事故死亡私了協議書

時間：2025-01-09 09:59:52 夏杰協議書我要投稿

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事故死亡私了協議書（精選12篇）

　　在社會一步步向前發展的今天，很多情況下我們需要用到協議書，協議書具有法律效力，確立某種法律關系。協議書到底怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的事故死亡私了協議書（精選12篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

事故死亡私了協議書（精選12篇）

　　事故死亡私了協議書 1

　　甲方：____

　　乙方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號碼：____，系的（親屬關系）。

　　李___，于20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李___于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：

　　妻子：姓名____年齡____

　　出生日期：____

　　家庭住址：____

　　身份證號碼：________

　　為妥善處理李___死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的`原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣；

　　二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金；

　　三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李___長女完成學業。

　　四、乙方保證于20____年____月____日前對李___遺體進行火葬。

　　五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

　　十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　甲方：____有限公司（蓋章）

　　乙方：____（捺印）委托代理人：

　　日期：____日期：____

　　事故死亡私了協議書 2

　　甲方：___________________身份證號碼：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

　　丙方：___________________身份證號碼：___________________

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理死亡的.相關善后事宜。居民身份證號碼：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：

　　父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、喪葬事宜

　　甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由甲方支付。）

　　二、賠償金額：

　　甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

　　三、付款期限

　　雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　五、見證條款：

　　丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議

　　六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。

　　甲方：（蓋印）乙方：丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

　　事故死亡私了協議書 3

　　甲方：______。

　　乙方：________

　　______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在項目工地上發生工傷事故，經醫院搶救無效后于______年____月____日死亡。為妥善解決死者的后續事宜，現依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓、誠實守信的原則，經雙方充分、友好協商，依法自愿達成如下協議：

　　一、甲乙雙方確認：

　　______發生受傷事故后死亡一事屬于工傷事故，甲方愿意承擔____工亡一事的賠償責任。

　　二、陽登惠的供養親屬：

　　1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。

　　2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。

　　3、________/______保證已得到______的授權和認可，保證具有代表______作為權利主體的資格簽訂本協議。

　　三、乙方陳述和保證：

　　1、清楚自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢了相關專業人士，清楚明白本協議相關條款的內容。

　　2、確認甲乙雙方在公平、平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

　　3、保證乙方為死者的全部直系親屬，其中______為死者父親，______為死者配偶，不存在其他直系親屬，排除其他權利主體的存在。

　　4、本協議所涉及的補償是一次性終結賠償，以后因此事衍生任何的結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、賠償項目、金額：

　　1、除死者生前的`搶救費用、治療費用，以及________年__月____日前的伙食費用外，甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬元整（________元整），該費用包括但不限于《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規規定的甲方依法應向乙方支付的全部費用，如喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義的補償金。

　　除確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。

　　2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）。甲方于乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據之日，向乙方一次性支付剩余款項人民幣______萬元整（________萬元整）。

　　3、上述款項的支付方式為轉賬支付，乙方指定接收款項的銀行信息如下：開戶行：____銀行，戶名：____，賬號：________。甲方履行補償義務以銀行付款證明為依據。

　　4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　五、權益轉讓：

　　鑒于甲方已為死者購買工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元后，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領工亡待遇等權益轉讓給了甲方。乙方不得再向社會保險主張任何權利，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的，社保基金支付的相關工亡待遇歸甲方所有。

　　六、違約責任：

　　1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養或直系親屬的授權，排除其他權利主體的存在。在甲方履行本協議約定的義務后，有其他權利主體向甲方主張補償或賠償權利的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。

　　2、甲方履行本協議約定的義務后，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔

　　與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：

　　A、就______工亡一事向媒體、網絡、行政或者主管部門發布消息、投訴或者信訪；

　　B、就______工亡一事通過信訪、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求；

　　C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。

　　七、爭議解決：

　　未盡事宜，甲乙雙方另行協商解決，如協商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

　　八、其他：

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________有限公司

　　___年__月__日

　　乙方：

　　___年__月__日

　　事故死亡私了協議書 4

　　甲方：___________________________協議編號：___________________

　　法定代表人：_____________________簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　乙方的.親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

　　1、補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發；一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫恤金。

　　2、補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

　　3、支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

　　4、其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，5、協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________

　　授權代理人：（簽字）_____________授權代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________

　　聯系電話：________________________聯系電話：________________________

　　事故死亡私了協議書 5

　　甲方（單位）

　　法定代表人（負責人）

　　乙方（死者直系親屬）

　　身份證號碼：

　　乙方父親（死者）

　　（身份證號碼）

　　于___年__月__日入職甲方，并于_____年___月___日________（下班時間）突發疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關事宜，在平等自愿的基礎上達成本協議：

　　一、乙方確認：

　　1、死者發病及死亡不在上班時間和上班地點，亦非工作原因，屬于非因工死亡；

　　2、甲方在事發第一時間通知了乙方，并支付了搶救費及乙方等人的'食宿費余元；

　　3、乙方屬于死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人；

　　4、死者在甲方工作的工資、福利已經發放完畢。

　　二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補償款（包括但不限于供養直系親屬一次性救濟金、喪葬費、一次性撫恤金等所有有可能需要甲方承擔的款項）人民幣_____元。

　　三、乙方指定如下收款方式：

　　1、現金；

　　2、銀行轉賬：

　　戶名：

　　賬號：

　　開戶行：

　　四、乙方收到上述款項后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責任。

　　五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權利，則乙方應當從已收補償款中依法分配給權利主張者，確保其不向甲方主張權利，否則乙方應退還補償款并承擔違約責任。

　　六、乙方應對本協議事項內容保密。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。

　　甲方（蓋章）____

　　乙方（簽字）____

　　___年__月__日

　　事故死亡私了協議書 6

　　甲方：

　　乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________

　　______，系受害人妻子，身份證號：______________

　　受害人_________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托___________（特別授權）處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

　　一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償對象（供養親屬）：

　　父親：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　母親：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　妻子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　女兒：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　兒子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______。

　　乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

　　第三條賠償金額

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整（小寫_________元），該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

　　第四條付款方式及期限

　　本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

　　第五條賠償效果

　　1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求；不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

　　4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

　　第六條違約責任

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的'費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

　　七、陳述與保證

　　1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　八、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

　　2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　（以下無正文）

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年_____月_____日

　　協議簽訂地：

　　事故死亡私了協議書 7

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　性別：______________

　　民族：______________

　　身份證號碼：________，于_____年_____月_____日夜晚在寶塔石化能源公司動力站建筑工地三標段職工宿舍休息，3月5日凌晨經工友發現此人呼吸微弱，送至醫院搶救無效，屬突發疾病正常死亡。（當日已在派出所備案為證）_____于______年_____月_________日出生，家庭住址：_________。

　　為妥善處理李俊輝死亡的善后事宜，甲乙雙方就補償問題在平等協商的'基礎上，雙方本著互讓互諒的原則，經協商達成協議如下：

　　一、在此協議簽訂之前，甲方已承擔乙方家屬到此的接待費用、死亡者停尸費及穿戴費用，共計_____元。

　　二、甲方愿一次性補償給乙方______元人民幣。

　　三、乙方保證于_____年______月_____日前將_______遺體運回老家安葬。

　　四、甲方履行補償付款后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李俊輝死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行補償付款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由及形式向甲方主張權利，以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方意思真實表示，且公平、合理。

　　七、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及結果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

　　九、本協議書一式三份，雙方各執一份，一份交與當地執法機關備案，經雙方協議人簽字蓋章后生效。

　　甲方：（蓋章）__________________乙方：（簽字蓋章）_____________

　　委托代理人：____________________

　　日期：_______年_______月______日日期：________年_______月______日

　　事故死亡私了協議書 8

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　事故經過：

　　______年___月___日___時許，王駕駛________牌中型普通貨車在______省道由北向南行駛至橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有______市公安局交通警察大隊出具的___公交認字[2]第號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王負事故全部責任，被害人張無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失___________元整，由甲方轉賬至乙方指定賬戶。余款___________萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方___________元，于每年的___月___日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的'傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金___________元。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　日期：____________

　　事故死亡私了協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　1、____，陳____之子。

　　2、____，陳____之夫。身份證號碼：____________

　　3、倪____，陳____之母。

　　乙方：____有限責任公司

　　法定代表人：____，職務：____。

　　丙方：____，身份證號碼：________________

　　甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于_____年_____月_____日發生事故，因醫治無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元；向甲方之羅____、羅____支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　_____年_____月_____日前支付倪____全部賠償金壹萬元，支付羅____、羅____部分賠償金伍萬元；_____年_____月_____日前支付羅____、羅____剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　四、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的'，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　五、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽字：乙方簽字蓋章：丙方簽字：

　　時間：時間：時間：

　　事故死亡私了協議書 10

　　甲方：_______

　　身份證號：_______

　　乙方：_______

　　身份證號：_______

　　_______年_______月_______日凌晨__時____分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：

　　1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的.情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經過治療可以出院。

　　2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計________元人民幣。

　　3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

　　4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。

　　5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。

　　6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

　　7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。

　　甲方：_______乙方：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　事故死亡私了協議書 11

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年_____月_____日，乙方____人乘坐甲方縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于__年__月__日住院至__年__月__日出院，住院天，共花去醫療費__元，住院期間護理費：____元，伙食補助費____元，誤工費：出院后按個月計算____元，合計人民幣_____元，由甲方先行支付。

　　2、乙方于___年___月___日住院至_____年__月__日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：____元，伙食補助費_____元，誤工費：出院后按個月計算___元，合計人民幣________元，由甲方先行支付。

　　3、乙方______人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。

　　協議生效后乙方的'一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　事故死亡私了協議書 12

　　甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　對于___年___月___日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計：_______元人民幣。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方須一次性支付給乙方_______元。

　　四、本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

　　五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_______

　　__年__月__日__年__月__日

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