醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告范文（精選26篇）
在人們越來越注重自身素養(yǎng)的今天，報告的使用頻率呈上升趨勢，我們在寫報告的時候要注意語言要準確、簡潔。那么你真正懂得怎么寫好報告嗎？以下是小編為大家收集的醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告范文，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 1
根據醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”
現象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發(fā)現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的.一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 2
xx衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：xx月x日，由市縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點對我院在醫(yī)療廢物和放射執(zhí)業(yè)管理方面進行了現場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業(yè)務副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院在醫(yī)療廢物管理和放射執(zhí)業(yè)管理方面存在的問題進行了督促整改。現將醫(yī)院整改情況報告如下：
一、醫(yī)療廢物管理整改措施
1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫(yī)務部門、護理部門、感染管理科、總務后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)定期進行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。同時通過監(jiān)督、檢查以評價各項規(guī)章制度、各部門職責的落實、
到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)和細節(jié)，進一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。建立醫(yī)療廢物管理責任制，明確醫(yī)院院長為我院醫(yī)療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的領導工作。
2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據《醫(yī)療廢物管理條例》相關法律法規(guī)的要求，結合我院實際情況，制定了《xx醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產生科室醒目位置處。規(guī)范、指導各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、處置等管理。
3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫(yī)療廢物進行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的'職業(yè)衛(wèi)生安全。
4、設置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫(yī)療廢物
暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標識，其內放置專用的醫(yī)療廢物周轉桶，嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。
5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《xx醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產生科室和監(jiān)管部門保管，保存三以上備查。
二、放射管理整改措施
1、加強領導，完善管理組織及管理制度。成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任;制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制;制定并及時修訂輻射安全管理規(guī)定、x射線機運行安全操作規(guī)程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監(jiān)測規(guī)定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專(兼)職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康體檢等項目信息及時記錄并管理。
2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規(guī)定使用。放射診療設備和放射診療工作場所每由市級以上衛(wèi)生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態(tài)檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業(yè)健康檢查，建立培訓檔案和健康監(jiān)護檔案。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監(jiān)測，建立并終生保存?zhèn)�人劑量監(jiān)測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 3
20xx年省衛(wèi)生廳對我院二級甲等醫(yī)院進行了二次檢查和督導，針對六個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務委員會會議，進行專門研究，現將整改工作報告如下：
一、違反《大型醫(yī)療設備配置與使用管理辦法》，未經衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類大型醫(yī)療設備。
20xx年我院經過積極準備材料，向省衛(wèi)生廳和大同市衛(wèi)生局認真的申報，山西省衛(wèi)生廳20xx年11月8日晉衛(wèi)計[20xx]120號文件，《關于下達20xx年乙類大型醫(yī)用設備配置（第一批）評審意見的通知》，批準我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實不到位。
組織醫(yī)護人員進一步學習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫(yī)護人員傳染病防治知識的水平；對產科合并傳染病的產婦，進入隔離產房待產，產后住入隔離病房，醫(yī)護人員做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，同時做好新生兒的防護工作，乙肝產婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產婦，轉上級醫(yī)院復查；無傳染病報告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。
三、醫(yī)院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓和監(jiān)督力度，尤其對重點科室如急診科、產房、檢驗科、手術室、消毒供應室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的`清洗納入消毒供應室統(tǒng)一監(jiān)管，并實現全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)一清洗；購置設備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測；手術室和產房的洗手設施已按國家規(guī)定更換；手術室、產房、消毒供應室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。
四、醫(yī)院消毒供應室建設與管理有待進一步加強。
1.完善供應室器械清洗、消毒、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理。
2.改建消毒供應中心清洗設備、設施。先開展門診、婦產科器械的清洗，逐步實施手術室—供應室一體化集中管理，由相關護士長負責落實。
五、醫(yī)院血透室管理需進一步規(guī)范
根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續(xù)改進的要求，建立《血透室病人安全管理應急預案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規(guī)程的培訓學習和到上級醫(yī)院學習培訓力度，每周培訓學習一次，每年選派2名醫(yī)護人員到大同市三醫(yī)院培訓學習，熟練掌握各項制度和操作規(guī)程，院感辦定期和不定期進行檢查、考試，將各項制度真正落實到位。
六、醫(yī)療核心制度落實有重大缺陷，存在醫(yī)療質量安全隱患
按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細則》，進一步完善醫(yī)院質量考核方案，進一步加大15項醫(yī)療核心制度的學習培訓和考核力度，加大醫(yī)療質量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實到醫(yī)療、護理、院感等各項工作之中，實現全院醫(yī)療質量的持續(xù)改進，達到二甲醫(yī)院的各項標準。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 4
根據xx市衛(wèi)生局《關于切實加強汛期安全生產工作的緊急通知》的'要求，我院立即召開會議，成立了防汛工作小分隊，并結合實際，制定出了輝渠鎮(zhèn)衛(wèi)生院防汛預案和措施。同時，對醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務站防汛排澇設施、辦公用房、職工住宅、庫房、圍墻、施工工地、避雷設施、用電線路等重要部位進行一次拉網式排查。現將自查整改情況匯報如下：
一、整體情況
我院于xx年xx月全部遷入新建門診病房樓，總電源閘處、各樓層分電源閘處、計算機網絡系統(tǒng)均設漏保，醫(yī)療垃圾無泄漏、溢流或未經處理直接排放，排水系統(tǒng)運行良好，易燃易爆等危險物品管理完善，未發(fā)現有房屋基礎浸泡、下陷、墻體疏松、屋頂漏水等不安全因素。
二、存在的問題
1、門診病房樓避雷針接地設施損壞
2、檢查中發(fā)現個別科室人員下班后部分開關及電器電源未關，存在隱患
3、xx社區(qū)衛(wèi)生服務站排澇設施不全、院內排水溝較少、較淺，主電線附近有樹障。
三、整改措施
1、整修避雷針接地設施，加強汛期防雷。
2、已通知當事人下班后必須關閉開關及電源開關，加強汛期用電安全。
3、給xx社區(qū)衛(wèi)生服務站配備抽水機，深挖排水溝，清除電線樹障。
4、嚴格執(zhí)行值班制度和速報制度，值班人員24小時開機，確保信息暢通。一旦發(fā)生汛期安全事故，迅速向鎮(zhèn)政府和上級局報告，并及時趕赴現場配合調查和處理事故。
5、切實加強對汛期安全生產的巡查，建立長效機制，落實責任到人。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 5
為認真貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等法律法規(guī)，進一步規(guī)范醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、學校和幼兒園傳染病防治工作，為切實保障人民群眾的身體健康和奧運會的順利進行，根據河北省衛(wèi)生廳《傳染病防治重點監(jiān)督檢查工作方案》的要求，保定市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，20xx年4月—7月，在全市范圍內開展了對各級醫(yī)療機構、縣級CDC、中小學校及幼兒園等單位的傳染病防治工作的監(jiān)督檢查，現將檢查情況匯總如下：
一、領導重視分工明確責任到人
為保障專項檢查順利有序開展，保定市衛(wèi)生局成立了傳染病檢查領導小組，根據省衛(wèi)生廳《傳染病防治重點監(jiān)督檢查工作方案》并結合我市實際，制定了《保定市傳染病防治重點監(jiān)督檢查工作方案》，明確檢查重點、檢查范圍和檢查要求，實行一把手總負責，分管領導負直接責任的目標管理責任制，保證監(jiān)督檢查工作落實到位。
二、專項檢查成效顯著
(一)分層次檢查醫(yī)療廢物處置情況
根據市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，市縣兩級衛(wèi)生監(jiān)督機構分工協(xié)作，依照《方案》分層次開展了專項監(jiān)督檢查。此次共檢查各級醫(yī)療機構4348家，其中二級以上醫(yī)院119家;婦幼保健院26家;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院158家;社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)113家;其他醫(yī)療機構(個體診所、門診部、村衛(wèi)生室)3907家;CDC25家。發(fā)現各類違法行為單位4250家;其中予以行政警告3986家;立案264起;行政處罰264家，累計罰款約36萬元。
1、二級以上醫(yī)療機構、婦幼保健院：
均建立了醫(yī)療廢物管理制度，設有專職或兼職管理人員，相關培訓記錄、醫(yī)療廢物登記較齊全，設立了醫(yī)療廢物暫存點，醫(yī)療廢物交由市級處置中心處置或自行焚燒處置，相關人員采取了一定的衛(wèi)生防護措施。但也有相當一部分醫(yī)療單位無醫(yī)療廢物運輸專用工具和通道，少數醫(yī)療單位未對醫(yī)療廢物進行分類收集和包裝，醫(yī)療廢物暫存點不符合相關規(guī)定，暫存醫(yī)療廢物未按要求及時處置。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心、其他醫(yī)療機構：
大部分醫(yī)療機構尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、個體診所、門診部、村衛(wèi)生室，未建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，無專職或兼職管理人員，無相關培訓記錄、醫(yī)療廢物登記，未對醫(yī)療廢物進行分類收集和包裝，醫(yī)療廢物暫存點與生活垃圾同處一處，甚至有的單位醫(yī)療廢物與生活垃圾混放在一起。相關人員衛(wèi)生防護意識較差，防護設施不全，無醫(yī)療廢物運輸專用工具和通道，有的醫(yī)療單位醫(yī)療廢物暫存點存放大量醫(yī)療廢物，不及時進行處置，存在較大的安全隱患。
3.縣級CDC:
絕大多數CDC能按照《醫(yī)療廢物管理條例》的有關規(guī)定建立健全了醫(yī)療廢物管理制度，設置了專職或兼職管理人員，相關培訓記錄、醫(yī)療廢物登記較為齊全，但也有少數CDC醫(yī)療廢物暫存點不規(guī)范，相關人員衛(wèi)生防護意識差，未對醫(yī)療廢物進行分類收集和包裝。
針對醫(yī)療單位存在的違法行為，執(zhí)法人員視情節(jié)輕重，分別給予了責令限期整改、行政警告和罰款處罰。
(二)內鏡消毒監(jiān)督檢查情況
此次共檢查開展內鏡診療的醫(yī)療機構89家。開展內鏡診療的醫(yī)療機構一般為大型綜合醫(yī)院或規(guī)模較大的專科醫(yī)院，制度比較健全，管理較為規(guī)范，基本上能按照《消毒管理辦法》及其相關標準、規(guī)范進行診療。存在的問題主要為：一部分醫(yī)療機構由于房屋、診室設置等硬件上原因，內鏡清洗與診療環(huán)境未分開設置，個別單位消毒滅菌效果監(jiān)測、消毒時間未達到相關要求，有的未索取消毒劑供應廠家的相關資料。
針對存在問題的醫(yī)療單位，執(zhí)法人員依據相關法規(guī)分別給予了責令限期整改和行政警告。
(三)CDC對學校、幼兒園疫情調查處理監(jiān)督檢查情況
我市有25個縣級CDC。為“迎奧運，保安全”，CDC對學校、幼兒園的傳染病防控工作非常重視，均開展了傳染病疫情監(jiān)測、防控指導。對發(fā)生疫情的學校、幼兒園均及時進行了流行病學調查、處理，各種調查、記錄基本完整。
(四)學校、幼兒園傳染病防治監(jiān)督檢查情況
此次共檢查各類學校、幼兒園591所，其中鄉(xiāng)中小學211所;縣中小學38所;市中小學9所;高、職學校19所;幼兒園314所。各類高、職、中小學及幼兒園均成立了相應的傳染病防治領導小組，有專職或兼職教師負責傳染病的防治和疫情報告工作，大部分學校建立了晨檢制度、傳染病報告制度和因病缺課報告制度，有學生晨檢記錄和因病缺課情況登記，統(tǒng)計，有學生病假登記，有學生定期體檢制度，部分學校環(huán)境整潔，建立了相應的清掃和消毒制度。但發(fā)現存在一定問題：部分學校，尤其是鄉(xiāng)級中小學傳染病報告制度和因病缺勤追查登記等制度不健全，有的雖然建立了晨檢制度、傳染病報告制度和因病缺勤追查登記等制度，但沒有得到有效落實，使疫情報告不及時，不能及時采取必要的.控制措施，有些學校患傳染病學生的隔離、轉診和治療情況登記不全，給流調工作造成了一定因難，還有些學校開展傳染病防治知識宣傳力度不夠，使教師和學生不能了解更多的傳染病防治知識，部分學校教室和宿舍通風不良，沒有嚴格執(zhí)行清掃消毒制度，極易造成傳染病的發(fā)生和流行。
三、今后工作重點：
通過此次專項監(jiān)督檢查，進一步提高了被監(jiān)督單位負責人在傳染病防控方面的法律意識，為下一步扎實做好傳染病防控工作打下了基礎。針對檢查存在的問題，今后應著重做好以下幾個方面的工作：
1、繼續(xù)加強對《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》和《消毒管理辦法》等相關法律法規(guī)知識的宣教，進一步提高廣大醫(yī)務工作者，特別是醫(yī)療機構負責人的法律意識，達到知法、懂法、守法。縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位要盡快建立傳染病處置工作制度和傳染病自查制度，完善相關記錄，建立醫(yī)療廢物產生地醫(yī)廢處理工作流程，使用符合規(guī)定的包裝物和包裝容器。
2、切實加強對各級醫(yī)療機構，特別是鄉(xiāng)村級醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，使之建立、完善并嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度、消毒隔離管理制度、傳染病報告制度，有效防止各類傳染病的傳播流行。
3、進一步加強對學校的傳染病管理，切實落實各項傳染病防控措施，完善學校晨檢、因病缺課登記和疫情報告等制度，嚴格執(zhí)行學校教室和學生宿舍清掃、消毒制度，在學校廣泛開展傳染病防治知識的宣傳活動。使老師和學生掌握更多有關傳染病防治知識，提高教師和學生的自我保護意識，保障廣大師生的身體健康。
4、進一步加大執(zhí)法力度，對問題嚴重及限期整改不到位的單位，要依法追究相關責任人的法律責任。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 6
為鞏固全縣打擊非法行醫(yī)專項行動成果，認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關于進一步加強醫(yī)療服務市場監(jiān)管工作的通知》（魯衛(wèi)法監(jiān)字[20xx]13號）、縣安委會《關于印發(fā)全縣“九小場所”安全生產集中整治工作實施方案的通知》（廣安發(fā)[20xx]17號）文件要求，結合一級以下醫(yī)療機構校驗許可工作的開展，經研究，定于8月下旬至10月上旬在全縣轄區(qū)內集中開展以“規(guī)范基層醫(yī)療服務市場，保障群眾基本醫(yī)療安全”為主題的醫(yī)療機構專項整治行動，特制定本方案。
一、目的意義
按照《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《獻血法》、《護士條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《性病防治管理辦法》、《處方管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構臨床實驗管理辦法》等法律法規(guī)的有關要求，通過集中開展專項整治行動，增強我縣醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范依法執(zhí)業(yè)行為，消除監(jiān)管盲點，規(guī)范完善農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，切實維護人民群眾的基本醫(yī)療安全。
二、檢查范圍
依據“屬地化管理”的原則，對縣轄區(qū)內的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。此次檢查范圍包括：縣境內所有一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、母嬰保健機構、皮膚病防治機構。
三、檢查內容
重點從以下方面進行檢查：
（一）依法執(zhí)業(yè)情況：檢查醫(yī)療機構各種執(zhí)業(yè)許可證的有效情況和執(zhí)業(yè)范圍；檢查衛(wèi)生技術人員的資質情況（執(zhí)業(yè)人員按相關法律法規(guī)取得相應資質）；檢查科室管理情況（科室管理規(guī)范，制度健全，不得出租承包科室）；醫(yī)療廣告發(fā)布情況（發(fā)布醫(yī)療廣告必須取得《醫(yī)療廣告審查證明》，廣告內容應符合規(guī)定）。
（二）病歷管理：檢查是否建立病歷管理制度，設置專門科室或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案保存管理工作；檢查病歷書寫是否規(guī)范等。
（三）處方管理：檢查處方書寫及開具是否符合基本要求；處方調劑是否規(guī)范；檢查處方的.封存及銷毀是否按照規(guī)定要求執(zhí)行。
（四）臨床實驗室管理：檢查機構和人員資質（實驗室是否由專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，二級以上醫(yī)療機構實驗室負責人是否經過省級培訓、實驗室專業(yè)技術人員具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格）；檢查科室設置情況以及執(zhí)業(yè)管理。
（五）母嬰保健技術：檢查機構及人員資質、依法執(zhí)業(yè)情況、科普宣傳、婚前醫(yī)學檢查、孕產期保健、產前診斷、嬰兒保健、衛(wèi)生保健指導以及報告制度執(zhí)行情況。
（六）性病診療：檢查機構及人員資質，從事性病診療的專業(yè)技術人員（包括醫(yī)療、檢驗人員）是否經過專業(yè)培訓并取得《省性病診療專業(yè)技術人員培訓合格證》；單位是否有2名以上從事性病診療專業(yè)工作五年以上的醫(yī)師；檢查科室設置及依法執(zhí)業(yè)情況。
（七）傳染病防治管理：檢查工作制度以及疫情報告執(zhí)行情況；檢查診療程序及科室設置是否合理等。
（八）醫(yī)院感染管理：檢查預防控制措施落實情況以及人員培訓是否到位。
（九）醫(yī)療廢物管理：重點檢查醫(yī)療廢物管理（是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物、職業(yè)安全防護是否符合相關要求、是否按要求對醫(yī)療廢物進行登記、運輸、按要求對醫(yī)療廢物進行暫存，醫(yī)療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關要求，警示標識明顯）；檢查污水處理情況。
（十）放射工作情況：檢查機構資質；執(zhí)業(yè)管理（是否具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器，從事放射治療、核醫(yī)學、介入放射學、X射線影像診斷的人員是否符合《放射診療管理規(guī)定》的要求；檢查放射診療人員是否進行個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查，是否參加專業(yè)級防護知識培訓，并建立個人劑量、職業(yè)健康、教育培訓檔案）；檢查工作場所防護措施落實情況。
（十一）臨床用血管理：重點檢查是否設立獨立的輸血科（二級以下醫(yī)院設立血庫），并符合《省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標準》要求；是否建立健全各類規(guī)章制度、操作規(guī)程和人員崗位責任制；檢查血液的使用管理情況；檢查血液儲存及消毒監(jiān)測等情況。
四、檢查方式
采取暗訪與現場檢查相結合的方式，查閱病歷、處方等相關資料，詢問醫(yī)務人員，對每一家醫(yī)療機構利用半天至1天時間進行全面監(jiān)督檢查。
五、工作步驟
（一）宣傳發(fā)動階段（8月27日至8月28日）縣衛(wèi)生局組織各醫(yī)療衛(wèi)生單位召開專項整治工作會議，下發(fā)有關標準和實施方案。
（二）自查整改階段（8月29日至9月3日）。各醫(yī)療機構按照本方案確定的檢查內容，結合本醫(yī)療機構實際開展自查，詳細掌握各醫(yī)療機構基本情況，對檢查中發(fā)現的問題，認真組織整改。8月30日前將自查報告和醫(yī)療機構基本信息加蓋單位公章后，上報至縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科。
（三）執(zhí)法檢查階段（9月4日至9月27日）。縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局組織專家對照檢查標準和內容對各醫(yī)療機構進行檢查，對檢查中發(fā)現的違法違規(guī)行為做出相應處理。
（四）匯總階段（9月28日至9月30日）。檢查完畢后，將檢查情況匯總，將檢查結果和檢查中發(fā)現的嚴重違法問題上報縣衛(wèi)生局辦公會研究，依法對存在嚴重違法行為的醫(yī)療機構給予行政處罰。
（五）復查提高階段（10月1日至10月10日）。針對存在的問題改進情況，縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局要組織復查，并將復查結果在全縣通報，對整改迅速、措施到位的單位給予表揚；對改進緩慢或未改進的給予通報批評，并根據復查情況從重給予相應行政處罰。
六、工作要求
（一）切實加強領導，認真組織實施。此次醫(yī)療機構專項整治是規(guī)范基層醫(yī)療市場秩序，凈化就醫(yī)環(huán)境，維護群眾健康權益的一項重要舉措。各醫(yī)療機構要高度重視，認真自查，落實工作責任，務求實效。
（二）加大執(zhí)法力度，落實執(zhí)法責任制。各醫(yī)療機構要認真查找自身執(zhí)業(yè)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，集中力量，突出重點，杜絕非法行醫(yī)行為，杜絕無證行醫(yī)，杜絕本單位醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的違法執(zhí)業(yè)行為。
縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局在專項整治工作中要認真落實執(zhí)法責任制，做到案件查處不到位不放過，整改措施落實不到位不放過。對群眾多次舉報、非法行醫(yī)長期得不到治理、醫(yī)療安全事故頻發(fā)的重點單位、重點環(huán)節(jié)要加大監(jiān)督檢查頻次和依法處罰的力度。
（三）規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，探索建立長效機制。按照屬地化管理原則，強化日常監(jiān)管，實現關口前移、重心下移，從許可準入、監(jiān)督管理、樹立典范、規(guī)范行為等方面加強規(guī)范化、制度化建設，提高各級醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)的自覺意識。要實行監(jiān)督執(zhí)法責任制、公示制，規(guī)范監(jiān)督執(zhí)法行為，建立長效監(jiān)管機制。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 7
忻州市新型農村合作醫(yī)療管理辦公室：為了進一步加強新型農村合作醫(yī)療工作，規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，切實減輕參合群眾醫(yī)療負擔，有效降低醫(yī)療費用，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥”，根據八月二十八日新農合辦公室下發(fā)《督導檢查整改通知書》忻合醫(yī)監(jiān)字。
【20xx】2號文件精神，我院首先成立檢查小組，對本院工作進行了認真細致的自查考核。現將檢查結果及整改情況匯報如下：
一、存在問題
（一）專業(yè)技術人員中大部分未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格的人員占有較大比例。大部分專業(yè)技術人員未辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，醫(yī)護隊伍不夠穩(wěn)定，按床位與醫(yī)護比為1：3的要求，專業(yè)技術力量尚存在一定的差距。
（二）部分醫(yī)療收費項目不規(guī)范，確實存在一些自立項目收費、超標準收費、重復計費、亂收費等違規(guī)收費現象。
（三）存在有小病大治和濫用檢查的現象，從而加重了參合農民的醫(yī)療負擔。雖是個別現象，但也給農合工作造成了負面影響。
二、整改措施
針對以上不足之處，我院將在以后的新型農村合作醫(yī)療工作中創(chuàng)新務實，扎實工作，提高醫(yī)療服務質量，切實減輕參合群眾的醫(yī)療負擔，并作以下整改措施：
一、提高認識，加強組織領導。
對未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的7名人員進行了辭退，對未辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)的5名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行了變更注冊。清退了10名注冊護士。醫(yī)院從保障人民群眾健康和生命安全的大局出發(fā)，加強和穩(wěn)定了醫(yī)護隊伍，進一步提高了對依法規(guī)范醫(yī)療服務行為重要性和緊迫性的認識，做到思想上不麻痹，工作不松勁，持之以恒。
二、嚴格執(zhí)行“三合理”制度，每月對全院醫(yī)療質量進行檢查，保證農合病人在住院期間的合理檢查、合理治療、合理用藥。認真執(zhí)行物價政策．嚴格醫(yī)療費用管理。
1)、嚴格執(zhí)行物價標準：對外公布檢查、治療、藥品各個項目的收費標準，定期對全院收費進行檢查，并予以通報。通過檢查取消了病歷標簽費、特殊材料費、CT及其它費等；杜絕了超標準收費，將床位費、采暖費、靜脈輸液兩瓶以上加收、暮絲線、微調線等超標準收費全部按收費標準收取；目前醫(yī)院各科室都能嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，杜絕了私立項目或提高標準收費現象的發(fā)生。
2)、費用管理：每月將各科農合患者的費用進行統(tǒng)計，將平均住院日、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用、次均住院費用增長率等控制在合理范圍。
3)、藥品管理：嚴格執(zhí)行新農合報銷藥品目錄及抗生素使用有關規(guī)定，不開大處方、人情方。加強、充實我院新農合管理小組，新增專職人員2名，進一步完善落實新農合各項工作制度，明確人員職責。經過整改，提高工作人員的工作能力和辦事效率。
4)、開展新農合補償金額公示：對新型農村合作醫(yī)療補償金額情況每月進行公示，公開住院患者的'補償金額，提高新農合補償的透明度，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大參合群眾對新型農村合作醫(yī)療補償金額的知情權。
5)、通過檢查對重復計費現象進行了核實，對護理費、診查費、靜脈輸液、尿管留滯、生命體征監(jiān)測、注射器、輸液器等嚴格按患者需要開據和收取。同時我院將設立新農合服務窗口，公開服務承諾和投訴電話。
三、堅持醫(yī)德醫(yī)風教育。教育醫(yī)護人員樹立“一切以病人為中心”的服務理念，并制定相關約束機制，不斷地提高醫(yī)護人員的道德修養(yǎng)，進一步提高服務質量和改善服務態(tài)度。⑴、建立監(jiān)督制度，接受人民群眾的監(jiān)督。深入研究，設立院內外監(jiān)督員，定期召開病人及家屬座談會，聽取他們的意見和建議；建立接待日制度，把人們群眾的意見集中進行梳理，針對存在的問題，制定相應的措施，做到定時間、定人員，落實整改措施。對濫用檢查的人和事嚴肅處理，公開曝光。⑵、建立自查自糾制度。完善制度，落實職責，科室負責人要對科室查，醫(yī)護人員結合自己的崗位查，重點查
服務態(tài)度、醫(yī)療質量、醫(yī)患關系、收費標準、投訴信件，通過這些措施及時了解醫(yī)德醫(yī)風現狀，做到邊查邊改。⑶、建立醫(yī)德醫(yī)風考評制度。獎優(yōu)懲劣。按照醫(yī)院考評標準，經常定期或不定期進行考評，主要考評醫(yī)療質量、收費情況、服務態(tài)度、堅守崗位、履行職責等情況，建立醫(yī)德醫(yī)風檔案，每年對醫(yī)護人員進行醫(yī)德考評，將考評情況歸檔，把考評成績公平、公正、公開地向群眾公布。
深入開展“三合理”檢查活動。要把“合理檢查、合理治療、合理用藥”作為一項長期工作，貫穿于新農合工作的始終。對過度檢查、重復檢查及檢查缺失等不合理檢查，抗生素使用不合理、臨床用藥、出院帶藥、藥品管理不符合規(guī)定等不合理用藥，等不合理治療進行自查自糾，切實搞好整改提高。嚴格控制醫(yī)藥費用不合理上漲，保證給參合農民帶來實實在在的好處。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 8
一、健全組織、完善制度：
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理小組，明確了職責任務。制定了醫(yī)療廢棄物管理制度、專用運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢棄物收集人員個人防護制度，醫(yī)療廢棄物專職收集人員職責。設立“醫(yī)療廢物分類表”、“醫(yī)療廢物處置登記冊”、“醫(yī)療廢物轉移多聯單”等。建立了醫(yī)療廢物集中安全處置和統(tǒng)一管理流程，保障醫(yī)療廢棄物安全處置的正常運行。
二、分類收集管理：
分類收集規(guī)范，嚴格醫(yī)療廢棄物分類收集（感染性廢物、傳染性廢物、損傷性廢物、傳染損傷性廢物），杜絕醫(yī)療廢棄物與生活垃圾混裝。將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。醫(yī)療廢物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。病原體培養(yǎng)基、標本、菌種和毒種保存液，應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫(yī)療廢物及生活廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封、貼上標簽。
三、收集轉運及專業(yè)人員管理：
運送醫(yī)療廢物專職人員在運送時，必須穿戴防護服、口罩、帽子、手套、防護鞋等，做到持證上崗，定期體檢運送醫(yī)療廢物人員每天按規(guī)定的時間、路線運送至暫存地。收集轉運醫(yī)療廢棄物時，必須按照指定的'路線轉運，使用指定電梯，禁載人和運送醫(yī)療廢物同時進行，電梯運送醫(yī)療廢棄物后要立即進行消毒處理。運送前應檢查醫(yī)療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。運送車輛要有防滲漏、防遺散設施，易于清潔、消毒。運送結束，及時清潔消毒運送工具。嚴防暴露損傷，發(fā)生暴露損傷應及時報告上級領導。
四、暫存設施及醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，暫存地遠離醫(yī)療、食品加工、人員活動區(qū)；
有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、防滲漏措施；易于清潔消毒暫存點消毒管理：醫(yī)院暫存點的警示標識清楚、交接記錄完整、消毒記錄及時。配備相應的消毒工具、器具及設備，定期消毒，嚴格做好安全防護工作，采用有效氯消毒劑進行浸泡或噴霧消毒。醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點有專人管理，有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。醫(yī)療廢物轉出后對暫存點及時清潔、消毒。產生和運送醫(yī)療廢物的科室，對醫(yī)療廢物來源、種類、重量、時間、去向、經辦人簽名等內容進行登記，登記資料保存3年。醫(yī)療廢物不得自行處理，禁止轉讓、買賣事故發(fā)生，定期督查。建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故時的《應急預案》對轉運途中發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露，必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發(fā)生二次污染，確保安全。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 9
為貫徹落實省民生工作領導小組《關于檢視整改民生工作和民生工程突出問題實施方案》（民生辦〔20xx〕xx號）文件精神，根據市民生辦工作安排，我局以“為民服務解難題”為目標，進一步檢視整改醫(yī)療保障領域民生工程工作存在的突出問題，著力解決群眾看病難、看病貴問題，現將我區(qū)工作情況報告如下：
一、主要工作措施
（一）堅持問題導向，建立整改臺賬。我局高度重視，立即啟動醫(yī)療保障領域民生檢視整改工作；建立臺賬，認真梳理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等民生工程存在的突出問題，對照反饋清單健全清晰完整的整改臺賬。
（二）堅持強化責任，及時整改落實。對梳理檢視的問題，認真反思，深挖根源，找準癥結，研究對策，立行立改。對當下能夠改進的，明確時限和要求，按期完成糾偏整改和對賬銷號；對需要長期堅持的'，緊盯不放，明確目標，堅持長效整改，堅決做到問題不解決不松勁、解決不徹底不放手、群眾不認可不罷休，確保檢視整改各項任務落到實處。
（三）堅持精準精細，提升民生效益。認真履行主體責任，主動認賬擔責，全面抓好抓實抓細任務落實，力戒形式主義、官僚主義，對整改工作進行精細管理，解決一個、銷號一個，在對賬銷號抓整改上做徹底，不斷推動醫(yī)療保障領域民生工作、民生工程高質量實施，切實增強人民群眾滿意度和獲得感。
二、問題整改落實情況
（一）組織實施。
1、城鄉(xiāng)居民大病保險部分統(tǒng)籌地區(qū)20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險經辦招標進展緩慢的問題。積極配合市局對已招標選定20xx年城鄉(xiāng)居民大病保險承辦商保機構進行宣傳，提高群眾的知曉率。
2、醫(yī)療救助申報材料較多，個別群眾在辦理醫(yī)療救助的過程中，有多次到社居委補交材料的現象，部分群眾對申請材料不熟悉的問題。精簡申報材料，提高經辦人員的業(yè)務能力，凡是能在系統(tǒng)查詢到的信息不再需要另行提供，如身份證復印件、住院記錄、基本醫(yī)療保險報補單等。同時，加大政策宣傳，積極協(xié)調市級醫(yī)院開展一站式醫(yī)療救助。
3、醫(yī)療救助五保、低保等人群屬性標識不清楚。及時配合市局將民政部門識別的“五保”“低保”數據導入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并動態(tài)調整維護。實現“五保”“低保”人群在醫(yī)保信息系統(tǒng)準確標識。
4、少數地區(qū)存在符合條件的貧困人口慢性病患者未辦理慢性病證現象。加大慢性病政策宣傳，積極配合市局做好慢性病鑒定工作，堅持標準，規(guī)范管理，經鑒定符合條件的，及時發(fā)放慢性病證（卡）或標識慢性病身份；經鑒定不符合條件的，做好政策解釋，書面告知，并登記在案。
（二）資金使用。
1、部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金收支平衡壓力較大。積極配合市局加強對全市醫(yī)保基金的運行分析研判，強化基金監(jiān)管，科學制定基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度體系。
2、醫(yī)療救助財政補助資金未能及時到位，目前各縣、區(qū)醫(yī)療救助資金還存在一定缺口。我區(qū)20xx年目標任務為2500人，截止目前全區(qū)實際救助2701人，其中：參保救助2324人，直接醫(yī)療救助377人，資助資金累計支出136.2萬元。完成全年目標任務的108%，做到了應助盡助，應救盡救。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金發(fā)放不及時。積極配合市局實現30個工作日報結手工報補。
（三）基礎管理。
1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未實現慢性病門診就醫(yī)省內異地聯網結算。積極配合市局在原省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的基礎上，開發(fā)增加門診費用直接結算功能。完成異地就醫(yī)定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造,開展異地就醫(yī)門診慢性病和特殊病的聯調測試工作。實現居民醫(yī)保慢性病門診就醫(yī)異地聯網結算。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保少數參保人員信息不完整,身份證號碼、姓名缺失或不正確，個別人員聯系信息不準確。提高經辦人員的業(yè)務能力，參保人員信息準確率達95%以上。
3、醫(yī)療救助存在協(xié)議醫(yī)療機構錄入“一站式”醫(yī)療救助病種信息錯誤等情況。加強與醫(yī)院溝通、嚴格審核，避免該類事件的發(fā)生。
4、醫(yī)療救助工作因機構改革職能轉化，業(yè)務交接上手較慢。社區(qū)工作人員在辦理手工救助時，對政策文件內容了解不透徹有審核金額錯誤的地方。加強社區(qū)工作人員對政策、文件的學習，規(guī)范業(yè)務流程。加強人員培訓，做好制度完善和監(jiān)管工作，加強輿論引導，做好政策宣傳工作。通過培訓及文件學習，該類問題得到有效控制。
（四）宣傳引導。
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策群眾知曉率不高，部分群眾不了解報銷政策。宣傳門診住院待遇、轉診轉院、意外傷害就醫(yī)和特慢性病申報程序和材料、就醫(yī)及支付范圍、待遇標準等政策，引導參保群眾按照政策辦理手續(xù)享受待遇。
2、部分患者對大病保險政策不了解。向大病保險待遇享受人群加強政策宣傳，同時聯合承辦大病保險的商保公司投放政策宣傳海報，進一步提高群眾對大病保險政策的知曉率。
三、下一步工作
一是加強社會宣傳。廣泛開展民生工程各種社會宣傳活動，利用重大活動，在各大廣場、商場、社區(qū)設立咨詢服務臺、展示臺，現場接受群眾的咨詢，張貼宣傳標語、橫幅，發(fā)放宣傳材料，增強廣大群眾意識。二是加強輿論引導。充分發(fā)揮電視、廣播等媒體的主渠道作用，提高公眾知曉率。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 10
為進一步加強醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構建和諧的醫(yī)患關系，根據市衛(wèi)生局7月3日下發(fā)的威衛(wèi)醫(yī)〔2012〕19號文件，我院進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：
一、領導高度重視
認真組織安排
我院在接到市衛(wèi)生局的醫(yī)療質量安全檢查整改通知后，院領導非常重視，迅速召開院委會會議及全體職工大會，對我院安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長于海港同志任組長，主任醫(yī)師王曉明為副組長，各相關業(yè)務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長于海港同志要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規(guī)，依法行醫(yī)，持證上崗。加強醫(yī)患溝通，做到誠信服務，微笑服務，細節(jié)服務。正規(guī)采購藥品，做好藥品安全儲存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強醫(yī)療文書質量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，深入開展“三好一滿意”活動，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫(yī)療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務人員的責任意識。確保醫(yī)療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫(yī)藥適宜技術的應用。會議強調，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是三院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構建和諧醫(yī)患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。
二、自查情況
自查領導小組7月4日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫(yī)院感染管理措施、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫(yī)療安全責任追究機制以及中醫(yī)藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫(yī)務人員對查出問題的整改意見。
檢查中發(fā)現個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。各種醫(yī)療操作查對制度執(zhí)行不嚴格，部分病歷書寫不完全規(guī)范，少數新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規(guī)范，交接班制度執(zhí)行不嚴格，個別醫(yī)務人員的服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。
檢查領導小組根據檢查的具體情況和職工反饋情況于7月9日的全體職工大會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關法律法規(guī)的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執(zhí)行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更好的`為患者服務。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質量長效監(jiān)管機制，建立自上而下的科室間相互協(xié)調及互相監(jiān)督機制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協(xié)調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業(yè)人員進一步統(tǒng)一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發(fā)，找不足學先進，醫(yī)療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對自查中出現問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。
三、整改措施
㈠藥品和醫(yī)療器械設備管理整改
1、加強和完善衛(wèi)材、器材購進驗收紀錄。
2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。
3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。
4、嚴格執(zhí)行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。
㈡醫(yī)療質量管理整改部分
1、加強職工的醫(yī)療安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)療安全防范意識。
2、完善質量管理體系，成立以主任王曉明任主任的醫(yī)療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫(yī)療護理質量。
3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。
4、加強醫(yī)療技術準入制度的落實，未經醫(yī)院批準不得擅自開展相關手術及新醫(yī)療技術。
5、規(guī)范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。
7、嚴格落實臨床用血規(guī)范。
8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實120急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監(jiān)管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫(yī)生查房和會診制度。
9、完善知情同意書內容。
10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫(yī)生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。
11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監(jiān)測。
12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫(yī)護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓，加強無證執(zhí)業(yè)人員的管理。
㈢醫(yī)德醫(yī)風整改措施：
1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調查表。
2、進行職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫(yī)院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統(tǒng)計結果向院委會匯報。
四、今后工作方向
我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)德醫(yī)風的建設，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規(guī)范，新農合報銷窗口執(zhí)行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次自查整改為契機，在上級衛(wèi)生部門領導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發(fā)現問題及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為轄區(qū)居民提供優(yōu)質、安全、高效、廉價的醫(yī)療服務，當好轄區(qū)居民的健康守護神。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 11
為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：
一、已開展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質量及管理
1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的`記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質量監(jiān)督管理
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為群眾健康服務。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 12
一、醫(yī)療質量管理
我院狠抓效勞質量，嚴防醫(yī)療過失，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理指導小組，定期抽查處方、病歷，及時反應相關責任人，對全院醫(yī)療質量進展監(jiān)視。各種單病重質量控制到達市、區(qū)標準。
二、醫(yī)療文書
嚴格遵守《《病歷書寫根本標準》》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完好的書寫各項醫(yī)護文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并施行一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進展了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
四、根本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《《根本藥物目錄》》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德標準，實在做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的`藥品那么不用價格高的藥品，實在減輕農民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨到達目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規(guī)定進展檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現象。
五、醫(yī)療費用控制
我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門結合制定的收費標準進展收費。狠抓內涵建立，進步效勞質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制6 /住院費用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進展醫(yī)療幫扶工作，對進步一線醫(yī)療人員專業(yè)知識程度，完善知識構造，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的缺乏
1、由于經費缺乏，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深化開展，專業(yè)性開展的后勁缺乏
2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。
3、發(fā)現個別醫(yī)師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的指導下，嚴格遵守《《醫(yī)療機構管理條例》》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷進步醫(yī)療效勞質量和技術效勞程度。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 13
督促、指導以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，20xx年2月21—18日，市衛(wèi)生局組織了有關專家分成三組，采取聽匯報、查資料、現場察看等方式，對全市二級綜合醫(yī)院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動工作情況進行了督導檢查。現將督查工作情況匯報如下。
一、取得的主要成效
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和醫(yī)療機構高度重視“醫(yī)療質量萬里行”活動，都能夠按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，突出重點，攻堅難點，扎實開展活動，各項工作取得了明顯成效。
（一）領導重視，周密部署
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和醫(yī)療機構領導班子能認真組織學習2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，統(tǒng)一思想，提高認識，結合實際制定了本單位“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，均成立了活動領導小組，強化組織領導，明確職責分工，落實工作責任。建立了各級醫(yī)療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫(yī)療質量萬里行”活動取得實效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結合當地實際，制定了具體實施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進行了細化，開展了典型病例點評會。
（二）統(tǒng)籌安排，全面推進
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和受檢醫(yī)院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結合”，即將“醫(yī)療質量萬里行”與“抗菌藥物臨應用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中突出問題專項治理活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、發(fā)展提升年活動相結合，統(tǒng)籌安排，全面推進。
（三）狠抓落實，保證質量
1、醫(yī)療安全意識得到強化。多數醫(yī)院能對醫(yī)務人員開展醫(yī)療
質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。永豐縣、縣、安福縣、峽江縣人民醫(yī)院通過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全意識。
2、基礎醫(yī)療質量進一步增強。多數醫(yī)院能夠嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨診療行為；能夠堅持以病人為中心，重視內涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質量；能夠開展醫(yī)務人員臨基本技能、臨檢驗技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷內涵質量培訓與大比武活動，提高醫(yī)療隊伍的業(yè)務素質及基本技能，涌現出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫(yī)院醫(yī)院手術分級、醫(yī)生分級清晰，督查落實及處罰明確，病歷內涵質量較好，臨基本技能大比武活動取得好成績。
3、各項管理制度得到了完善和落實。多數醫(yī)院能夠結合本院實際，初步建立了科學、合理、操作性強的醫(yī)療質量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院各項規(guī)章制度健全，針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，突出重點和核心制度的完善和落實。
4、眾的醫(yī)藥費用負擔有所減輕。多數醫(yī)院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨路徑管理、優(yōu)質護理工程、同級醫(yī)療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進臨合理檢查、合理診療，減輕眾看病就醫(yī)負擔。縣人民醫(yī)院臨路徑管理工作扎實；泰和縣、新干縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效明顯；縣、泰和縣優(yōu)質護理工程積極開展。
5、眾滿意度不斷提高。多數醫(yī)院能較好地落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》和省廳出臺的醫(yī)療服務便民惠民十項措施，將改善人民眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，有計劃、有重點地推進了各項改善醫(yī)療服務的措施，較好地做到診療安排合理、服務熱情、流程順暢，進一步促進了醫(yī)療服務水平的提高。
二、存在的主要問題
本次督查發(fā)現，雖然通過“醫(yī)療質量萬里行”活動，全市二級綜合醫(yī)療機構醫(yī)療質量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎醫(yī)療質量仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療安全仍然存在安全隱患。
1、思想認識有待強化。各地醫(yī)療質量與安全管理工作水平還不均衡，少數地方衛(wèi)生行政部門重視程度不夠，“醫(yī)療質量萬里行”活動未落實到實際工作中，僅簡單地轉發(fā)了市衛(wèi)生局下發(fā)的實施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫(yī)療機構開展自查和督查工作。部分醫(yī)院領導班子對醫(yī)療質量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作，少數醫(yī)院醫(yī)療質量、安全管理相對比較薄弱。
2、醫(yī)療核心制度落實有待加強。部分醫(yī)院在追求發(fā)展的過程中，單純地強調病源的增加、病的擴充、設備的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規(guī)范化培訓，核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見含糊不清；術前討論、評估和麻醉前評估執(zhí)行不好，針對性不強，存在著較大的醫(yī)療質量安全隱患。三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實，流于形式；手術分級管理方面存在誤區(qū)，未嚴格按照省廳手術分級管理規(guī)范和手術分級目錄進行授權和動態(tài)管理；“三基三嚴”培訓不規(guī)范；危重病人搶救預案、搶救設備和搶救藥品不全。
3、抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫(yī)院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進展要求，責任狀沒有根據不同科室制定不同的控制指標；清潔手術預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高于衛(wèi)生部要求；抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應用率較高；分級目錄和分級管理三線人員設置不合理；抗菌藥物分級管理落實不到位，醫(yī)師有越權使用抗菌藥物現象；細菌耐藥監(jiān)測針對性不強；住院患者微生物送檢培養(yǎng)不規(guī)范；手術后24小時停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫(yī)生24小時停藥存在顧慮，除應加強監(jiān)管包括獎懲外，須加強業(yè)務學習從學術上找到依據樹立信心。
4、優(yōu)質護理服務有待加強。部分醫(yī)院護士對優(yōu)質護理內涵和實質理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現象，存在護理排班方式不能體現責任護士對患者的連續(xù)服務；護理人員主動服務意識不強；護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位；護理人員配備不足；個別病區(qū)患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯后，未及時更新責任制整體護理要求；護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊；護士長忙于事務性工作、責任護士依靠組長指導護理病人，形成各層級獨立管病人現象。
5、診療行為和流程有待改善。部分醫(yī)院急診科布局及流程不合理，急診醫(yī)護人員流動性大，人員配置少，急救設備陳舊，無觀察，心肺復蘇等基本技術操作掌握不熟練，存在醫(yī)療隱患；病理科所處區(qū)域不符合要求，布局不合理，缺少通風排氣設施設備；消毒供應中心布局不合理；“先診療后結算”有計劃、無落實；預約掛號的比例不達標，無統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)；危重病人標識不清，對于手術病人無腕帶標識；臨路徑入徑率、變異率、完成率統(tǒng)計概念模糊，方法不統(tǒng)一、入組率低，管理上醫(yī)院層面與科室脫節(jié)，對變異因素的`評估分析及改進不夠；一類技術審不規(guī)范，目錄不全，數目不清。
6、醫(yī)院感染管理有待強化。部分醫(yī)院未設置獨立的醫(yī)院感染科，專職醫(yī)院感染管理人員不足，且大部分為護士編制，人員隸屬關系不明，嚴格按照規(guī)范開展工作有困難。部分醫(yī)院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實不好，多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測以及針對醫(yī)院感染的高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測和臨干預工作開展不到位；部分縣級醫(yī)院未開展呼吸機相關性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數醫(yī)院血液透析病房未嚴格劃分清潔區(qū)、相對污染區(qū)和污染區(qū)，存在功能區(qū)域混用現象，未設置透析治療室。新生兒病區(qū)布局不合理，病設置密度過高，間距不符合規(guī)定；部分縣級醫(yī)院未開設ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二為一現象突出。未嚴格感染隔離分區(qū)，新生兒病房沒有感染隔離病房，保護隔離措施不到位。
7、醫(yī)院管理及學科建設有待加強。部分醫(yī)院管理制度不夠規(guī)范、不夠健全，缺少執(zhí)行過程記錄，無法對落實情況及效果進行監(jiān)控；技術操作規(guī)程和各級人員崗位職責不夠清晰、不夠明確；對差錯事故的總結分析及整改執(zhí)行較差；部分制度僅限于文字層面，沒有真正落實到實處；加現象嚴重，按照實際開放位計算，人員配置嚴重不足，醫(yī)務人員長期超負荷工作，安全隱患較大；大幅擴張規(guī)模，但科室管理和醫(yī)療質量存在滯后現象。部分醫(yī)院重視科室創(chuàng)收，弱化學科建設。少數醫(yī)院急診科、麻醉科存在設置位不夠，專業(yè)人員配備不足，專業(yè)知識和技術掌握不熟練，不能較好地完成急救和重癥搶救任務；大部分縣級醫(yī)院未開設ICU病房和麻醉恢復。
三、工作要求
1、提高認識，加強領導。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要進一步增強開展“醫(yī)療質量萬里行”和“抗菌藥物臨應用專項整治”等活動的積極性、主動性和創(chuàng)造性，克服厭戰(zhàn)情緒，緊密結合實際，認真貫徹落實工作要求，出實招、求實效，推動活動不斷深入。
2、重視宣傳，引導輿論。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要繼續(xù)與新聞媒體多溝通、多協(xié)商，大力宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療質量管理、保證醫(yī)療安全、提供優(yōu)質醫(yī)療服務等方面取得的新進展、新經驗，宣傳報道先進人物、先進事，樹立先進典型，為醫(yī)務工作者創(chuàng)造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
3、夯實基礎，重在落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要針對檢查中發(fā)現的普遍性問題，實行跟蹤問效，督促整改，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員，切實維護人民眾的就醫(yī)安全，逐步建立抓管理、促質量、保安全的長效監(jiān)管機制，確保長抓不懈，抓出成效。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 14
自鐵西區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局組織召開“鐵西區(qū)藥品醫(yī)療器械質量安全整治動員大會”后，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品醫(yī)療器械質量安全情況進行全面摸查，現將自查結果如下：
1、人員管理：我院藥品藥械工作都由專業(yè)技術人員擔任，并定期進行醫(yī)藥法律法規(guī)及相關的培訓，確保工作的順利進行;每年組織直接接觸藥品藥械的'工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。
2、職責管理：我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度;藥品藥械出入庫制度;藥品不良反應(事件)監(jiān)測和報告制度;藥品調配和復核制度;藥品藥械保管和養(yǎng)護制度;醫(yī)護人員崗位責任制度;安全管理制度等。上述各項制度完備、合理、可行，且有相應的執(zhí)行記錄。
3、藥品藥械購銷管理：我院由專業(yè)人員分任采購、質量驗收等工作;能夠從合法生產、經營企業(yè)購進藥品及醫(yī)療器械，并與供貨企業(yè)簽定質量協(xié)議，具有合法票據;驗收人員能夠嚴格按照制定的出入庫驗收制度和操作程序驗收藥品藥械，保存有完整的購進驗收記錄。
4、藥局管理：我院設有綜合藥局，安全衛(wèi)生，標志醒目;藥局劃分有相應功能區(qū)域，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序;局內設有防鼠及防蚊蟲設施;藥劑人員在調劑處方時能嚴格審核，按照調劑制度和操作規(guī)范進行調配，并按要求每日檢查藥品，如遇破損或過期藥品報由專人統(tǒng)一處理，并仔細登記。
5、藥庫管理：我院藥庫分區(qū)鮮明合理，藥品存放距離適宜，能按要求分類、分劑型在常溫下存放藥品;管理人員能嚴格按要求保管藥品;藥品出庫時遵循“先入先出”原則，記錄完整。
以上即為我院藥品醫(yī)療器械質量安全工作的現有情況，在今后的工作中,我們將會進一步完善。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 15
為進步醫(yī)療衛(wèi)生質量，縣中醫(yī)院根據有關規(guī)定對各方面工作的開展進展了醫(yī)療質量督導檢查。醫(yī)院辦公室主要負責協(xié)調全院工作，是院指導班長和職工之間的橋梁，工作效勞對象既面對指導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神相貌和隊伍素質，都直接關系到醫(yī)院形象。通過本次檢查理論活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務人員到基層醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織施行。
4、建立起醫(yī)院院務公開制度并組織施行。
5、院務公開的內容符合有關規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務公開工作的開展和反應。
二、目前存在的問題及整改措施：
1、醫(yī)院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務公開要根據實際情況運用多種途徑互相協(xié)調開展。
2、醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢，只有科室提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的效勞理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時理解檢查結果。
貴州20xx年醫(yī)療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的'地方，相信通過大家的積極努力可以通過醫(yī)療衛(wèi)生質量督導檢查的要求，圓滿完成院指導交辦的各項任務，使醫(yī)院辦公室工作良性開展，獲得新的打破，為醫(yī)院的開展奉獻一份力量。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 16
在醫(yī)療領域，質量自查整改是確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質量的重要手段。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療機構越來越重視醫(yī)療質量自查整改工作。本報告旨在總結醫(yī)療機構自查整改的情況，分析問題產生的原因，并提出相應的整改措施，以期通過自查整改提升醫(yī)療服務水平，保障患者權益。
一、自查情況
1、自查范圍
本次自查主要涉及醫(yī)療服務流程、醫(yī)療設備運行、醫(yī)務人員素質、醫(yī)療安全等方面。
2、自查內容
針對每個方面，我們開展了詳細的自查工作，包括但不限于：
—醫(yī)療服務流程：對患者來院登記、就診流程、檢驗檢查、住院治療等環(huán)節(jié)進行全面排查；
—醫(yī)療設備運行：檢查各類醫(yī)療設備的使用情況、維護保養(yǎng)記錄等；
—醫(yī)務人員素質：考核醫(yī)護人員的專業(yè)技能培訓記錄、服務態(tài)度等；
—醫(yī)療安全：檢查醫(yī)療事故報告記錄、應急預案執(zhí)行情況等。
3、自查結果
經過自查，我們發(fā)現存在以下問題：
—醫(yī)療服務流程中存在信息傳遞不暢、患者候診時間過長等問題；
—醫(yī)療設備維護保養(yǎng)記錄不夠規(guī)范、部分設備存在安全隱患；
—部分醫(yī)務人員專業(yè)知識更新不及時、服務態(tài)度有待提高；
—醫(yī)療安全管理中存在漏洞，應急預案執(zhí)行不夠到位。
二、問題分析
1、問題成因
以上問題主要是由于醫(yī)療機構管理體系不健全、醫(yī)務人員培訓不到位、管理監(jiān)督不力等因素引起的。
2、影響及風險
這些問題直接影響了患者的就醫(yī)體驗和治療效果，甚至可能造成醫(yī)療事故，嚴重威脅了患者的生命安全和健康。
三、整改措施
1、完善管理制度
建立健全醫(yī)療服務流程管理制度，明確各環(huán)節(jié)責任，加強信息傳遞，簡化操作流程，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。
2、設備維護升級
加強醫(yī)療設備的維護保養(yǎng)工作，確保設備運行安全、穩(wěn)定，定期進行設備檢測和更新維修記錄。
3、人員培訓提升
加強醫(yī)務人員的專業(yè)知識培訓和技能提升，注重服務態(tài)度的塑造和患者溝通能力的.培養(yǎng)。
4、加強安全管理
完善醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療事故報告和分析，強化應急預案演練，確保醫(yī)療安全。
四、整改計劃
1、時間節(jié)點
制定整改計劃，并明確整改時間節(jié)點，在規(guī)定時間內完成整改任務。
2、資金投入
撥付必要資金，對設備維護和更新、人員培訓等進行投入，保障整改工作的順利開展。
3、組織實施
成立整改工作小組，明確各負責人和責任，定期匯報整改進展。
五、結語
醫(yī)療質量自查整改是醫(yī)療機構質量管理的重要環(huán)節(jié)，本報告的目的在于發(fā)現問題、解決問題、提升醫(yī)療質量，以患者為中心，確保醫(yī)療安全。我們將嚴格按照整改計劃的要求，全力以赴開展整改工作，并將整改的情況及時向社會公布，接受監(jiān)督，共同為提升醫(yī)療質量而努力。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 17
根據醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”
現象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發(fā)現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習
計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的.規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 18
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，pdca在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分表達數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，局部干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化
〔1〕、核心制度及病歷書寫標準執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
〔2〕、手術管理較差，對非方案再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查〞未完全落實到位。
〔3〕、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡缺乏。
〔4〕、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
〔5〕、未建立高風險診療工程目錄，對本院高風險工程認識缺乏。對從事高風險工程的從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
〔1〕、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓方案，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
〔2〕、院感檢測方案無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
〔3〕、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
〔1〕、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不標準，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
〔2〕、抗生素使用不合理現象比擬明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
〔3〕、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
〔1〕、實驗室檢查工程不能完全滿足危急性況下的.診斷所需。
〔2〕、實驗室內質量控制工程不全
〔3〕、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院標準化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
〔1〕、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
〔2〕、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。
〔3〕、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
〔4〕、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲方法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
〔5〕、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
〔1〕、根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施方法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
〔2〕、嚴格按照《毒麻藥品管理方法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
〔3〕、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反響監(jiān)測工作，并按時上報。標準藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充分，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 19
根據宜衛(wèi)222號《關于進一步加強醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立"以病人為中心"的醫(yī)療服務理念，結合開展新一輪"三好一滿意"，深入開展"醫(yī)療質量萬里行"、"抗菌藥物臨床應用專項整治"等活動，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現象，有效杜絕了非法行醫(yī)現象。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫(yī)療安全。
6、各科室質控醫(yī)師加強質控力度，提高病案質量。
7、加強醫(yī)師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。
8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫(yī)院整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
9、每個月由業(yè)務院長帶領醫(yī)務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發(fā)現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的.風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
5、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過此次自查，我們也發(fā)現了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 20
根據‘保定市衛(wèi)生局關于印發(fā)《ⅩⅩ年保定市“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》的通知’精神，對我科室的工作進行了自查，認為：在院方領導下，檢驗科工作成績可喜，也存在不足，需要在今后的工作中不斷改進。
1、檢驗科全體同志認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，注意服務環(huán)節(jié)和細節(jié)管理，注重提高自己的`業(yè)務素質及道德修養(yǎng)，都能夠積極主動的`參與科室各項工作，具有較高的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識，注重自己的形象、行為、語言、給患者真情溝通，熱情服務。正確使用文明用語，和患者關系融洽，得到廣大患者的好評。沒有和患者發(fā)生爭吵和醫(yī)療糾紛。
2、持續(xù)改進服務質量，保障醫(yī)療安全是我們科室工作的核心，制定了必要的各種制度，督促大家遵照執(zhí)行。并在實際工作中不斷補充，不斷完善。
3、能夠開展細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，配備了生物安全柜、培養(yǎng)箱、高壓消毒鍋、紫外線消毒等設備，并培養(yǎng)了專業(yè)人員負責該項工作，具備較高的生物安全意識和工作素質。不具備高致病性病原微生物試驗活動的能力。
4、檢驗科配備各種大型儀器設備：全自動生化、五分類血球、全自動血凝儀、生物安全柜、等，建立了儀器檔案，平時注重儀器的維護和保養(yǎng)，能夠保障安全運行。
5、消防通道暢通，無障礙物。
6、血庫沒有專用房間，新樓竣工即可得到改善，專用儲血冰箱不日即可到位。
在今后的工作中，我們將繼續(xù)努力工作，不斷提高服務質量，不斷完善各種規(guī)章制度，配備專用儲血冰箱，溶漿機等設備，更好的為廣大患者服務。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 21
依據宜衛(wèi)222號《關于進一步加強醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫(yī)療質量平安，切實樹立"以病人為中心"的醫(yī)療服務理念，結合開展新一輪"三好一滿足"，深化開展"醫(yī)療質量萬里行"、"抗菌藥物臨床應用專項整治"等活動，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現將自查狀況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格根據專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行具體的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療安排記錄等。
3、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現象，有效杜絕了非法行醫(yī)現象。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病剛好進行會診，有效保障了醫(yī)療安全。
6、各科室質控醫(yī)師加強質控力度，提高病案質量。
7、加強醫(yī)師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。
8、落實疑難病例會診探討制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫(yī)院整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務實力和水平。
9、每個月由業(yè)務院長帶領醫(yī)務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等狀況進行檢查，對發(fā)覺的問題向全院通報并剛好整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注意對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、仔細落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必需由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的.風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療須要視察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必需做好術前的打算。
4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動改變大、精神異樣、不協(xié)作醫(yī)療操作、隨意外出等患者，必需做好說明工作，并取得患者家屬的協(xié)作和理解，并做好交接班工作。
5、對醫(yī)患溝通中有關診療狀況的重要內容剛好、完整、精確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，主動化解沖突糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避開沖突升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到主動有效應對
1、嚴格根據《醫(yī)療質量平安事務報告暫行規(guī)定》，剛好、完整、精確報告醫(yī)療質量平安事務信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量平安事務信息或對醫(yī)療質量平安事務處置不力，造成嚴峻后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
2、不斷完善醫(yī)療安全事務的應急處理預案，做到主動有效應對，盡可能的消退醫(yī)療安全事務的不良影響。
四、存在的不足
通過此次自查，我們也發(fā)覺了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通精確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通學問的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情改變及處理措施上記錄不全，過于簡潔。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 22
根據XXX衛(wèi)生局關于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位
個別醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的.自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之
一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培
訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發(fā)關于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 23
實施質量管理年活動是一個十分龐大、系統(tǒng)、全面的工程，落實好此項活動對提高本xx醫(yī)院的醫(yī)療質量，促進醫(yī)院的發(fā)展具有十分重要的意義。在近二年的實踐報告過程中，我院經過以目標為導向，以四個體系建設為抓手的醫(yī)院質量管理活動，取得了較好的成績。
根據職能，我院成立二個醫(yī)院質量管理年活動的組織體系。
一是實施質量管理年活動的領導組織：負責制訂活動方案，分解目標，制訂評估標準，獎罰措施，監(jiān)督、檢查實施情景等。
二是實施組織：主要負責實施活動資料和反饋，整改存在的不足等。為使這二個組織能有效地開展工作，還必須具備二個條件：
首先，必須具備高度的團結精神及相互協(xié)作本事。xx年進行二次大范圍的崗位競聘工作，選拔一些優(yōu)秀的人才進入管理組織中，進一步明確分工、職責；經過召開全院職工運動會、春節(jié)晚會、軍民共建等活動，使醫(yī)院的管理層及廣大員工到達較高的'愛崗敬業(yè)、團結協(xié)作水平。
其二，必須具備認識上的高度統(tǒng)一。我院主要經過會議傳達、集中學習、案例分析相結合的辦法來提高和統(tǒng)一認識。如在案例分析中，經過對投訴或糾紛的處理、分析來說明質量管理年方案中某個或某幾個目標對減少投訴或糾紛的重要意義。
1、建立分級目標。將目標逐層、逐級進行具體化和細化分解。我院共設有5大一級目標，12個二級目標，近100個三級目標。
2、明確職責。對應于各項目標，確定每級目標的負責人，每一個具體的、細化后的目標都有負責人、落實人。
3、明確目標的完成期限。如病歷完成時間，合同簽訂時間等。
4、量化目標。我們要求對所有的目標量化到達80%以上。如各科每月業(yè)務量、出院病人數、投訴發(fā)生的例數等，對一些不能明確進行量化的目標資料，也必須明確要求到達的效果。
為保證實施體系執(zhí)行力和效率問題，主要開展六個方面的工作：
1、建立、完善、落實各項制度。我院結合質量管理年活動的資料和目標要求進行制度完善與補充。
2、完善組織。xx年，我院成立了院感科，xx年成立信訪辦、icu等，以使工作更加規(guī)范化、專業(yè)化。
3、優(yōu)化流程。如明確病員就診流程、輸液流程、糾紛處理流程等，以提高效。
4、分段實施。促進醫(yī)院的評估、分析、整改。
5、反饋修正。建立有效的反饋機制，對反饋的問題進行分析并及時作出修改調整。
我院成立考核小組，建立按月考核、年終激勵的評估——激勵體系。考評是所有行政工作中最困難的工作，在實踐過程中必須堅持：
1、定期考評與即時考評相結合的辦法；
2、標準統(tǒng)一，客觀公正；
3、分部門考評，統(tǒng)一匯總、分析、反饋；
4、注意考評結果、數據的收集、積累、分類和匯總。同時建立激勵機制進行配套，主要設立了“個人即時獎罰”、“科室目標獎勵”和“科主任目標基金”為主的激勵體系。在考評中根據個人行為是否貼合目標要求，將即時進行獎罰。如違反勞動紀律的，將被扣必須數量的獎金；對受到表彰的、開展新技術的進行必須的獎勵。
經過醫(yī)院質量管理年活動，醫(yī)院的各項工作取得了較好的成績：縣衛(wèi)生局對醫(yī)院進行年終考核，我院列三家縣級醫(yī)院第一名；醫(yī)院獲“先進團體”稱號；放射、檢驗、病理等六大市質控考核成績優(yōu)秀，其中檢驗考核列全大市所有醫(yī)院第一名；麻醉考核獲領導支持獎；藥品比例較大幅度的下降；醫(yī)院的凝聚力和向心力有了進一步的提高。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 24
為了進一步加強醫(yī)療質量平安，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務理念，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現將自查狀況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格根據專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行具體的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療安排記錄等。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注意對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的'溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、仔細落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必需由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療須要視察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動改變大、精神異樣、不協(xié)作醫(yī)療操作、隨意外出等患者，必需做好說明工作，并取得患者家屬的協(xié)作和理解，并做好交接班工作。
4、對醫(yī)患溝通中有關診療狀況的重要內容剛好、完整、精確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，主動化解沖突糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避開沖突升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到主動有效應對
嚴格根據《醫(yī)療質量平安事務報告暫行規(guī)定》，剛好、完整、精確報告醫(yī)療質量平安事務信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量平安事務信息或對醫(yī)療質量平安事務處置不力，造成嚴峻后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1、要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫(yī)院感染學問的培訓和宣揚力度，讓每個醫(yī)務人員都要相識到醫(yī)院感染限制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人限制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染限制小組的職責，協(xié)作院感辦主動開展工作，杜絕醫(yī)院感染事務的漏報。
五、通過此次自查，我們也發(fā)覺了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通精確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通學問的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情改變及處理措施上記錄不全，過于簡潔。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 25
根據醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我院對醫(yī)療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
(一)部分醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，住院患者細菌培養(yǎng)率及藥敏實驗率低，存在標本采集時機不對等問題。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。不及時簽抗生素使用同意書等情況。
3、病歷病程未及時打印，有復制粘貼現象。上級醫(yī)師簽字不及時。
4、個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
5、專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
6、科室管理不夠，問題發(fā)現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
（四）檢驗科存在的問題：
1、標本質量情況：大部分標本合理，不合理標本有拒收記錄。存在問題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時地反映臨床采血存在的質量問題。
2、室內質量控制能夠做到每天進行質控，對失控點有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結果準確性。存在問題，失控分析記錄不及時。
3、檢驗科傳染病報告自查：符合網報傳染病項目，一經確診，及時記錄并反饋臨床醫(yī)生，上報感染科。由操作者及接班者為責任負責人。自查無一例遲報漏報現象。存在問題，出現無臨床醫(yī)生反饋簽字的個別現象。
4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理。《臨床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應回報單》等表格，其內容符合衛(wèi)生部相關規(guī)定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應癥。存在問題，偶有《輸血不良反應回報單》反饋不及時現象。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應追查原因。存在問題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現象。
（五）感控科存在問題：
1.醫(yī)務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生觀念有待加強。
3、院內感染控制細節(jié)做得不夠。
4、醫(yī)務人員對感染性疾病臨床表現掌握不清從而照成識別困難。
二、下一步整改措施：
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的`實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
（三）進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1.要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
2、明確各自崗位職責，責任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。
（四）、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。
（五）、對于檢驗科的整改措施：
1、標本質量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關標本質量，從而促進分析前質量控制的改進。
2、室內質量控制能夠做到每天進行質控：加強當班人員質控分析管理。
3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責人的責任心。
4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時反饋。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺性。完善各項記錄。
（六）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
(七)繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 26
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全管理開展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：
一、存在問題
（一）環(huán)境衛(wèi)生問題:
1、室內衛(wèi)生方面的問題：
（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；
（2）留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環(huán)境衛(wèi)生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難；
（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；
（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；
（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛(wèi)生
（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；
（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。
（二）消毒方面存在的問題
1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；
2、個別科室消毒液更換周期過長；
4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；
6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴；
8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄。
（三）醫(yī)療文書方面存在的問題
1、處方
（1）處方的后記內容存在有缺項；
（2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認；
（3）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現象；
（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷
（1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規(guī)范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現象；
（2）病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；
（3）個別自費用藥未簽知情同意書；。
（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門診日志
（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；
（2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；
（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。
（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：
1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻。為提高醫(yī)務人員的整體水平、業(yè)務素質，應定期組織業(yè)務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質量安全管理的各項措施轉化為醫(yī)務人員的自覺行動。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機，進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實1、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實提升患者就醫(yī)環(huán)境；2、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；
3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。8月初，醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平；
4、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；
5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報；
6、進一步加強抗菌藥物的使用管理
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的'診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
(六)充分利用現有設備，提高診療水平
醫(yī)院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現有各種設備應及時進行保養(yǎng)維修，保證正常運轉；要操作規(guī)范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設備要加強培訓，督促醫(yī)務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續(xù)質量改進，與時俱進，開拓創(chuàng)新，加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。
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