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辦個人工傷委托書范本（精選10篇）
職工在單位履行職務過程中,遭受的人身傷害如果被認定屬于工傷以后,就需要進行相關的工傷鑒定。如下是小編給大家整理的個人工傷委托書范本，希望對大家有所作用。
辦個人工傷委托書 1
勞動和社會保障局：
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托（身份證號碼：______________；聯系電話：______________；送達地地：______________）前往貴局處理有關事宜。
委托事項：
□申請工傷認定；
□簽收工傷認定相關文書；
□其他委托事項：
委托人簽章：_______公司
受委托人簽章：______________
_______年____月____日
辦個人工傷委托書 2
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯系電話：______________
工作單位及職務：______________
經常居住地：______________
委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
辦個人工傷委托書 3
委托人：
威海鴻安建筑集團承建的工程分部（分項、工序）由本人為主的勞務隊伍（以下簡稱委托人）承攬施工。為了保障施工人員的合法權益，按照有關規定施工人員應辦理工傷保險。經與威海鴻安建筑集團有限公司一公司協商，同意其做為我們工傷保險費用繳納的被委托人。
被委托人義務為委托人辦理工傷保險費用繳納的`相關事項，對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我們均予以認可，并承擔相應的法律責任。但工傷保險費用由委托人承擔，委托人發生工傷后，被委托人義務為委托人向工傷基金辦理工傷保險待遇的領取，其他工傷待遇由委托人自行承擔。
委托書自委托人完成以上分部（分項、工序）后無效。委托人登記表見附表。
委托人（簽字蓋章）：____
____年____月____日
被委托人（簽字蓋章）：____
____年____月____日
辦個人工傷委托書 4
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，籍貫，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。 聯系電話_____。被申請人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__職務
聯系電話：______
請求事項
請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月被進入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》第_條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
____年__月__ 日
辦個人工傷委托書 5
廣州市勞動能力鑒定中心：
現委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________
到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________
辦理：□ 申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件
□ 申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件
□ 其他：____________________________
委 托 人：
用人單位（蓋章）：
法人代表/經營者簽名：____________________
日 期： 年 月 日
被委托人（簽名、印指模）：
日 期： 年 月 日
被委托人身份證件粘貼處（被委托人請帶身份證原件核對）
辦個人工傷委托書 6
委托人：__________________
住所地：______街______號
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項：
對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，______被送往______市第______醫院治療，經醫生診斷為：
1、左手食指不完全離斷；
2、左手中指關節囊裂傷；
3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的'有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對______的傷情進行傷殘鑒定。
委托人：__________________
______年______月______日
辦個人工傷委托書 7
委托人聯系地址：_________________
委托人聯系電話：_________________單位委托
用人單位意見：_________________同意作為本單位經辦人辦理(職工名字)的工傷認定、勞動能力鑒定等有關事項。
用人單位：_________________(蓋章)
____年____月____日
辦個人工傷委托書 8
委托人：____________，
性別______，
______年______月______日出生，
現住______省______市______號，
身份證號碼：____________。
受托人：____________，
性別______，
______年______月______日出生，
現住______省______市______號，
身份證號碼：____________。
委托人與受托人系____________關系。
委托人由于人在國外，現全權委托受托人代辦本人____________公證事宜。
受托人無轉委托權。
委托期限自本委托事項辦理完畢時止。
委托人：____________(簽名)
____________年______月______日
辦個人工傷委托書 9
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
被告：_________________公司，地址：_________________
法定代表人：______________任______________職務，聯系電話：_________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___________公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在_____年_____月_____日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
辦個人工傷委托書 10
委托人：______________
受委托人姓名：______________
性別：_______
職務：______________
工作單位：______________
電話：______________
受委托人姓名：______________
性別：_______
職務：______________
工作單位：______________
電話：______________
現委托上列受委托人在我（單位）與_______因（工傷認定、勞動能力鑒定）糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
代理人_______的代理權限為：（代為申請工傷認定事宜；代為申請勞動能力鑒定事宜；代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書）等。
代理人_______的`代理權限為：（代為申請工傷認定事宜；代為申請勞動能力鑒定事宜；代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書）等。
委托人：______________（簽章）
受委托人：______________（簽章）
_______年____月____日
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