院感自查整改報告通用

　　我們眼下的社會，報告的適用范圍越來越廣泛，其在寫作上有一定的技巧。那么你真正懂得怎么寫好報告嗎？下面是小編整理的院感自查整改報告通用，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

院感自查整改報告通用1

　　通過對基層醫療機構醫院感染管理存在問題的分析，提出了加強醫院感染管理的一些切實可行的方法，包括強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作；完善監控網絡，使醫院感染控制得以加強和規范化；提高人員素質等是基層醫療機構醫院感染管理工作健康發展的關鍵。

　　醫院感染管理工作是一項科學性很強的工作，是保障醫療安全、提高醫療質量的重要保證。該工作是一項長期而又艱巨的工作，它涉及面廣、環節多、跨多學科，并貫穿于診療全過程。醫院感染管理就是針對在醫療、護理活動過程中不斷出現的感染情況，運用有關理論和方法，總結醫院感染發生的規律，為減少醫院感染而進行的有組織、有計劃的控制活動。醫院感染管理是醫院管理的重要組成部分；是醫療質量不可缺少的重要內容。要做好醫院感染管理工作，最重要的是強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作；完善監控網絡，使醫院感染控制得以加強和規范化；提高人員素質，只有這樣才能切實將醫院感染控制工作落到實處，從而保證醫療護理工作的順利進行。

　　1基層醫療機構醫院感染管理中存在的問題

　　1.1醫院感染管理意識淡薄

　　基層醫療機構的領導和醫務人員缺乏醫院感染管理基礎知識，對控制醫院感染的重要性認識不足。首先，表現在基層醫療機構的領導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領導對醫院感染工作缺乏正確的認識，常以工作忙為借口，不重視醫院感染控制工作，很少過問醫院感染管理工作。

　　一是，不重視醫院感染硬件設備建設。基層醫院基礎條件差，資金不足，消毒滅菌設施簡陋，消毒滅菌質量難以保證，醫源性感染隱患較大。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，在基層醫療機構普遍存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。

　　二是，不重視專門的醫院感染控制科的建設。部分基層醫院均未建立醫院感染控制科，有的設在醫務部、護理部，有的甚至掛靠在醫療預防科，沒有一個準確的'定位，隸屬關系不明確。醫院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責，而且學歷低，對控制醫院內感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫院未建立感染管理三級網絡組織，人員配置及監管方面不力，沒有開展醫院感染發病率調查。三是，醫院感染管理規章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執行。有的醫院連續兩年沒有召開醫院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設，管理職能難以發揮。

　　其次，普通醫務人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差。醫院盛裝無菌物品的容器無滅菌標識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開展監測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導致再污染情況嚴重。部分口腔科和胃鏡室醫務人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規范或干脆不洗手。部分醫院沒有為醫務人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫務人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

　　1.2醫院感染監控不足

　　首先，缺乏通用的醫院感染監控標準。現有的監控標準僅適用終末，不適用醫院感染形成過程和環節。全院統一籠統的標準不能體現各部門、各專業的特殊性和個性特點，監控時標準不能對號人座，對科室工作無指導性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫院感染問題無改進，效果不明顯。

　　其次，缺乏對醫院感染過程的監測。醫院感染監測已不再只是追求監測科室資料的數量，而是重視監測資料的質量。常規監測是在充分準備的情況下，即消毒后，操作前采樣，雖然監測結果令人滿意，但卻不是日常醫院消毒工作的真實反映。對此，應堅持嚴格的醫院感染控制質量考核，將重點放在醫院感染形成的過程和環節上，根據臨床中的反饋信息，不斷完善醫院感染控制質量考核內容，注重醫院感染預防和控制措施的落實。

　　最后，沒有做好醫院感染監測的反饋和統計。基層醫療機構大都沒有很好地利用監測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認真分析，及時發現存在的問題并進行反饋、整改。

　　1.3醫院感染管理人才缺乏

　　基層醫療機構的大部分感染管理人員素質較低，對醫院感染知識掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業務水平難以滿足醫院感染管理工作的需要，有許多醫院的感染管理人員是由不同專業的醫護人員轉行而來，沒有經過系統嚴格的專業培訓，而且由于多種原因專業隊伍很不穩定。這必然導致醫院感染管理工作效率低，應急能力差，既不能為醫院提供醫院感染防控的應急預案，也不能給全院醫務人員提供相應培訓，指導其進行正確防護。部分醫院清潔人員水平低、人手少、秩序混亂、衛生習慣也較差，醫院感染性疾病傳播大部分由外源性感染所致，極易造成醫院感染。

　　2基層醫療機構醫院感染管理的整改措施

　　2.1強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作

　　首先，醫院領導應從根本上重視醫院感染的管理，將醫院感染管理工作納入醫院的基礎建設和醫療質量管理。

　　其次，建立和完善基層醫療機構醫院感染管理組織和規章制度。應成立醫院感染管理的專門管理機構――醫院感染管理科，明確其職責和任務，配備專門的醫院感染管理人員。健全醫院感染管理的各項制度如登記報告制度、反饋制度、各科醫院感染管理制度、各種處置室的保潔監控制度，各種一次性用物的管理制度等，使醫院感染管理工作制度化、規范化、并逐漸形成人人自覺遵守的常規。

　　第三，加強宣傳教育工作和設備投入，醫院必須大力宣傳防范知識及其重要性，提高全體工作人員和病員的防感染意識，使醫護人員在工作中嚴格執行規章制度，使病人及陪護工明確醫院感染的危害性及預防方法，從而提高自我保護意識。醫院必須定期組織有關人員學習醫院感染的來源、傳播途徑、易感人群等知識，強化他們對控制感染的認識。同時，還要加大對基層醫療機構的設備投入，保證院內感染管理工作的正常開展[6]。

　　第四，嚴格無菌技術操作。無菌技術是預防醫院感染的重要環節，具有很強的科學性。針對基層醫療機構有些人無菌觀念淡薄，有違反無菌操作原則的現象發生的情況，首先從抓合格的儀表、衣帽整齊入手，跟班檢查，并注重是否符合無菌操作程序，在緊急搶救情況下，醫療護理操作、處置是否均符合要求，從而加強醫護人員無菌操作的管理，有效降低外源性感染的發生。

　　2.2完善監控網絡，提高控制力度，使醫院感染控制得以加強和規范化

　　首先，建立監控網絡。各科室除主任、護士長外設監控醫生、護士各一名，明確職責，督促檢查消毒滅菌等各項制度的執行及醫院感染病例的監測。制定了各級工作職責和相應計劃，做到組織落實、責任到人。采用自我檢測、逐級檢測、反饋檢測三級質量檢測方法。

　　其次，加強微生物學監測，各科室每月對各科室物體表面、無菌物品、空氣進行全面監測。嚴格按照衛生部《醫院感染管理規范》和《醫院消毒技術規范》的要求，定期或隨機對使用中的消毒液、紫外線燈等消毒滅菌器具進行抽樣監測，認真做好監測記錄，對不符合要求的立即更換，保證使用中的消毒液、紫外線燈等達到有效的消毒滅菌效果。

　　最后，作好重點監測，避免醫院感染暴發。先要監測好重點部門:如感染性疾病科、血液凈化中心、新生兒病房、呼吸科、神經外科、消毒供應中心等。以上重點科室和部門，一旦發生醫院感染，容易引起流行和暴發。還應制訂相應的預防控制醫院感染標準，定期檢查、督導和監測。

　　2.3培養或引進人才，提高人員素質

　　醫院感染管理對于專業人才的素質要求很高，因此基層醫療機構要根據實際情況，切實加強院內感染知識的宣傳教育和在職培訓，要求全員參與，并針對不同層次人員和不同崗位的特點，有重點地進行醫院感染專業知識和技能的培訓，特別是要進一步強化醫院感染專(兼)職人員的專業培訓。

　　專職醫院感染管理人員的業務能力必須進一步提高，必須掌握或充分掌握以下學科領域的知識:如微生物學、感染病學、流行病學、統計學、抗感染藥物學等。因此，要加強專職醫院管理人員的業務培訓，使其接受繼續教育。對現有醫院感染專業人員可按照統一的教材與計劃，采取短期培訓和長期進修相結合的方法進行，經考核合格方可上崗或續崗。同時應合理解決感染管理工作中的實際問題，吸引高層次的人才充實這支隊伍。

　　3結語

　　近年來醫院感染問題已經引起社會的關注。而基層醫療機構對控制醫院感染問題不夠重視，普遍存在因醫院感染而延長病人的住院時間；增加了病人、家庭和國家的經濟負擔，造成了衛生資源的浪費；給病人增加了痛苦，甚至產生嚴重的后遺癥或死亡，因此，加強基層醫療機構控制醫院感染的意義重大，是提高醫療質量的重要條件，是提高醫療質量的保證。基層醫療機構要從領導到基層的醫護人員都重視醫院感染管理，提高醫院感染管理意識，降低醫院感染率。

院感自查整改報告通用2

　　20xx年6月3日，院感辦聯合護理部按《醫院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內容有手衛生、無菌原則、消毒隔離、標準預防、醫療廢物等管理。現將本季度情況總結如下：

　　一、存在問題

　　1、無菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無標啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無菌物品與非無菌物品標識不清楚。肛腸科肛漏包過期。

　　2、消毒隔離方面:骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內兒科姚映勤紫外線消毒漏登。

　　3、標準預防方面:針灸科一次性銳器用后未及時入利器合。

　　4、醫療廢物方面：肛腸科醫療垃圾混放，檢驗科醫療廢物未分類放置，廢物交接未及時登記，垃圾桶臟、未及時清潔消毒。門診治療室廢物交接不規范

　　二、改進措施

　　1、督促各臨床科室負責人、護士長加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓學習，做到人人掌握，確保各項工作落實到位。；

　　2、對科室存在的問題認真分析整頓，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發現的問題積極整改跟進，各科負責人應不定期檢查，及時發現存在問題及隱患，提出防范措施，確保醫療安全。

　　3、護士長要加強對護士的監管，對質控工作隨時督查、督導。對感染質量薄弱的`環節要加強督查的力度，防止類似情況再次發生。

　　三、追蹤：

　　經對上述問題回訪檢查結果大部分己整改落實。

院感自查整改報告通用3

　　按照上級主管部門有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、主要措施和已做到位的工作如下：

　　(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：醫院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管，成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

　　（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好

　　(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發現問題，及時督促整改。

　　(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　（五）、對抗菌素的管理：積極協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。

　　（六）、一次性物品管理：

　　對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

　　（七）、醫療廢物管理：

　　醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

　　二、通過自查我們還存在諸多問題：

　　（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。

　　（二）、醫務人員手衛生依從性差。

　　（三）、抗菌素使用不規范。

　　（四）、消毒隔離細節做得不夠

　　（五）、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。

　　（六）、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠

　　(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

　　三、針對醫院存在的問題，制定整改措施：

　　（一）、加強醫務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

　　(二)、大力倡導手衛生，提高醫務人員手衛生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

　　(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。

　　(四)、加強監督消毒隔離制度的落實，各類物品的'消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監測。

　　(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。

　　（六）、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

　　(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規范，消毒供應室有良好的清洗及消毒環節，保證消毒滅菌效果。

　　由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

　　科室院感自查存在問題及整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

　　2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

　　3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

　　4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

　　5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

　　6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

　　7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

　　8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

　　9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

　　10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

　　整改措施：

　　1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

　　2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

　　3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習中）。在新醫院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

　　5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

　　6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

　　7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

　　8、院感科加強檢查。

　　9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

　　10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感自查整改報告通用4

　　按照衛健委有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

　　2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的'感染監控、質評、漏報追查工作。

　　4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

　　6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。

　　通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

　　醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

　　1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

　　4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

　　5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

　　6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

　　醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

　　阿依庫勒鎮中心衛生院院感辦

院感自查整改報告通用5

　　醫院感染管理在醫療技術日趨發達的當今已成為一門學科，在醫院管理中與醫療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報20xx年醫院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。

　　（一）、存在的問題

　　1、管理組織與制度欠缺。首先，表現在領導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領導對醫院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫院感染控制工作，很少過問醫院感染管理工作。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。

　　2、各項制度不全面。醫院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區劃分不明確，洗手設施不符合要求。

　　4、消毒隔離措施。配備了動態消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監測。

　　（二）、整改措施

　　1、加強領導的重視。根據20xx年頒布的《醫院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫院設立醫院感染管理委員會，院長或主管醫療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫院感染管理在

　　醫院的地位，把感染管理工作提到醫院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網絡，責任到人。

　　3、感染管理小組的.職責體現。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。

　　4、堅持繼續教育學習。積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。

　　5、全院各環節全程監督。醫療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環節均要求感染科的參與。

　　綜上所述，只要領導重視，機構健全，制度完善，措施得力，醫院的感染管理一定會走上規范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫療安全綻放的花朵增添異彩。

院感自查整改報告通用6

　　院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結匯報如下：

　　一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面

　　1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。

　　2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規范、全面、細致。

　　3、感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點科室醫院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實施方案6個。

　　4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。

　　5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

　　6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。

　　7、根據醫院感染監測要求，開展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學科、產一科、產二科、普外科開展了醫院感染目標性監測，在微生物室開展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發生起到了有效控制作用。

　　8、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。

　　9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

　　10、開展首次現患率調查。為提高全院醫務人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。

　　二、本次檢查的內容

　　1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A款3個，B款11個，C款11個。

　　2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。

　　3、院感評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的.集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

　　本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續完善，C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。

　　三、工作中的亮點

　　1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續改進。

　　2、院領導重視建筑衛生學監管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監督。

　　3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚臺縣醫院等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。重癥醫學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業防護工作的落實。

　　消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

　　總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

　　4、醫務人員醫院感染控制意識逐步提高

　　檢查中發現，醫務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業防護制度得到落實，職業暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點部門，醫務人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

　　四、工作中的不足

　　1、個別科室領導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進；

　　2、部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無菌技術操作存在污染環節。

　　3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。

　　4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術器械存放同一個區域，不符合要求。

　　5、醫療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。

　　通過此次檢查，發現我院醫院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業隊伍。因此，院感專職人員亟需專業理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質量與醫療安全。

院感自查整改報告通用7

　　按照河北省中醫醫療機構傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查實施方案及三河市衛生局指示精神，深入貫徹落實《中華人民共和國中醫藥發》《中華人民共和國傳染病法》《艾滋病防治法》《醫療廢物管理條例》等法律法規，認真查找診所傳染病防治、疫情報告、消毒隔離、醫療廢物管理處置等的問題，有效預防和控制傳染病病原體，感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。我診所全面規范科學的開展了內部傳染病防治、感染防控及醫療廢物管理的自查自糾及整改工作。

　　一、加強組織領導，保證感染管理工作的順利開展。

　　成立感染控制和傳染病疫情管理、醫療廢物處置小組。平時每周至少2次的督導和每周一次的全面規范檢查，深入開展自查自糾活動，及時發現問題解決問題。各項工作層層落實，保證了診所感染管理工作和傳染病報告工作的順利開展。

　　二、認真開展自查自糾

　　通過自查自糾診所還存在一下問題：

　　1、職工感染知識與控制意識傳染病疫情報告意識淡薄。

　　2、部分醫務人員對感染控制制度掌握不全面。 3對醫療廢物管理及分類掌握不透徹。針對存在的問題我們逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：

　　1、建立組織明確職責，責任到人。

　　2、健全完善制度約束人。

　　3、制定感染控制機醫療廢物處置培訓計劃，提高醫務人員思想意識。要求所有員工必須參加，培訓后有考核，與月底績效相結合。加大處罰與獎懲力度。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實

　　制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔離、感染報告、醫療廢物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

　　1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，加強診所的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的'污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

　　2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

　　3、領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。

　　4、認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

　　五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

　　結合診所實際，制定全年的《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《傳染病防治法》《傳染病診療規范》的培訓，和相關法律法規的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高預防、控制醫院感染水平。由于條件所限，我們診所的感染控制、傳染病疫情報告、醫療廢物管理等方面還做得不夠完善，有待今后進一步加強和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把各項工作做得更好。

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