托老院入住服務(wù)協(xié)議書(shū)
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家整理的托老院入住服務(wù)協(xié)議書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
甲方：______________托老院（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
法定代表人：_______________
地址：________________________
聯(lián)系電話：____________________
乙方：_________________________
入住老人（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：__________
姓名：_______________________
年齡：_________________________
性別：_________________________
身體狀況：____________________
身份證號(hào)：____________________
生活來(lái)源：____________________
原工作單位：____________________
丙方：____________________入住人員家屬或本市擔(dān)保人（簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）
親屬（擔(dān)保人）姓名：______________
與入住老人關(guān)系：_______________
身份證：_________________________
工作單位：____________________
常住地址：____________________
常用電話：____________________
緊急電話：____________________
為解決日常生活起居和護(hù)理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護(hù)理和服務(wù)。現(xiàn)甲方同意乙方入住磐石市夕陽(yáng)紅托老院，為明確三方的權(quán)利和義務(wù)，互相配合，經(jīng)三方自愿協(xié)商，特訂立如下條款，共同遵守。
一、月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法
入住費(fèi)用為每月____________元整（人民幣），包括床位費(fèi)、伙食費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。按乙方、丙方要求增加的特護(hù)費(fèi)用及其他附帶費(fèi)用不包括在內(nèi)。
結(jié)算方法為每半年交費(fèi)一次。即乙方在入住時(shí)一次性交清六個(gè)月所需的全部費(fèi)用，以現(xiàn)金或打卡形式均可。
入住時(shí)間按天計(jì)算，如有病事假超過(guò)5天按每天每人返還_________元伙食費(fèi)。床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)不予退還。特殊情況另行協(xié)商。
二、甲、乙、丙三方的權(quán)利和義務(wù)
（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)按照中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復(fù)護(hù)理及所需的服務(wù)，并視老人的身體狀況和要求、開(kāi)展健康有益豐富多彩的文化娛樂(lè)生活。
2、乙方入住時(shí)，甲方為乙方進(jìn)行身體體檢，建立健康檔案。根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力確定護(hù)理等級(jí)，并按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用（護(hù)理等級(jí)隨著乙方身體狀況的變化而科學(xué)的調(diào)整）。
3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時(shí)，甲方直接為乙方提供住院等醫(yī)療服務(wù)，并不再收取醫(yī)藥費(fèi)。
4、乙方入住后，甲方發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)乙方（或丙方）所述乙方的病情嚴(yán)重不符，或確認(rèn)乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時(shí)，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的進(jìn)行。如乙方隱瞞上述病情，所發(fā)生的一切后果，均有乙方及丙方負(fù)責(zé)。丙方接到甲方通知后應(yīng)立即為乙方辦理退院和結(jié)算手續(xù)，最遲不超過(guò)三天，如丙方接到通知后超過(guò)三天仍未為乙方辦理退房手續(xù)，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費(fèi)用。
5、乙方病情加重，甲方認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，乙方（或丙方）應(yīng)積極配合，因配合不及時(shí)耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔(dān)。
6、如乙方或丙方不能按時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用，甲方在經(jīng)多次催促無(wú)效的情況下，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對(duì)乙方的護(hù)理義務(wù)。
7、如乙方入住后不服從甲方規(guī)章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺(jué)時(shí)從床上摔下，丙方確認(rèn)乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方（或丙方）負(fù)責(zé)。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住老人）和財(cái)產(chǎn)損失，乙方承擔(dān)全部責(zé)任，同時(shí)，丙方承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)連帶清償責(zé)任。
（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方管理。
2、如實(shí)反映入院前所患病癥及病情，并提供相應(yīng)的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。
3、按期交納所需的費(fèi)用。逾期（三天）不交者，按乙方自動(dòng)離院處理，甲方不再提供任何服務(wù)。
4、乙方不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負(fù)責(zé)。
5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)按甲方規(guī)定范圍進(jìn)行（具體見(jiàn)醫(yī)療范圍）。
6、凡因護(hù)理等級(jí)改變而調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以甲方等級(jí)收費(fèi)規(guī)定為準(zhǔn)，乙方或丙XX及時(shí)支付。
7、因乙方原因?qū)е录追截?cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)予以賠償，丙XX代為賠償。
（三）丙方的權(quán)利和義務(wù)
1、丙方在乙方入院前，應(yīng)如實(shí)向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關(guān)體檢單。
2、乙方在入院期間，經(jīng)診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復(fù)加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時(shí)，丙XX及時(shí)領(lǐng)回。
3、丙方在接到甲方關(guān)于乙方突發(fā)疾病或病情嚴(yán)重的通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)將乙方送上級(jí)醫(yī)院治療，因丙方耽誤時(shí)間而導(dǎo)致乙方死亡的，由丙方負(fù)責(zé)。
4、丙方在乙方?jīng)]有經(jīng)濟(jì)能力或其他原因不能交納入住費(fèi)用時(shí)，要負(fù)責(zé)乙方入住的全部費(fèi)用。
5、乙方故逝后，丙XX及時(shí)處理善后事宜。
6、丙方作為乙方的監(jiān)護(hù)人，有權(quán)利監(jiān)督甲方履行義務(wù)。如甲方不能按國(guó)家規(guī)定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為入住人員提供服務(wù)，丙方有權(quán)利向有關(guān)部門(mén)投訴。
7、乙方的權(quán)利義務(wù)可由丙方代簽。
三、事件處理原則
（一）對(duì)于乙方自備攜帶的日常醫(yī)用藥品及保健品，需報(bào)經(jīng)甲方管理人員同意后方可服用。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔(dān)。
（二）生活完全不能自理，意識(shí)障礙以及長(zhǎng)期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的`各種防護(hù)措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發(fā)生，否則后果自負(fù)。
（三）生活能半自理和自理意識(shí)清醒的老人，因個(gè)人原因摔傷，墜床、自服過(guò)量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
（四）入住老人原則上不準(zhǔn)使用個(gè)人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費(fèi)用，且丙方必須證實(shí)老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發(fā)生的電傷害，電起火，等事故責(zé)任均由乙方（或丙方）承擔(dān)，由此造成的經(jīng)濟(jì)賠償由丙方賠償。
（五）乙方未經(jīng)批準(zhǔn)，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車(chē)禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無(wú)理要求，甲方不負(fù)任何責(zé)任。
四、特殊待遇及特殊約定：
（一）乙方的身體狀況，科學(xué)確定護(hù)理等級(jí)，根據(jù)護(hù)理分配居住樓層和房間，護(hù)理等級(jí)和房間不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，如乙方因身體健康狀況或經(jīng)濟(jì)等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應(yīng)在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動(dòng)接受哪個(gè)樓層對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)等級(jí)，由此因乙方自身原因?qū)е碌囊磺泻蠊梢曳阶孕谐袚?dān)。
特殊注明：乙方要求入住樓房間，本人簽名
（二）乙方入住后，必須團(tuán)結(jié)室友，不得因個(gè)性、生活習(xí)慣、個(gè)人喜好等原因排斥他人，影響團(tuán)結(jié)，也不得因上述原因?qū)Ρ驹禾崛魏螣o(wú)理要求。確須因團(tuán)結(jié)因素更換房間或床位，由院方合理調(diào)配。如院方無(wú)法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費(fèi)用。
（三）其他特殊情況另簽特殊護(hù)理協(xié)議。
五、違約責(zé)任
（一）乙方違約視為丙方違約，其他違約責(zé)任由丙方負(fù)責(zé)。
（二）乙方違反協(xié)議二條（二）項(xiàng)中的義務(wù)視為違約。
（三）丙方違反協(xié)議二條（三）項(xiàng)中的義務(wù)視為違約。
其中：
1、違反（三）項(xiàng)中2款情形“丙方及時(shí)領(lǐng)回”，應(yīng)雙倍承擔(dān)延期領(lǐng)回產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用（含期間產(chǎn)生治療費(fèi)用），因延期領(lǐng)回發(fā)生死亡事件等后果，由丙方自負(fù)全責(zé)。
2、違反（三）項(xiàng)中3款情形，出現(xiàn)甲方無(wú)法聯(lián)系或無(wú)法通知丙方情況（包括緊急電話無(wú)法接通），甲方已采取適當(dāng)合理的急救和治療等措施所產(chǎn)生費(fèi)用，應(yīng)由丙方負(fù)責(zé)。
3、違反（三）項(xiàng)中4款情形，如丙方延期7日交付費(fèi)用，則應(yīng)額外承擔(dān)應(yīng)交費(fèi)用的30%滯納金。如拒絕承擔(dān)全部費(fèi)用，立即無(wú)條件將乙方領(lǐng)回。
4、違反（三）項(xiàng)中4款情形，如丙方不及時(shí)處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權(quán)申報(bào)公安等有關(guān)部門(mén)后按正常風(fēng)俗習(xí)慣安葬死者，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，由丙方一次性雙倍補(bǔ)償。
（四）乙方入住服務(wù)期滿或中途無(wú)力支付費(fèi)用或拒絕支付費(fèi)用，且丙方拒絕將乙方領(lǐng)回，經(jīng)甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙XX雙倍承擔(dān)滯留期間費(fèi)用。
（五）甲方未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)盡職服務(wù)，出現(xiàn)惡意、故意侵害乙方行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
六、甲方免責(zé)條款
（一）如遇乙方突發(fā)疾病或突發(fā)意外事件，甲方無(wú)法聯(lián)系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開(kāi)通，甲方根據(jù)病情及事件情況采取合理必要并符合常規(guī)，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責(zé)。
（二）護(hù)理服務(wù)期間或入住期間，發(fā)生自殺或自然死亡的，甲方免責(zé)。
（三）因突發(fā)疾病、吸食不當(dāng)，經(jīng)搶救無(wú)效的，甲方免責(zé)。
（四）私自外出或請(qǐng)假未按時(shí)歸院或超出本院以外的，發(fā)生意外傷害事件或死亡的，甲方免責(zé)。
七、協(xié)議未盡事宜，另行協(xié)商解決。協(xié)商不成，可通過(guò)法律渠道解決。
八、此協(xié)議一式三份，經(jīng)三方簽字蓋章之日起生效（特別提醒丙方需反復(fù)閱讀此協(xié)議后簽字），甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
九、此協(xié)議附有附件兩份，是本協(xié)議有效組成部分與本協(xié)議具有同等效力。
十、如乙方屬于無(wú)民事行為能力或無(wú)能力簽字、閱讀、理解本協(xié)議，丙方簽字視為乙方真實(shí)意思表示。
甲方：_______________托老院
代表簽字：_______________
乙方簽字：_______________
丙方簽字：_______________
_________年_________月______日
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