事故協議書

時間：2022-07-19 11:00:02 協議書我要投稿

事故協議書模板（精選14篇）

　　在現實社會中，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編精心整理的事故協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

事故協議書模板（精選14篇）

　　事故協議書篇1

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　事件概括：20xx年xx月xx日15時30分，甲方車輛京GDX566經東環路黨校西口，甲方車輛右側與路南側樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上，造成乙方右手受傷，事故發生后甲方給乙方積極有效的治療。現甲、乙雙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿意承擔乙方目前的所有昌平中醫院產生的治療費用，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補償。

　　二、甲乙雙方履行協議后就此事處理即告終結，甲方對此不再承擔任何責任，同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

　　三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　四、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　五、本協議為一次性終結處理協議。

　　六、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　事故協議書篇2

　　甲方：

　　乙方：年月日，未經甲方許可擅自進入甲方位于項目工地，發生意外事故，經搶救無效于年月日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲乙雙方經過平等協商，本著人道主義的原則，在法律規定的范圍之內，達成協議如下：

　　1、死亡人：，住身份證號：（身份證原件及復印件）

　　2、各方確認因意外事故，經搶救無效死亡。

　　3、乙方簽字代表承諾已經得到所有近親屬的授權及認可，保證具有代表死者所有賠償權利主體（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的資格簽訂本協議。

　　4、甲方向乙方支付人民幣元，除以上費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　5、乙方自行負責甲方所付款項在供養親屬間依法合理分配，如因此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　6、甲方履行本協議項下的賠償義務后，本次意外事故處理一次性了斷，乙方保證死者近親屬及賠償權利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的賠償要求，不得阻礙甲方正常營業。

　　7、本協議一式六份，效力相同，甲乙雙方各執兩份，見證人各執一份，協議雙方經過充分協商，完全理解并同意該協議的全部內容后，簽字或蓋章并生效。

　　協議各方簽字或蓋章：

　　甲方：

　　見證人：

　　乙方：

　　見證人：

　　年月日

　　事故協議書篇3

　　甲方：男歲地址：身份證號：

　　乙方：男歲地址：身份證號：

　　乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫： )，于年月日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　時間：時間：

　　見證人：

　　附:甲方乙方身份證復印件

　　事故協議書篇4

　　甲方：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　甲方于20xx年1月1日下午十六時許甲方車東風四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧CA0393）在307國道1106km與山西的半拖掛（車號為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現就該事故經交警協商處理，雙方達成如下協議：

　　1、甲方賠償乙方在院的醫療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。

　　2、二次手術費、營養費、誤工費、生活費及護理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。

　　3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責任。

　　4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產生法律效力。

　　5、此協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警隊存留一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　證明人（簽字）：

　　20xx年2月25日

　　事故協議書篇5

　　交通事故私了協議書甲方：身份證號：

　　甲方委托代理人：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　乙方委托代理人：身份證號：

　　20 XX年 X月 XX日X時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，X光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣（大寫：叁仟圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等 )。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的.情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

　　甲方委托代理人：

　　乙方委托代理人：

　　事故協議書篇6

　　借車人：車主：

　　經雙方商定．車主方與借車人_______就借用車牌號為__________汽車的有關事宜達成以下協議：

　　一、在借車人按借車規定辦理有關手續后，車主方應將上述車輛交給借車人使用．借車期間車輛的所有權等其它權利仍歸車主．借期最短為一天(即12小時)，不足12小時按l 2小時計算．可行使260公里．若車輛使用1 2小時內行駛超過260公里：則每公里加收壹元人民幣，超時后每壹小時加收貳拾元人民幣。

　　二、借車人不得利用所借車輛從事違法違規行為，借車人所借車輛僅限商務、生活用車，嚴禁借車人將所借車輛轉借、倒賣處理、抵押贈送。借車期間車輛的所有權等其他權利歸車主所有，如借車人違反上述規定．將負全部法律責任和全部經濟損失賠償。非借車人或非合同指定的駕駛人員無權駕駛車主的車輛。

　　三、文明駕駛，愛護車輛，無故不亂拆、亂調和更換車輛設施，因故調動后．交車時應向車主方說明情況，無正當理由破壞里程表封條者，上述行為一經發現．車主除正常記費外．每小時加收借車人50元人民幣。借車人須保留車上的車主特征標志，不得私自摘除、涂改和破壞。

　　四、車輛借用期從 _____年___月____日至 _____年___月____日止，超期時，車主方有權隨時終止協議并收回車輛．且有追究借車人雙倍磨損費的權利。

　　五、借車必須向車主說明車輛行駛區域．如行駛區域臨時有變動，必須經車主同意后，方可行駛。

　　六、借車人所借的車輛燃料、過路、過橋、違章罰款等費用自理。車主負責對車輛在睢寧境內非人為路拋的急修，借車人須承擔服務費。

　　七、借車人發生交通事故，車輛修理費由借車人支付，借車人因交通事故所造成的直接或間接損失。即：處理期、修復期的車費及其他費用．均由借車人全部承擔．如因借車人逾期不能提供公安交通管理部門證明書而無法向保險公司理賠的，事故造成的全部損失均由借車人承擔。事故車輛修理費用在500元以內的．全部由借車人負責，在500元以上的，則依據保險公司有關規定理賠后．余額仍由借車人負擔，所借車輛造成的間接損失，亦由借車人全都負責承擔。

　　八、借車人發生車輛被盜、被搶時．借車人應在報案后十日內先行支付給車主方保險單上所保的盜、搶險金額，待保險公司賠款給付后結清車輛被盜期間造成車輛不能正常行駛的經濟損失，損失按協議至保險賠款完畢之日余款退給借車人。

　　九、在人為操作事故修復、車輛損失修復、證件丟失、交通事故、處理車輛被盜等行為期間，不免費提供代用車輛。

　　十、借車人遺失車輛的有關證件或牌照。除承擔證件或牌照補辦費用外。不少于2000元的損失款還必須承擔。

　　十一、在人為操作事故修復、車輛損失修復、證件丟失、交通事故處理、車輛枉盜等事件處理期間．發生借期屆滿，車主有權決定借期順延至事件處理完畢之日．并向借車人收取協議規定的一切費用。

　　十二、借車人所借車輛的時間和押金超過時，借車人應及時主動和車主聯系．并在8小時以內續交押金．或把車輛交給車主．如12小時以內借車人還未和車主聯系，不來交押金．車主有權報警，由此產生的后果由借車人負全部的責任和經濟賠償。

　　十三、借車人在借車期間對違反中國的法律法規的行為負責，借車人在借車期間發生違法、違章、違規行為不因本協議履行完畢，而免除借車人、保證人的法律責任(如電子警察記錄、執照等事后處理、罰款等一切費用由借車人、保證人負責)。

　　十四、協議履行中發生糾紛時雙方協商解決，協商不成，向車主方所在地人民法院提出訴訟。

　　十五、借車人承認并接受汽車借車協議、條款及車主的其他規定及條件。汽車借車協議及條款自簽署之日起生效．至車輛歸還，費用結清之日終止。

　　十六、除雙方另有規定外，借車人可以在借用期內使用合同中注明的車輛。借用期屆滿時，借車人在車主的營業時間內按照合同所規定的還車時間、地點歸還車輛。還車時應保證車輛清潔(如不清潔付10元清潔費)．使用性能良好、設備齊備、無任何刮擦現象，在借用期間，借車人對車輛的一切損失負全部責任。．十七、借車人簽署本協議的同時即表示亦認可執行車主的借車協議條款及相關規定。

　　重要條款：借車人在借車后不準把車輛交給其他人駕車，借車人在借車后不準酒后駕車，如借車人把所借車輛交給其他人駕車和喝酒后駕車，由此產生的交通、違章、違法、經濟損失，由借車人負全部經濟損失和責任。

　　借車人：車主：

　　保證人：

　　事故協議書篇7

　　甲方：_X____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

　　乙方：_X____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

　　因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與xxx駕駛的車牌為xxxxxx貨車相撞，致xxx受傷。xxx受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，xxx已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用XX元(大寫：XX)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣XX元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)：乙方：

　　年月日年月日

　　在場人簽字：

　　事故協議書篇8

　　甲方：____蔡XX，男，1983年11月14日，身份證號XXXXX032，XXXX壇村前進路9路_____

　　乙方：____王XX，男，1990年2月28日，身份證號XXXXX，XXXX山后毓英路35號_____

　　許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號XXXX3039，福建省晉江市安海鎮可慕村。

　　甲乙雙方于20XX年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20XX____年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：

　　第一條關于賠償問題：

　　由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。

　　第二條關于甲方日后身體狀況的問題：

　　甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。

　　第三條甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒

　　解。

　　第四條該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。

　　第五條本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________ 乙方：_________ _________

　　年____月____日 _________年____月____日

　　事故協議書篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　事故概括：月日時左右，號車在時，由向行駛的車發生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議；

　　一、甲方一次性支付給乙方損失費元），另甲方支付乙方從年月日起至車修好期間的停車費，每停車天元整（￥：元）計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。

　　三、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關系。

　　四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用

　　五、甲方履行付款義務后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完成滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方簽字時生效，本協議一式份，甲乙雙方每人各執份。

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　年月日

　　事故協議書篇10

　　甲方： xxx，男，身份證號碼：xxxxx，住址xxxxxxxxxx，以下簡稱甲方。

　　乙方：xxx，男，身份證號碼：xxxxx ，住址xxxxxxxxxx，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就xxxxx年xxxxx月xxxxx日在xxxxx地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：xxxxx (小寫：xxxxx元)。

　　二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于xxxxx年xxxxx月xxxxx日甲、乙雙方在xxxxx交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 xxx交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　交警部門：

　　年月日

　　事故協議書篇11

　　甲方(受害人)：xxxxxxxx

　　乙方(駕駛人)：xxxxxxxx

　　20xx年xx月xx日晚，乙方駕駛---車在---縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發生后，乙方立即將甲方送往xxxxx醫院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決并由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定于20xx年xx月xx日康復出院。

　　受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

　　1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。

　　2、乙方承擔甲方后續治療、勞務、精神損失費xxxxxxx。

　　3、本協議各項賠償費用共計(大寫)xxxxxxxxx(小寫)xxxxxxx。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系，本案就此完結。

　　4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　簽約日期：20xx年xx月xx日

　　事故協議書篇12

　　甲方：_________，男，身份證號碼：_________，住址_________，以下簡稱甲方。

　　乙方：_________，男，身份證號碼：_________，住址_________，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_________年_________月_________日在xxxxx地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_________(小寫：_________元)。

　　二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　五、本協議于_________年_________月_________日甲、乙雙方在xxx交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和xxx交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：_________

　　乙方簽字：_________

　　交警部門：_________

　　_________年_________月_________日

　　事故協議書篇13

　　甲方：____________________身份證號：____________________

　　乙方：____________________身份證號：____________________

　　事故原因：

　　20XX年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20XX年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金16500元（大寫：壹萬陸仟伍佰元），包括先前已經支付的醫療費用24446。90元（大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元）人民幣。

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：____________________身份證號：____________________

　　乙方簽字（手印）：____________________身份證號：____________________

　　xx年x月xx日

　　事故協議書篇14

　　甲方：身份證號：

　　甲方委托代理人：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　乙方委托代理人：身份證號：

　　XX年XX月XX日7時50分，甲方駕駛京8號波羅轎車由嶺去，行至xxx縣xxx公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊NO。0000號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）：乙方簽字（手印）：

　　甲方委托代理人：乙方委托代理人：

　　聯系電話：聯系電話：

　　簽約時間：簽約時間：

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