醫院委托協議書范文
甲方:____________________(養老機構)
乙方:入院人姓名: ,性別 , 年 月 日出生.
身份證號:
丙方:擔保人姓名: 電話:
家庭住址: 郵編:
身份證號: 與被擔保人關系:
工作單位: 電話:
通訊地址:
其他子女姓名: 電話:
其他子女姓名: 電話:
因乙方年老生活困難,需生活護理照顧,自愿向甲方提出申請,要求進入甲方院內住養,甲方經家訪后同意乙方入院.根據《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國老年權益保護法》等法律規定,經甲,乙,丙三方自愿協商明確權利義務,達成如下協議:
一,乙方系自費入住甲方院內的養老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責任的擔保并承擔付費義務.丙方保證按時支付乙方在甲方住養院內期間所需要的一切費用.
二,乙方入院住養 生活護理區,確定護理等級為 護理.
三,乙方入院按照昆山市物價局批復的收費標準承擔如下費用:
1,月床位費 元.
2,月護理費(生活護理) 元.
3,月伙食費 元.
4,預收醫藥費 元.(出院結賬時多退少補,不計利息).
5,乙方接到入院通知后,兩日內辦理入院手續,并交入院費用.
6,凡當月入住或離院結算者所交生活護理費,床位費入院時間不足半月的(即不超過15天)應以半月計算,超過半月的(即超過15天),按全月計算.(計算方式:以當月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).
7,以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取.
8,甲方是非贏利性福利機構,乙方(或丙方)應按時交費.乙方若不按時交費的,則甲方按3%以天計算加收滯納金.
9,甲方的收費標準今后如經昆山市物價局批復調整的,則在批復生效前一個月通知乙方或丙方,自動調整本協議第三條款的相關數額.
四,甲,乙,丙三方責任:
1,甲方按約定向乙方提供相應的護理服務,不承擔監護人之法定義務.
2,甲方根據乙方的.身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規定向乙方(或丙方)收取費用.
3,甲方根據乙方剛入院時的身體狀況,處理能力等情況確定護理等級.若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個月內,由醫務人員觀察測定后,再確定其護理級別.在觀察期內,如甲方發現乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩定性心絞痛,腫痛,嚴重皮膚病等)]時,甲方有權解除本協議.
4,變更護理等級的,甲方應書面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等級提供不同的服務內容,負責做好乙方的日常生活起居護理工作.但由于護理范圍之外所發生的事故,甲方概不承擔責任.
6,乙方身體不適時應主動向護理人員陳述,按醫囑接受治療.甲方根據乙方的病情急需送醫院治療時可直接打120救護(120救護費用由乙方或丙方承擔)將其送往有關醫院治療,并及時通知丙方.
7,乙方住醫院治療期間所需辦理手續與費用均由丙方按該醫院的規定辦理,住院費用由乙方或丙方承擔.
8,乙方在醫院治療時病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院.如需回敬老院療養,須經所住醫院醫生出具準予出院證明,并經甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個月(特殊情況例外),床位費照收.乙方要求不保留的,則以書面申請為準.
10,乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養的,中斷時間不得超過一個月,中斷時間連續在十五天以內(含十五天),乙方或丙方應全額支付床位費,護理費;中斷時間在十五天以上一個月以內的,超過天數只支付床位費,不支付護理費;無特殊原因,中斷時間超過二個月的作自動出院處置,甲方就此有權解除本協議.
11,乙方入院住養期間如發現有以下情況之一,甲方有權終止協議,乙方應無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴重皮膚病;(7)嚴重違反甲方規章制度的;(8)不適應集體生活的;(9)其他原因不宜繼續住院的;(10)發現隱瞞病史的.
12,乙方在住養期間,凡不服從甲方管理或違反院內相關管理規定的,甲方有權解除本協議.
13,乙方或丙方應按月交付乙方住養期內的各項費用.如逾期不交,甲方有權按逾期天數收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養費用超過30天的,則甲方可立即解除本協議.丙方應無條件接納乙方出院.否則,甲方有權向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期間內的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時應遵守甲方的規章制度,如有違規屢勸不改者,甲方有權終止協議,丙方應將乙方領回家中.
15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規定,護理級別作適當調整.乙方應服從規定,交納級差費用.
16,乙方及丙方收到甲方變更護理級別的通知后,如有異議,丙方應在收到通知之日起15日內書面提出,否則視為同意.乙方及丙方應按變更后的護理等級相應的費用支付給甲方.
17,乙方在院住養期間,應聽從管理人員及護理人員的管理,如擅自行動造成的后果,概由乙方自負.
18,乙方在住養期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責任自負.
19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續,說明外出時間,去向并按時返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,并擔保乙方安全.乙方外出期間發生的一切責任由乙方自負.
20,乙方在住養院內期間如患病,所發生的一切醫藥費均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫院證明(或門診病歷,出院證明,醫院處方),并到醫務科辦理登記手續,否則造成后果由乙方,丙方自負.
22,乙方在住養期間,如發生突發性病情或病情加重,甲方除及時采取緊急措施外,其責任由丙方承擔,不得節外生枝.
23,乙方在住養期間發生意外,因乙方年事已高或病情突發,經搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應尊重臨床醫囑,并承擔善后事宜一切費用.
24,甲方認為乙方應去醫院治療時,丙方應負責將乙方送往醫院治療并承擔乙方在醫院治療的一切費用.
25,丙方應關心乙方,經常來院探望,并有責任不斷地向乙方進行遵紀守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時要時常提供乙方所需的衣物,日常用品和進行精神慰藉.
26,乙方和丙方對甲方人員的服務質量,服務態度有權提出批評,建議.
27,乙方應愛護公物,遵守院內規章制度,講究衛生,團結友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負責.
28,甲方按規定解除協議時,乙方應自覺出院,丙方必須接回乙方.
29,乙方在住養期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時,應及時趕到甲方,共同協商,配合甲方解決有關事宜,對甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應承擔由此產生的后果和相應的責任.
30,乙方因生理原因產生不安全因素,甲方可采取安全保護措施,丙方應積極配合.
31,甲方的其它有關規章制度視為本協議的補充條款.乙方也知曉了甲方的有關規章制度.
五,乙方在住養期間應服從甲方管理,遵守以下管理條件:
(1)乙方在寄養期間一律以入院時確定的房號,姓名,床位為準,不得私自轉讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實需要變動,須由甲方同意并主持調換.
(2)臥室內各種設備及用具,按編號由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責任人照價賠償.
(3)保持院內的安靜,整潔,不得在室內大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴禁酗酒,賭博.
(4)不得私自帶入電器,嚴禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.
(5)嚴禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得將易燃物品及腐爛變質物品帶入院內.
(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發生火災事故.
(8)乙方必須節約用水,用電,室內無人時關閉燈,電風扇及取暖器等電器.
(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.
(10)對來歷不明的外來人員未經甲方許可不得擅自帶入院內和房內.
(11)離開房間時必須隨手關門并鎖好,以防發生盜竊事故.
(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續,外出期間發生的一切責任由乙方自行承擔.
(13)團結友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀守法.
六,其他需要說明的:
七,協議及擔保期限：
1,本協議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
2,丙方為乙方的擔保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
八,本協議未盡事宜,可由三方另行協商簽訂補充協議.
九,如有爭議,可通過協商解決,協商不成的按國家法律法規和有關部門規定辦理.
十,本協議一式三份,甲,乙,丙三方各執壹份.本協議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費用后生效.
甲方蓋章: 乙方: 丙方(擔保人):
代表人: 簽名(按手印): 簽名(按手印):
日期: 日期: 日期:
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