理賠申請書

時間：2023-05-15 17:00:42 申請書我要投稿

理賠申請書

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，申請書使用的次數愈發增長，申請書是我們平時提出請求的一種書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編為大家收集的理賠申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

理賠申請書

理賠申請書1

申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

　　申請人：

　　年月日

理賠申請書2

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx，聯系電話：區號—66666666。

　　被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲耍簒xxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

理賠申請書3

　　申請事項住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（）身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（）被保險人

　　姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學職業學生事故經過事故日期原因地點現狀康復事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否事故經過（申請人詳細填寫）說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

　　“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

　　若是，請具體說明：申請人姓名聯系電話 XXX 與被保險

　　人關系 _配偶本人

　　_父母/子女_監護人理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委托（單位/個人）3、自領開戶銀行中國

　　銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

　　2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的`相關責任。

　　5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　年月日投保單位證明：

　　投保單位簽章：年月日

理賠申請書4

北京__貨運有限責任公司：

　　20__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人__（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于20__年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度，費用（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂3010.00

　　橫梁：中間部分壓損800.00

　　電機上罩50.00

　　包裝箱450.00

　　修理設備運輸費400.00

　　設備修理人工費1200.00

　　費用合計6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的'修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　北京____有限責任公司

　　20__年_月_日

理賠申請書5

　　賠償請求人：__縣城關農村信用合作社。

　　住所：__縣人民路東段。電話：，郵政編碼：。

　　法定代表人姓名：趙__。性別：男。職務：社主任。

　　賠償義務機關名稱：__縣國家稅務局。

　　地址：__縣人民路東段。法定代表人姓名：李__，職務：局長。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的.利息。

　　申請賠償的事實根據和理由：

　　貴局20__年6月22日做出［20__］_國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20__年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20__年12月11日向___市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20__年2月11日做出了_國稅復決字［20__］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷__縣國稅局于20__年6月22日做出的20__］_國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20__年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

　　此致

敬禮

　　縣國家稅務局

　縣城關農村信用合作社

　　20___年十二月十六日

理賠申請書6

　　索賠材料：

　　1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委托書、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正（駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單）、副證原件；行駛證正、副證原件；保險單正本

　　3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協商賠償協議書原件

　　4、交通管理部門出具的'搶救費墊/支付通知書（如需交強險墊/支付搶救醫療費）

　　5、有效的經濟賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發票、定損報告、事故及損失照片、施救費發票

　　7、有效的醫療費票據、鑒定費發票

　　8、參加事故處理人員的住宿費發票、交通費發票原件

　　9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫療費用清單

　　10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫學死亡證明

　　11、醫療機構護理證明、收據

　　12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明（注明型號、廠家、價格、更換周期）

　　13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養人戶口簿復印件、家庭關系調查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業證明（如營業執照、上崗證等）、完稅證明（收入超過個人所得稅起征點需提交）

　　15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料

　　申請理賠的案件及應備的資料：

　　1.僅涉及車輛損失的案件：1、2、3、5、6、15

　　2.僅涉及人員傷亡的案件：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15

　　3.涉及車物損和人員傷亡的案件：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 備注：

　　1.以上索賠資料均需提供原件；

　　2.受害人向保險人索賠，除按上述要求提供資料外，還需提供被保險人出具的授權書及受害人的有效身份證明；

　　3.在賠案處理過程中，我司將根據案件具體情況需要您補充其他必要單證，請您配合提供。

理賠申請書7

　　申請人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號：xxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx

　　請求事項

　　一、請求xxx賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計xxxxxxxxx元。

　　事實與理由

　　申請人與xxx于20xx年x月x日x時x分，在xx路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

敬禮！

理賠申請書8

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxxxx。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因xx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(201_)漾法民初字第x號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的.執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

理賠申請書9

中國平安保險公司：

　　今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，于___月___日，_______________________受傷，經________ 院診斷為____________，經治療已痊愈，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委托 __________辦理。

　　此致

敬禮

　　學生家長(簽章)

　　年月日

理賠申請書10

　　申請人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，漢族，初中文化，x縣x鎮x村x組人，居民身份證號xxxx，現長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

　　務工單位：xxx有限公司。

　　法定代表人：xxx，電話xxxx

　　組織機構代碼證：xxx

　　工地住所地：xxx

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人：xxx于年月日和務工單位樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷。

　　6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

　　該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定（手術）治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術）治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人：xxx現已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的'保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

　　在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

理賠申請書11

　　我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。___年__月__日_____時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費_____________，因我辦理貴司保險，(保險單號_____________，保險名_____________ ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人 ___

　　__年__月__日

理賠申請書12

尊敬的客戶：

　　您好！

　　感謝您對我公司的支持。為了充分保證您的權益，提高理賠時效，請您在申請理賠時，按以下說明進行辦理：

　　1、當被保險人發生合同約定的保險事故時，請您于十日內通知我公司，我們將為您提供理賠指引服務。

　　2、請被保險人按照保險合同約定，在指定的定點醫院接受檢查治療，并使用當地社保醫療范圍內的檢查治療項目或藥品。

　　3、在檢查治療及事故處理過程中，請您及時收集和妥善保存好保險合同中約定的理賠申請所需證明文件和資料；當治療結束或事故處理完畢后，請您填寫好理賠申請書并簽名，與理賠申請所需資料一并提交。

　　4、理賠過程中，如有疑問，請撥打咨詢電話95522，我們將為您提供詳細解答。

　　5、您可以登錄泰康在線查閱理賠須知和下載理賠申請書。

　　注：(當申請人為被保險人、指定受益人本人時，須提供申請人本人身份證明；當申請人為被保險人的'繼承人時，需提供該申請人具有合法繼承權的相關證明；當申請人為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，需提供該申請人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的證明；當申請人委托代理人代為辦理時，應提供合法的委托代理手續；當監護人代理被監護人辦理時，監護人需提供具有合法監護權的證明，由監護人在申請人處簽字，并注明與申請人關系；當申請人為其他人時，我公司將按照法律法規的規定根據實際情況要求申請人提供相應的文件。)

理賠申請書13

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的.'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　申請人：楊xx

　　20xxx年07月18日

理賠申請書14

　　賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。

　　住所：xx縣人民路東段。電話：xxxxxxxxx，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx。

　　法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務：社主任。

　　賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。

　　地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。

　　申請賠償的事實根據和理由：

　　貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國稅復決字［20xx］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的`合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

敬禮！