關(guān)于補(bǔ)償協(xié)議書(shū)模板八篇
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？下面是小編為大家收集的補(bǔ)償協(xié)議書(shū)8篇，歡迎大家分享。
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方） 依照《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，甲方因宿遷市綜合保稅區(qū)市政配套工程建設(shè)需要占用乙方魚(yú)塘，雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。
1.地塊概況：該地塊位于規(guī)劃中的保稅區(qū)濟(jì)寧路中段，魚(yú)塘面積約為3600平方米。
2．占用魚(yú)塘實(shí)行一次性現(xiàn)金補(bǔ)償，共伍仟元整（小寫(xiě) 5000 元）。
3．乙方給甲方提供的魚(yú)塘，甲方有永久性使用權(quán)和所有權(quán)，乙方不再提出任何要求，不得以任何理由阻擾甲方工程施工。如在甲方施工期間有阻工現(xiàn)象，機(jī)械和人工等一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。在施工期間考慮到魚(yú)塘占用時(shí)需要填埋部分，甲方需要抽掉魚(yú)塘全部水源，所得魚(yú)類(lèi)由乙方及時(shí)取走。如甲方通知乙方后，不及時(shí)把魚(yú)取走，造成的損失與甲方無(wú)關(guān)。合同簽定后乙方不得提出任何要求，積極配合。
4．此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方、韓莊居委會(huì)各執(zhí)一份，協(xié)議從簽字蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章) 乙方：（蓋章）
年 月 日 年 月 日
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇2
甲方（甲方）：
乙方（乙方）：
根據(jù)甲乙雙方已簽訂的《土地承包合同書(shū)》約定，目前，甲方已按合同約定付清所租土地10年租金，現(xiàn)根據(jù)甲方的項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃進(jìn)展需求，需對(duì)租地范圍實(shí)施規(guī)劃開(kāi)發(fā)管理。近期內(nèi)需對(duì)乙方的魚(yú)塘（水面）進(jìn)行補(bǔ)償并退塘，以便甲方進(jìn)行生產(chǎn)配套設(shè)施建設(shè)。現(xiàn)就魚(yú)塘（水面）補(bǔ)償事宜，甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、乙方魚(yú)塘（水面）所在位置位于甲方已承包上述地塊的橫過(guò)甲丫1張魚(yú)塘，總面積 畝，魚(yú)塘（水面）補(bǔ)償按每畝 元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（含稅），補(bǔ)償款為一次性補(bǔ)償，補(bǔ)償金額共計(jì) 元整（￥ ）。
二、本合同協(xié)議簽訂生效后10個(gè)工作日內(nèi)，甲方一次性付清補(bǔ)償款給乙方，乙方一致自愿要求甲方將魚(yú)塘補(bǔ)償款以銀行轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)到指定銀行賬戶(hù)（賬號(hào)： ,戶(hù)名： ,開(kāi)戶(hù)銀行： ），乙方收到補(bǔ)償款后向甲方開(kāi)具收款收據(jù)。
三、本合同協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)即時(shí)自行清理魚(yú)塘內(nèi)所有一切物品，于 年 月 日前把魚(yú)塘交給甲方使用。
四、 年 月 日起，甲方對(duì)乙方魚(yú)塘（水面）進(jìn)行配套設(shè)施建設(shè)，乙方應(yīng)全力積極配合甲方開(kāi)發(fā)使用該土地（含水面），不能以任何理由阻擋甲方使用該土地。
五、本合同協(xié)議簽訂后乙方不能以任何理由再增加租用土地及租用土地范圍內(nèi)青苗的補(bǔ)償費(fèi)。
六、甲方在租用期間，建橋修路拉電桿等所經(jīng)之處占用到乙方的'田地、菜地、坡嶺、樹(shù)木，乙方不得以任何借口阻攔，索取任何費(fèi)用。乙方有責(zé)任協(xié)助甲方做好修路工作。
七、乙方必須積極協(xié)助甲方做好基地開(kāi)發(fā)工作，及時(shí)解決處理開(kāi)發(fā)過(guò)程中存在的各種糾紛及治安問(wèn)題，不得有任何理由阻止、干擾甲方的生產(chǎn)工作。
八、甲乙雙方必須遵守合同，不得違約，如有一方違約造成對(duì)方損失，必須由違約方賠償對(duì)方損失。
九、本合同附件包含乙方的身份證復(fù)印件。
十、協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效應(yīng)，自雙方簽字并蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：
負(fù)責(zé)人簽字：
委托代理人簽字：
聯(lián)系電話(huà)：
乙方（簽字并按指模）：
聯(lián)系電話(huà)：
聯(lián)系電話(huà)：
聯(lián)系電話(huà)：
簽訂日期：
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：××××有限公司
委托代理人：××
乙方：×××、，系死亡人×××之父母。
乙方×××供養(yǎng)的全體親屬處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工×××20xx年5月日參加工作，于20xx年6月××日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有××××疾病，起床后感覺(jué)眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定×××為非工傷死亡。×××于××××年××月××日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20xx元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于×××的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
簽訂時(shí)間： 年 月 日 星期
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：成都鼎元建設(shè)工程有限公司：
乙方：劉海平 身份證號(hào)：
二0xx年六月十八日下午四時(shí)三十分左右，乙方在甲方工地（自貢沃爾瑪一樓）安裝風(fēng)管，劉海平穿上的安全帶沒(méi)有系掛安全扣，從安裝平臺(tái)上摔下來(lái)，造成左手左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。經(jīng)自貢市第四人民醫(yī)院及時(shí)救治，現(xiàn)已完全康復(fù)。申請(qǐng)做傷殘鑒定。經(jīng)四川燊海司法鑒定所二0xx年十二月二日“川燊海司鑒所（20xx）臨簽字第237號(hào)”評(píng)定為十級(jí)傷殘。
甲、乙雙方在平等、自愿、依法的基礎(chǔ)上，就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方對(duì)（20xx）臨簽字第237號(hào)所作傷殘?jiān)u定沒(méi)任何異議，一致同意作為終止鑒定。
二、 乙方在自貢市第四人民醫(yī)院治療費(fèi)用6894.10元；生活費(fèi)用3000元；診療費(fèi)1005.10元。以上費(fèi)用合計(jì)人民幣10899.20元，甲方已全額支付上述所有費(fèi)用。
三、事故是由劉海平違反安全操作規(guī)程造成的。參照有關(guān)規(guī)定，甲方賠償乙方一次性傷殘補(bǔ)助金10800.00元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金19800.00元、其他相關(guān)費(fèi)用4400.00。以上費(fèi)用共計(jì)人民幣35000.00元整（大寫(xiě)：人民幣叁萬(wàn)伍仟元整）。
四、甲方支付的上述費(fèi)用，是雙方均已認(rèn)可的。今后無(wú)論什么問(wèn)題。都與甲方?jīng)]有關(guān)系，此后雙方不存在任何方面的民事糾紛關(guān)系。
五、付清余額叁萬(wàn)伍仟元后，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何費(fèi)用。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方均簽字后生效。
甲方（簽字） 乙方（簽字）
年 月日
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：_________
乙方：_________房地產(chǎn)管理局
丙方：_________
根據(jù)_________號(hào)用地批文及其他文件，甲方擬實(shí)施“_________”建設(shè)項(xiàng)目的房屋拆遷。依照國(guó)務(wù)院《城市房屋拆遷管理?xiàng)l例》第二十條規(guī)定，為了加強(qiáng)拆遷補(bǔ)償安置資金的使用管理，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下監(jiān)管協(xié)議：
一、丙方受乙方委托，對(duì)甲方拆遷補(bǔ)償安置資金的使用進(jìn)行監(jiān)管。
二、甲方須在丙方開(kāi)設(shè)拆遷補(bǔ)償安置資金專(zhuān)用帳戶(hù)，帳戶(hù)號(hào)為_(kāi)________。
三、經(jīng)初步測(cè)算，整個(gè)地塊房屋補(bǔ)償安置總金額為_(kāi)________元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)存入拆遷補(bǔ)償安置專(zhuān)用資金為_(kāi)________元，占總補(bǔ)償資金的_________％，剩余拆遷補(bǔ)償資金_________元應(yīng)于_________年_________月內(nèi)存入。
四、資金監(jiān)管的期限：自首期拆遷補(bǔ)償安置資金進(jìn)入專(zhuān)用帳戶(hù)之日起至開(kāi)發(fā)片區(qū)驗(yàn)收合格之日止。
五、監(jiān)管方式
1．甲方應(yīng)于拆遷公告發(fā)布后三日內(nèi)，將拆遷范圍的被拆遷人，房屋承租人名單及房屋門(mén)牌號(hào)經(jīng)乙方確認(rèn)后提供給丙方。甲方如需拆遷補(bǔ)償安置資金用于購(gòu)買(mǎi)安置房，貨幣安置補(bǔ)償及安置房建設(shè)資金時(shí)，經(jīng)乙方確認(rèn)后，憑乙方出具的拆遷安置補(bǔ)償資金支付審批表，丙方方可支付。
2．甲方經(jīng)乙方批準(zhǔn)同意后，可按照進(jìn)入專(zhuān)戶(hù)總資金5％的比例提取部分資金作為備用，用以支付發(fā)布拆遷公告，拆遷業(yè)務(wù)費(fèi)、過(guò)渡費(fèi)等；甲方在使用中可自由支配，但丙方須控制其備用金額度不得超過(guò)到帳資金的5％。
3．甲方如在規(guī)定期限內(nèi)未將拆遷補(bǔ)償安置資金全部存入在丙方開(kāi)設(shè)的專(zhuān)用戶(hù)頭，丙方應(yīng)書(shū)面方式及時(shí)通知乙方。
4．丙方應(yīng)提存拆遷安置資金總額的2％，待開(kāi)發(fā)項(xiàng)目驗(yàn)收后，經(jīng)乙方確認(rèn)，丙方方可支付。
六、違約責(zé)任
1．甲方如未能及時(shí)將補(bǔ)償安置資金存入丙方資金戶(hù)頭或弄虛作假將資金挪為他用的，除了承擔(dān)拆遷補(bǔ)償安置工作滯后的一切后果外，乙方還將根據(jù)拆遷法規(guī)定予以處罰。
2．丙方如未按上述條款執(zhí)行，而引起甲方將資金挪為他用的。丙方有責(zé)任自行籌集資金替甲方墊付拆遷補(bǔ)償安置費(fèi)及違約費(fèi)用。
3．因乙方監(jiān)管不力，引起補(bǔ)償安置資金挪為他用的，則追究乙方具體工作人員的責(zé)任。
七、其他
_________。
八、本協(xié)議一式肆份，三方各執(zhí)一份，拆遷實(shí)施單位一份。本協(xié)議自簽訂之日起生效，各方應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
丙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：身份證號(hào)：
乙方：
鑒于甲方在乙方工作期間，由于甲方工作時(shí)不慎摔傷。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)、看望費(fèi)xx元、人情費(fèi)xx元、工資xx元。
2、在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)（共計(jì)：xx元）確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方賠償金（含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等），共計(jì)人民幣元整（大寫(xiě)整）
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日，乙方通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式支付上述款項(xiàng)。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿(mǎn)兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利；
2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
八、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后，如乙方需要甲方回到乙方工作，雙方可另行協(xié)商再簽訂勞動(dòng)合同，重新建立勞動(dòng)關(guān)系。
九、違約責(zé)任
雙方因違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。
十、以上條款，甲、乙雙方已充分閱讀并理解，自愿遵守、履行。
十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方： 乙方：
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇7
甲方： XXX小區(qū)88單元88室
乙方： XXX物業(yè)服務(wù)有限公司
XXX小區(qū)88單元88室業(yè)戶(hù)，曾因房屋質(zhì)量問(wèn)題得到過(guò)開(kāi)發(fā)商進(jìn)行的一次性賠償，賠償費(fèi)用已作為支付該戶(hù)物業(yè)管理費(fèi)使用。
20xx年，區(qū)域內(nèi)因客觀情況導(dǎo)致該戶(hù)地下室泡水，部分財(cái)產(chǎn)受到損失，因當(dāng)年物業(yè)管理費(fèi)屬賠償支付，未按正常繳納物業(yè)管理費(fèi)進(jìn)行操作贈(zèng)送家財(cái)險(xiǎn)，所受損失業(yè)戶(hù)自行承擔(dān)，該戶(hù)業(yè)主認(rèn)為不合情理，不能接受并要求給予賠償。
在與該業(yè)戶(hù)進(jìn)行過(guò)2次溝通后，客服中心將具體情況反饋至公司，從關(guān)懷客戶(hù)角度出發(fā)，公司考慮到業(yè)戶(hù)受到了實(shí)際損失，經(jīng)過(guò)再三斟酌，決定為其減免1年物業(yè)管理費(fèi)，作為一次性補(bǔ)償，共計(jì)：人民幣 4542 元（大寫(xiě)：肆仟伍佰肆拾貳元）。
經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商達(dá)成一致共識(shí)，就之前存有涉及責(zé)任和賠償?shù)冗z留問(wèn)題的相關(guān)事項(xiàng)，今后雙方均不得再提及和追究，現(xiàn)一次性了結(jié)完畢。
本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：年 月 日 年 月 日
補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：
乙方（工人）姓名：年齡：
家庭地址： 身份證號(hào)：
乙方 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)在某某醫(yī)院治療后，現(xiàn)已基本康復(fù)，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)，住院期間的生活補(bǔ)助費(fèi)，交通費(fèi)等費(fèi)用，在本協(xié)議簽訂之前已有甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
二、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)一次性補(bǔ)助金）。合計(jì)人民幣XXXX元，大寫(xiě)X萬(wàn)元整。
付款方式為分期付款，先付人民幣XXXXX元（大寫(xiě)X萬(wàn)元），已付清，剩余XXXXX元（大寫(xiě)X萬(wàn)元整），一年內(nèi)付清。（年月 日）
三、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止，同時(shí)乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動(dòng)和人身?yè)p害有關(guān)事宜向甲方要求其它任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方
提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的50%違約金。
五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字： 年 月 日
乙方簽字（并按手印）：年 月 日
見(jiàn)證人簽字（并按手印）： 年 月 日
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