關于委托貸款合同范文六篇
隨著人們對法律的了解日益加深，合同對我們的約束力越來越不可忽視，合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規范。那么相關的合同到底怎么寫呢？以下是小編整理的委托貸款合同6篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
委托貸款合同 篇1
（適用于對公單筆業務）
編 號：【】
委托人：
住所：
法定代表人/負責人：
聯系人：
職務：
通訊地址：
郵政編碼：
電傳：
聯系電話：
傳真：
貸 款 人：
住 所：
法定代表人/負責人：
聯系人：
職務：
通訊地址：
郵政編碼：
電傳：
聯系電話：
傳真：
借 款 人：
住 所：
法定代表人/負責人：
聯系人：
職務：
通訊地址：
郵政編碼：
電傳：
聯系電話：
傳真：
/
合同簽訂地點：
20xx年【】月
簽約重要提示
為了維護您的權益，請您在簽署本合同之前仔細閱讀,檢查并確認以下事宜：
一、您有權簽署本合同，若依法需要取得他人同意的，您已經取得充分授權；
二、您已經認真閱讀并充分理解合同條款，并特別注意了其中有關責任承擔、免除或限制（委托銀行）責任、以及加黑字體部分的內容；
三、貴公司及您已經充分理解合同條款的含義及相應的法律后果，并愿意接受這些條款約定；
四、（委托銀行）提供的合同文本僅為示范文本，合同相關條款后均留有空白行，并在合同尾部增設了“補充條款”，供各方對合同進行修改、增補或刪減使用；
五、如果您對本合同還有疑問，請及時向（委托銀行）咨詢。
鑒于：
委托人交付的委托貸款資金來自于所管理的“XXXX專項管理計劃”，委托人接受“XXXX專項管理計劃”之委托人的充分授權，代表“XXXX專項管理計劃”簽署本合同，將其合法持有的資金委托給受托人辦理委托貸款事宜。本合同項下委托人的權利與義務最終全部由該專項計劃承擔。本合同項下委托人的收益、風險完全由委托人承擔。
委托合同》，貸款人受委托人委托向借款人發放本委托貸款。為明確責任、恪守信用，立約各方根據國家有關法律、法規，經平等協商，特簽訂本合同以茲共同遵守。
二、貸款風險，包括但不限于法律與政策風險、信用風險、市場風險、操作風險、不可抗力風險及其他風險等。
法律與政策風險：因國家政策及相關法律、法規的調整與變化，導致委托貸款無法按時收回或無法按時足額收回的風險。
信用風險：因借款人未按委托貸款借款合同的約定履行還款義務而導致的風險。
市場風險：因宏觀政策、經濟周期、市場價格等因素的變化，導致委托貸款無法按時收回或無法按時足額收回的風險。
操作風險：在委托貸款的發放與管理過程中，由于不完善或有問題的程序和不適當的管理措施，導致委托貸款無法按時收回或無法按時足額收回的風險。
不可抗力風險：因發生委托人或受托人不能預見、不能避免和不能克服的客觀情況，導致委托貸款無法按時收回或無法按時足額收回的風險。
其他風險：是指除上述風險外，所有導致委托貸款無法按時收回或無法按時足額收回的風險。
三、“債權” 或稱主債權，是指借款人（債務人）向貸款人（債權人）提出申請，經委托人同意后，根據本合同向借款人提供的貸款而形成的人民幣債權（含本金、利息、罰息、復利、違約金、損害賠償金等）。
立約各方同意和認可，貸款人在本合同項下所擁有的針對借款人的債權和借款人在本合同項下對貸款人的債務內容對應一致。
四、債權人實現債權的費用，是指貸款人采取訴訟、仲裁等方式實現債權時支付的訴訟（仲裁）費等。
五、本合同中“工作日”均指貸款人銀行的營業日，合同履行過程中，若某個提款、還款日為非營業日，則順延至下一個營業日。
委托貸款合同 篇2
合同編號： 年 字第 號
借款人名稱：
住所：
法定代表人：
開戶金融機構：
帳號
電話： 郵政編碼：
傳真：
貸款人名稱：
住所：
法定代表人：
電話： 郵政編碼：
傳真：
簽訂合同日期： 年 月 日
簽訂合同地點： 省(市) 市 縣(區)
借款人(以下稱甲方)：
貸款人(以下稱乙方)：
乙方接受委托人的委托，向甲方發放____(幣種)資金委托貸款。甲、乙雙方按____年____字第____號《委托貸款委托合同》約定的條款和委托人____年____月____日提出的《委托貸款通知單》所列各項，并遵照國家有關法律規定，經協商一致，按以下條款訂立本合同。
第一條 貸款幣種、項目、種類、金額、用途、利率、期限
第二條 甲方應在乙方的營業部門開立貸款帳戶和存款帳戶，用于辦理用款、還款、付息等。
第三條 甲方在提用借款前，應向乙方提交提款計劃，并按提款計劃提款。乙方應在甲方辦理提款手續后______個營業日內將貸款按約定的金額放出。
第四條 甲方用下列資金歸還本合同項下借款本息：
第五條 甲方應在本合同約定的借款期限內歸還全部借款本息。并按乙方要求提交具體還款計劃，按還款計劃還款。
第六條 利息計付方式。本合同項下貸款，根據委托人確定的利率計算利息。自乙方劃撥貸款之日起計息，按______結息。如在本合同有效期內遇國家調整利率或委托人要求調整利率，乙方有權根據委托人的要求，調整本合同項下貸款利率，并毋需通知甲方，從調整之日起，即按新的利率計收利息。
第七條 本合同項下貸款由取得委托人認可的擔保人以保證或(和)抵押的方式提供擔保。并另行簽訂擔保合同，作為本合同的附件和本合同生效的前提條件。
第八條 在本合同有效期內，乙方有權檢查貸款使用情況，甲方應按乙方要求向乙方提供情況和資料。
第九條 合同的變更、解除。本合同在生效后，甲、乙任何一方需要變更本合同條款或解除本合同時，應經雙方協商一致，必要時應取得委托人同意，由甲、乙、委托人三方達成書面協議。
第十條 違約責任
一、乙方違反本合同第三條約定，未按約定的日期和約定的金額將貸款放出，應根據違約金額，按實際違約天數每日向甲方支付萬分之____的違約金。但出現本條第二項的情況除外。
二、甲方未按本合同約定的用途使用借款，乙方有權停止發放貸款，提前收回部分或全部已發放的貸款，并對違約使用部分，按銀行規定加收____%的利息。乙方收回貸款和收取加息可直接從甲方存款帳戶中扣收。
三、甲方擅自提前歸還借款，乙方在未取得委托人有關提前還款通知時，有權要求甲方支付提前歸還借款總額萬分之____的違約金;乙方擅自提前收回貸款，應給甲方支付提前收回貸款總額萬分之____的違約金。但出現本條第二項、第六項的情況時除外。
四、在未收到委托人提出的延期還款通知時，甲方未能按本合同約定的還款計劃歸還借款本息，乙方有權催收貸款，并可對逾期貸款加收____%的利息。
五、甲、乙任何一方擅自變更本合同其他條款或解除合同，應按貸款總額的萬分之____向對方支付違約金。
六、在本合同有效期內，甲方或保證人在生產經營過程中經營管理不善，或者抵押財產發生損毀、滅失，危及貸款安全時，乙方可根據委托人的要求提前收回貸款。乙方提前收回貸款，可直接從甲方帳戶中扣收。
七、本條所列違約金的支付方式，雙方約定如下：
第十一條 甲、乙雙方商定的其他事項：
第十二條 爭議的解決方式：甲、乙雙方在履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決。協商或調解不成，可以向合同簽訂地人民法院起訴，或者向合同簽訂地的合同仲裁機構申請仲裁。
第十三條 本合同未盡事項，按國家有關法律、法規和金融規章的規定執行。
第十四條 本合同自甲、乙雙方法定代表人或法定代表人授權的代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效。有擔保合同的，和擔保合同同時生效。至本合同項下貸款本息全部清償時，本合同自動失效。
第十五條 本合同正本一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方： 公章 乙方： 公章
法定代表人：簽字 法定代表人：簽字
(或其授權代理人) (或其授權代理人)
年 月 日 年 月 日
簽訂合同地點： 省(市) 市 縣(區)
注：
1、如合同當事人為非法人單位，由其主要負責人或主要負責人授權的代理人簽字。
2、如本合同毋需擔保，劃去第七條。委托貸款借款合同使用說明
一、適用范圍：本合同是金融機構接受委托人的委托后，在向委托人指定的借款對象發放委托貸款時與借款人簽訂的借款合同。
二、如果借款人是貸款人的開戶單位，簽訂合同時劃去第二條。
三、第三條中的提款計劃和第五條中的還款計劃，分別指分期借款計劃和分期還款計劃。
四、第七條中的擔保合同包括保證合同和抵押合同。
五、第三條日期前的空格由甲、乙雙方協商一致后填寫具體期限。
六、第十條違約責任中違約金的比例和支付方式均由雙方協商一致后填寫。
七、合同當事人認為應當在合同中約定的其他事項，而本合同條款未涉及的，由雙方協商一致后在第十一條中約定。
八、第十四條是對合同簽字人和生效日期的約定。合同必須由甲、乙雙方的法定代表人簽字并加蓋單位公章后才能生效，其他任何人的簽字和除單位公章之外的任何章都無效。如果訂合同單位不具備法人資格，則由其主要負責人或主要負責人授權的代理人簽字。
委托貸款合同 篇3
中國工商銀行受_________(甲方)委托，辦理委托貸款。為此，與 中國工商銀行____________(乙方)協商雙方達成以下協議：
一、甲方委托乙方向__________辦理委托貸款，用于______ 項目，資金總額_______萬元，期限__年，即從 年 月 日至 年 月 日，利率___‰。
二、甲方委托乙方對貸款項目的可行性、償還能力及經濟效益進行調查，對擔 保單位的資信情況和擔保能力進行審查，由乙方寫出書面報告，并以乙方名義與借 款單位簽訂借款合同。
三、乙方負責對貸款的使用進行監督和了解項目經濟效益實現情況，按甲方要 求填寫《委托貸款情況檢查表》，并報送甲方。
四、___________(單位)若因經濟效益問題和其他意外經濟損失， 到期無力償還貸款，乙方不承擔經濟責任。
五、如借款單位到期不還貸款，乙方負責從借款單位開戶銀行的存款帳戶或從 擔保單位銀行帳戶上扣收。發生延付，按延付總額按日加收____的罰息。
六、乙方同意簽訂本協議后，在“委托貸款項目審查表”上簽注同意代理意見， 連同借款合同、借據、調查報告等材料及時寄送甲方;甲方將貸款資金匯到乙方 帳戶后，乙方當即撥交借款單位。
七、勞務費按月貸款余額的 ‰按季從利息收入中扣收。勞務費收入甲方得 %，乙方得 %。
八、委托貸款資金按借款合同從甲方匯出之日起息，乙方負責按季把貸款利息 和甲方應收的勞務費以及到期應收回的本金及時匯往甲方帳戶(____萬元以上 用電匯)，并開列清單(見清單樣式。若電匯請在資金匯出時同時將清單寄往甲方) 。
九、本協議雙方蓋章、簽字后生效。業務終了資金結清，協議自動終止。
十、本協議正本一式2份，雙方各執1份，具有同等效力。
甲方：(公章) 乙方：(公章)
地址： 地址：
法人代表：(簽章) 法人代表：(簽章)
開戶銀行：
帳號：
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
委托貸款合同 篇4
銀行受_________（甲方）委托，辦理委托貸款。為此，與銀行____________（乙方）協商雙方達成以下協議：
一、甲方委托乙方向__________辦理委托貸款，用于______ 項目，資金總額_______萬元，期限__年，即從 年 月 日至 年 月 日，利率___‰。
二、甲方委托乙方對貸款項目的可行性、償還能力及經濟效益進行調查，對擔 保單位的資信情況和擔保能力進行審查，由乙方寫出書面報告，并以乙方名義與借 款單位簽訂借款合同。
三、乙方負責對貸款的使用進行監督和了解項目經濟效益實現情況，按甲方要 求填寫《委托貸款情況檢查表》，并報送甲方。
四、___________（單位）若因經濟效益問題和其他意外經濟損失， 到期無力償還貸款，乙方不承擔經濟責任。
五、如借款單位到期不還貸款，乙方負責從借款單位開戶銀行的存款帳戶或從 擔保單位銀行帳戶上扣收。發生延付，按延付總額按日加收____的罰息。
六、乙方同意簽訂本協議后，在“委托貸款項目審查表”上簽注同意代理意見， 連同借款合同、借據、調查報告等材料及時寄送甲方；甲方將貸款資金匯到乙方 帳戶后，乙方當即撥交借款單位。
七、勞務費按月貸款余額的 ‰按季從利息收入中扣收。勞務費收入甲方得 %，乙方得 %。
八、委托貸款資金按借款合同從甲方匯出之日起息，乙方負責按季把貸款利息 和甲方應收的勞務費以及到期應收回的本金及時匯往甲方帳戶（____萬元以上 用電匯），并開列清單（見清單樣式。若電匯請在資金匯出時同時將清單寄往甲方） 。
九、本協議雙方蓋章、簽字后生效。業務終了資金結清，協議自動終止。
十、本協議正本一式2份，雙方各執1份，具有同等效力。
甲方：（公章） 乙方：（公章）
地址： 地址：
法人代表：（簽章） 法人代表：（簽章）
簽約日期：年 月 日
簽約地點：
委托貸款合同 篇5
委托人(以下簡稱甲方):
身份證號碼:
營業執照號碼:
住所:
電話:
受托人(以下簡稱乙方):
住所:
電話:
傳真:
郵政編碼:
經雙方協商一致，甲方委托乙方辦理委托貸款業務，簽訂本協議;有關協議內容依據國家有關法律法規執行。
第一條 甲方委托乙方代理事項
一、發放委托貸款。
二、辦理委托貸款結算業務。
三、按甲方書面意見對借款人不合理用款采取適當措施。
四、協助甲方做好委托貸款本金和利息的催收與回收資金轉賬工作。
五、根據國家有關規定，代扣代繳甲方委托貸款業務應繳納的有關稅金。
六、其他委托事項。
第二條 委托貸款發放與回收
一、甲方在乙方開立存款賬戶，并按“先存后貸，不得透支”的原則將委托貸款資金提前劃入存款賬戶。甲方通知乙方發放貸款的同時應將委托貸款資金轉入委托貸款基金賬戶。委托貸款基金賬戶不計付利息。
二、甲方與借款人商定后，甲方向乙方發出《個人委托貸款發放通知書》。根據《個人委托貸款發放通知書》規定的內容，甲乙(或乙方指定的經辦行)雙方與借款人簽訂《中國建設銀行個人委托貸款合同》。乙方發放貸款。
三、委托貸款有關結算業務由乙方按人民銀行有關規定和銀行業通行做法執行，甲方特殊要求應與乙方協商后執行。
四、對不能按期歸還的委托貸款，由借款人提前申請展期，經甲方同意后，甲方向乙方發出《個人委托貸款展期通知書》。根據《個人委托貸款展期通知書》規定的內容，甲乙(或乙方指定的經辦行)雙方與借款人簽訂《個人委托貸款展期協議書》。
五、乙方收回委托貸款本金時應及時通知甲方;收回委托貸款利息時應及時劃入甲方規定賬戶，開戶行: 建行金橋分理處 ;戶名: ;賬號: 。
六、委托貸款合同在履行過程中發生爭議，應由甲方與借款人協商解決，乙方予以協助。協商不成，甲方可書面委托乙方代理訴訟，甲方應承擔由此產生的一切費用及其相應后果。協商期間，合同不涉及爭議部分的`條款仍須履行。
第三條 甲方的權利和義務
一、甲方作為委托貸款債權人，對委托貸款的發放、管理、擔保與回收全程工作負全部決策責任。委托貸款的擔保協議，由甲方與借款人另行簽訂。
二、在遵守國家有關法規的前提下，甲方具有對委托貸款發放對象、金額、用途、期限、利率、用款與還款計劃、罰則和其他要素的決定權。
三、保證委托貸款資金來源正當，規定借款人借款用途合法，通知乙方執行的指令符合國家有關規定。有義務要求借款人將法人合并、分立、承包及股份制改造等變更情況及時報告乙方。
四、保證委托貸款資金及時劃入在乙方開立的存款賬戶，委托貸款余額不超過委托貸款基金余額。
五、對委托貸款合同中不涉及乙方權利義務的條款的變動與修改，在與借款人協商一致的條件下，以雙方簽字確認的書面形式明確、具體、及時通知乙方。
六、保證按本協議約定及時向乙方支付手續費。當出現借款人違約未按時支付手續費的情況時，甲方保證及時向乙方支付借款方應付但未按時支付的手續費。
第四條 乙方的權利和義務
一、認真做好甲方的委托業務。
二、積極協助甲方回收委托貸款本金和利息。
三、按國家規定，不承擔甲方委托發放貸款的風險，不墊付資金。
四、按約定及時向甲方提供委托貸款有關的核算數據和情況。
五、按時向甲方收取手續費。當出現借款人違約未按時支付手續費的情況時，乙方有權要求甲方及時支付應由借款方支付但借款方未按時支付的手續費。如果甲方違約，則乙方有權從借款方歸還的本金和利息中直接扣劃不足部分以及按第六條第三款中規定的違約金。如果借款人歸還的本金和利息不足以支付的，乙方有權從甲方的賬戶中直接扣劃手續費及違約金，不足扣劃的，甲方應就不足部分另行賠償。
第五條 委托代理業務手續費
一、手續費率及計算方式:
1、 手續費率為委托貸款額的3‰
2、 手續費計算方式:委托貸款業務手續費=委托貸款額×3‰
二、委托代理業務手續費的結算時間、計交方式等按照甲方、乙方與借款人三方簽訂的《中國建設銀行個人委托貸款合同》約定執行。
第六條 委托貸款逾期的處理約定
一、對于按照甲方要求發放的委托貸款，貸款(含展期)到期后一年內，乙方承諾履行所有本協議和《中國建設銀行個人委托貸款合同》中約定的義務。
二、貸款(含展期)到期一年以后，如果借款人仍未按《中國建設銀行個人委托貸款合同》約定清償所有貸款本息，導致乙方仍需對該筆貸款以及借款人貸款賬戶、相應利息賬戶進行管理的，甲方應就貸款及相關賬戶的管理工作與乙方另行商定處理事宜。甲方可書面委托乙方繼續對甲方貸款及相關賬戶進行管理，但應另行支付乙方手續費。
三、貸款(含展期)到期一年以后，如果甲方未對貸款及相關賬戶處理工作與乙方達成一致意見或甲方不按期支付乙方手續費的，則乙方將有權停止履行與該筆貸款有關的一切義務，由此產生的喪失訴訟時效及其他相關損失均由甲方承擔。
四、對于乙方已停止履行相關義務的委托貸款，甲方可以與乙方協商恢復該筆貸款管理等工作。經協商一致，甲方需出具書面委托書，但應另行支付手續費。
第七條 違約責任
一、乙方未按本協議完成委托事項，甲方可酌情采取扣減手續費、取消代理資格等措施。
二、因甲方原因使乙方無法正常履行協議或合同所造成的損失，由甲方承擔。
三、未及時給付乙方手續費，甲方應根據逾期付款的金額按人民銀行規定的罰息利率支付違約金，違約金不足以彌補乙方損失的，甲方應就不足部分另行賠償。
第八條 雙方商定的其他事項
本協議為甲乙雙方確定委托代理關系的唯一有效文件，其他任何涉及甲乙雙方委托代理關系的法律性文件，與本協議不一致的，以本協議為準。
第九條 附則
一、本協議自甲方(或授權代理人)簽字并加蓋公章(甲方為自然人時則為簽字)、乙方(負責人)或其授權代理人簽字并加蓋公章之日起生效。本協議執行過程中的變更與解除須經雙方書面協商一致。
二、 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方:(公章)
或(授權代理人):(簽字)
年 月 日
乙方:(公章)
負責人(或授權代理人):(簽字)
年 月 日
委托貸款合同 篇6
借款人名稱：(以下簡稱甲方)____________住所：________________________
法定代表人：____________開戶金融機構：________________________
賬戶：____________電話：____________
貸款人名稱：中國農業銀行(以下簡稱乙方)住所：________________________
法定代表人：____________賬戶：________________________
電話：________________________
簽訂合同日期：____年___月____日
簽訂合同地點：___省(市、自治區)____市____縣(區)
乙方接受委托人委托，根據國家有關委托貸款業務管理規定向甲方發放(幣種)資金委托貸款。甲、乙雙方按(___)年委托字第__號《委托貸款委托合同》約定的條款和委托人___年__月__日提出的《委托貸款通知單》所列各項，并遵照國家有關法律規定，經協商一致，按以下條款訂立本合同。
第一條貸款的有關內容雙方約定如下：
幣種：____________
項目：____________
種類：____________
金額(大寫)：________________________
用途：____________
利率：____________
期限：____個月，自___年__月__日起至__年__月__日
用款計劃：____________
還款來源：____________
還款計劃：____________
第二條甲方應在乙方的營業機構開立基本賬戶或一般存款賬戶，用于辦理用款、還款、付息等。
第三條甲方在使用借款前，應根據第一條所列用款計劃，向乙方一次或分次訂立借據用款。乙方應在甲方辦理用款手續后____個營業日內將貸款按約定金額放出。
第四條甲方應在本合同約定的借款期限內歸還全部借款本息。并按第一條所列還款計劃還款。
第五條利息計付方式。本合同項下貸款，根據委托人確定的利率計算利息。自乙方劃撥貸款之日起計息，按_____結息。如在本合同有效期內遇國家調整利率，從調整之日起，乙方按新的利率計收利息，并通知甲方。
第六條本合同項下貸款由取得委托人認可的擔保人提供擔保。并另行簽訂保證合同或抵押合同作為本合同的附件和本合同生效的前提條件。
第七條在本合同有效期內，乙方有權檢查貸款使用情況，甲方應按乙方要求向乙方提供情況資料。
第八條合同的變更、解除。本合同生效后，甲、乙任何一方需要變更本合同條款或解除本合同時，應經雙方協商一致，必要時應取得委托人同意，由甲、乙、委托人達成協議。
第九條違約責任
1、乙方違反本合同第三條約定，未按約定的日期和約定的金額將貸款放出，應根據違約金額，按實際違約天數每日向甲方支付萬分之___的違約金。但出現本條第2項的情況時除外。
2、甲方未按本合同的約定的用途使用借款，由此造成的資金風險責任由甲方承擔，同時乙方有權停止發放貸款，提前收回部分或全部已發放的貸款，并對違約使用部分，按銀行規定加收___%的利息。乙方收回貸款和收取加息可直接從甲方存款賬戶中扣收。
3、甲方擅自提前歸還借款，乙方在未取得委托人有關提前還款通知時，有權要求甲方支付提前歸還借款總額萬分之___的違約金。
4、在未收到委托人提出的延期還款通知時，甲方未能按本合同約定的還款計劃歸還借款本息，乙方有權催收貸款，并可對逾期貸款加收___%的利息。
5、甲、乙任何一份單方變更本合同其他條款或解除合同，應按貸款總額的萬分之__向對方支付違約金。
6、在本合同有效期內，甲方或保證人在生產經營過程中經營管理不善，或者抵押財產發生損毀、滅失等其他原因，不按期歸還借款本息，乙方根據委托人的要求提前解除本合同，收回貸款。乙方提前收回貸款，可直接從甲方在乙方開立的賬戶中扣收。
7、本條所列違約金的支付方式，雙方約定如下：
第十條乙方根據委托人在委托合同中的約定，同意作為本項貸款本息的擔保人。并另立保證合同或抵押合同執行，擔保人應督促甲方履行本合同，承擔連帶償還責任。
第十一條甲、乙雙方商定的其他事項
第十二條爭議的解決方式
甲、乙雙方履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決。協商或調解不成，可以向合同簽訂地法院起訴。
第十三條本合同未盡事項，按國家有關法律、法規和金融規章的規定執行。
第十四條本合同自甲、乙雙方法定代表人或法定代表人委托的代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效。至本合同項下貸款本息全部償清時，本合同自動失效。
第十五條本合同正本一式三份，甲、乙、擔保人三方各執一份。
甲方：(公章)
法定代表人或其委托代理人：(簽字)____________
乙方：中國農業銀行(公章)
法定代表人或其委托代理人：(簽字)____________
擔保人：(公章)
住所：____________
法定代表人或其委托代理人：(簽字)____________
開戶金融機構及賬號：________________________
電話：____________
___年___月__日
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