貨運(yùn)代理協(xié)議書范本
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，很多地方都會(huì)使用到協(xié)議，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編整理的貨運(yùn)代理協(xié)議書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
貨運(yùn)代理協(xié)議書范本1
甲方：__________________(委托人)
法定代表人：______________________
法定地址：_______________________
郵編：____________________________
經(jīng)辦人：__________________________
聯(lián)系電話：________________________
傳真：____________________________
銀行帳戶：________________________
乙方：___________________(代理人)
法定代表人：______________________
法定地址：_______________________
郵編：____________________________
經(jīng)辦人：__________________________
聯(lián)系電話：________________________
傳真：____________________________
銀行帳戶：________________________
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就辦理甲方貨物海運(yùn)出口代理訂艙事宜達(dá)成如下合同：
1.乙方同意接受甲方的委托，代理甲方辦理有關(guān)貨物的海運(yùn)出口訂艙事宜(具體貨物品名裝卸港等以甲方提交的訂艙單為準(zhǔn))。
2.甲方按照乙方提供的格式訂艙單如實(shí)地填寫貨物的品名、數(shù)量、質(zhì)量、裝卸港口等內(nèi)容。對(duì)于填寫錯(cuò)誤而導(dǎo)致的損失或者責(zé)任，由甲方自行承擔(dān)。
3.乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供船期預(yù)報(bào)以及船公司截止接單日期。上述船期預(yù)報(bào)不構(gòu)成雙方對(duì)船舶駛離裝貨港和抵達(dá)卸貨港具體的時(shí)間約定，僅作為甲乙雙方辦理海運(yùn)訂艙事宜的參考。
4.甲方應(yīng)根據(jù)船期預(yù)報(bào)，在船公司截止接單日之前將訂艙單送達(dá)乙方。對(duì)于超過截止接單日甲方要求加載的貨物，乙方應(yīng)積極配合甲方的要求，但是對(duì)于確實(shí)無法加載的貨物，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
5.甲方的貨物包裝應(yīng)適合海洋運(yùn)輸或者貨物的特殊屬性，包裝外面應(yīng)注明搬運(yùn)、儲(chǔ)存、防護(hù)等標(biāo)識(shí)，具體的包裝標(biāo)準(zhǔn)參見_____。甲方如果對(duì)貨物的儲(chǔ)存、防護(hù)或者出口運(yùn)輸有特殊要求，應(yīng)在訂艙單上注明。在甲方貨物包裝明顯不適應(yīng)海洋運(yùn)輸或者貨物特殊屬性時(shí)，乙方對(duì)于貨物在運(yùn)輸過程中的滅失或損壞不負(fù)責(zé)任。
對(duì)于貨物本身以及貨物包裝不當(dāng)造成的損失，仍應(yīng)由甲方承擔(dān)。
6.乙方在接到甲方的訂艙單后，應(yīng)立即前往船公司辦理配載等手續(xù)。除甲方能證明乙方在配載上有過錯(cuò)外，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。如果貨物未能如期配載，乙方應(yīng)及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。
7.乙方接到甲方的訂艙單后，甲方要求變更訂艙單所列事項(xiàng)的，應(yīng)在貨物裝般______天前向乙方出具書面更改單，注明日期并加蓋甲方印章。因變更訂艙事項(xiàng)所引起的各項(xiàng)費(fèi)用，由甲方全部承擔(dān)。
8.對(duì)于預(yù)付運(yùn)費(fèi)條款下的出口貨物，乙方在配艙回單上應(yīng)標(biāo)注運(yùn)費(fèi)基價(jià)。甲方應(yīng)于貨物發(fā)運(yùn)前，按照運(yùn)費(fèi)單價(jià)及貨物數(shù)量向乙方指定的帳戶支付運(yùn)費(fèi)。
如標(biāo)注的運(yùn)費(fèi)單價(jià)有誤或者甲方與船公司之間訂有優(yōu)惠運(yùn)價(jià)，甲方應(yīng)于上述期期限屆滿前向乙方提出更正，否則視為接受乙方所標(biāo)注的運(yùn)費(fèi)基價(jià)。
9.對(duì)于其他運(yùn)費(fèi)條款下的出口貨物，乙方在在配艙回單上應(yīng)標(biāo)注運(yùn)費(fèi)基價(jià)和運(yùn)費(fèi)支付的最后期限甲方應(yīng)于上述期限屆滿前，按照運(yùn)費(fèi)單價(jià)及貨物數(shù)量向乙方指定的帳戶支付運(yùn)費(fèi)。
10.為了維護(hù)甲方的利益，乙方無需甲方的特別授權(quán)可以代替甲方先行向船公司墊付有關(guān)運(yùn)費(fèi)。甲方應(yīng)在運(yùn)費(fèi)支付期限屆滿之前，將乙方所墊付的運(yùn)費(fèi)支付至乙方指定的帳戶，因乙方計(jì)算錯(cuò)誤而多墊付的部分除外。對(duì)于逾期支付的款項(xiàng)，甲方應(yīng)按每日萬分之五的比例向乙方支付違約金。
11.對(duì)于港雜費(fèi)等其他費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方轉(zhuǎn)來的帳單后___工作日之內(nèi)支付至乙方指定的帳戶。為了維護(hù)甲方的利益，乙方無需甲方的特別授權(quán)可以代替甲方先行向有關(guān)部門墊付相應(yīng)費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方轉(zhuǎn)來的帳單后五個(gè)工作日之內(nèi)，將乙方墊付的費(fèi)用支付至乙方指定的帳戶。對(duì)于逾期支付的款項(xiàng)，甲方應(yīng)按每日萬分之五的`比例向乙方支付違約金。
12.對(duì)于乙方的代理費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方轉(zhuǎn)來的帳單后五個(gè)工作日之內(nèi)支付至乙方指定的帳戶對(duì)于逾期支付的款項(xiàng)，甲方應(yīng)按每日萬分之五的比例向乙方支付違約金。
13.對(duì)于第8、9、10，11、12條所涉及的各項(xiàng)費(fèi)用，甲、乙雙方可以協(xié)商以包干費(fèi)用的形式支付如遇有關(guān)費(fèi)用調(diào)整，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整包干費(fèi)率。
14.對(duì)于預(yù)付運(yùn)費(fèi)條款下的出口貨物，在甲方未結(jié)清所有乙方墊付的費(fèi)用之前，即使船公司簽發(fā)了提單，乙方也有權(quán)滯留相應(yīng)的運(yùn)輸單據(jù)，由此產(chǎn)生的所有損失和責(zé)任由甲方承擔(dān)。甲乙雙方對(duì)此另有約定的，從其約定。
15.乙方在代理甲方貨物出口運(yùn)輸?shù)倪^程中應(yīng)盡心盡責(zé)，并對(duì)因乙方的過失而導(dǎo)致甲方遭受的直接損失和發(fā)生的費(fèi)用承擔(dān)責(zé)任，以上損失不包括貨物因延遲等原因造成的經(jīng)濟(jì)損失。在任何情況下，乙方的賠償責(zé)任都不應(yīng)超出每件_____元人民幣或每公斤_____元人民幣的責(zé)任限額，兩者以較低的限額為準(zhǔn)。
16.如貨物的滅失或者損壞是由于《海商法》第五十一條所列明的原因造成的，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
17.本合同項(xiàng)下發(fā)生的任何糾紛或者爭(zhēng)議，應(yīng)提交_______海事法院審理。
或者
本合同項(xiàng)下發(fā)生的任何糾紛或者爭(zhēng)議，應(yīng)提交中國海事仲裁委員會(huì)、根據(jù)該會(huì)的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方都有約束力。
(注：上述兩條款，只能選擇一項(xiàng)，請(qǐng)各單位自行決定。)
本合同的訂立、效力、解釋、履行、爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國法律。
18.本合同從甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，合同有效期為______天，合同期滿之日前，甲乙雙方可以協(xié)商將合同延長(zhǎng)______天。合同期滿前，如果雙方中任何一方欲終止合同，需以書面的形式通知另一方。
19.本合同經(jīng)雙方協(xié)商一致可以進(jìn)行修改和補(bǔ)充，修改及補(bǔ)充的內(nèi)容經(jīng)雙方簽字蓋章后，視為本合同的一部分。本合同正本一式__________份。
甲方：______________________
簽字蓋章：__________________
乙方：______________________
簽字蓋章：_________________
貨運(yùn)代理協(xié)議書范本2
委托方(以下簡(jiǎn)稱甲方)：_________
受托方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：_________
根據(jù)《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方委托乙方進(jìn)行貨物運(yùn)輸代理有關(guān)事宜達(dá)成以一下協(xié)議。
第一條：代理事項(xiàng)
1.甲方委托乙方為貨運(yùn)代理人，進(jìn)行貨物運(yùn)輸代理。乙方接受甲方委托，同意作為甲方代理人，辦理有關(guān)代理事項(xiàng)。
2.甲方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容，向乙方簽發(fā)委托書，以便乙方完成代理事項(xiàng)。甲方委托乙方辦理事項(xiàng)詳見《貨物運(yùn)輸代理授權(quán)委托書》。
第二條：甲方責(zé)任
1.應(yīng)于提出的發(fā)運(yùn)日期(或運(yùn)到日期)前_________日向乙方提供有關(guān)運(yùn)輸?shù)馁Y料與要求(包括發(fā)運(yùn)地點(diǎn)、到貨地點(diǎn)、貨物品名、數(shù)量、性質(zhì)、是否辦理保價(jià)(險(xiǎn))、收貨人全稱、聯(lián)系電話、傳真等真實(shí)資料)，并蓋章確認(rèn)。
2.于每批貨物發(fā)運(yùn)前_________日，將需要運(yùn)輸?shù)呢浳锿暾亟桓督o乙方，并與乙方共同辦理交接驗(yàn)收。
3.已包裝或因其他原因不易清點(diǎn)的貨物內(nèi)容和數(shù)量，由甲方自行負(fù)責(zé)。
4.已交付給乙方的資料或貨物確需變更時(shí)應(yīng)提前_________日書面通知乙方。
5.應(yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)將運(yùn)輸代理服務(wù)費(fèi)(或包干費(fèi))支付給乙方。
第三條：乙方責(zé)任
1.根據(jù)甲方的要求與提供的資料，按照本協(xié)議的規(guī)定，及時(shí)完成代理事項(xiàng)。
2.及時(shí)向甲方報(bào)告運(yùn)輸代理事務(wù)的進(jìn)展情況，代理行為完成后，應(yīng)將有關(guān)單據(jù)證明交付甲方。
3.對(duì)甲方提供的各種資料、文件應(yīng)予以保密。
第四條：代理費(fèi)用及結(jié)算方法
1.本協(xié)議履行期間，甲方同意以運(yùn)輸代理服務(wù)費(fèi)(或包干費(fèi))的形式給付乙方。每運(yùn)輸代理_________噸貨物，甲方給付乙方_________元運(yùn)輸代理服務(wù)費(fèi)(或包干費(fèi))。運(yùn)輸代理服務(wù)費(fèi)(或包干費(fèi))的計(jì)算按車輛(船)標(biāo)重為結(jié)算依據(jù);
2.為便于清算，雙方同意_________日清算一次，結(jié)算方式為_________;
3.需由乙方代結(jié)算各種運(yùn)雜費(fèi)用的，由甲方按代理量預(yù)付乙方所需費(fèi)用，并于運(yùn)輸前_________日匯入乙方銀行帳戶(需由乙方代墊各種費(fèi)用的，甲方需提前向乙方提出書面要求，并經(jīng)乙方同意，雙方簽訂墊付運(yùn)雜費(fèi)協(xié)議書后，方可墊付)。
4.費(fèi)用結(jié)算后，乙方將有關(guān)票據(jù)、單證完整、及時(shí)交付甲方。
第五條：違約責(zé)任
1.在協(xié)議期內(nèi)甲方給乙方的文件資料、貨物有誤或需要包裝的貨物因包裝缺陷產(chǎn)生破損，或未將貨物送到指定地點(diǎn)，而由此使乙方在代理行為中產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失，甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
2.乙方未按協(xié)議要求運(yùn)輸也承擔(dān)責(zé)任。乙方未經(jīng)甲方同意，擅自擴(kuò)大、變更代理權(quán)限，而由此造成甲方的經(jīng)濟(jì)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
3.由于乙方原因使貨物發(fā)生滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的，屬法律、法規(guī)規(guī)定以外的乙方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
4.由于不可抗力或_________時(shí)，雙方協(xié)商可變更或解除本協(xié)議。
第六條：爭(zhēng)議的解決
雙方因協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議并協(xié)商不成時(shí)，可用下列第_________種方式解決(以"√"選擇)：
1.向_________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;
2.向_________法院訴訟。
第七條：其他事項(xiàng)
1.本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。如有未盡事宜，雙方協(xié)商簽訂備忘錄。經(jīng)雙力簽的本協(xié)議附件，為本協(xié)議不可分割的組成部分。
2.協(xié)議簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除。如確有特殊原因不能繼續(xù)履行或需變更時(shí)，需經(jīng)雙方同意，協(xié)商解決。
3.本協(xié)議有效時(shí)間_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
甲方：_______乙方：_______
____年____月____日____年____月____日
貨運(yùn)代理協(xié)議書范本3
合同編號(hào)：_________
甲方：_________
乙方：_________
甲，乙雙方本著共同發(fā)展，互惠互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就貨運(yùn)事宜達(dá)成如下協(xié)議。
一、報(bào)關(guān)，報(bào)驗(yàn)，單據(jù)傳遞
1.乙方接受甲方委托，并根據(jù)甲方的指示，為甲方辦理下列全部或部分業(yè)務(wù)：進(jìn)出口報(bào)關(guān)，報(bào)驗(yàn);送貨;其他與進(jìn)出口貨運(yùn)有關(guān)的業(yè)務(wù)。
2.甲方根據(jù)乙方要求，負(fù)責(zé)提供下列全部或部分單據(jù)和文件：報(bào)關(guān)委托書，報(bào)檢委托書;手冊(cè);正本提單，發(fā)票，箱單，合同;報(bào)關(guān)所需要進(jìn)口許可證如系危險(xiǎn)品，應(yīng)提供相關(guān)文件;其他與進(jìn)出口貨運(yùn)有關(guān)的單據(jù)和文件。
3.單據(jù)的傳遞
(1)報(bào)關(guān)單據(jù)：甲方委托乙方代理報(bào)關(guān)，甲方負(fù)責(zé)在貨物到達(dá)當(dāng)天或前1天將流轉(zhuǎn)單及報(bào)關(guān)，報(bào)驗(yàn)所需的單據(jù)交至乙方，由乙方負(fù)責(zé)辦理報(bào)關(guān)，報(bào)驗(yàn)手續(xù)。
(2)送貨單據(jù)：甲方委托乙方送貨，甲方負(fù)責(zé)將運(yùn)輸?shù)刂�，�?lián)系人及電話等提供于乙方，由乙方負(fù)責(zé)派車并在甲方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將貨物送至指定地點(diǎn)。
(3)更改單據(jù)：對(duì)于任何更改，甲方須在報(bào)驗(yàn)，報(bào)關(guān)前以書面形式通知乙方，乙方由此產(chǎn)生的實(shí)際發(fā)生的，直接費(fèi)用和損失由甲方承擔(dān)。
二、費(fèi)用結(jié)算
乙方會(huì)根據(jù)甲方需要給甲方墊付稅款，墊付稅款限額為_________元，超過墊付限額，乙方向甲方出具稅款墊付見證性材料等必須的資料并經(jīng)甲方確認(rèn)后3個(gè)工作日內(nèi)甲方支付乙方墊付稅款。
運(yùn)費(fèi)及報(bào)關(guān)費(fèi)用(具體收費(fèi)比率或標(biāo)準(zhǔn)將在本協(xié)議附件中予以約定)每月結(jié)算一次。乙方應(yīng)在每月_________日前將帳單明細(xì)用電子文檔交給甲方，甲方每月收到乙方的帳單明細(xì)及相應(yīng)見證性材料后，審核期限為_________天，甲方應(yīng)在費(fèi)用審核無誤后10個(gè)工作日內(nèi)付款。甲方逾期付款的，在乙方書面催告15日后仍不付款的，則乙方有權(quán)要求甲方按中國人民銀行同期存款利率支付未付款項(xiàng)的利息作為違約金，但甲方支付違約金總額不應(yīng)超過未付款項(xiàng)的1%。
甲方除按本條的規(guī)定支付乙方費(fèi)用外，不需支付乙方其它任何費(fèi)用或款項(xiàng)。
三、報(bào)關(guān)服務(wù)
1.乙方根據(jù)甲方需要，為甲方提供專人、專車服務(wù)。
2.乙方根據(jù)甲方需要，為甲方提供限時(shí)服務(wù)，其中包括通關(guān)速度限時(shí)，結(jié)匯報(bào)關(guān)單和送貨通知單的返回限時(shí)。異地的限時(shí)通關(guān)速度為5天，青島地區(qū)的限時(shí)通關(guān)速度為3天，限時(shí)通關(guān)速度的前提是：甲方提供的報(bào)關(guān)單據(jù)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，若因單據(jù)本身有誤而造成的報(bào)關(guān)事故，乙方概不負(fù)責(zé);若因報(bào)關(guān)單據(jù)問題而影響通關(guān)速度，乙方概不負(fù)責(zé);若因乙方原因造成的報(bào)關(guān)事故，甲方有權(quán)要求乙方賠償。
3.乙方會(huì)在貨物正式通關(guān)完畢到海關(guān)簽發(fā)結(jié)匯報(bào)關(guān)單的_________天內(nèi)返回(異地的返回時(shí)間為_________天);送貨通知單應(yīng)在送貨完畢，倉庫保管員在送貨通知單上全部簽字確認(rèn)后5個(gè)工作日返回(異地的返回時(shí)間為_________天)，不簽，送貨通知單打印有誤或先送貨后補(bǔ)單的情況除外。但乙方應(yīng)當(dāng)將此種情形及時(shí)告知甲方，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。
4.送貨時(shí)貨物包裝異常，數(shù)量出現(xiàn)短缺，或者送貨通知單的簽收出現(xiàn)異常，乙方應(yīng)于第一時(shí)間將情況及時(shí)反饋給甲方，由甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，若乙方未第一時(shí)間反饋甲方，出現(xiàn)貨損化差損失由乙方承擔(dān)。貨物在運(yùn)抵甲方并經(jīng)甲方接受前應(yīng)由乙方承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。乙方若委托第三方承運(yùn)貨物的則乙方應(yīng)對(duì)第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。
5.乙方為甲方提供門到門送貨服務(wù)，乙方會(huì)按照甲方的指示及時(shí)送貨上門，甲方負(fù)責(zé)安排留人接貨，卸貨。乙方未按規(guī)定或約定的時(shí)間將貨物運(yùn)到甲方約定地點(diǎn)，每逾期一天，按貨物運(yùn)費(fèi)的_________%支付甲方違約金。
四、代理安排運(yùn)輸?shù)倪^程中，如因乙方過錯(cuò)而給甲方造成損失，甲方有權(quán)要求乙方賠償。
五、抵消
依據(jù)法律或本協(xié)議約定乙方應(yīng)支付甲方的違約金或其他款項(xiàng)將被視為甲方的可向乙方主張的債權(quán)，對(duì)該債權(quán)的實(shí)現(xiàn)雙方同意甲方可以主張從甲方應(yīng)支付乙方的本協(xié)議下的款項(xiàng)或其他甲方應(yīng)支付乙方的款項(xiàng)中直接扣除直至抵消完畢，不足的部分乙方當(dāng)然同意予以補(bǔ)足。甲方?jīng)]有從應(yīng)支付乙方的款項(xiàng)中扣除的并不應(yīng)該視為甲方對(duì)主張?jiān)撨`約金或款項(xiàng)的放棄。
六、解除
1.甲方未及時(shí)，全面，正確履行合同約定之義務(wù)的，乙方將書面催告甲方予以正確履行，甲方在乙方催告后30日內(nèi)仍不能整改到位的，乙方將有權(quán)解除合同。但該合同解除的權(quán)利乙方在7日內(nèi)未向甲方主張的，則該權(quán)利消滅。
2.若合同一方不能清償?shù)狡趥鶆?wù)或因其他原因進(jìn)入破產(chǎn)程序，則另一方取得在書面通知對(duì)方后即解除合同的權(quán)利。甲方因進(jìn)入經(jīng)營困難的境地，使履行合同成為一種不可能或一種沉重的負(fù)擔(dān)，則乙方應(yīng)許可甲方有權(quán)解除合同。
3.為對(duì)等之目的，乙方未及時(shí)，全面，正確履行合同約定之義務(wù)的，甲方將書面催告乙方予以正確履行，乙方在甲方催告后30日內(nèi)仍不能整改到位的，甲方將有權(quán)解除合同。
4.合同解除后甲方提供給乙方的相關(guān)單據(jù)和文件乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)返還甲方，不得未經(jīng)甲方同意擅自留存，復(fù)制。
5.盡管有上述之約定，在合同解除后若乙方尚有甲方的業(yè)務(wù)正在進(jìn)行的，乙方仍應(yīng)當(dāng)妥善予以完成，由此發(fā)生的費(fèi)用甲方當(dāng)然將按照本協(xié)議的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。若因乙方違反本款的約定導(dǎo)致甲方受有損失的，則乙方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)賠償。
七、保密
1.乙方對(duì)因履行本協(xié)議而知悉或獲得的甲方情報(bào)，資料等負(fù)有嚴(yán)格保密和_________或及時(shí)歸還甲方的義務(wù)，未經(jīng)甲方同意乙方不得以任何理由泄漏和_________或復(fù)制，留存。
2.不論本協(xié)議是否變更，解除，中止，本條款均有效，乙方若違反本條之規(guī)定應(yīng)當(dāng)向甲方支付_________元的違約金。
八、甲乙雙方同意因本協(xié)議發(fā)生的或一切與本協(xié)議有關(guān)的糾紛應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
九、對(duì)本協(xié)議條款如有任何修改或補(bǔ)充，甲乙雙方均應(yīng)在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上訂立補(bǔ)充協(xié)議。該補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。
十、本協(xié)議自雙方蓋章或法定代表人簽字之日起生效，有效期為_________年。
十一、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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