一級質控總結

　　總結是把一定階段內的有關情況分析研究，做出有指導性的經驗方法以及結論的書面材料，它可以幫助我們有尋找學習和工作中的規律，不如立即行動起來寫一份總結吧。總結一般是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的一級質控總結，希望能夠幫助到大家。

一級質控總結1

　　一、存在問題：

　　1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫師簽字難辨醫學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫師簽字，手術記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時發現病歷書寫不及時。

　　2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范，診斷簡寫現象存在。

　　3、首程辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內容不確切依據不充分有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規范要求主要的'診療措施未述及如清創縫合等。使用中藥未寫明煎服法。

　　4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，三級查房不及時，流于形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執業醫師資格的試用期醫師寫的病程記錄無上級醫師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫務人員不知。

　　5、病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

　　6、出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。

　　7、醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒有病理醫囑，醫囑修改不及時，如禁食醫囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫囑無執行者簽名。

　　8、各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無相應的檢查報告單。

　　9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。

　　二、改進措施

　　（一）加強質控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心。

　　（二）積極加強業務學習，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程，嚴格按照《安徽省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況按照《亳州市中醫醫院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

　　（三）各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

　　（四）、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

　　（五）應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發生。

　　（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。

一級質控總結2

　　病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療病歷的重要反映形式。隨著《醫療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫、教、研活動的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療病歷、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。

　　一、加強醫師“三基三嚴”培訓

　　醫師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓，通過業務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。

　　由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。

　　二、加強醫務人員法律法規培訓

　　定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問題，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識xxx在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

　　三、嚴格執行三級醫師查房制度

　　查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動之一，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療xxx、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，而病歷是臨床醫療工作過程的記錄。住院醫師是住院病歷書寫者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對xxx審核專業性強，能及時提出針對性意見，并可監督病歷書寫的時效性。主任醫師對診療活動提出指導性意見，對xxx內涵xxx起到把關作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房病歷質量

　　四、加強病歷質量監控

　　我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，并對本科室xxx從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業組醫師對病歷書寫規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。

　　三級質控由醫院醫務科病歷質控辦公室的`專職質控人員完成，醫院醫療病歷質量管理部門醫務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環節質控，對醫師規范書寫進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔xxx格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。

　　五、嚴格獎懲制度

　　醫務科每月將科內運行xxx和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的xxx先限期予以整改，并與xxx書寫醫師進行溝通，共同探討其在xxx書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。xxx考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。

　　通過以上措施加強管理，近年來，我院病案xxx有了較明顯的提高。總之，只有充分認識到xxx的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高xxx，最大限度發揮xxx的內在價值，促進醫療xxx提高。我們會再接再勵爭取更好的成績。

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