高血壓、糖尿病工作計劃

時間：2025-03-12 17:50:03 銀鳳工作計劃我要投稿

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高血壓、糖尿病工作計劃（精選15篇）

　　光陰的迅速，一眨眼就過去了，我們的工作又將迎來新的進步，做好計劃，讓自己成為更有競爭力的人吧。可是到底什么樣的計劃才是適合自己的呢？下面是小編精心整理的高血壓、糖尿病工作計劃，歡迎大家分享。

高血壓、糖尿病工作計劃（精選15篇）

　　高血壓、糖尿病工作計劃 1

　　一、工作目標

　　1、建立健全符合我鄉經濟社會發展水平的全鄉慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。

　　二、主要任務

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的`規范化管理。加強鄉村基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

　　（二）2型糖尿病患者管理

　　根據《2型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉村基層醫療衛生機構聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

　　2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

　　4、加強鄉村基層醫療衛生機構登記處規范化建設，工作流程制度化，登記資料實現規范化管理，達到全國糖尿病登記規范要求。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 2

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區衛生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創造支持性對的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以社區衛生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫院協助診斷、個體化治療、社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標

　　1、發現并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發現并至少登記高危人群20名；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測血壓；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；

　　四、糖尿病管理工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達到1%；

　　3、發現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的`比例達60%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。

　　五、實施計劃

　　建立慢性病網絡直報系統和工作制度。對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　（一）利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　　（二）高血壓、糖尿病的管理。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

　　對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務我站繼續治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　（三）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。

　　對并高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）社區一般人群的健康促進

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫療站點等發放給社區人群。

　　2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區開展測血糖并免費測血壓活動。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 3

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。在我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛生部、財政部、人口計生委聯合印發了《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衛生服務，現提出如下工作計劃。

　　一、總體要求

　　在全院內開展學習由衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的'《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，并針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病篩查。對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　隨訪內容包括：

　　1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。

　　2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　3、測量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。

　　內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。

　　四、服務要求

　　1、通過門診服務途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握本轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

　　2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。

　　3、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 4

　　高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內的重大公共衛生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現象。專家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的`自我保健意識，動員全社會共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調對危險因素的控制，注重提高病人的生命質量，提倡通過規范治療和改善生活方式來預防和控制高血壓，從而減少并發癥。

　　根據我轄區實際情況特制定如下計劃：

　　一、高血壓患者管理

　　（1）認真執行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。

　　（2）在今年的工作中繼續利用醫院門診和轄區內鄉村醫生為居民進行免費血壓測量工作，建立《血壓測量登記冊》以及每月一次進行測血壓人數統計，發現新病人及時上報，平時要加強對鄉村醫生的業務培訓，至少2次/年。同時每季度進行一次質控調查，并將質控結果反饋給他們，以提高他們的業務素質，更好地為轄區內老百姓服務，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進全民健康水平。

　　（3）對患者實行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點管理人群。每年為高血壓患者年檢一次，隨訪4次。認真做好高血壓年度報表，要保證數據的準確性、連續性和一致性，有主管領導審核簽名和單位蓋章。

　　（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，今年計劃第一季度內容為播放《腦卒中的預警》和《高血壓的膳食營養》兩盤光碟；第二季度為發放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓；第四季度為安排臨床醫生進行高血壓心腦疾病健康教育培訓。要求達到50%的高血壓管理人數的覆蓋率。

　　二、35歲首診測壓工作

　　為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，在2010年底及20xx年初就對門診醫生進行了資料培訓，針對我院門診量大的實際情況，我們在預檢服務臺上專門配備了醫務人員開展這項工作，并把測量血壓值登記在病歷卡首頁和登記本上。每季按時完成35歲以上首診測壓報表及質控工作。對于首診新發現的高血壓病人要及時進行復查，一旦確診，及時納入高血壓患者管理中。

　　三、高血壓高危人群篩查及管理

　　（1）建立轄區高血壓高危人群管理冊，做好登記和計算機錄入。

　　（2）督促高血壓高危人群血壓監測率≥80%。年內至少給予一次健康教育。

　　（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時納入轄區高血壓患者管理。

　　為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結合高血壓自我管理小組的活動，利用發放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點健康咨詢、黑板報等方式，每季度進行經常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 5

　　一、工作目標

　　1.建立健全符合我街道在經濟社會發展水平的全街道慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　2.對明確診斷的高血壓患者建檔率達50%以上，對明確診斷的高血壓患者健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓患者規范管理率達到35%以上，管理人群血壓控制率達30%以上。

　　二、主要任務

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1. 加強對高血壓患者篩查：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2. 對高血壓患者建立健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在區疾病預防控制中心的`指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3. 高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4. 高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件可增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

　　5. 加強健康教育和健康促進：定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 6

　　為切實加快我鄉慢性病防控工作的推進，扎實做好高血壓的防治和管理工作，根據XXX創建慢性病非傳染性疾病防控區的相關要求，結合我鄉的實際情況，特制訂本計劃。

　　（一）任務目標

　　1、執行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。

　　2、對新發現的高血壓病人必須及時建立規范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%以上。

　　3、對轄區內35歲及以上戶籍居民首診測血壓的登記率達到95以上，發現高血壓登記率達到100%。

　　4、高血壓的上報資料要準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、鄉衛生院有專人負責各村的高血壓病的防治工作。

　　2、對戶籍人口實施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的`周期性體檢。（一年至少一次）

　　3、掌握轄區內居民高血壓患者的基本資料，要規范完整其病歷檔案盒名冊登記，規范管理隨訪率達到95%以上。每季、半年、年終的評估中達到各項工作指標，血壓控制達標要達到要求。

　　4、按要求對重點登記的人群督導訪視，并有記錄。

　　5、必須按照高血壓防治的要求，及時、準確、完整、規范地將高血壓慢性病防治工作的相關原始資料統計成表，并按時上報。

　　6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應的慢性病防治、健康教育及健康促進工作。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 7

　　我鄉總人口數為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉總人口數的60.27%，其中高血壓患者應有2625例，占全鄉總人口數的萬分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。因為慢性病防治工作開展的比較晚，各種業務資料不夠健全，所以在過去的一年里，我院規范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應對去年的患者和新增病例進行規范管理，做到每季度進行隨訪，及時了解病人的病情變化、服藥情況及監測血壓。結合我鄉實際情況，以確保人民群眾的健康為目的，現擬定我院20xx年高血壓患者管理工作計劃如下：

　　一、工作目標：

　　建立健全符合我鄉經濟社會發展水平的全鄉慢性病管理系統，按照實施基本公共衛生服務，對高血壓病患者的管理項目，建立我鄉居民的慢性病及相關因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病等慢性病。

　　二、高血壓患者的管理：

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區35歲及以上高血壓者進行管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對我鄉35歲以上居民首診測血壓；居民診療過程中測血壓，健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉村醫生或醫院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等。按相關信息與活動記錄在健康檔案中進行登記。實現檔案的規范化管理，加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化。達到全國高血壓登記規范要求。在區疾控中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估。上報到期疾病預防控制中心，在對高血壓患者實施健康管理過程中要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者的管理。對確診的`高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估。開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康體檢。高血壓患者每年至少進行一次健康體檢，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。65歲及以上老人建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功、腎功、胸部x片。B超，認知功能和情感狀態的初篩檢查。

　　以上是我院20xx年高血壓管理的工作的初步計劃，根據工作所需，在以后的工作中不斷完善改進。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 8

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我院轄區經濟社會發展水平的高血壓病管理系統，對我院轄區居民的高血壓病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及市中區衛生局關于高血壓患者健康管理服務規范的要求，結合我院實際情況，制定本年度工作計劃。

　　一、工作目標

　　（一）總目標：

　　通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對各村居民的高血壓病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。

　　（二）年度目標：

　　1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率≥100%，控制率≥70%。

　　2、高血壓病人規范管理率達90%。

　　二、高血壓患者管理

　　早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

　　1、高血壓患者發現

　　發現途徑：

　　（1）機會性篩查

　　就醫：在鎮衛生院、各村衛生室醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

　　血壓測量點：如在鎮衛生院的醫療點、村衛生室等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

　　（2）重點人群篩查

　　開展35歲及以上居民首診測血壓；

　　高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

　　（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

　　（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

　　（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。

　　2、高血壓患者的'規范管理

　　對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村醫師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

　　3、高血壓患者的干預

　　（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮廣大人民群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

　　（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

　　（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

　　（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

　　加強高血壓患者的自我管理，全鎮醫務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 9

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的.環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；

　　2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

　　1、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。

　　2、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進

　　根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。

　　1、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人群。

　　2、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

　　3、在轄區各村開展免費測血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 10

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，結合山東省基本公共衛生服務規范，走“防治結合，預防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1.通過實施山東省基本公共衛生服務糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的`發生。

　　2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

　　二、主要措施

　　1、根據《山東省基本公共衛生服務規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理。

　　2、型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

　　3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。街道、村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、健康檢查。做好社區內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 11

　　在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專科護理小組將在來年開展如下工作：

　　1、提高小組內成員的專業知識水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個臨床科室，護理人員糖尿病專科知識有限，患者往往得不到專業的指導而影響護理質量及醫院聲譽。為了提高非專科的護士糖尿病專科知識水平，擴大及提高糖尿病健康教育范圍和質量，使住在非糖尿病專科的糖尿病人能得到專科正確的指導，所以，必須對各科糖尿病小組成員進行有效的培訓，利用小組成員再對本科室人員進行培訓，從而達到改善糖尿病患者的治療管理水平。

　　2、制定對每一位新入院的中老年患者指測血糖一次，初步了解患者血糖情況，對有臨界危險血糖值的患者進行下一步的應對措施，及早發現糖尿病及糖耐量異常者，以達到糖尿病的三級預防。

　　3、繼續做好全院糖尿病的會診工作，并有文字資料，要求體現持續追蹤，對出院的'患者進行定期電話隨訪，評估患者院外的遵醫行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況）等，有無停藥情況；督促每3個月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關檢驗指標等，院外隨訪同時也是院內治療護理水平的反饋。

　　4、資源共享，向兄弟單位學習好的經驗方法，對于新的學習資料等通過OA或其他方式上傳，供大家共同學習，交流及探討糖尿病護理中遇到的問題。向傷口造口小組聯合學習相關知識，提高糖尿病足的換藥水平。

　　5、與醫生配合，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識。

　　6、協調糖尿病和非糖尿病專科醫生的工作，促進多學科協作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。

　　我院糖尿病專科護士的工作職責和工作模式還有待進一步的探討和研究，不斷總結經驗和教訓，這一點做的還遠遠不夠，只有不斷豐富自己的專科經驗才能更好地發揮自己的專長。提高專科、專病護理的水平，以利于患者康復。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 12

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的.手段，社區慢性病的防治工作的好壞接關系到慢性病防治的效果。我中心充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據《國家基本公共衛生服務規范》要求，特制定高血壓慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1.通過實施國家基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓等慢性病及相關危險因素實施預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。

　　2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達60%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到40%以上。

　　二、主要措施

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強我中心對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 13

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的'道路。根據浙江省基本公共衛生服務規范要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、通過實施浙江省基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。

　　2、對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。

　　二、主要措施

　　（一）高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測

　　血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要

　　求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到我市高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次

　　面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康

　　檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及

　　大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 14

　　高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內的重大公共衛生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現象。專家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動員全社會共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調對危險因素的控制，注重提高病人的生命質量，提倡通過規范治療和改善生活方式來預防和控制高血壓，從而減少并發癥。

　　根據我轄區實際情況特制定如下計劃：

　　一、高血壓患者管理

　　（1）認真執行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，高血壓發現率≥8%，控制率≥40%。

　　（2）在工作中利用醫院和服務站門診、農民體檢、轄區內責任醫生上門訪視等工作，建立《血壓測量登記冊》和異常血壓登記表，以及每月一次進行測血壓人數統計，發現新病人及時上報，平時要加強對鄉村醫生的業務培訓，至少2次/年。同時每月進行一次質控調查，并將質控結果反饋給他們，以提高他們的.業務素質，更好地為轄區內老百姓服務，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進全民健康水平。

　　（3）對患者實行評估分級管理，高血壓患者分一級、二級、三級管理。每年為高血壓患者年檢一次，至少隨訪4次。認真做好高血壓年度報表，要保證數據的準確性、連續性和一致性，有主管領導審核簽名和單位蓋章。

　　（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，發放高血壓健康資料。并按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓的管理質量。

　　二、35歲首診測壓工作

　　為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，對門診醫生進行了資料培訓，針對我中心和服務站的實際情況，我院臨床科室人員開展這項工作，并把測量血壓值登記在門診日志上。每季按時完成35歲以上首診測壓報表及質控工作。對于首診新發現的高血壓病人要及時進行復查，一旦確診，及時納入高血壓患者管理，輸入電子檔案中。

　　三、高血壓高危人群篩查及管理

　　（1）建立轄區高血壓高危人群管理冊，做好登記和計算機錄入。

　　（2）督促高血壓高危人群血壓監測率≥80%。年內至少給予一次健康教育。

　　（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時納入轄區高血壓患者管理。

　　高血壓、糖尿病工作計劃 15

　　隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個累及多系統、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點造成了糖尿病患者遍及全院各個科室。在現代醫療體系中，護士與患者接觸機會最多，患者對糖尿病知識的認知大多來自護理人員的宣教。如何護理患各種不同疾病同時伴有糖尿病的患者，并進行有效的糖尿病教育，是臨床各科室護理人員所面臨的問題，但對于很多非內分泌專業的護士來說，由于缺乏相應的糖尿病專科知識，不能為患者提供優質的服務。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質的糖尿病專科護理，普及糖尿病專科知識，提升我院護士的糖尿病護理水平。同時也能夠及時將學到的新知識、新技術帶回科室，帶動科室共同學習，并在實際工作中推廣應用，進一步協調了各科室之間的關系，為護理管理帶來了方便，共同推動全院糖尿病護理工作快速發展。

　　1、培訓目標

　　在全院范圍內打造一支專業、優質、高效的糖尿病管理團隊。

　　2、組織結構

　　在院領導護理部的領導下，由內分泌護士長擔任糖尿病小組組長，有內分泌科室醫生、內分泌高年資護士及營養科營養師組成核心組成員。其他各臨床科室護理骨干組成小組成員。

　　3、小組成員要求

　　由本科室護士長推介或資源報名的各個臨床科室的護理骨干人員，要求熱愛小組工作，具有奉獻精神，遵守小組紀律，服從工作安排，履行職責。能夠熟練掌握專科知識、技能。并能夠帶回科室協助護士長共同實施。

　　4、工作方式

　　實行組長負責制，每2月月底召開小組會議，進行相關糖尿病知識培訓，并總結當學工作，安排下月工作重點；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護理方面的問題進行總結，在小組會議上提出討論，并對討論的內容進行記錄，同時對每月所展開的工作有詳細記錄，定期展開效果評價，對存在問題提出整改措施并及時整改。

　　5、業務培訓：

　　開展護士糖尿病專科知識培訓，幫助全院其他專業護士獲得糖尿病專科護理及健康教育知識，對醫院其他科室的護理人員提供專科領域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對糖尿病患者的護理質量。發現本院內糖尿病護理不規范的地方，及時反饋到護理部，并提出合理的建議。

　　6、培訓內容（第一階段課程安排）：

　　1。糖尿病概論（醫生）