診斷證明模板(合集15篇)

　　無論在學習、工作或是生活中，大家最不陌生的就是證明了吧，證明是由機關、學校、團體等發的證明自己身份、經歷或某事真實性的一種憑證。我敢肯定，大部分人都對擬定證明很是頭疼的，下面是小編精心整理的診斷證明模板，歡迎閱讀與收藏。

診斷證明模板1

　　關于規范《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》管理的通知各區、縣勞動和社會保障局、衛生局，各有關醫療機構，各主管局（集團、公司），各在寧有關單位：

　　為維護和保障工傷職工的權益，規范工傷認定、勞動能力鑒定工作，確保工傷保險基金安全，根據市政府[20xx]第192號令、寧勞社[20xx]8號文件精神，結合本市實際情況，現就規范工傷《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》管理有關問題通知如下：

　　一、工傷《疾病診斷證明書》的出具

　　1、疑似因工傷亡的職工在搶救結束和醫療期滿時，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點醫療機構中的主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室提出要求，由負責搶救或治療的具有副主任以上職稱的醫師出具《疾病診斷證明書》。

　　因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點醫療機構搶救時，待傷情基本平穩，應及時轉入定點醫療機構治療，并按上述規定要求開具《疾病診斷證明書》。非定點醫療機構出具的.《疾病診斷證明書》，工傷保險管理部門不予認可。

　　2、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，必須按照國家疾病分類標準，準確描述病情，客觀反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結論。

　　二、工傷《疾病診斷證明書》的驗章

　　1、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，須交所在醫院主管部門醫療的行政部門或醫療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險醫療診斷專用章"（以下簡稱"專用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關醫療資料應同時加蓋"專用章"。

　　2、定點醫療機構主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書》如有疑問，在組織專家會診后，予以確認或重新開出《疾病診斷證明書》并加蓋"專用章"。

　　3、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，未經該院主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室審核并加蓋"專用章"的，工傷保險管理部門不予認可。

　　三、《職業病診斷證明書》的出具

　　1、根據中華人民共和國衛生部[20xx]第24號部長令發布的《職業病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規定，職業病診斷機構在進行職業病診斷時，應當組織三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師進行集體診斷。

　　2、《職業病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業病，對患有職業病的，還應當寫明所患職業病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。

　　3、《職業病診斷證明書》須包括患者職業病接觸史、臨床表現、實驗室檢查結果、依據的診斷標準、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師集體診斷簽名后出具，經具有職業病診斷資質的醫療衛生機構審核蓋章后并加蓋"專用章"方為有效。

　　四、《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》應采用衛生行政部門統一規定格式。

　　五、違反規定出具和提供虛假《疾病診斷證明書》或《職業病診斷證明書》的，一經查實：

　　1、對責任醫生，建議由衛生行政部門和所在醫療機構給予行政和經濟處罰。責任醫生今后不得參與社會保險有關醫療事務；

　　2、醫療機構在一年內發生三起以上同類情況的，取消醫療機構定點資質；

　　3、受傷人員的工傷認定和勞動鑒定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經濟處罰；

　　4、用人單位參與的，承付工傷保險規定的傷者的全部費用。

　　六、本通知自20xx年12月1日起執行。

診斷證明模板2

　　姓名________

　　醫保證號________

　　主要病史及治療經過

　　診斷部門________

　　意見________

　　縣醫保專委會意見

　　性別________

　　年齡________

　　人員類別________

　　單位名稱

　　醫師簽字：___年__月___日

　　醫師簽字：___年___月___日

　　(章)

　　___年___月___日

　　縣醫保中心審批意見

　　審核簽字：________

　　___年___月___日

　　負責人簽字：___年___月___日

　　注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。

　　⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。

診斷證明模板3

　　姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:

　　工作單位/家庭住址:

　　檢查結果：

　　診斷意見:

　　處理建議: .

　　醫生簽名: 簽發時間: 年 月 日 備 注:

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　　（病情證明章）

診斷證明模板4

　　蘆草衛生院

　　疾病診斷證明書

　　姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位 門診或住院號 地址 病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　年 月 日

　　注：1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

診斷證明模板5

　　門診號：

　　清 華 大 學 玉 泉 醫 院

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號：

　　姓名： 性別：

　　男 年齡：16歲

　　入院日期：

　　出院日期：20xx－12－22

　　住院天數：21天

　　出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨癥，伴攻擊行為

　　出院建議：

　　1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。

　　2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。

　　3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。

　　醫師簽名：

診斷證明模板6

　　姓名：[姓名] 性別：[男性]年齡：[0] 單位（住址）：

　　就診時間：[入院日期] 出院時間：[出院日期]

　　臨床診斷：

　　主要診治經過：

　　醫學建議；

　　科室： 醫生： （公章） 年

　　月 日

診斷證明模板7

　　姓 名 ：

　　住 所 ：

　　診 斷 ：

　　病案號：

　　年 齡 ： 歲

　　職 業 ：

　　性 別 ：

　　入 院 日 期 ： 自

　　年 月 日 起

　　共 住 院 天

　　出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止

　　治 療 結 果 ：

　　出 院 后 注 意 事 項 ：

　　科主治醫師 ：

　　年 月 日

診斷證明模板8

　　診斷證明一般包括兩部分：1.診斷：這個可以按照你的出院診斷證明寫;2.治療建議，可以寫上建議休學幾個月，疾病診斷證明書。再簽上醫生的名字、蓋上醫生的章，和醫院的章就可以了。

　　姓名：xx-x 性別：男/女 科室：心內科 病案號 ：可以不寫

　　臨床診斷：陣發性室上速 (或寫全稱：陣發性室上性心動過速 )

　　陣發性室上速： 是心律失常的一種，表現為突然發作的.心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發作突然中止，持續時間長短不一，短者數秒鐘，長者可持續數小時至數天。病理診斷報告沒有醫生簽字是無效的，肝癌的病情證明到手術醫院去可能才會開給你，住院病歷是要保存十多年的，隨時去你爸爸的主管醫師都有義務為他開具，而當地縣級醫院沒有上級醫院有效證明或本院的檢查報告不會為你開證明。個醫院的疾病診斷證明書都有其規定的格式，直接問下醫生，讓他幫忙開證明就可以拿到手了病理診斷報告沒有醫生簽字是無效的，肝癌的病情證明到手術醫院去可能才會開給你，住院病歷是要保存十多年的，隨時去你爸爸的主管醫師都有義務為他開具，而當地縣級醫院沒有上級醫院有效證明或本院的檢查報告不會為你開證明，證明書《疾病診斷證明書》。

　　姓名：xx-x 性別：男/女 科室：心內科 病案號 ：可以不寫

　　臨床診斷：陣發性室上速 (或寫全稱：陣發性室上性心動過速 )

　　陣發性室上速： 是心律失常的一種，表現為突然發作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發作突然中止，持續時間長短不一，短者數秒鐘，長者可持續數小時至數天。

診斷證明模板9

　　某單位：

　　茲有我轄區居民xxx 同志，身份證號 xxxxxxxxxx ,前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書面診斷證明。請予接洽為盼。 （蓋章） 年月日篇二：診斷證明規定關于印發《出具醫學診斷證明和病假證明有關規定》的通知 各科室：為保障醫療質量，確保醫療安全，進一步規范診斷性醫學證明的開具、蓋章流程，現將平度市人民醫院《關于出具醫學診斷證明和病假證明的`有關規定》印發給你們，望認真組織學習，工作中遵照執行。

　　醫務科

　　門診部

　　20xx年3月20日 平度市人民醫院

診斷證明模板10

　　患者姓名：xxx

　　性別：女

　　年齡：xx歲

　　門診號：400058524

　　住院號：xxxx

　　單位或住址：銅川市耀州區咸豐路平新村

　　病情診斷：腹痛、胎兒不穩定。

　　處理意見：臥床靜養，一月后復查。

xxx診斷醫師簽章：

　　xx年x月x日

診斷證明模板11

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號：

　　姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：20xx－12－22 住院天數：21天 出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨癥伴攻擊行為

　　出院建議：1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。

　　2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。

　　3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。

　　醫師簽名：

診斷證明模板12

　　XX醫院疾病診斷證明書 存根

　　姓名性別年齡門診或住院號：

　　地址或單位：電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　醫師簽名： 年 月 日

　　注：1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

　　5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名

　　XX醫院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號：

　　地址或單位： 電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　醫師簽名： 年 月 日

　　注：1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

診斷證明模板13

　　臨湖社區衛生服務中心

　　疾病診斷證明書 NO。

　　姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號 地址 病情摘要：

　　診斷：

　　醫囑及建議：

　　年 月 日

　　注：1、未蓋本醫院醫療章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

　　XXXX醫院

診斷證明模板14

　　診斷證明 00001

　　科別：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　入院日期：

　　出院日期：

　　就診日期：

　　聯系地址

　　診斷意見：

　　建議：

　　負責醫師：

　　（單位蓋章）

　　20 年 月 日

　　四川大學華西醫院

　　診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:

　　入院日期： 住院號： 出院日期： 門診就診日期

　　工作單位

　　和家庭住址：

　　診斷意見：

　　建議：

　　負責醫師：

（單位蓋章）

　　20 年 月 日

診斷證明模板15

　　 xxxx醫院醫學證明文件管理規定為進一步加強我院醫學證明管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》、《出生醫學證明管理辦法》和居民死亡醫學證明管理的有關規定，結合我院實際情況，制定本規定。

　　一、本規定所指醫學證明系指醫院為患者出具的醫學診斷證明、出生醫學證明和居民死亡醫學證明等證明文件。

　　二、醫學證明文件是具有一定法律效力的醫療文件，是作為病假休息、計劃生育、工傷司法和殘疾鑒定、保險索賠、出生信息和死亡信息等項工作的重要依據。

　　三、臨床醫務人員要以科學、嚴謹、求實的態度，完整真實地書寫相關證明內容，表格式文件要逐項準確填寫，與實際病案記載相一致。

　　四、醫學診斷證明管理規定

　　1、醫學診斷證明書只證明患者的疾病情況，需要證明健康情況的須到體檢中心參加健康體檢。

　　2、臨床醫師開具醫學診斷證明書要實事求是，符合醫學規范，必須親自診治患者后方可開具，不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。

　　3、為非患者本人的人員開具診斷證明時，辦理人需出具本人及患者的身份證原件復印件和委托書。

　　4、對學術上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應由醫院組織會診，經過討論后，慎重開出診斷證明書。

　　5、凡涉及司法部門處理的案件中的`醫療診斷問題，以司法部門經過組織鑒定的最后意見為最終診斷。

　　6、患者因病需要開具病休證明的，要根據病情從嚴掌握。可開可不開的一般不開，如病情確需休息的，門診醫師可開給一周以內的病休時間，一周以上的病休由門診辦主任簽字；對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結核、慢性肝炎等，醫師每次可開給一個月以內的病休時間，產假、計劃生育假遵照國家有關規定執行。

　　7、醫學診斷證明書的簽名不得代簽或使用印章，醫師開具的醫學診斷證明 書須經科主任或科副主任簽字，開具日期必須是當天日期。

　　8、蓋章處工作人員需仔細審核證明書內容及醫師簽名，并進行相關登記后加蓋“xxxx醫院醫學診斷證明專用章”。如發現診斷證明書未按規定開具，蓋章人有權拒絕蓋章并要求開具人進行改正，情節嚴重的上報醫務科處理。

　　9、醫學診斷證明書原則上一次診療活動只能開具一份，帶印戳的復印件不再蓋章。患者因辦理多項業務需要多份醫學診斷證明書的，可在首份醫學診斷證明書蓋章前進行復印復制，一同進行蓋章。

　　10、醫學診斷證明書的基本內容

　　（1）、患者姓名、年齡、性別、門診號/住院號

　　（2）、診斷名稱

　　（3）、病情介紹（接診時間、主訴、診療經過，療效、目前狀況等），出院病人還應注明出院時間。

　　（4）、醫生建議（指后續治療措施，病休、康復治療建議等）

　　（5）、醫生簽名和開具日期

　　11、開具醫學診斷證明書醫生的資格要求

　　（1）、獲得執業醫師資格；已在xxxx醫院注冊。

　　（2）、正在xxxx醫院臨床（不含醫技）崗位上工作。

　　（3）、其他人員一律不得開具診斷證明書。

　　五、出生醫學證明管理規定

　　1、按照衛生部、省市衛生行政部門有關出生醫學證明發放管理規定執行出生醫學證明的領取、發放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為在院內出生的嬰兒開具出生醫學證明書，其他非院內出生的一律不予開具。

　　3、由在我院出生嬰兒的父母攜帶其身份證、結婚證及出院結賬發票等材料的原件和復印件到我院產科核查核對相關信息后，由產科專職人員開具衛生部統一印制的《出生醫學證明》，并到醫務科加蓋“河南省出生醫學證明xxxx醫院專用章”后生效。

　　4、特殊情況（單親、非婚生育、延遲開具）的，按照上級主管部門的有關規定程序辦理。

　　5、出生醫學證明書的存根和相關辦理資料由醫務科按照要求歸檔保存。

　　六、死亡醫學證明管理規定

　　1、按照衛生部、省市衛生行政部門有關死亡醫學證明發放管理規定執行死亡醫學證明的領取、發放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為接診的急診死亡患者和在我院搶救無效死亡的患者開具死亡醫學證明書，其他非院內死亡的一律不予開具。

　　3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他親屬攜帶死者身份證（或駕駛證、軍官證、戶口薄等）原件及辦理人的身份證原件到死者的就診科室核查核對相關信息后，由死者的主管醫師攜帶病案資料到醫務科開具衛生部統一印制的《居民死亡醫學證明書》，醫務科審核無誤后加蓋“xxxx醫院醫務科”印章后生效。

　　4、主管醫師還需填寫《死亡報告卡》，由醫務科進行網絡直報。

　　5、死亡醫學證明書的存根和相關辦理資料由醫務科按照要求歸檔保存。

　　七、其他證明

　　1、如有患者姓名或年齡出現錯誤，則應由主管醫師在核對患方提供的患者有效身份證件（身份證或戶籍證明）后，在該患者有效身份證件復印件上標注清楚。規范更改格式要求如下：

　　證 明

　　患者：***，年齡：***，科室：***，住院號：***，根據患方提供的有效身份證件，其姓名應為“***”（或其年齡應為“***”）。

　　主管醫師簽名：*** 時間：***

　　2、主管醫師更改姓名范圍，僅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出現姓名中字音完全不同時，必須有科室主任簽名，否則無效。如發生與患方共同作弊情況，將取消其開具診斷證明書的資格，將情況記入個人檔案，并自行承擔由此引起的法律責任。

　　3、患者住址或聯系人出現錯誤的，主管醫師應在核對患者身份證或戶口薄等相關證明文件后據實開具。

　　4、住院患者的陪護證明由主管醫師根據患者病情及護理級別據實開具。

　　5、門診醫師不得開具外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房聯系或用其他藥品代替。

　　6、上述（3、4、5項）證明材料須統一使用xxxx醫院信紙（整張）書寫，不得使用診斷證明專用紙等其他類紙張書寫，開具醫師應簽全名及日期。

　　八、屬于下列情況之一的，須在接到有關部門介紹信后方可開具診斷證明書：

　　1、涉及司法辦案需要，主管醫師在接到公檢法機關、交通管理部門等執法機關的介紹信、2人以上工作人員證件和辦案函后，報請醫務科或院領導批準后方可出具診斷證明書。醫務科應將執法機關的介紹信及工作人員證件復印件存檔并登記。

　　2、因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況，主管醫師應接到相關部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及患者和受委托人雙方的身份證明原件及復印件，報請醫務科批準后方可出具診斷證明書。醫務科應將有關部門的介紹信、患者本人的委托書及患者和受委托人雙方的身份證明復印件存檔并登記。

　　3、患者本人要求開具涉法涉規涉保類診斷證明書的，須由經治醫生報請主治醫師以上醫師或科主任簽字，醫務科審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫生應對所做出的診斷負法律責任。

　　九、本規定自下發之日起執行。

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