工傷死亡賠償協(xié)議書范文匯編五篇
在現(xiàn)在社會(huì)，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編整理的工傷死亡賠償協(xié)議書5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇1
甲方：
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人 之 （寫明與受害人的關(guān)系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理 死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理 死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金： 元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 元；
三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金 元；
四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方 元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元 元。
四、付款方式和付款時(shí)間；
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋印） 乙方：
委托代理人： 電話：
電話：
年 月 日 年 月 日
附：1、賠償法律依據(jù)
賠償法律依據(jù)
依據(jù)：20xx年4月27日中華人民共和國國務(wù)院令第375號公布 根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》修訂
第三章 工傷認(rèn)定
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
（四）患職業(yè)病的；
（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；
（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第五章 工傷保險(xiǎn)待遇
第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：
（一）喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；
（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定；
（三）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
第七章 法律責(zé)任
第六十二條 用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
用人單位參加工傷保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用。
賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
1、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金：20xx年重慶市建筑行業(yè)月職均工資2334、5X6個(gè)月=14007元
2、供養(yǎng)親屬撫恤金：孩子（19歲—6歲）年X12個(gè)月X5500元月工資X0、3系數(shù)=237600元；老人是5年X12個(gè)月x2人X5500元月工資X0、3系數(shù)=198000元，
合計(jì)：435600元
3、一次性工亡補(bǔ)助金：20xx年全國城鎮(zhèn)人均可支配收入19109元X20年=382180元
4、以上合計(jì)：甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金14007元+供養(yǎng)親屬撫恤金435600元+一次性工亡補(bǔ)助金382180元=831787元。
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇2
1、甲方：1、羅××，陳××之子。
2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。
3、倪××，陳××之母。
乙方：××有限責(zé)任公司
法定代表人：洪××，職務(wù)：××。
丙方：洪××，身份證號碼：………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限：
20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
五、擔(dān)保條款：
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字：
時(shí)間：
乙方簽字蓋章：
時(shí)間：
丙方簽字：
時(shí)間：
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇3
甲方：
乙方：(系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的'，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
年 月 日
附件：1、戶口簿復(fù)印件；
2、父母配偶身份證復(fù)印件；
3、銀行卡復(fù)印件
收 款 憑 據(jù)
今收到 死亡賠償款共計(jì) 元。該糾紛就此了結(jié)，再無任何爭議。
收款人：
年 日 月
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇4
甲方：馬宗果家屬
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果(身份證號612524198311275635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補(bǔ)償金額：
1、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費(fèi)用3080元;運(yùn)尸費(fèi)2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費(fèi)：員工所在單位平均工資3個(gè)月的補(bǔ)助(3個(gè)月*1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：員工所在單位平均工資12個(gè)月的補(bǔ)助(12月*1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費(fèi)補(bǔ)貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議
七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會(huì)積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書 篇5
甲方：省第一建筑有限公司、
乙方：
工亡職工父親：
工亡職工母親：
工亡職工配偶：
工亡職工兒子：
代理律師：李西濤，河南奧博律師事務(wù)所律師
鑒于甲方職工在履行工作職務(wù)過程中因事故導(dǎo)致死亡，日前已進(jìn)入工傷認(rèn)定程序，現(xiàn)甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、雙方確認(rèn)由甲方一次性支付乙方全部賠償、補(bǔ)償款項(xiàng)共計(jì)人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項(xiàng)包括喪葬補(bǔ)助金、給養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金（含社保部門支付部分）等款項(xiàng)。
具體項(xiàng)目金額為：
1、依國家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補(bǔ)償金436200元（按上年度全國城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍計(jì)算）；
2、依國家規(guī)定，甲方一次性賠償乙方喪葬費(fèi)用25830元（按6個(gè)月當(dāng)年度州地區(qū)職工月平均工資計(jì)算）；
3、依國家規(guī)定，工亡職工之子的扶養(yǎng)費(fèi)160404.3元；
4、甲方自愿補(bǔ)償乙方來回差旅食宿費(fèi)15000元；
5、基于乙方因家庭貧困，請求給予法定補(bǔ)償額之外再予補(bǔ)償?shù)囊庠福b于工亡職工在公司工作六年來，一貫認(rèn)真負(fù)責(zé)、和睦團(tuán)結(jié)、業(yè)績優(yōu)秀的事實(shí)，甲方出于情誼和人道主義，在征得職工代表大會(huì)同意的情況下，愿再一次性幫助和補(bǔ)償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款項(xiàng)68000元。
二、乙方同意在簽訂本協(xié)議后配合甲方至勞動(dòng)行政部門辦理與工傷認(rèn)定及工亡待遇領(lǐng)取等相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)，配合提供包括家庭關(guān)系證明原件、火化證明原件、戶口注銷證明原件、醫(yī)學(xué)死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養(yǎng)費(fèi)一次性申領(lǐng)申請等因辦理上述手續(xù)所需的所有相關(guān)資料。
三、本協(xié)議簽訂后，甲方先支付給乙方現(xiàn)金人民幣80000元，以便于乙方來往花費(fèi)和辦理工亡職工喪葬事宜，余款900000元待甲方在經(jīng)勞動(dòng)行政部門確認(rèn)已辦理完所有工亡待遇領(lǐng)取手續(xù)后五日內(nèi)將本協(xié)議第一條約定之款項(xiàng)一次性轉(zhuǎn)入乙方共同指定以下賬戶：
戶名：代理律師：李西濤
開戶行：中國建設(shè)銀行州支行
賬號：
乙方代理律師在確認(rèn)收到上述款項(xiàng)的同時(shí)，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據(jù)。
四、乙方收取上述款項(xiàng)后，分配保管應(yīng)自行或委托律師處理，如發(fā)生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。
五、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認(rèn)后即全部了結(jié)，乙方不得再向甲方主張任何權(quán)利。如甲方違約，應(yīng)多賠付乙方叁拾萬元人民幣，如乙方違約則無權(quán)請求甲方支付本協(xié)議第一條第五項(xiàng)補(bǔ)償款中的274565、7元。
六、本協(xié)議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。
七、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)一份，乙方代理律師存檔一份，勞動(dòng)社保部門備案一份。
甲方：
代表人：
乙方：
代理律師：李西濤
執(zhí)業(yè)證號：14105200710179577
聯(lián)系電話：13608620863
20xx年9月18日
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