評估委托協議書

時間：2022-12-15 17:42:28 委托協議書我要投稿

評估委托協議書7篇

　　現如今，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的評估委托協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

評估委托協議書7篇

評估委托協議書1

　　委托方：_________（以下簡稱甲方）

　　受托方：_________（以下簡稱乙方）

　　甲方有意愿參加政府采購活動，依照《中華人民共和國政府采購法》及《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，對甲方進行信用認證及評估事宜，達成如下協議：

　　第一條合同中所涉基本定義

　　1．政府采購供應商：是指具備下列條件，并有意愿參與政府采購的生產、服務的法人或其他組織。

　　（1）具有獨立承擔民事責任的能力；

　　（2）具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度；

　　（3）具有履行合同所必需的設備和專業技術能力；

　　（4）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；

　　（5）參加政府采購活動前三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄；

　　（6）法律，行政法規規定的其他條件。

　　2．信用認證：是指對政府采購供應商所提交之證明其合法身份和信用狀況的基本資料（如：工商登記、稅務登記）的核實和甄別。

　　3．信用評估：是指乙方在供應商合法身份及信用狀況認證的基礎上，依據供應方所屬行業及在行業中的地位，公司管理，經營狀況，財務結構等一系列指標體系，就其在政府采購活動中的履約能力和履約意愿提供的專家意見或觀點。

　　4．信用等級：按上述指標體系的不同標準，對信用評估結果劃分出的不同級別，并用特定符號標示。

　　5．政府采購合格供應商：_________對擬參加中國各級政府采購的中國供應商進行征信調查，并運用國際先進的信用評價技術，按照嚴格，統一的標準化程序，根據其履約能力和履約意愿及責任能力進行科學，合理，公正的評價，達到一定信用等級并被賦予一定標識的供應商。

　　第二條委托內容

　　甲方委托乙方按照本合同約定，為甲方參與政府采購活動進行信用認證及評估。

　　第三條認證評估費用及付款時間，方式

　　1．認證評估費用：人民幣_________圓整。

　　2．支付時間：自本合同簽訂之日起_________個工作日內到達以下乙方指定賬戶。

　　3．支付方式：銀行轉賬。開戶名稱：_________；開戶行：_________；帳號：_________；行號：_________。

　　第四條甲方的權利義務

　　1．按照資料清單要求及時提供相關資料，如因提交資料不全或不符或不及時，給認證評估結果帶來的一切后果，將由甲方自行承擔；

　　2．確保資料的完整性，并承諾提交資料的真實性，若因真實性等所有資料原因而產生的一切后果（包括但不限于法律后果）均由甲方自行承擔；

　　3．積極配合乙方的相關工作，包括但不限于認證、評級過程中的質疑、訪談、實地勘察等等；

　　4．接受乙方的評級方法及評級結果，以及根據變更事項和跟蹤評級后對已經獲得的信用等級的修正；

　　5．在評級結果有效期內，就將會影響信用評估及評估結果的重大變更事項及時知會乙方；

　　6．接受乙方對政府采購合格供應商的關注，宣傳和推廣，包括但不限于網站公示、媒體宣傳、黃頁等；

　　7．及時支付認證及評估等其他費用；

　　8．在處理委托事務時，因不可歸則于乙方的事由使乙方受到的損失，甲方應予賠償。

　　第五條乙方的權利義務

　　1．自甲方付款到達乙方指定賬戶后開始開展工作；

　　2．按照客觀、公平、公正的原則，對甲方進行認證，征信；

　　3．在承諾認證的基礎上，對甲方參與政府采購的履約能力及履約意愿進行綜合評價，賦予相應的信用等級；

　　4．承諾對委托方提供之商業秘密進行保密。

　　第六條配套服務

　　乙方承諾向政府采購合格供應商提供相應的免費配套服務，包括但不限于動態跟蹤，網站公示及其他必要服務；

　　1．服務期限：一年。自甲方被確認為政府采購合格供應商，取得金誠信用合格供應商的信用等級之日起計算；

　　2．在承諾的服務期限內，乙方可以根據需要對服務內容及形式進行必要的變更和調整，有關調整將在合格供應商專門網站上進行公示，但無需對具體委托方另行通知；

　　3．甲方在接受乙方服務，并經確認為政府采購合格供應商后的服務期限內，必須就一切重大變更事項及時知會乙方，并接受乙方據此對信用等級的調整；

　　4．在服務期限內，甲方可以授權乙方終止相應的服務，但甲方應承擔已發生的費用；

　　5．服務期限屆滿時，甲方如需續期，應按照相應的申請流程及時效要求提交書面申請，取得乙方同意后，提交相關資料，支付相應費用，否則，乙方將于服務期限屆滿時終止服務。

　　第七條知識產權、版權

　　1．乙方聲明在提供該項服務過程中所涉及的評級方法，等級符號均為乙方自有知識產權；

　　2．乙方享有基于宣傳，推廣政府采購合格供應商為目的的一切形式之出版物之版權；

　　3．甲方在被乙方評為政府采購合格供應商，并接受乙方服務的期限內，放棄對乙方基于推廣為目的的可能涉及出版物（包括但不限于出版黃頁、數據庫等）的所有版權。

　　第八條增值服務

　　乙方在時機成熟時，可為接受服務的甲方提供相應的增值服務，有關服務形式及費用另行議定，服務內容包括但不限于：

　　1．向聯合國相關機構，跨國采購聯盟成員及其他機構推廣、推薦；

　　2．向國內商業銀行擔保機構推廣、推薦；

　　3．為甲方參與政府采購，企業采購招投標過程中出具評級報告。

　　第九條合同的變更和解除

　　1．合同簽訂后，雙方應嚴格執行，不得隨意變更；

　　2．如合同一方有意變更合同部分內容的，應提前3天通知對方，征得對方的同意后另行簽訂補充合同，否則不得變更合同內容；

　　3．若甲方在規定的期限內沒有支付費用的，乙方有權解除合同，因此給乙方造成的損失由甲方賠償；

　　4．若甲方遲遲不能提供全部所需資料，致使乙方無法開展工作的，乙方有權解除合同，由此給乙方帶來的損失甲方應予以賠償。

　　第十條乙方對賦予甲方之信用等級保有最終裁決權。

　　第十一條乙方對免費的配套服務享有最終的解釋權。

　　第十二條爭議解決方式

　　所有爭議及糾紛應本著善意理解的方式協商解決。除信用等級爭議外的其他糾紛，經協商無法解決的，可以提請乙方所在地法院解決。

　　第十三條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

評估委托協議書2

　　委托估價方：____（以下簡稱甲方）

　　受托估價方：________ （以下簡稱丙方）

　　就甲、乙雙方共同委托丙方進行土地評估事宜，經三方友好協商，達成評估協議如下：

　　一、評估對象

　　估價對象___位于（現為___市___路___號）___號宗地、___市___路___號__號宗地，___食品公司位于___路三里___號__號宗地的國有土地。

　　二、評估目的

　　分析估價對象價格，為甲、乙雙方進行補償提供價值參考。

　　三、評估基準日：本合同簽訂之日。

　　四、甲、乙雙方提供的資料

　　經甲方和乙方共同確認的其他資料。

　　五、甲、乙雙方義務

　　（一）委托方應及時提供評估所需的全部文件、清查評估明細表與匯總表、產權證書及其他有關資料，并對其所提供資料的真實性、合法性、完整性承擔全部責任。

　　（二）委托方應為受托方執行評估業務提供必要的工作條件和協助，負責受托方與相關當事方之間的協調，并派出相關人員協助評估人員進行資產清查和現場勘查。

　　（三）評估報告僅供評估報告使用者為本約定書約定的評估目的使用，如非評估報告使用者使用評估報告或評估報告使用者用于非本約定書約定的評估目的所造成的后果均由委托方負責，受托方概不負責。

　　（四）委托方未征得受托方書面許可，評估報告的內容不得被摘抄、引用或者披露于公開媒體，法律、法規另有規定的除外。

　　六、丙方義務

　　（一）受托方應遵守相關法律、法規和評估準則，對評估對象在評估時點特定目的下的價值進行分析、估算并發表專業意見，同時按照約定的期限對委估對象出具評估報告。

　　（二）受托方對委托方提供的評估資料和評估報告的內容負有保密責任。未經委托方同意，受托方不得將評估資料和評估報告的內容提供給受托方以外的第三者或者公開，法律、法規另有規定的除外。

　　（三）因委托方不能按時提供資料，或因委托方其他原因造成評估業務中止時，受托方有權延長交付評估報告時間，同時有權要求委托方按照已完成的工作量支付相應的評估服務費。

　　（四）當評估程序所受限制對與評估目的相對應的評估結論構成重大影響時，受托方可以中止履行業務約定書；相關限制無法排除時，受托方可以解除業務約定書。業務約定書被中止履行后出具評估報告時間可以順延，業務約定書被解除后所收取的預付款不退還。

　　七、評估服務費總額、支付時間及方式

　　根據三方協商，甲方按發改價格[20_]2914號文規定的收費標準向丙方支付評估費，即評估費為評估總額的1、5%。甲方或乙方持評估費繳費憑證向丙方領取評估報告。

　　八、評估糾紛處理和評估責任

　　本合同產生的評估糾紛，由甲、乙、丙三方協商解決。協商未成的，可向本協議項下土地所在地具有管轄權的法院提起訴訟。丙方對在本合同履行后甲、乙雙方提供的內部資料和商業秘密負有保密責任。除法律規定外，丙方不得將所涉及有關資料和評估結果泄露給任何單位及個人，評估人員與本評估業務有利害關系的，應自行回避，否則，甲、乙雙方有權要求丙方承擔由此產生的相關的責任。

　　九、違反本合同義務的，應依法承擔違約責任。

　　十、三方認為需要載明的其他內容

　　1、一方需變更本合同委托事項及評估約定的，需提前與其他方協商，導致產生評估費用的三方另行協商。

　　2、因不可抗力因素未能履行本合同的，三方應本著互諒互讓、協商一致的原則解決。

　　十一、本合同正本一式叁份，甲、乙、丙三方各執一份，自三方簽署蓋章之日起生效，并在合同事項完成日之后失效。

　　十二、對本合同發生爭議的，由南寧仲裁委員會裁決。

　　十三、補充條款：無。

　　甲方：____乙方：_________丙方：

評估委托協議書3

　　委托方（甲方）：______________________

　　受托方（乙方）：______________________

　　一、評估項目和名稱、內容

　　乙方受甲方委托，按照公正、客觀、獨立、科學的原則，對下列資產進行評估：

　　二、評估目的和要求

　　評估目的：_______________________________________________。評估要求：_______________________________________________。

　　三、評估基準日

　　根據雙方協商，確定資產評估基準日為_____年______月______日。

　　四、提交時間

　　乙方應在收到甲方提供的資產評估申報表、相關批文、權屬證明及評估對象相關資料后_______日內完成評估工作，即于_______年_______月_______日前向甲方提交《資產評估報告書》和相關附件_______等資料。

　　五、評估費用及付款方式

　　根據國家物價局、國有資產管理局[1992]價費字625號文件規定并結合本次評估實際情況，經過雙方協商，本項目評估收費標準為____元人民幣（小寫：____），合同簽訂后三天內向乙方預付評估費的50%，其余部分在交付正式評估報告時一次付清。

　　六、甲方的權利與義務

　　1、甲方應在雙方簽訂本合同后_______日內，向乙方提供本項目評估所需要的資料、文件和信息數據。甲方對提供資料的真實性、合法性和完整性負責；

　　2、甲方向乙方提供現場工作時所必要的辦公條件，在交通、食宿等方面給予協助；

　　3、甲方應積極配合乙方的現場工作，特別是現場勘察、資產清查工作，甲方應指定專門技術人員或相關人員配合乙方工作，使評估工作正常順利開展；

　　4、甲方對乙方評估工作人員中有超出本合同約定范圍的不正當要求和行為的，可向乙方公司投訴（電話：_______________）。對于涉及與甲方有利害關系的人員有權提出回避。

　　5、不干預乙方正常的評估工作程序。

　　七、乙方的權利與義務

　　1、在評估工作中，堅持獨立、客觀、公正、科學的原則，認真執行有關法律法規，嚴格遵守工作規程和技術準則，對提供給甲方的正式《科技評估報告書》承擔相應法律責任；

　　2、乙方對甲方提供的有關資料以及評估中所涉及的商業秘密、知識產權負有保密義務，并承擔相關法律和經濟責任；

　　3、乙方按本合同約定時間提交《科技評估報告書》；如果因甲方沒有在約定時間提交評估所需要的基本資料，乙方有權延長提交報告時間；

　　4、在評估過程中，甲方對合同約定的評估對象、評估、范圍和評估目的提出重大修改，需要乙方調整工作內容，雙方應另外協商評估收費和提交評估報告時間。

　　5、乙方接受委托后，如發現甲方提供的資料與事實不符，弄虛作假，乙方有權終止評估工作，所收評估費不予退還，所造成的經濟損失、法律責任由甲方承擔。如果因甲方在資料提供及相關已商定事宜的配合上有誤，致使評估工作不能按期完成，乙方不承擔經濟和法律責任。

　　八、其他約定

　　1、雙方務必共同遵守本合同各條款。如乙方無故違約，所收評估費用全部退還甲方，并應賠償同等評估費的違約金；如甲方無故違約，應付評估費用應按本合同規定支付。

　　2、本合同有效期自雙方簽字蓋章之日起至乙方向甲方提交正式《科技評估報告書》并收到甲方支付所有評估費時止。

　　3、本合同未盡事宜，雙方按國家有關法律、法規處理。

　　4、本合同一式_______份，甲乙雙方各執_______份。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

評估委托協議書4

　　委托方：_________（以下簡稱甲方）受托方：_________（以下簡稱乙方）甲方有意愿參加政府采購活動，依照《中華人民共和國政府采購法》及《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，對甲方進行信用認證及評估事宜，達成如下協議：

　　第一條

　　合同中所涉基本定義

　　1．政府采購供應商：是指具備下列條件，并有意愿參與政府采購的生產、服務的法人或其他組織。

　　（1）具有獨立承擔民事責任的能力；

　　（2）具有良好的.商業信譽和健全的財務會計制度；

　　（3）具有履行合同所必需的設備和專業技術能力；

　　（4）有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；

　　（5）參加政府采購活動前三年內，在經營活動中沒有重大違法記錄；

　　（6）法律，行政法規規定的其他條件。

　　2．信用認證：是指對政府采購供應商所提交之證明其合法身份和信用狀況的基本資料（如：工商登記、稅務登記）的核實和甄別。

　　4．信用等級：按上述指標體系的不同標準，對信用評估結果劃分出的不同級別，并用特定符號標示。

　　第二條

　　委托內容

　　甲方委托乙方按照本合同約定，為甲方參與政府采購活動進行信用認證及評估。第三條

　　認證評估費用及付款時間，方式

　　1．認證評估費用：人民幣_________圓整。

　　2．支付時間：自本合同簽訂之日起_________個工作日內到達以下乙方指定賬戶。

　　3．支付方式：銀行轉賬。開戶名稱：_________；開戶行：_________；帳號：_________；行號：_________。第四條

　　甲方的權利義務

　　1．按照資料清單要求及時提供相關資料，如因提交資料不全或不符或不及時，給認證評估結果帶來的一切后果，將由甲方自行承擔；

　　2．確保資料的完整性，并承諾提交資料的真實性，若因真實性等所有資料原因而產生的一切后果（包括但不限于法律后果）均由甲方自行承擔；

　　3．積極配合乙方的相關工作，包括但不限于認證、評級過程中的質疑、訪談、實地勘察等等；

　　4．接受乙方的評級方法及評級結果，以及根據變更事項和跟蹤評級后對已經獲得的信用等級的修正；

　　5．在評級結果有效期內，就將會影響信用評估及評估結果的重大變更事項及時知會乙方；

　　6．接受乙方對“政府采購合格供應商”的關注，宣傳和推廣，包括但不限于網站公示、媒體宣傳、黃頁等；

　　7．及時支付認證及評估等其他費用；

　　8．在處理委托事務時，因不可歸則于乙方的事由使乙方受到的損失，甲方應予賠償。第五條

　　乙方的權利義務

　　1．自甲方付款到達乙方指定賬戶后開始開展工作；

　　2．按照客觀、公平、公正的原則，對甲方進行認證，征信；

　　3．在承諾認證的基礎上，對甲方參與政府采購的履約能力及履約意愿進行綜合評價，賦予相應的信用等級；

　　4．承諾對委托方提供之商業秘密進行保密。第六條

　　配套服務

　　乙方承諾向政府采購合格供應商提供相應的免費配套服務，包括但不限于動態跟蹤，網站公示及其他必要服務；

　　1．服務期限：一年。自甲方被確認為政府采購合格供應商，取得金誠信用合格供應商的信用等級之日起計算；

　　3．甲方在接受乙方服務，并經確認為“政府采購合格供應商”后的服務期限內，必須就一切重大變更事項及時知會乙方，并接受乙方據此對信用等級的調整；

　　4．在服務期限內，甲方可以授權乙方終止相應的服務，但甲方應承擔已發生的費用；

　　5．服務期限屆滿時，甲方如需續期，應按照相應的申請流程及時效要求提交書面申請，取得乙方同意后，提交相關資料，支付相應費用，否則，乙方將于服務期限屆滿時終止服務。第七條

　　知識產權、版權

　　1．乙方聲明在提供該項服務過程中所涉及的評級方法，等級符號均為乙方自有知識產權；

　　2．乙方享有基于宣傳，推廣政府采購合格供應商為目的的一切形式之出版物之版權；

　　3．甲方在被乙方評為政府采購合格供應商，并接受乙方服務的期限內，放棄對乙方基于推廣為目的的可能涉及出版物（包括但不限于出版黃頁、數據庫等）的所有版權。第八條

　　增值服務

　　乙方在時機成熟時，可為接受服務的甲方提供相應的增值服務，有關服務形式及費用另行議定，服務內容包括但不限于：

　　1．向聯合國相關機構，跨國采購聯盟成員及其他機構推廣、推薦；

　　2．向國內商業銀行擔保機構推廣、推薦；

　　3．為甲方參與政府采購，企業采購招投標過程中出具評級報告。

　　合同的變更和解除

　　1．合同簽訂后，雙方應嚴格執行，不得隨意變更；

　　2．如合同一方有意變更合同部分內容的，應提前3天通知對方，征得對方的同意后另行簽訂補充合同，否則不得變更合同內容；

　　3．若甲方在規定的期限內沒有支付費用的，乙方有權解除合同，因此給乙方造成的損失由甲方賠償；

　　4．若甲方遲遲不能提供全部所需資料，致使乙方無法開展工作的，乙方有權解除合同，由此給乙方帶來的損失甲方應予以賠償。

　　乙方對賦予甲方之信用等級保有最終裁決權。

　　乙方對免費的配套服務享有最終的解釋權。

　　爭議解決方式

　　所有爭議及糾紛應本著善意理解的方式協商解決。除信用等級爭議外的其他糾紛，經協商無法解決的，可以提請乙方所在地法院解決。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_________

　　乙方（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________

評估委托協議書5

阜陽和德房地產評估咨詢有限公司：

　　因太和縣糖業煙酒有限公司企業改制工作的需要，現委托你單位對該公司的兩處固定資產(原紅蘋果酒樓和中心批發部)進行實地評估。具體事項如下：

　　一、估價對象概況：根據商辦【20__】10號文件、房產局提供的產權檔案等相關資料，確定兩處房地產概況分別為：1、原紅蘋果酒樓(面向人民中路，店面自北向南第一、二兩間至三層)，商業性質，框架結構，建筑面積為272.4?O(一至三層分別為);2、中心批發部(面向鏡湖中路，店面自東向西第一間，二層自東向西兩間)，商業性質，框架結構，建筑面積為125.82?O(其中：一層為?O，二層為?O)。

　　二、估價目的：因企業改制工作的需要評估估價對象房地產市場價值參考

　　三、估價基準日：____年_月_日

　　四、價值定義：原紅蘋果酒樓一至三樓房產市場價，中心批發部房地產綜合市場價。

　　委托單位名稱：

　　受托單位名稱：

　　____年_月_日

評估委托協議書6

　　委托方：_________（以下簡稱甲方）

　　受托方：_________（以下簡稱乙方）

　　根據《中華人民共和國合同法》、《土地管理法》及《城鎮土地估價規程》等法律法規的有關規定，經雙方充分協商，達成如下協議：

　　一、甲方委托事項：

　　宗地位置：_________

　　權屬證號：_________

　　評估目的：_________

　　宗地面積：_________

　　批準土地使用性質：_________

　　設定土地使用權性質：_________

　　批準用途：_________

　　評估設定用途：_________

　　宗地現狀條件：_________

　　評估設定條件：_________

　　評估日期：_________年_________月_________日

　　交付報告時間：_________年_________月_________日

　　交付報告份數：_________

　　二、甲方所需提供的資料：

　　國有土地使用證

　　宗地規劃要點

　　宗地圖

　　宗地規劃平面圖

　　甲方及時、準確、真實地提供乙方所需的資料，因甲方提供虛假資料而使報告失實所造成的一切后果由甲方負責，甲方應在評估報告設定的使用范圍內正確使用評估報告，超范圍使用報告所造成的后果由甲方負責。

　　三、工作要求：

　　1．乙方必須保證足夠的技術力量，參與評估的估價師不得少于2名。

　　2．乙方必須按照甲方的委托事項進行評估。

　　3．乙方實地踏勘工作必須嚴格按照《土地估價規程》的工作標準執行，進行拍照，存檔等工作，所獲數據真實可靠。

　　4．乙方對出具的報告的真實性、合法性和公正性負法律責任和經濟責任，并對報告負有保密責任。

　　四、項目經費及付款方式：

　　收費標準按計價格_________號文件執行，簽訂合同時甲方先預交乙方_________圓整，余額在_________一次性付清。

　　五、責任和義務：

　　1．乙方必須嚴格按照協議的規定時間提交圖件和報告，否則甲方有權單方終止協議，另委托其它評估機構。

　　2．按照相關的法律法規的要求，乙方所編制的報告和圖件需評審認定的，由乙方負責評審認定，并承擔評審認定的費用，如需評審認定的報告而未進行評審認定，甲方可以不予認可，并有權拒付評估費。

　　3．甲方如不能按時付款，乙方有權拒交報告和圖件。

　　六、其它事項：

　　1．本協議條款如與相關法律法規相抵觸，則以相關法律法規為準。

　　2．本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。未盡事項，由甲乙雙方協商解決。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

評估委托協議書7

　　委托估價方：___________(以下簡稱甲方)

　　受理估價方：___________(以下簡稱乙方)

　　甲方因辦理需要，現將坐落于，土地面積___________㎡，土地使用證號___________，地號的土地委托乙方進行評估，雙方將有關事項協商如下：

　　1、甲方應及時向乙方提供評估所需資料，并對其真實性、可靠性、完整性負責。

　　2、乙方應根據甲方的估價需要，保證對上述地產以客觀、公正的估價。

　　3、乙方向甲方提供評估報告書時按評估業務的標準及時、足額向甲方收取評估費。

　　4、乙方交付評估報告書的日期為___________年___________月___________日，評估報告書一式貳份。

　　本合同自簽定之日起生效，一式兩份，雙方各執份。

　　甲方(公章)：___________乙方(公章)：___________

　　法定代表人(簽字)：___________法定代表人(簽字)：___________

　　___________年___________月___________日___________年___________月___________日

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