工程檢測委托合同

時間：2023-01-25 15:41:02 委托合同我要投稿

工程檢測委托合同(合集7篇)

　　在人們的法律意識不斷增強的社會，很多場合都離不了合同，簽訂合同能促使雙方規范地承諾和履行合作。那么制定合同書有什么需要注意的呢？下面是小編整理的工程檢測委托合同，歡迎閱讀與收藏。

工程檢測委托合同(合集7篇)

工程檢測委托合同1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方的工程由乙方負責檢測，特訂立本合同。

　　第一條工程概況

　　第二條檢測內容

　　1、檢測項目內容：按國家有關規范規定對所需項目進行檢測。

　　水泥、石子、砂子、鋼筋、焊件、型剛、撼砂、燒結普通磚、空心磚、多孔磚、砼空心砌塊、白灰、陶瓷磚、含水率、砼配合比、砂漿配合比、砼試塊、砂漿試塊、防水砼試塊、防水卷材、水、電、窗、錨栓拉拔、主體結構等項目。

　　第三條檢測程序

　　一、原材料檢測，由乙方每周一、四、六道甲方施工現場將受驗樣品取回進行檢測;

　　二、現場檢測，甲方須提前二天通知乙方;

　　三、每次取樣或乙方現場抽樣，甲方需填寫檢測，明確樣品的相關信息及檢測要求;

　　四、乙方按規定時間出具檢測報告，由甲方道乙方領取檢測報告。

　　第四條檢測時間及雙方責任

　　1、甲方：

　　(1)嚴格按照國家標準規范進行取樣送試。

　　(2)現場檢測時提供必要檢測條件(如：水、電、現場等)。保證檢測過程中試送人員安全必須接待送試員證件。

　　2、乙方：

　　(1)嚴格按照國家標準規范工整、科學、準確即使的完成檢測工作。

　　(2)現場檢測過程中必須有可靠的.安全措施，其事故責任自負。檢測過程如遇爭議，甲乙雙方協商解決。

　　第五條檢測收費標準如下

　　1、檢測費用按2.60元∕米(磚混、框架);

　　2、出現重復檢測費用另外收取(收費標準件附表);

　　3、檢測費用收取方式：開工簽訂合同時，50000.00元∕棟;主體工程完工時，追加30000.00元;工程竣工、檢測報告出具齊全，結清全部檢測費用。

　　第六條其他

　　解決合同糾紛方式：雙方協商解決，訴訟管轄法院為工程所在法院。

　　1、本合同雙方簽字、蓋章后生效。

　　2、本合同一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　_________年____月____日

工程檢測委托合同2

　　委托方(以下簡稱甲方)：

　　受托方(以下簡稱乙方)：

　　經甲乙雙方友好協商，甲方的工程質量及原材料檢測，由乙方負責檢測，特訂立本合同。

　　一、雙方的主要義務：

　　1、甲方的主要義務：

　　(1) 按照本合同約定支付費用;

　　(2) 指定取樣、送樣、見證取樣人員保證樣品取樣符合有關標準的規定并保證樣品的真實性;

　　(3) 現場檢測時提供必要的協助。

　　2、乙方的主要義務：

　　(1) 按期完成甲方委托，按期提交檢測報告;

　　(2) 嚴格按國家規范、標準進行檢測，確保數據公正、準確，必要時提供檢測方案;

　　(3) 對甲方的技術信息進行保密;

　　(4)向甲方提供必要的`檢測咨詢服務

　　二、檢測范圍：

　　1、市政檢測

　　2、常規檢測

　　3、樁基檢測 (以實際委托項目為準)

　　三、檢測程序：

　　1、由甲方將受檢產品送到乙方實施檢測或現場檢測二種。

　　2、如需乙方現場抽樣，甲方須提前一天(扣除節假日)通知乙方。

　　3、每次送樣或乙方現場抽樣，甲方需填寫檢測委托書，明確樣品的相關信息及檢測要求。

　　四、履行方式及期限：

　　本合同的的履行期限自年月有檢測費。

　　五、收費標準、合同價款和支付方式：

　　1、工程常規檢測收費：按江蘇省物價局、江蘇省建設廳《關于核定(江蘇省建設質量檢測和建筑材料試驗收費標準)的通知》文件規定的收費標準的X80%結算。

　　2、樁基檢測按如下價格計費：(以下價格不包括現場道路、地基、樁頭處理等)

　　3、其他：

　　4、檢測費支付方式：

　　六、爭議解決

　　履行本合同如發生爭議，應通過友好協商解決。如協商解決不成，通過法律途徑或進行仲裁解決。

　　七、其他

　　1、本合同自雙方代表簽字蓋章之日起生效，自雙方的主要義務履行完畢之日起終止。

　　2、本合同未盡事宜由雙方協商解決。

　　3、本合同一式四份，甲乙雙方各執二份。..

　　甲方(公章)：XXXXXXXXX 乙方(公章)：XXXXXXXXX

　　法定代表人(簽字)：XXXXXXXXX 法定代表人(簽字)：XXXXXXXXX

　　XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日 XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日

工程檢測委托合同3

　　合同編號：__________

　　委托方：______________________________(以下簡稱甲方)

　　服務方：__________建設工程質量檢測中心(以下簡稱乙方)

　　項目名稱：____________________________________________

　　乙方受甲方委托，對甲方的工程材料來樣及其他建筑實體工程檢測事宜進行檢測。乙方根據國家規范和甲方的檢測要求，予以科學、公正、準確、高效地進行檢測，并按照客觀的數據出具報告。為明確雙方責任，經雙方經友好磋商，就相關事宜達成如下協議：

　　一、工程概況

　　工程地址：______________________________

　　施工單位：______________________________

　　施工單位項目負責人：____________________

　　聯系電話：______________________________

　　檢測報告提交對象：______________________

　　聯系電話：______________________________

　　報建面積：____________________(平方米)

　　二、檢測服務范圍及時間

　　見證取樣檢測：1.水泥物理力學性能檢測；2.鋼筋(含焊接及機械連接)力學性能檢測；3.建筑用砂常規檢測；4.建筑用卵石、碎石常規檢測；5.砼強度檢驗；6.砂漿強度檢驗；7.簡易土工試驗；8.摻和料(粉煤灰)檢驗；9.瀝青檢驗；10.防水卷材檢驗；11.墻體材料(強度)檢測

　　主體結構檢測：1.回彈法檢測混凝土抗壓強度檢測；2.砼保護層厚度(鋼筋掃描)檢測；3.砼樓板厚度檢測；4.砌體基本力學性能檢測

　　說明：因施工質量、試件制作等原因產生的各類現場實體檢測甲方另行委托，費用按實計算。

　　三、合同單價

　　1.本合同按單項(或工程平方米費用包干方式)進行收費核算；

　　2.本次各項檢測費用合計約為人民幣(大寫)______________￥(小寫)_______元。

　　四、付款方式

　　1.甲方需在檢測前預付總檢測費用的____％-____％預付金為人民幣(大寫)______________￥(小寫)_______元。

　　2.其他的'付款方式如下

　　主體工程結束付_______整，剩余款項所有報告全部提交一次性結清。

　　五、相關權利和義務

　　甲方義務

　　1.工程開工后，凡建設過程發生的相關檢測均委托乙方進行。

　　2.定期與乙方確認工程進度，并根據付款條件支付相應檢測費用。

　　甲方權利

　　1.對在建工程的各類檢測數據有知情權，協議執行過程，可隨時查詢。

　　2.從乙方獲取工程檢測咨詢服務的權利。

　　乙方義務

　　1.根據相關標準及甲方要求，在承諾期限內完成檢測任務，提供檢測報告。

　　2.對發現的重大質量問題(如水泥安定性不合格、實際檢測結果不足設計要求等)，及時向甲方通報。

　　3.做好相關服務工作，特殊項目檢測(或乙方檢測能力以外的項目)，分包前應將分包單位情況通報甲方征得甲方同意后進行分包(費用另計)。

　　4.提供檢測咨詢服務，指導甲方抽樣送檢工作。

　　乙方權利

　　根據相應服務內容收取檢測費用。

　　六、檢測標準

　　1.甲方明確檢測標準(可以是國家標準、行業標準或企業標準)情況下，按甲方指定標準進行檢測。

　　2.甲方未明確檢測標準，按工程施工驗收規定的標準執行。

　　3.各類標準執行優先等級：國家標準>行業標準>企業標準。

　　七、甲、乙雙方按照上述條款履約合同，如其中一方違約合同，另一方有權終止合同或提請合同管理機關行政調解；本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效；

　　八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。

　　甲方：____________________(簽字蓋章)乙方：_____________________(簽字蓋章)

　　法定代表人：__________________________法定代表人：___________________________

　　聯系電話：____________________________聯系電話：_____________________________

　　傳真：________________________________傳真：_________________________________

　　地址：________________________________地址：_________________________________

工程檢測委托合同4

　　委托方(甲方)：

　　檢測方(乙方)：

　　簽訂地點：

　　簽訂時間：年月日

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規、部門規章、行業規范之規定，本著雙方自愿、平等協商，就甲方委托乙方檢測事宜，達成以下協議，以茲共同遵守。

　　第一條工程項目基本信息

　　1、工程名稱：

　　2、工程地址：

　　3、設計單位：

　　4、建設單位：

　　5、施工單位：

　　6、建筑內容：

　　第二條檢測事項

　　檢測內容：該工程所涉及的檢測項目為：原材料、中間產品及工程實體質量檢測。

　　第三條檢測數量

　　水利檢測數量根據《水利水電工程施工質量檢驗與評定規程》(SL176-20_)、《水利水電建設工程驗收規程》(SL223-20_)、《水利水電工程單元工程施工質量驗收評定標準——堤防工程》(SL634-20_)等有關規范、規程和國家法律、法規、質量條例進行取樣。

　　第四條檢測時間

　　檢測時間從開工日期到完工日期。

　　第五條檢測費用及付款方式

　　1、檢測費：按工程實際造價 %(大寫： )作為該工程的檢測費用(當前合同中標價分別為：二標段萬元，一標段萬元，檢測最終結算按照設計變更后實際金額為準)。

　　2、付款方式：合同簽訂之日起5個工程日內支付乙方預付款：人民幣：￥整(大寫：整)剩余款項根據工程進度，分兩次支付，每次支付人民幣：￥萬元整(大寫：整)，乙方檢測工程完成提交最后一次檢驗報告之前，甲方須結清乙方全部檢測費用。

　　第六條甲、乙雙方的義務

　　1、甲方的義務：

　　(1)甲方應指派專人(姓名，聯系電話： )協助配合乙方的檢測工作，為乙方的檢測工作提供必要的支持。

　　(2)甲方應如實填寫委托登記單，提供委托單位全稱、與圖紙相符的工程名稱、建筑面積、層數、結構類型等委托信息;依據各種材料相應規范、標準，提供送檢試件或樣品代表的批量及數量、樣品代表的母體部位、施工時間，見證人等相關信息，信息必須準確無誤，以便乙方出具相應的檢測報告。

　　(3)甲方委托檢測的試件或樣品應符合標準規范規定的檢測要求，送檢數量應符合標準規范規定的批量要求;應保證送檢試件或樣品的時限性，對樣品的代表性、真實性和有效性負責。實際有見證這樣的，見證人對樣品的代表性、真實性和有效性負責。

　　(4)辦理委托登記時甲方應提出明確的檢測依據和檢測項目。

　　(5)因甲方委托信息錯誤而導致乙方出具錯誤的報告，甲方應承擔乙方因重復檢測發生檢測費用。

　　(6)非因乙方原因產生的二次檢測費用由甲方另行支付(除下雨天外)，質量不合格工程所發生的二次檢測費用，參照四川省物價局、財政廳文件(川價費[20_]28號文)規定的收費標準按照四.1條單項累加計取，由甲方承擔。

　　(7)保證按合同約定及時支付檢測費用。

　　(8)甲方不得向乙方提出任何影響檢測結果公正性、準確性的`不合理要求。

　　(9)甲方送檢的項目，只能由乙方出具檢測報告，甲方不得另行向其他檢測機構送檢。

　　2、乙方的義務：

　　(1)根據甲方提供的工程名稱、委托信息等，在檢測資質許可范圍內，對送檢的不同材料或委托的檢測項目，按相應標準規范，出具相關的檢測報告。

　　(2)規范、標準中規定有檢測時限的，乙方本著以規范、標準規定的時限為原則，安排檢測。

　　(3)乙方獨立地實施符合國家標準的檢測，并依據相應的標準規范對檢測結果進行客觀、公正、科學、準確的判定。

　　(4)乙方出具的檢測報告必須符合國家規范要求，各類印章齊全，檢測人、審核人、授權簽字人均應簽字，否則報告無效。

　　(5)乙方保證在承諾期限內完成檢測并出具相應的檢測報告。

　　(6)乙方對甲方委托的事項負責有保密義務。

　　(7)對甲方委托乙方所作的所有項目的檢測報告，乙方在履行完本合同義務時，向甲方簽訂所有檢測項目確認表。

　　第七條檢測報告數量

　　檢測報告一式份。

　　第八條違約責任

　　甲、乙雙方任何一方違反本合同上述約定，按以上方式承擔違約金：

　　1、甲方逾期支付檢測費用的，應按日向乙方支付未付檢測費用百分之的違約金。

　　2、乙方提交的檢測報告經相關主管部門認定為不具有客觀真實性的，應退還甲方已付的檢測費用。

　　第九條其他約定：

　　第十條

　　1、本合同在履行過程中發生糾紛時由甲、乙雙方協商解決;協商解決不成，任何一方可向成都市溫江區仲裁委員會提起仲裁。

　　2、本合同未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等效力。

　　3、本合同書一式份，甲方份，乙方份，具有同等法律效力。

　　4、本合同經雙方共同簽字蓋章后生效，雙方履行完合同規定的義務后，本合同即行終止。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　_________年____月____日

工程檢測委托合同5

　　委托方(甲方)：

　　檢測方(乙方)：

　　為了確保工程質量，根據有關規定及設計、質監部門的要求，甲方委托乙方對工程樁基礎進行。依據《中華人民共和國合同法》，經雙方協商達成以下協議，以茲共同遵守。

　　一、執行標準：

　　中華人民共和國行業標準《建筑基樁檢測技規范》(JGJ/106—20 )。《巖土工程勘察規范》(GB 50021—20 )

　　二、檢測內容：

　　1、低應變檢測：根，檢測樁身完整性，樁身砼縱波速;

　　2、聲波檢測：根，檢測基樁樁身缺陷及其位置，判定樁身完整性類別;

　　3、鉆探抽芯：根，每樁孔，檢測樁身完整性、樁長、樁砼強度、樁底沉渣、樁底持力層評價。

　　三、檢測價格：

　　l、低應變檢測：元/根，計費：元;

　　2、聲波檢測：元/剖面，共剖面，計費：元;

　　3、鉆探抽芯：元/米，計費：元;

　　4、設備儀器進出場費：元。

　　總計費用為：人民幣(大寫)：是否需要正式發票：

　　四、付款方式：

　　合同簽訂后，甲方預付乙方檢測費定金元，全部檢測完成后，《基樁檢測報告》提交時，所有款項結清并付款到位，否則乙方不予提交報告。

　　五、甲方的權利和義務：

　　l、甲方提供被檢測樁的'位置及有關檢測工作的詳細地質、設計、施工資料;

　　2、負責被測樁樁頭的清洗和平整工作(包括靜載試樁的處理和聲波管預埋)及其費用：

　　3、提供檢測現場的照明及電源，設備進出場及吊裝所需的道路和場地：

　　4、為乙方現場測試人員提供工作方便。協調好現場施工：

　　5、按合同的約定向檢測方支付檢測工作費用;

　　6、甲方獨家享有該工程項目《基樁檢測報告》的權力。

　　7、檢測期間甲方安排四名民工協助乙方工作并負責其費用。

　　六、乙方的權利和義務：

　　l、乙方必須嚴格按規范要求進行數據采集，計算分析、資料整理，每個單項工程檢測完成后十個工作日內向甲方提供科學、準確、公正的《基樁檢測報告》一式四份;并對檢測數據負法律責任。

　　2、提前一天向委托方(甲方)提供樁頭(測點試坑)的處理方案。

　　3、按合同約定享有基樁檢測工作報酬。

　　4、施工期間發生安全事故、違法亂紀行為后果自負。

　　七、其他

　　檢測時間及檢測次數：進場時間由甲方提前一天通知。檢測次數：

　　本合同雙方代表簽字，單位蓋章后即行生效，完成報告提交和交清工程款后合同執行終止。

　　本合同未盡事宜，雙方協商解決。

　　本合同一式四份，甲方二份，乙方二份，每份具有同等法律效力，甲乙雙方代表簽字(蓋章)后生效(復印有效)。

　　甲方(公章)：乙方(公章)：

　　法定代表人(簽字)：法定代表人(簽字)：

　　年月日年月日

工程檢測委托合同6

　　委托方：（以下簡稱甲方）

　　服務方：（以下簡稱乙方）

　　項目名稱：

　　根據建設部《建設工程質量監測管理辦法》、省建設廳《山東省建設工程檢測管理規定》，乙方受甲方委托，對甲方的工程材料來樣及其他專項建筑實體工程進行檢測。乙方根據有關規范和甲方的檢測要求，予以科學、公正、準確、高效地進行檢測，并按照客觀的數據出具報告。為明確雙方責任，雙方經友好磋商，就相關事宜達成如下協議：

　　一、工程概況

　　工程地址：茌平縣棗鄉街以西，文化南路以南施工單位項目負責人：聯系電話：建設單位：茌平縣安居服務中心

　　建設單位項目負責人：聯系電話：監理單位：項目總監：聯系電話：建設（監理）單位見證員：聯系電話：送樣員：楊榮花聯系電話：15336356106報建面積：（平方米）

　　二、檢測服務范圍及時間

　　1、見證取樣檢測：

　　（1）、水泥物理力學性能檢測；

　　（2）、鋼筋（含焊接及及機械連接）力學性能檢測；

　　（3）、建筑用砂常規檢測；

　　（4）、建筑用卵石、碎石常規檢測；

　　（5）、砼強度檢測；

　　（6）、砂漿強度檢測；

　　（7）、簡易土工試驗；

　　（8）、混凝土摻加劑檢驗

　　2、主體結構檢測

　　（1）、混凝土、砂漿、砌體強度現場檢測；

　　（2）、鋼筋保護層厚度檢測；

　　（3）、混凝土預制構件結構性能檢測；

　　（4）、后置埋件的力學性能檢測。

　　3、其他茌平縣建設工程質量檢測站通過計量認證的檢測項目。

　　4、檢測完成時間：無特殊原因在承諾期限內完成檢測任務，因其他不可抗拒原因造成檢測推遲的由乙方通知甲方，雙方共同協商確定檢測時間。

　　三、檢測項目及方法

　　按照檢測委托書中的項目進行。甲方同意乙方選定的'檢測方法，甲方必須在甲方前向乙方遞交檢驗委托書。

　　四、檢測費用

　　檢測費用按茌平縣人民政府收費管理辦公室頒發的《茌平縣建設工程質量檢測站收費許可證標準》（證號：371523210701）規定執行，標準未明確規定單價的項目費用雙方協商確定。付款方式如下：

　　每次委托按實收取記賬形式

　　五、相關權利與義務

　　甲方義務：

　　1、工程開工后，凡建設過程發生的相關檢測均委托乙方進行。

　　2、定期與乙方確認工程進度，并根據付款條件支付相應檢測費用。甲方權利：

　　1、對在建工程的各類檢測數據有知情權，協商執行過程，可隨時查詢。

　　2、從乙方獲取工程檢測咨詢服務的權利。

　　3、在檢驗過程中，若甲方對乙方檢驗人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。

　　乙方義務：

　　1、根據相關標準及甲方要求，在承諾期限內完成檢測任務，提供檢測報告。

　　2、對發現的重大質量問題（如水泥安定性不合格、實際檢測結果不足設計要求等），及時向甲方通報。

　　3、做好相關服務工作，特殊項目檢測（或乙方檢測能力以外的項目），分包前應將分包單位情況通報甲方征得甲方同意后進行分包（費用另計）。

　　4、提供檢測咨詢服務，指導甲方抽樣送檢工作。

　　乙方權利：

　　根據相應服務內容收取檢測費用。

　　六、檢測標準

　　1、甲方明確檢測標準（可以是國家標準、行業標準或企業標準）情況下，按甲方指定標準進行檢測。

　　2、甲方未明確檢測標準，按工程施工驗收規定的標準執行。

　　3、各類標準執行優先等級：國家標準行業標準企業標準。

　　八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。

　　九、補充說明：

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

工程檢測委托合同7

　　合同編號：__________

　　委托方：______________________________（以下簡稱甲方）

　　服務方：__________建設工程質量檢測中心（以下簡稱乙方）

　　項目名稱：____________________________________________

　　一、工程概況

　　工程地址：______________________________

　　施工單位：______________________________

　　施工單位項目負責人：____________________

　　聯系電話：______________________________

　　檢測報告提交對象：______________________

　　聯系電話：______________________________

　　報建面積：____________________（平方米）　

　　二、檢測服務范圍及時間見證取樣檢測：

　　1．水泥物理力學性能檢測；

　　2．鋼筋（含焊接及機械連接）力學性能檢測；

　　3．建筑用砂常規檢測；

　　4．建筑用卵石、碎石常規檢測；

　　5．砼強度檢驗；

　　6．砂漿強度檢驗；

　　7．簡易土工試驗；

　　8．摻和料（粉煤灰）檢驗；

　　9．瀝青檢驗；

　　10．防水卷材檢驗；

　　11．墻體材料（強度）檢測主體結構檢測：

　　12．回彈法檢測混凝土抗壓強度檢測；

　　13．砼保護層厚度（鋼筋掃描）檢測；

　　14．砼樓板厚度檢測；

　　15．砌體基本力學性能檢測說明：因施工質量、試件制作等原因產生的各類現場實體檢測甲方另行委托，費用按實計算。

　　三、合同單價

　　1．本合同按單項（或工程平方米費用包干方式）進行收費核算；

　　2．本次各項檢測費用合計約為人民幣（大寫）______________（小寫）_______元。

　　四、付款方式

　　1．甲方需在檢測前預付總檢測費用的____％-____％預付金為人民幣（大寫）______________（小寫）_______元。

　　2．其他的付款方式如下主體工程結束付_______整，剩余款項所有報告全部提交一次性結清。

　　五、相關權利和義務甲方義務

　　1．工程開工后，凡建設過程發生的相關檢測均委托乙方進行。

　　2．定期與乙方確認工程進度，并根據付款條件支付相應檢測費用。甲方權利

　　1．對在建工程的各類檢測數據有知情權，協議執行過程，可隨時查詢。

　　2．從乙方獲取工程檢測咨詢服務的`權利。乙方義務

　　1．根據相關標準及甲方要求，在承諾期限內完成檢測任務，提供檢測報告。

　　2．對發現的重大質量問題（如水泥XX性不合格、實際檢測結果不足設計要求等），及時向甲方通報。

　　3．做好相關服務工作，特殊項目檢測（或乙方檢測能力以外的項目），分包前應將分包單位情況通報甲方征得甲方同意后進行分包（費用另計）。

　　4．提供檢測咨詢服務，指導甲方抽樣送檢工作。乙方權利根據相應服務內容收取檢測費用。

　　六、檢測標準

　　1．甲方明確檢測標準（可以是國家標準、行業標準或企業標準）情況下，按甲方指定標準進行檢測。

　　2．甲方未明確檢測標準，按工程施工驗收規定的標準執行。

　　3．各類標準執行優先等級：國家標準a;行業標準a;企業標準。

　　八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。

　　甲方：____________________（簽字蓋章）　乙方：_____________________（簽字蓋章）

　　法定代表人：__________________________　法定代表人：___________________________

　　聯系電話：____________________________　聯系電話：_____________________________

　　傳真：________________________________　傳真：_________________________________

　　地址：________________________________　地址：_________________________________

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