VIS在危重癥患兒預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用論文
血管活性藥物 （vasoactive drugs） 是一類通過調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)， 改變血管功能及微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物[1].在臨床上， 血管活性藥物主要用于心功能不全、嚴(yán)重低血壓及休克患者。本文將對(duì)血管活性藥物在兒童危重癥中的臨床應(yīng)用進(jìn)行逐一介紹。
1 血管活性藥物評(píng)分 （VIS） 的提出和定義
1995年， 為了評(píng)估大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后患兒正性肌力藥物使用情況， Wernovsky G等[2]將正性肌力藥物行加權(quán)處理， 得出正性肌力藥物評(píng)分 （inotrope score, IS） , 其計(jì)算方法為正性肌力藥物評(píng)分 （IS） =多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+100×腎上腺素[μg/ （kg·min） ], 并以此來評(píng)估患兒病情。雖然沒有相關(guān)研究表明其可作為評(píng)估心血管相關(guān)術(shù)后患兒病情的工具， 但仍被一些學(xué)者用于評(píng)估先天性心臟病 （congenital heart disease, CHD） 術(shù)后患兒的預(yù)后[3-5].然而， 隨著新型血管活性藥物， 如米力農(nóng)、去甲腎上腺素、垂體后葉素等在臨床上的廣泛使用， IS評(píng)分已有了一定的局限性， 并且Davidson J等[6]認(rèn)為， IS在預(yù)測(cè)患兒預(yù)后方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年， 為了量化CHD術(shù)后患兒所使用的血管活性藥物， 并以此來間接反映患兒術(shù)后的心排血量。Gaies M G等[7]使用系數(shù)將所有血管活性藥物進(jìn)行整合， 并給予相同的權(quán)重， 以整合后的數(shù)值作為血管活性藥物評(píng)分 （vasoactive-inotropic score, VIS） , 其計(jì)算方法為VIS=多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+10×米力農(nóng)[μg/ （kg·min） ]+100×腎上腺素[μg/ （kg·min） ]+100×去甲腎上腺素[μg/ （kg·min） ]+10, 000×垂體后葉素[units/ （kg·min） ], 即在IS的基礎(chǔ)上加入了米力農(nóng)、去甲腎上腺素、垂體后葉素， 并證明了其對(duì)患兒的預(yù)后有一定的價(jià)值。
2 VIS的計(jì)算方法
根據(jù)患兒入住ICU后使用的血管活性藥物， 選擇計(jì)算VIS評(píng)分的時(shí)間， 如入住ICU后48 h[7-9]、72 h[6].VIS評(píng)分每小時(shí)記錄一次， 并計(jì)算每天24 h的平均評(píng)分， 即VIS24為入住ICU后第1個(gè)24 h的平均評(píng)分， 以此類推， VIS48、VIS 72即為入住ICU后第2個(gè)、第3個(gè)24 h的平均評(píng)分。根據(jù)不同的研究， 還可計(jì)算入住ICU后0~24 h、24~48 h、48~72 h內(nèi)的最大值， 若某評(píng)分?jǐn)?shù)值大于當(dāng)日24 h的其他評(píng)分， 則該評(píng)分為該24 h的最大代表性評(píng)分， 即為入住ICU后每一天的最大VIS, 即VIS 24max、VIS 48max、VIS 72max.
3 VIS在危重癥患兒預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用
3.1 VIS評(píng)分在CHD術(shù)后患兒的預(yù)后評(píng)估中的研究
CHD指出生時(shí)心臟及大血管結(jié)構(gòu)或功能異常， 其為兒童先天性缺陷的常見疾病， 發(fā)病率在1‰~8‰， 也是引發(fā)兒童心臟衰竭的首要因素[10].隨著體外循環(huán)下CHD矯治手術(shù)技術(shù)的成熟與發(fā)展， 減少了患兒術(shù)后心臟衰竭的發(fā)病率及病死率， 因此術(shù)后監(jiān)護(hù)成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[11].CHD術(shù)后患兒常有心排血量下降， 若不及時(shí)干預(yù)， 會(huì)導(dǎo)致低心排血量綜合征 （low cardiac output syndrome, LCOS） 的發(fā)生， 為CHD術(shù)后患兒死亡的主要原因。當(dāng)患兒出現(xiàn)心臟指數(shù)<2.2 L/ （min·m） , 并出現(xiàn)組織灌注不足引起的一系列癥狀時(shí)可考慮低心排血量綜合征的發(fā)生[12].但心臟指數(shù)的測(cè)定需使用PICCO導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 而上述監(jiān)測(cè)方法有一定難度， 臨床上主要依靠患兒出現(xiàn)少尿、心動(dòng)過速、低灌注、低血壓、心臟停搏等癥狀進(jìn)行臨床診斷。而血管活性藥物常用來改善患兒術(shù)后的'心功能， 其用量可間接反映患兒低心排血量綜合征的嚴(yán)重程度， 進(jìn)而推測(cè)其可能與預(yù)后相關(guān)。因此， Gaies M G等[7]提出VIS來幫助臨床醫(yī)師評(píng)估先天性心臟病術(shù)后患兒的病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后。
目前， 已有許多學(xué)者對(duì)VIS與體外循環(huán)下行矯治手術(shù)患兒術(shù)后預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性研究[7-9,11].其中， 預(yù)后主要為患兒術(shù)后的短期預(yù)后， 而評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)包括入住ICU后的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU及總住院時(shí)間、實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡時(shí)間、嚴(yán)重病情結(jié)局等。其中術(shù)后患兒出現(xiàn)心肺復(fù)蘇、院內(nèi)死亡或出院30 d內(nèi)死亡、需機(jī)械循環(huán)支持、腎臟替代治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中的任一情況， 均視為嚴(yán)重病情結(jié)局。在這些研究中， 研究者收集術(shù)后進(jìn)入ICU的患兒， 并記錄其年齡、性別、體質(zhì)量、CHD解剖類型、手術(shù)方法、乳酸值等指標(biāo)， 并根據(jù)其所使用的血管活性藥物計(jì)算出其入住ICU后48 h或72 h內(nèi)的VIS均值及最大值。最后， 根據(jù)所計(jì)算出的各組VIS與預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。上述研究均認(rèn)為VIS對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒預(yù)后的評(píng)估有一定價(jià)值。
Ryan J等[11]認(rèn)為， 在體外循環(huán)下行CHD矯治手術(shù)的患兒存在很高的病死率， 雖然目前術(shù)后患兒的病死率已有所下降， 但患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)與預(yù)后評(píng)估仍是臨床醫(yī)師需關(guān)注的重點(diǎn)。在術(shù)前， 有許多因素可以影響患兒的預(yù)后， 包括早產(chǎn)、體質(zhì)量、手術(shù)復(fù)雜程度等， 但是沒有相關(guān)研究得出確切的指標(biāo)來評(píng)估患兒預(yù)后。有25%的嬰幼兒或兒童在術(shù)后可發(fā)生低心排血量綜合征[6], 使得這些患兒術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高。由此， Ryan J等[11]在對(duì)≤30 d新生兒的單中心研究中， 將新生兒術(shù)后發(fā)生LCOS與VIS進(jìn)行對(duì)比， 發(fā)現(xiàn)LCOS與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU及總住院時(shí)間、住院費(fèi)用等并不相關(guān)， 而VIS與術(shù)后患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用均有一定的相關(guān)性。因此， Ryan J等[11]認(rèn)為VIS較LCOS對(duì)預(yù)后的評(píng)估更有價(jià)值。
但是， Ryan J等[11]得出VIS與患兒總住院時(shí)間并不相關(guān)， 并且認(rèn)為在新生兒中， VIS對(duì)預(yù)后的判斷較弱；再者， LCOS的發(fā)生在新生兒人群中， 也與其預(yù)后不相關(guān)， 這與Hoffman T M等[13]在年長兒童中的研究中認(rèn)為LCOS與預(yù)后有相關(guān)性存在差異。Ryan J等[11]認(rèn)為這種結(jié)論與新生兒這種特殊群體有關(guān)， 新生兒的心肌細(xì)胞發(fā)育不成熟， 且病情復(fù)雜， 可合并其他多種因素， 如喂養(yǎng)困難等， 可綜合影響患兒的總住院時(shí)間。且在該研究中， 復(fù)雜手術(shù)的比例偏高， 對(duì)結(jié)果也有一定的影響。與之相反， Gaies M G等[8]在對(duì)≤1歲嬰幼兒的多中心研究中發(fā)現(xiàn)， VIS在新生兒群體中也可以起到很好的評(píng)估作用， 認(rèn)為這與單中心、多中心研究的差異有關(guān)， 也可能存在其他多種因素的影響。因此， VIS在新生兒群體中的應(yīng)用價(jià)值還有待更多的研究。
Gaies M G等[7]對(duì)174例≤6月齡兒童進(jìn)行單中心研究， 根據(jù)患兒入住ICU后48 h內(nèi)所計(jì)算出的VIS評(píng)分將其經(jīng)驗(yàn)性的分為5組， 24 h內(nèi)VIS評(píng)分<10分或24~48 h內(nèi)VIS<5分為1組， 以此類推， 2組為24 h內(nèi)10~14分或24~48 h內(nèi)為5~9分， 3組為24 h內(nèi)為15~19分或24~48 h內(nèi)10~14分， 4組為24 h內(nèi)20~24分或24~48 h內(nèi)15~19分， 5組為24 h內(nèi)≥25分或24~48 h內(nèi)≥20分， 并分別計(jì)算每組VIS預(yù)測(cè)患兒嚴(yán)重病情結(jié)局的敏感度、特異度。最后得出第4組為患兒嚴(yán)重病情結(jié)局的臨界值， 且認(rèn)為VIS24max或VIS 48max對(duì)患兒預(yù)后的評(píng)估最有價(jià)值。但由于其作為單中心研究， 隊(duì)列中單心室、復(fù)雜CHD患兒的比例較高， 且研究對(duì)象為6月齡以下的嬰幼兒， 對(duì)稍年長兒的預(yù)測(cè)價(jià)值未知， 存在一定的局限性。因此， 為了繼續(xù)探索VIS與臨床預(yù)后的相關(guān)性， 并進(jìn)一步確定其是否可以作為評(píng)估CHD術(shù)后患兒疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)， Gaies M G等[8]隨后進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)≤1歲嬰幼兒的多中心研究， 其研究方法與之前的研究相同， 但將研究對(duì)象的年齡擴(kuò)大至1歲， 將單中心擴(kuò)大至4個(gè)中心， 研究對(duì)象樣本量擴(kuò)大至391例。在該研究中， 進(jìn)一步將VIS≥20指定為預(yù)測(cè)嚴(yán)重病情結(jié)局的臨界值， 結(jié)果表明VIS 24max為預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的最佳指標(biāo)。
3.2 VIS在心臟移植兒童方面的研究
在關(guān)于心臟移植術(shù)后患兒預(yù)后的研究中[10], 其研究對(duì)象為≤18歲的兒童， 其中病種包括CHD、心肌病、腫瘤等。研究者將24 h內(nèi)及24~48 h兩個(gè)階段內(nèi)分別至少有2次VIS評(píng)分≥15并且維持3 h及其以上的患兒分為持續(xù)高VIS組， 其余為低VIS組。結(jié)果顯示， 持續(xù)高VIS組患兒較低VIS組患兒更需要長時(shí)間使用血管活性藥物來維持其心血管功能， 且持續(xù)高VIS組患兒的VIS與ICU住院時(shí)間、需要腎臟替代治療有一定相關(guān)性， 病死率也較高， 認(rèn)為持續(xù)高VIS對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值比VIS 24max或VIS48max更大。持續(xù)高VIS說明患兒的病情危重， 較單一的VIS高值更有說服力。該研究的研究對(duì)象為心臟移植術(shù)后患兒， 與其他研究不同， 其心臟疾病更為多樣化， 也更為復(fù)雜， 且VIS與心臟移植術(shù)后兒童預(yù)后的相關(guān)性研究較少。因此， 各組VIS的選擇及其價(jià)值在評(píng)估心臟移植術(shù)后患兒預(yù)后方面還有待進(jìn)一步研究。
3.3 VIS在膿毒性休克患兒預(yù)后評(píng)估中的研究
膿毒性休克是一種分布性休克， 嚴(yán)重膿毒癥的血流動(dòng)力學(xué)改變遠(yuǎn)較其他類型的休克更為復(fù)雜， 而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是膿毒癥休克治療的重要手段[14].為改善和維持器官血流灌注， 維持組織氧供和氧需的平衡， 血管活性藥物的正確使用是治療的關(guān)鍵[15].
Haque A等[16]認(rèn)為， 血管活性藥物的使用可間接反應(yīng)膿毒性休克患兒的病情嚴(yán)重程度， 同時(shí)可用于評(píng)估患兒預(yù)后。在對(duì)71例1個(gè)月~16歲膿毒性休克患兒的研究中， 將入住ICU的患兒進(jìn)行VIS評(píng)分， 其中以VIS>20為臨界值， 將24 h內(nèi)有2次VIS>20的患兒分為高VIS組， 其余為低VIS組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 高VIS組與低VIS組病死率分別為100%、44%, 且高VIS為膿毒性休克患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 并認(rèn)為VIS對(duì)膿毒性休克患兒的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。
膿毒性休克患兒常因合并多器官功能障礙綜合征而死亡， 目前評(píng)估膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)有感染指標(biāo)、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率、APACHE-Ⅱ評(píng)分[17]、SOFA評(píng)分[18]、乳酸值及乳酸清除率[19]、休克指數(shù)[20]等， 而關(guān)于VIS與膿毒性休克患兒預(yù)后的相關(guān)性研究較少， 因此， VIS是否可結(jié)合上述評(píng)分系統(tǒng)或指標(biāo)， 得出適用于判斷膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)， 還需要更深一步的臨床多中心研究。
4 總結(jié)
血管活性藥物評(píng)分作為一項(xiàng)反映血管活性藥物使用情況的評(píng)分， 其算法簡捷、方便， 應(yīng)用于臨床可幫助臨床醫(yī)師對(duì)患兒病情做出及時(shí)判斷并相應(yīng)的調(diào)整治療方案來改善患兒預(yù)后。VIS作為近年來提出的判斷患兒預(yù)后的指標(biāo)， 在國外也僅在CHD矯治術(shù)后、心臟移植術(shù)后、膿毒性休克患兒方面已有報(bào)道， 而國內(nèi)未見報(bào)道。VIS雖然不能指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇血管活性藥物， 但能對(duì)病情預(yù)后有一定的評(píng)估作用。VIS是否可以與其他臨床指標(biāo)結(jié)合來針對(duì)不同病種、不同年齡階段的患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及判斷， 從而指導(dǎo)臨床治療， 為今后的主要研究方向。
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