死亡賠償金協議書（精選16篇）
在當下社會，協議書使用的頻率越來越高，簽訂協議書可以保障自身的權益不被侵害。什么樣的協議書才是有效的呢？以下是小編收集整理的死亡賠償金協議書，歡迎閱讀與收藏。
死亡賠償金協議書 1
甲方：_______
乙方：_______
________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車（內乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡。現_______（甲方）與_______（乙方）的._______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。
二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：____________________。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：________乙方（六人）：___________________
_______年_____月_____日_______年_______月_______日
死亡賠償金協議書 2
甲方：_______
乙方：_______
丙方：_______
_______年_______月_______日_______分許，乙方的親屬_______駕駛中型客車（車牌號為）行駛至_______縣西環路_______居民區附近時，不慎與甲方的親屬孫_______發生交通事故，致_______當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計_______萬元整（小寫：_______元）。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。
三、本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調解書，但法院調解的賠償數額若與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。
四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金_______元，剩余款項_______元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。
六、甲方對路_______的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的.情況，出具相關文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。
八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金_______萬元。
十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十一、本協議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方：_______
乙方：_______
丙方：_______
_______年_______月_______日
死亡賠償金協議書 3
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____。
__________年______月____日______時______分，甲方與乙方在____地點____發生交通事故，導致____受傷或死亡，車輛不同程度受損。具體事實經過詳見第____號道路交通事故責任認定書，以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的'人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
__________年______月______日
死亡賠償金協議書 4
甲方：_______
乙方：____________
事故經過：
__________年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的'重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失_______元整（大寫_______萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）余款_____萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求強制執行，并追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金__________元（大寫__________萬元）
6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：____________
乙方：_____________
_____年____月____日
死亡賠償金協議書 5
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系________的________(親屬關系)。
____，于20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。____于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子姓名：____
年齡：____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理____死亡的'善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助____長女完成學業。
四、乙方保證于20____年____月____日前對____遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就____死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)
乙方：____(捺印)
委托代理人：____
日期：____
死亡賠償金協議書 6
甲方：_______父親_________，母親__________之子。
__________，__________之夫。身份證號碼：_______。
__________，__________之母。
乙方：_______有限責任公司
法定代表人：_______，職務：_______。
丙方：_______，身份證號碼：_______。
甲方__________之妻__________系乙方工人，因工作原因于20__________年_______月_______日發生事故，因醫治無效于20__________年_______月_______日死亡。為妥善解決_______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下
一、死亡賠償協議中喪葬事宜
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額
乙方向甲方之__________支付賠償金__________萬元;向甲方之__________、__________支付賠償金__________仟元。
甲方：_______身份證號碼：_______。
乙方：_______有限責任公司
法定代表人：_______
丙方：_______，身份證號碼：______________
20__________年_______月_______日
死亡賠償金協議書 7
甲方：___工程有限公司
法定代表人：___，
職務：___
乙方：___ ___之父，
身份證號碼：______
___ ，___之母，
身份證號碼：___
乙方之子___系甲方單位的工人，因工作原因于___年___月___日發生工傷事故，經搶救無效于___年___月___死亡。___，___，___歲，身份證號碼：______，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：___，年齡：___歲，出生日期：___年___月___日，家庭住址： ______ ;
母親：___，年齡：___歲，出生日期：___年___月___日，家庭住址： ______ 。
為妥善處理___工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《___省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣___元(大寫：___整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方___元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結___的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于___工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者___的尸體運回______市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于___年___月___日前支付乙方全部賠償金______元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為___的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的.授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣______元(大寫：______整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交___仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：___年___月___日
死亡賠償金協議書 8
甲方：_______身份證號碼：_______
乙方：_______身份證號碼：_______
死亡原因：_______
直系親屬：_______姓名，身份證
為妥善處理_______死亡的善后事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣__________元
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方_____萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結_______的死亡賠償紛爭，自愿放棄基于_______死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的`權利。
三、本協議簽訂后，乙方及其近親屬不得再就_______賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者_______的尸體運回__________省__________市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
四、付款方式和付款時間
甲方于______年_____月_____日前支付乙方全部賠償金_____萬壹元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配；如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(如果是因為工傷死亡)
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：_______乙方：_______
簽訂時間：_______
死亡賠償金協議書 9
甲方：______有限公司(以下簡稱甲方)
法定代表人：____
乙方：李_____，系死者_____之妻(以下簡稱乙方)
乙方與死者王五均系甲方工人，20____年11月13日下班后，乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經搶救無效王五于20____年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，自愿達成如下協議：
一、喪葬事宜：
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。(死者全部救治費用已由甲方支付)
二、賠償金額：
甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款方式和付款時間：
20____年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金__元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章、簽字后生效，再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)
20____年____月____日
死亡賠償金協議書 10
甲方：________有限公司
委托代理人：_____________
乙方：_________，系死亡人_______之父母。
乙方_______供養的全體親屬處理_______死亡的相關善后事宜。
甲方單位職工_______年____月____日參加工作，于_______年____月____日18點下班后在宿舍內休息因患有_____________疾病，起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治，因病情嚴重后轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療，經搶救無效死亡�；谏鲜鍪聦嵓跋嚓P的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定_______為非工傷死亡。_______于_____________年__________月__________日出生，供養親屬情況：
父親：_________，性別：______，出生日期：_______，民族：______，工作單位：_______，住所：_______________。
母親：_________，性別：______，出生日期：_______，民族：______，工作單位：_______，住所：_______________。
為妥善處理_______死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資20__年元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發展為本，________人民醫院、________和平醫院關于_______的.住院救護費________元，停尸費________元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計________元整。
三、乙方領取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議的最終解釋權歸甲方。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：________(蓋印)
委托代理人：________
乙方：________
簽訂時間：________
死亡賠償金協議書 11
甲方：
乙方：系______之父親
身份證號碼：
系______之母親
身份證號碼：
系______之妻子
身份證號碼：
系______之子
身份證號碼：
法定監護人，系______在郭連成（系______的舅舅）帶領下未經允許擅自進入甲方工地，于20___年7月19日突發疾病，經 __市第二人民醫院搶救無效當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規及司法解釋，現甲方本著人道主義、和諧社會的原則，與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致，雙方自愿達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、 精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫：叁拾萬元整），于20___年8月1日全部付清(已過付)。
二、甲方已支付乙方因搶救______所產生的醫療費用、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就______意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的`行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及后果。
四、甲方支付相關款項后，乙方自行分配。如由此引發爭議，由乙方自行處理，與甲方無關。
五、乙方四人保證并確認其為死者______的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士。
六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。
七、違約責任
1、乙方違反本協議第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。
八、爭議解決
如甲、乙雙方發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，甲、乙雙方約定由____________法院依法審理。
九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字后即生效。
甲方： 乙方：
________年________月________日________年________月________日
死亡賠償金協議書 12
甲 方：（ ）__________ 身份證號:
�。� ）__________ 身份證號:
�。� ）__________ 身份證號:
乙 方：_________ 身份證號:
乙方委托代理人: 身份證號:
____年____月____日 時 分許，_____駕駛車牌號為_____的小型汽車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。此事故經交警部門裁定，乙方負同等責任。乙方車輛 在交管部門登記的實際車主為 該車在 保險公司投保了機動車強制責任險，未投保其他險種。當事人對交通事故事實及成因無爭議，甲乙雙方本著公平、自愿的.原則，經雙方充分協商，協商一致的情況下，達成如下賠償協議：
一、乙方自愿一次性支付甲方各項人身損害賠償金額(包括喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、搶救費、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，等)及陜A9 車輛損失賠償金。共計 萬元整(小寫： 元)。簽訂協議三日內付清。
二、甲方同意接收上述賠償款項，自收到乙方全額賠償金之日起放棄對乙方的刑事責任和民事責任。
三、乙方積極配合甲方進行保險事故理賠事宜，保險公司所有理賠費用歸甲方所有。若因乙方原因導致保險理賠不能，此部分金額由乙方承擔。
四、甲方為死者妻子及其他家屬的授權委托人，系死者妻子及其他家屬的真實意愿表示，并對該賠償協議承擔法律責任，雙方認可不得反悔。如有一方反悔，反悔違約金為伍萬元（小寫:50000元）
五、乙方將上述 萬元整（小寫: 元）。于本協議簽訂后匯入甲方 銀行賬號，帳號為：_________________。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
六、本協議為一次性終結處理協議。
七、本協議一式兩份，自雙方簽章后生效，甲、乙雙方各執一份，本協議自簽字之日起產生法律效力。
甲方:（ ）簽字(手印)： 乙方簽字(手印)： 聯系電話:
�。� ）簽字(手印): 乙方委托代理人：
聯系電話:
（ ）簽字(手印)：
聯系電話： 聯系電話:
____年____月____日
死亡賠償金協議書 13
甲方：__有限公司
法定代表人：___
委托代理人：___
乙方：___，系受害人___之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理___死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：___
甲方單位職工___，因工作原因于_年__月__日在某處受傷，經搶救無效死亡。___于_年__月__日生，供養親屬情況：
妻子：姓名___出生日期：
家庭住址：
長（次）子（女）：姓名___出生日期：
家庭住址：
父（母）：姓名___出生日期：
家庭住址：
為妥善處理___因公死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的'基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金___元；
二、甲方一次性賠償死亡補助金___元；
三、供養親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補償費用___元；
四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金___元。
上述一、二、三、四項合計人民幣___元（大寫人民幣___元整）；
四、上述款項于_年__月__日一次性支付與乙方___名下__銀行賬號：___
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。
甲方：（簽章）
委托代理人：
乙方：（捺�。�
身份證號：
見證人：（注明與受害人之間的關系）
_年__月__日
死亡賠償金協議書 14
甲方：______________
乙方：______________
乙方自___年___月____日起開始在甲方工作。然而，___年___月____日在甲方工作期間，乙方不幸遭受了一次工傷事故，導致受傷并被醫院診斷為傷殘。經過一段時間的治療，乙方最終康復并于出院。
基于公平合理和協商一致的原則，乙方主動提出與甲方進行協商。根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》以及河北省相關法規和規章，雙方達成如下協議：
第一、雙方充分了解和認知本協議所涉及的風險，并自愿放棄追究對方相關責任的權利。本協議代表雙方真實意愿，不存在意思表示上的`瑕疵。特此聲明。
第二、甲方向乙方支付一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用總計人民幣123500元；其中，已于___年___月____日支付43500元，剩余款項將在20__年度分三次支付。
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；
第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系；
第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；
第八、本協議一式兩份，雙方各持一份；
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
死亡賠償金協議書 15
甲方：
乙方：
工亡職工父親：
工亡職工母親：
工亡職工配偶：
工亡職工兒子：
代理律師：，
_________律師事務所律師
鑒于甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程序，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：
一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。
具體項目金額為：
1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；
2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；
3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；
4、甲方自愿補償乙方來回差旅食宿費15000元；
5、基于乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意愿，鑒于工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出于情誼和人道主義，在征得職工代表大會同意的情況下，愿再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款項68000元。
二、乙方同意在簽訂本協議后配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關系證明原件、火化證明原件、戶口注銷證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。
三、本協議簽訂后，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便于乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，余款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續后五日內將本協議第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：
戶名：代理律師:
開戶行：
賬號：
乙方代理律師在確認收到上述款項的.同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。
四、乙方收取上述款項后，分配保管應自行或委托律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。
五、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認后即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叁拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協議第一條第五項補償款中的274565.7元。
六、本協議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。
七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。
甲方：
代表人：
乙方：
代理律師：
執業證號：
聯系電話：
_________年_________月_________日
死亡賠償金協議書 16
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方 之夫 系甲方雇傭人員， ____年____月____日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。 ，男，身份證號碼：_______，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。
2、付款方式和期限：
甲方于 ____年____月____日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
3、違約責任：
(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的.費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。
4、其他
1.甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2.協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3.本協議一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
____年____月____日
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