【熱門】安全協(xié)議書范文集合八篇
在充滿活力，日益開放的今天，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。我們該怎么擬定協(xié)議呢？下面是小編幫大家整理的安全協(xié)議書8篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
安全協(xié)議書 篇1
建設(shè)單位(甲方):
施工單位(乙方):
本工程為深圳市天然氣輸配系統(tǒng)工程(東段工程)深井陽極施工，需打3眼深井，每眼約50 米左右深井。現(xiàn)委托乙方施工，為保證該工程按期、保質(zhì)、保量的建成，經(jīng)雙方充分協(xié)商，簽訂本合同。
第一條 工程概況
1、 工程名稱:深圳市天然氣輸配系統(tǒng)工程(東段工程)深井陽極施工工程。
2、 工程地點:
3、 工程內(nèi)容及承包范圍:鉆孔、井管安裝，投礫、封孔、固井、泵體安裝、抽水、水量、水溫檢測。
5、 工程標準:
(1) 根據(jù)周邊地質(zhì)資料，預計水井深度 左右，實際成井深度由乙方根據(jù)施中的地質(zhì)情況而定。
(2) 所用井管材料為: 。
(3) 出水量: 噸/小時，水溫 。
(4) 水質(zhì)標準:符合生活飲用水標準。(近似周邊水井水質(zhì))
(5) 止水方法:粘土球封閉。
(6) 濾料:采用優(yōu)質(zhì)石英砂，要求符合成井填礫要求。
(7) 水泵型號為 。
第三條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、于開工日期前，為乙方提供200平方米無安全隱患的施工場地。地表無房屋、林木、空中無高壓電、通訊電纜、地下無暗溝等施工障礙。
2、保證至施工場地的公路暢通，使乙方在施工期間能正常運送機具和工程材料。
3、免費提供施工所用電、水、泥漿的排放。
4、負責現(xiàn)場井位的確定。
5、協(xié)助乙方做好施工場地的物資保管和安全保衛(wèi)工作。
6、按本合同規(guī)定，支付工程價款和有關(guān)費用。
第四條 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、 根據(jù)甲方要求提出鑿井工程設(shè)計方案進行施工。
2、 保證按合同技術(shù)要求的條款進行施工，接受甲方及監(jiān)理人員的監(jiān)督。
3、 自備鑿井工具為甲方施工，機具運輸費用自理。
4、 施工中的安全事故由乙方負責。
5、 于竣工前向甲方提供成井的實際井深、井體結(jié)構(gòu)、取水層位以及止水工藝等資料。
6、 按時開工，按時竣工并交付甲方驗收。
第五條 工程驗收
1、 工程竣工后，甲方必須在兩日內(nèi)組織驗收。如不驗收并使用的，此井視為合格井。
2、 驗收標準按照本合同第一條第5項的約定和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 工程價款及支付
1、 工程價款:深井施工單價為 元/米。
2、 支付方式及支付期限:合同簽訂施工機械和人員進場后支付工程總造價的60%工程款;成井出水交驗時結(jié)清所有工程款。
3、 如因甲方取水手續(xù)或人為原因，使工程中途不能施工，甲方補助乙方 元。
第七條 本合同未盡事宜或在履行本合同過程中對個別條款確需變更的，雙方可另行協(xié)商作出補充協(xié)議。
第八條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
本合同于 年 月 日由雙方簽字、蓋章生效。
甲方 : 乙方:
安全協(xié)議書 篇2
為了加強幼兒園與家庭合作，達到幼兒園教育與家庭教育同步，促進幼兒健康成長，根據(jù)幼兒園的實際情況，我們特與幼兒家長簽訂如下協(xié)議：
1、請您早上8：30前(最好能提前十分鐘)將孩子送到幼兒園，8：30分前各班均有老師在幼兒園門口接待家長，如有需要喂藥者，請將藥交給老師，注明用法、用量，并請簽上家長姓名，不要讓幼兒自己把藥帶進教室。
2、家長要送幼兒入園必須將孩子送到老師手里，孩子有病或身體有某種特殊情況的要當面和老師交待清楚，不得隱瞞，以免造成危險。
3、為安全起見，幼兒來園前請家長注意查看幼兒的口袋，如發(fā)現(xiàn)有危險物品（如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品）應(yīng)立即取出，并及時對孩子進行教育。不要帶貴重玩具以免丟失，不要給孩子穿長帶子鞋、長帶子衣服和帶有可能傷害幼兒身體、皮膚飾物的衣服。
4、幼兒離園關(guān)系到幼兒的安全，孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，為了安全，被委托來接送幼兒的人，應(yīng)具備完全行為能力（年滿十八歲以上的正常人）。并請?zhí)崆奥?lián)絡(luò)老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關(guān)系告訴老師。
5、為保證孩子離園時的安全，請家長注意：
（1）離園時，因幼兒和家長過于密集，為了確保幼兒的安全，請在接孩子時能盡快離園，如需帶孩子在戶外場地玩耍，請做好安全防
護工作，如在此期間發(fā)生意外，一切由家長責任自負。
（2）穿行樓道時教育幼兒愛護樓道內(nèi)的設(shè)施，提醒幼兒逐級行走，不跑不跳，不從樓梯扶手上往下滑，以免發(fā)生安全事故。
6、為減少爭端和損失，幼兒園每年開始組織幼兒集體加入幼兒意外傷害和疾病醫(yī)療保險，每年50元。
7、幼兒園的小朋友之間玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)、矛盾，產(chǎn)生一些小的磨擦也是難免的，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不得擅自找孩子或家長解決，如因此造成惡果的，責任自負。
幼兒園安全，和諧的教育教學環(huán)境，要靠家長和幼兒園共同營造，希望家長能積極配合我們的工作，如因家長不遵守以上協(xié)議而發(fā)生意外事故的家長將承擔責任。
安全協(xié)議書 篇3
甲方：永登縣第一中學聯(lián)系電話：0931—6422352
乙方：＿＿＿＿班學生＿＿＿＿家長姓名：＿＿＿＿家庭詳細住址：聯(lián)系電話：
租（借）住房屋詳細地址：
房主姓名：＿＿＿＿ 房主聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿
（以上由學生本人如實填寫）
為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生（家長）的迫切要求
，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定，非城關(guān)戶籍學生（在城關(guān)鎮(zhèn)有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學生，必須簽訂如下管理協(xié)議。
一、 甲方職責：
1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。
二、乙方職責：
1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、切實遵守學校紀律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。
3、家長應(yīng)經(jīng)常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。
4、租房住宿的'同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。
5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為，服從學校處理。
三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發(fā)生一切安全事故由本人及家長承擔，學校及班主任不負連帶責任。
四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。
本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執(zhí)一份）。
學 生 簽 名：家 長 簽 名（手印）：
年月日
安全協(xié)議書 篇4
甲方：xx工作室
乙方：
為明確甲乙雙方的安全責任，保護甲乙雙方的合法權(quán)益，保證活動的順利開展，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方達成如下安全責任協(xié)議：
一、甲方責任
1。保障活動期間的飲食安全和飲食衛(wèi)生，保證向乙方提供的食物和飲水符合衛(wèi)生標準。
2。保障活動期間的醫(yī)療救護工作，對突發(fā)傷病及時采取治療措施或提供治療條件。
3。保障活動期間的組織實施安全，活動器材、用品等符合安全要求，明確提醒隊員注意安全。
違反以上規(guī)定造成后果者，甲方承擔相應(yīng)責任。
二、乙方責任
1。在甲方指定地點和區(qū)域活動，不掉隊，認真聽取各項操作指導，并按規(guī)定進行。無論何時、何地、何事，嚴禁單獨行動，如果離開指定范圍，自愿承擔責任。兒童至少有一成人同行，離隊時候請示營長同意。歸隊時立即銷假。
2。活動中不得有任何危及他人或自身安全的行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。
3。不得隱瞞自己的病史及自身的生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況，須及時向工作人員報告。
違反以上規(guī)定造成后果者，乙方承擔相應(yīng)責任。
三、其它責任
甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫(yī)療險，符合保險理賠標準的，由保險公司按照規(guī)定予以賠償，甲方不另承擔責任。非甲方組織不當、或乙方自發(fā)、或不可抗力導致的乙方生病、受傷以及經(jīng)濟損失等情況，甲方不承擔責任。
四、本協(xié)議有效期同乙方所參加的活動時間，從乙方報到時生效，活動結(jié)束時自動失效。提前到達或延后離開期間，責任由乙方自負。
五、本協(xié)議隨報名通知一起發(fā)布，乙方報名即視為自動認可，報到時正式簽署。乙方未滿18周歲，應(yīng)由監(jiān)護人或臨時監(jiān)護人代簽。本協(xié)議一式兩份，雙方簽名蓋章后有效，各執(zhí)一份。
甲方簽章： 乙方簽名：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇5
致東會所后面打井隊：
20xx年10月7號下午17點出現(xiàn)吊鉤斷裂造成兩名工人受傷，送至醫(yī)院后，剩下兩名在沒有安全保證的情況下繼續(xù)冒險作業(yè)，甲方人員叫停不聽，現(xiàn)要求簽下此協(xié)議出現(xiàn)安全事故自負。
鑫閣項目部 20xx年10月7號
安全協(xié)議書 篇6
為了加強實踐環(huán)節(jié)，提高學生的實踐能力，給畢業(yè)班學生將來就業(yè)創(chuàng)造便利條件，在學生本人和家長請求下，經(jīng)學院研究決定，批準 班 同學離校見習、實習。為明確雙方責任，避免引起糾紛，學院(甲方)與離校見習、實習學生(乙方)達成如下協(xié)議：
一、乙方請求到見習、實習單位見習、實習，必須按《百色學院畢業(yè)班學生離校見習、實習管理規(guī)定》的規(guī)定，辦理請假審批手續(xù)。
二、乙方在離校見習、實習期間，必須按《百色學院畢業(yè)班學生離校見習、實習管理規(guī)定》中的規(guī)定，根據(jù)學院教學計劃的安排，回校參加有關(guān)課程考試；同時，必須在5月底之前向所在系(部)提交一份在見習、實習單位見習、實習期間的工作報告（實習報告），并附有用人單位出具的鑒定意見，用以評定綜合見習、實習成績，否則不能正常畢業(yè)。
三、甲方根據(jù)《百色學院畢業(yè)班學生離校見習、實習管理規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定對乙方進行考核，對于成績合格且符合畢業(yè)條件的學生，按期頒發(fā)畢業(yè)證書，并按國家有關(guān)政策辦理畢業(yè)派遣手續(xù)。
四、乙方在離校見習、實習期間應(yīng)遵紀守法，確保安全，并嚴格遵守用人單位的生產(chǎn)管理制度和相關(guān)規(guī)定；如因個人原因造成的人身傷害和財產(chǎn)損失，均由本人自行負責。
五、乙方在請假離校見習、實習期間，要配合甲方的跟蹤管理工作，留下本人、家長和見習、實習單位的有效聯(lián)系地址和電話；要積極主動向所在系(部)匯報自己的見習、實習情況。乙方若連續(xù)兩周不與所在系(部)聯(lián)系和匯報情況的，甲方將認定為“未請假離校連續(xù)兩周不參加學校規(guī)定的教學活動”，按《普通高等學校學生管理規(guī)定》第二十七條第(四)款之規(guī)定，給予退學處理。
六、乙方已離校見習、實習，由于個人原因終止見習或?qū)嵙暤模仨毣匦Ｖ匦罗k理就讀手續(xù)，辦理程序為：個人申請-所在系（部）和就業(yè)指導中心簽署意見??教務(wù)處審定。如不辦理本手續(xù)，則在此期間的各課程、實習成績無效。
七、甲方應(yīng)對乙方進行安全、紀律方面的教育，并對乙方在請假離校見習、實習期間進行跟蹤管理，每周與乙方的聯(lián)系不能少于一次，以了解乙方各方面的情況。
八、乙方離校見習、實習期間的個人行為及其引起的后果甲方概不負責，所發(fā)生的其它事項均與甲方無關(guān)。
九、本協(xié)議需有乙方和乙方家長簽字同意及甲方簽章后方可生效；協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
乙方：
學 生（簽字）：
甲方代表：學生工作處(蓋章)
學生家長（簽字）：
年 月 日 年 月 日
班級 姓名 性別 本人電話 家長姓名 (電話)
詳細家庭地址 (郵政編碼) 見習、實習單位 (電話、郵編)
安全協(xié)議書 篇7
總承包單位（甲方）：
分承包單位（乙方）：
為了全面貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針和全面履行甲、乙雙方簽訂的建設(shè)工程分包合同內(nèi)容，進一步明確在施工過程中甲、乙雙方的安全責任，保護施工人員的安全和健康，防止各類傷亡事故的發(fā)生，依據(jù)《建筑法》《安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)條例》和消防工作條例及有關(guān)法律，法規(guī)等簽訂本協(xié)議。
本協(xié)議為合同補充條款，在雙方簽訂施工合同的同時簽訂本協(xié)議，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，與合同具有同等法律效力，雙方應(yīng)認真執(zhí)行。
一、承包工程項目：
1、工程項目名稱：西安高科4號地塊B標段工程
2、工程地址：西安市灞橋區(qū)紡渭路北段
3、承包范圍：
4、承包方式：
二：工程項目期限：
自 年 月 日至 年 月 日完工為止。
三、協(xié)議內(nèi)容：
1、凡乙方承建的工程項目中職工人身安全和生活設(shè)施、生產(chǎn)設(shè)施，機電設(shè)備及施工安全等。
2、目標管理承包內(nèi)容
1）堅持實現(xiàn)“五無”即無死亡事故，無重大傷害事故，無重大設(shè)備事故，無重大生產(chǎn)性火災事故，無中毒倒塌等事故的發(fā)生；
2）執(zhí)行建設(shè)工程安全標準和技術(shù)規(guī)范，現(xiàn)場自檢合格率100%，優(yōu)良率60%以上，并積極創(chuàng)建省優(yōu)質(zhì)工程長安杯及省級文明工地。
四、甲方安全責任
1）項目經(jīng)理是項目安全生產(chǎn)的第一負責人，必須認真貫徹執(zhí)行國家和地方有關(guān)安全法規(guī)、規(guī)范、標準，嚴格按文明安全工地標準組織施工生產(chǎn)。確保實現(xiàn)安全控制指標和實現(xiàn)文明安全工地達標計劃。
2）建立健全安全生產(chǎn)管理保證體系，根據(jù)安全生產(chǎn)組織標準和工程建設(shè)規(guī)模設(shè)置安全生產(chǎn)機構(gòu)，配備安全檢查人員，并設(shè)置5～7人（含分包）的安全生產(chǎn)委員會或安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，定期召開安全生產(chǎn)會議（每月不少于一次），負責對本工程項目安全生產(chǎn)工作的重大事項及時做出決策，組織督促檢查實施，并將分包的安全人員納入總包管理，統(tǒng)一活動。
3）在編制、審批施工組織設(shè)計或施工方案和冬雨期施工措施時，必須同時編制、審批安全技術(shù)措施，如改變原方案時必須重新報批，并經(jīng)常檢查措施、方案的執(zhí)行情況，對于無措施、無交底或針對性不強的，不準組織施工。
4）工程項目經(jīng)理部的有關(guān)負責人、施工管理人員、必須經(jīng)當?shù)卣踩嘤枴⒉⑷〉觅Y格證書才有資格上崗。
5）強化安全教育，除對全員進行安全技術(shù)知識和安全意識教育外，要強化分包新入場人員的“三級安全教育”，同時要堅持轉(zhuǎn)場和調(diào)換工種的安全教育，并做好記錄、登記建檔工作。
6）根據(jù)工程進度情況除進行不定期、季節(jié)性的安全檢查外，工程項目經(jīng)理部每半月由項目執(zhí)行經(jīng)理組織一次檢查，每周由安全部門組織各分包方進行專業(yè)（或全面）檢查。對查到的隱患，責成分包和有關(guān)人員立即或限期進行消項整改。
7）項目部實行“總包方統(tǒng)一管理，分包方各負其責”的施工現(xiàn)場管理體制，負責對建設(shè)單位、分包單位和上級各部門或政府部門的綜合協(xié)調(diào)管理工作。工程項目經(jīng)理對施工現(xiàn)場的管理工作負全面領(lǐng)導責任。
五、乙方安全責任
1）乙方的項目經(jīng)理、主管副經(jīng)理是分承包范圍內(nèi)安全生產(chǎn)管理工作的第一責任人，必須認真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)法律法規(guī)、標準和甲方的有關(guān)決定和指示，按甲方的要求組織施工。
2）建立健全安全保證體系。根據(jù)安全生產(chǎn)組織標準設(shè)置安全機構(gòu)，配備安全檢查人員，每50人要配備一名專職安全員，不足50人的要設(shè)兼職安全員。并接受甲方安全部門的業(yè)務(wù)管理。
3）乙方在編制分包項目或單項作業(yè)的施工方案或冬雨期方案措施時，必須同時編制安全消防技術(shù)措施，并經(jīng)甲方審批后方可實施，如改變原方案時必須重新報批。
4）乙方必須執(zhí)行逐級安全技術(shù)交底制度和班、組長班前安全講話制度，并跟蹤檢查管理。乙方必須按規(guī)定執(zhí)行安全防護設(shè)施、設(shè)備驗收制度，并履行書面驗收手續(xù)，建檔存查。
5）乙方必須接受甲方及其上級主管部門的各種安全檢查并接受獎罰。在生產(chǎn)例會上應(yīng)先檢查、匯報安全生產(chǎn)情況。在施工生產(chǎn)過程中切實把好安全教育、檢查、措施、交底、防護、文明、驗收等七關(guān)，做到預防為主。
6）強化安全教育，除對全體施工人員進行經(jīng)常性的安全教育外，對新入場人員必須進行三級安全教育培訓，做到持證上崗，同時要堅持轉(zhuǎn)場和調(diào)換工種的安全教育；特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)安全技術(shù)培訓考核，持有效證件上崗。
7）乙方必須按甲方的要求實行重點勞動防護用品定點廠家產(chǎn)品采購、使用制度，對個人勞動防護用品實行定期、定量供應(yīng)制。并嚴格按規(guī)定要求配戴。
8）乙方在承包范圍內(nèi)由于管理不當而發(fā)生的自身安全事故或造成傷害其他人安全事故應(yīng)負全部責任，所造成的一切經(jīng)濟損失及后果由乙方自負。
9）乙方發(fā)生因工傷亡事故，要立即用最快捷的方式向甲方報告，并積級組織搶救傷員，保護好現(xiàn)場，如因搶救傷員必須移動現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施者要做出記錄或拍照。
10）若乙方對安全管理紕漏多，施工現(xiàn)場管理混亂的除進行罰款處理外，對問題嚴重、屢禁不改，甚至不服管理的，予以解除施工合同。
六、本協(xié)議所訂的各項規(guī)定適用于立協(xié)單位雙方，如與國家和省市的有關(guān)法規(guī)不符合的，應(yīng)按國家和省市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)立協(xié)雙方單位簽字蓋章有效，作為合同正本的附件，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
八、本協(xié)議與工程合同同日生效，甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行，由于違反本協(xié)議而造成傷亡事故，由違約方承擔一切經(jīng)濟損失。
發(fā)包方（甲方）章 承包方（乙方）章
負責人： 負責人：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇8
甲方：萊蕪市鳳城中心小學
乙方：年級班學生：家長：
為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實做好20xx年暑假期間的安全工作，防止和減少各類事故的發(fā)生，保障學生的人身安全，根據(jù)上級教育主管部門的要求，特與家長同志簽定學生安全協(xié)議書，望家長同志高度重視，確實保證孩子的假期安全。
一、防溺水安全：嚴格做到“防溺水六不準”：不準私自下水游泳；不準擅自與他人結(jié)伴游泳；不準在無家長或老師帶領(lǐng)的情況下游泳；不準到無安全設(shè)施、無救護人員的水域游泳；不準到不熟悉的水域游泳；不準不會水性的學生擅自下水施救。
二、交通安全：教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍；橫穿公路要走人行橫道線，不得隨意橫穿；不滿12歲不得在馬路上騎自行車。
三、外出活動安全教育和管理：不要讓孩子單獨外出，如孩子確需外出，請家長做到“四知道”(即：知道自己的孩子去哪里、知道和誰去、知道去干什么、知道什么時候回來),如發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)立即采取相應(yīng)補救措施。
四、飲食安全：教育孩子自覺養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，飯前便后勤洗手，防止傳染病的發(fā)生；購買有包裝的食品時，要看清商標、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用；生吃瓜果要注意洗干凈后才可食用，不吃腐爛、變質(zhì)的食物。
五、用電安全：教育孩子不要亂動電線、燈頭、插座等；不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。
六、網(wǎng)絡(luò)安全：嚴禁學生到營業(yè)性的網(wǎng)吧、電子游戲室等社會場所，不與陌生人或社會閑雜人員接觸；積極參加有益的社會公益活動，杜絕邪教，嚴禁學生進入色情或成年人活動場所。
七、公共場合安全：提醒孩子在超市、廣場等人群聚集場所不嬉戲打鬧，避免擁擠、碰撞；要學會應(yīng)對陌生人的搭訕，不吃陌生人給的東西。
八、消防安全：教育孩子不玩火，不攜帶火種；正確、小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。遇到火災等緊急情況，不要慌亂，學會使用正確的逃生或自救方法。
九、其他安全：其他沒有涉及的安全事宜，敬請家長妥善處理。
萊蕪市鳳城中心小學（蓋章）學生家長（簽字）：
20xx年7月4日
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