為36項，且年度除尿十項有3項沒有通過外其余全部質評合格（由于上傳網絡填寫時疏忽導致結果出錯，并已對相關內容進行質量持續改進）。

　　暫不能網絡調閱外院檢查結果。

　　（四）完善病案管理

　　我院設有病案室，今年專職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛生專業，1人為信息統計專業，且確定分管醫療的羅金泉書記負責分管病案室。

　　我院目前使用實達病案首頁系統，并可滿足5年病案首頁單項、或者復合項或者任意項的條件查詢。病案質量則由醫務部設質控小組，每個月由質控小組專門做病案的相關質量檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施；

　　病案室林儉發同志為信息統計專業人員，并在上級醫療機構培訓學習過病案疾病編碼的編碼分類，醫院病案首頁信

　　息錄入基本符合保存規范。

　　（五）開展處方點評，建立藥物使用評價體系

　　我院藥劑科每月開展點評門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項點評中藥、輔助治療藥物。對點評結果通過書面形式反饋到各科室，落實整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進措施。

　　全院藥品網上采購率100%，并有優先使用基本藥物，每月分析并開展培訓，且系統有提示；基本藥物銷售額大于40%。

　　醫院設有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會議，討論抗菌藥物使用與監測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監測抗菌藥物使用情況并成分析報告，發現問題及時整改。

　　（六）加強醫用耗材、一次性使用無菌器械管理

　　20XX年7月后我院嚴格執行省級高值醫用耗材集中陽光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領用、審批、報廢等制度，醫務科還組織了關于植入性醫療器械的培訓，對不良事件進行報告的人員與科室進行獎勵。

　　（七）規范開展醫院感染監測，提升醫院感染管理信息化水平。

　　我院設有專職人員院感管理人員，按規范開展院感監測計劃并記錄，定期通報總結、對異常數據分析，監測數據對照臨床進行追蹤和分析、定期督促整改；監測內容以文件形式反饋到臨床。

　　同時，我院也積極探索院感的信息系統支持，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節進行

　　控制。落實手衛生制度，重點患者有多重耐藥菌監測并及時反饋，提出改進措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。

　　（八）加強輸血管理

　　醫院開展圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定，如成立輸血管理委員會監督全院的輸血管理內容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術的安全開展。通過建立環境監測、儀器設備管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的相關設備處于正常運行狀態，確保血液保護相關技術的開展。通過組織全院的輸血知識培訓，促進醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展輸血工作。

　　20XX年我院無開展自體輸血，無法達到自體輸血率達到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長率低于住院患者（或手術臺數）增長率；

　　我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML ，與上年度用血量相比為“零”增長。

　　我院目前未建立輸血信息管理系統，正處于籌備階段以及未建立區域內醫院間的輸血信息互聯共享。檢驗科有血液庫存管理制度包括血液的預訂、接受核對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內使用率為100%；用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整及庫存預警方案實施有效。

　　血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關冷鏈控制的標準和要求，做好冰箱溫濕度的及時監控并配備冷鏈控制自動溫控系統，確保血液制品的安全保存。

　　醫院處方點評自查報告篇二：

　　根據《國家中醫藥管理局辦公室、國家衛生計生委辦公廳關于印發<全國醫療機構中藥飲片管理專項檢查方案>的通知》和省衛計委、省中醫藥局《關于印發<江蘇省醫療機構中藥飲片管理專項檢查實施方案>的通知》要求，響應我市將組織開展全市醫療衛生機構中藥飲片管理專項檢查工作的號召，近期我院中藥飲片質量管理領導小組對我院中藥飲片的購進、保管、調配、煎煮、處方管理與點評等工作做了一次全面自查，現將自查情況報告如下：

　　一、我院中藥飲片管理現狀

　　1、成立了管理機構。我院成立了中藥飲片質量管理領導小組，并由劉景宏院長親自擔任組長，從飲片的購進、保管、調配、煎煮處方管理與點評等方面進行嚴格管理，從而保證了中藥飲片質量，保證了臨床用藥安全有效。

　　2、中藥飲片采購驗收管理情況。能嚴格按規定從具有《藥品生產許可證》的中藥飲片生產企業或具有《藥品經營許可證》的中藥飲片經營企業采購中藥飲片。購入中藥飲片時，能嚴格按照國家藥品標準和省級藥品監督管理部門制定的標準和規范進行驗收，包括質量、規格、數量、包裝、標簽、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監部門的質檢報告，并由具有中級專業技術職稱和飲片鑒別經驗的人員負責中藥飲片的驗收并簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進入我院。

　　3、中藥飲片的儲存、保管及養護。我院設立有獨立的中藥飲片庫房，并有完善的`通風、調溫、調濕、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發霉變質、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發生。

　　4、中藥飲片調劑管理。中藥房調劑人員嚴格執行中藥飲片調配管理制度，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規定劑量等可能引起用藥安全問題的處方堅決拒絕調配，并要求處方醫生確認（雙簽字）或重新開具處方后方給予調配，對處方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上注明并給病人明確交代，檢查中沒有發現生蟲、霉變、走油、變色及竄斗等現象。

　　5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺多功能自動煎藥機，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、后下等相關要求，建立有相對完善的中藥煎藥機操作規程和科學合理的中藥湯劑煎煮流程，對注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質量，確保用藥安全有效。

　　二、存在問題

　　1、我院煎藥室設備較少，只能保證患者對中藥飲片煎煮的基本要求。同時由于中藥房工作人員數量較少，未能發揮完善的工作效率。

　　2、我院處方點評工作小組人員專業方向限制，未能建立完善的中

　　藥飲片處方專項點評制度，也未能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。

　　三、整改措施

　　1、我院對中藥房工作人員組成進行合理分配調整，保證能順利完成中藥飲片調劑、煎煮等相關工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時、安全與合理。

　　2、加強處方管理點評小組工作人員業務培訓，及時建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，確保能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。

　　在此次自查行動中，我們發現工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴格遵守藥監部門要求，積極進行業務學習與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。

　　醫院處方點評自查報告篇三：

　　5.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）

　　5.3.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥0.6，提供藥學服務，促進中藥合理使用（7分）

　　整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進中藥合理使用加強了專業技術力量。