賠償協議書

時間：2023-03-03 10:51:11 賠償協議書我要投稿

2022年賠償協議書15篇

　　隨著社會不斷地進步，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議可以約束雙方履行責任。我們該怎么擬定協議呢？下面是小編整理的2022年賠償協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

2022年賠償協議書15篇

2022年賠償協議書1

　　甲方: 身份證號:

　　乙方: 身份證號:

　　乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:

　　一本協議雙方確認如下事實:

　　1罹難者姓名: 身份證號:

　　無配偶無子女

　　父親姓名: 身份證號:

　　母親姓名: 身份證號:

　　2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡.

　　3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可.

　　二協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補

　　三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.

　　四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的.補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.

　　五上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.

　　六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議.

　　七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.

　　甲方簽: 乙方簽:

　　見證人簽:

　　本協議書書簽訂地點:

　　簽訂時間: 年月日

2022年賠償協議書2

　　甲方：_____________________

　　法定代表人：_______________

　　乙方：_______________，男，_____歲，住_______________

　　乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方辦公室打掃衛生，因地板較滑不慎在樓梯間滑倒，導致右脛腓骨骨折，甲方將乙方及時送至_______________人民醫院就診，為讓乙方得到更加及時有效的治療，甲方于_____年_____月_____日將乙方轉入專業的_______________骨科醫院住院治療，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費等各項費用共計人民幣_______________[A1]元(大寫：_____________________)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、后期治療費用、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣_______________元(大寫：_____________________元整)。

　　3、本協議簽訂前甲方已支付_______________元，本協議簽訂后五日內，甲方向乙方支付人民幣__________元(大寫：____________________元整)

　　支付賬號為：____________________

　　開戶行：_____________________

　　戶名：_________________________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的__________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的`20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式四份，甲乙雙方各執二份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：________________乙方簽字：________________

　　簽訂日期：_______________

　　見證人：________________

2022年賠償協議書3

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx公司

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議資料：

　　一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘．由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣80000元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲方為乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠理解為準。

　　三、乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　四、甲、乙雙方均已了解協議的'法律含義，雙方為完全自愿的狀況下簽定本協議。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日:

2022年賠償協議書4

　　協議方:____________公司(以下簡稱甲方)協議方:____________公司(以下簡稱乙方)

　　____________年___月___日,甲方委托乙方將______貨物汽運發運到重慶,乙方擅自變更運輸方式,在運輸裝卸過程中又不慎致貨物受損,造成直接貨物損失人民幣_________元,且延誤了______天，現收貨方要求甲方賠償損失_______________元。經協商，甲乙雙方達成如下協議條款，共同遵守：

　　一、乙方愿意于____________年___月___日一次性賠償甲方人民幣_______________元，以作為甲方對收貨方的賠償，甲方表示同意。

　　二、甲方同意本協議第一條履行完畢后，放棄對乙方其它責任的追究。

　　三、本協議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約，需向守約方支付違約金人民幣____________元。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　協議人：(甲方蓋章)協議人：(乙方蓋章)

　　法定代表人或委托代理人：(簽字)法定代表人或委托代理人：(簽字)

　　簽訂時間：簽訂時間：

2022年賠償協議書5

　　甲方：______________身份證號：______________

　　乙方：______________身份證號：______________

　　就乙方在20xx年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事，甲、乙雙方經友好協商，達成如下共識：

　　一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。

　　二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。

　　三、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　____年____月____日____年____月____日

2022年賠償協議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，年月日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的'，乙方應雙倍退還甲方不實部分。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的

　　一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，

　　雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事

　　合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項

　　損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

2022年賠償協議書7

　　甲方：王，男，漢族，____________年4月29日出生，廚師，城關鎮人，身份證號_______________________________________。

　　乙方：周，男，漢族，____________年6月9日出生，廚師，____________人，身份證號_______________________________________。

　　甲方王（以下簡稱甲方）和乙方周（以下簡稱乙方）是同事。20______年9月4日，工作之余王和周在廚房嬉戲，雙方在嬉戲過程中由于王失手致周左眼受傷。事后王將周送往____________市人民醫院救治，經醫院治療周于20______年9月30日康復出院。住院期間王支付了全部醫療費用，周沒有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事，甲方因失手致乙方眼睛受傷，且事后甲方主動將乙方送往醫院救治，并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協議：

　　一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔（甲方已經全部支付）。

　　二、甲方除已經支付的醫療費用外，另外再支付乙方貳萬元（20______0。00元）人民幣作為對乙方的全部賠償。

　　甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。

　　三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字，甲方支付乙方貳萬元賠償后，本次意外傷害事故處理就此終結，雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任，并放棄對甲方訴訟的`權利。

　　四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方（簽字）：____________年____________月____________日

　　乙方（簽字）： ____________年____________月 ____________日

2022年賠償協議書8

　　甲方：xxxxx

　　乙方：xx

　　乙方于20xx年x月x日在甲方經營的xx發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的`原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣xxxxxxx元整（￥xxxx元）

　　二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議書一式xx份，雙方各執x份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方（簽章）：xxxx乙方（簽章）：xx

　　聯系電話：xxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxxx

　　20xx年xx月x日20xx年xx月x日

2022年賠償協議書9

　　甲方：____

　　乙方：____ 身份證號：____ 戶籍地址：____（以下簡稱乙方）

　　甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，于_____年_____月_____日，雇傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動雇傭關系。_____年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療后康復，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經傷殘鑒定為五級傷殘。

　　為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自愿的'基礎上友好、一致協商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，并簽訂本協議，以共同信守。

　　一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用（乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清）。

　　二、甲方于本協議簽訂之日起_____內，應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

　　三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規定的款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后，除本協議規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。

　　五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

　　六、如任何一方違約，須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元（￥：20000000元）的違約金，并另行司法程序。

　　施工隊（甲方）：

　　甲方代表（簽字）：

　　勞動者（乙方簽字）：

　　見證人（簽字）：

　　簽署日期：_____年_____月_____日

2022年賠償協議書10

　　甲方：

　　乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）

　　受傷事由：

　　現已出院。乙方多次要求甲方根據目前出院后康復情況給予一次性解決賠償，

　　甲、乙雙方達成一致同意意見。協議如下：

　　1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，共計人民幣捌萬元整。

　　2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。

　　3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。

　　4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。

　　5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后，一次性付給乙方。

　　6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系。

　　7.甲、乙雙方簽字后生效，此協議一式貳份，各執一份。

　　甲方：北京新帥建筑工程有限公司___乙方簽字：

　　甲方代表:

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

2022年賠償協議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日乙方在甲方承包的位于工地工作中發生翻車事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等全部直接間接費用共計人民幣元(大寫：)。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。

　　4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的.全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付賠償金30%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

2022年賠償協議書12

　　甲方：____，男，漢族，____年____月____日，住省市路3號院，身份證地址：____省____縣____鎮____村____號。系受害人丈夫。

　　_________，男，漢族，____年____月____號，住址同上。系受害人兒子。乙方：____，女，____年____月____號，身份證____。

　　____年____月____日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿____路北行至____路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上____等六人，其中____經醫院搶救無效死亡。現甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達成如下內容。

　　一、乙方需賠償甲方____萬賠償金，前期需先行支付____萬，現已支付____萬，剩余于協議簽訂后當即結清，剩余10萬作為押金，本押金押于____律師事務所。

　　賠償金61萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產損失等。

　　此款項為雙方解決本次事故一次性、終結性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔任何形式的賠償。

　　二、乙方支付46。5萬元后，甲方當即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應雙倍返還乙方支付的'費用。

　　三、甲方應配合乙方辦理事故保險理賠所需手續，提供有關證明資料（如：診斷證明、社區居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關證明）。

　　四、乙方將10萬元押金交于________律師事務所后10日內，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，10萬元押金歸乙方，賠償協議書甲方所收費用也應返還乙方。

　　五、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標準計算死亡賠償金，而按農村標準計算的，乙方有權要求甲方退回多計算部分。

　　六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背10萬元押金歸乙方。

　　七、甲方出具諒解書，乙方立即將10萬元押金打到________律師事務所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。

　　八、甲方收到乙方51萬之后，給乙方開出收據證明，以證明____萬已收到。本案終結后，剩余10萬由____律師事務所轉交給甲方；甲方收到10萬元后給乙方開出收據。案件終結同時本調解賠償協議聲明作廢。

　　九、以上本協議書甲乙雙方須嚴格共同遵守，如有一方違約，后果自負，承擔全部法律責任。

　　十、本協議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。

　　甲方簽字生效：____________乙方簽字生效：____________

　　律師簽字生效：________律師簽字生效：____________

　　律師事務所（蓋章）律師事務所（蓋章）

　　____年____月____日

2022年賠償協議書13

　　甲方：______________________班級：______________________

　　乙方：______________________班級：______________________

　　根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題>的解釋》等有關法律、法規、規章和規范性文件的規定，現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達成如下協議：

　　二、事故事實

　　三、協議事項

　　1、甲方向乙方預支付處理此次事故的費用人民幣____________元，此筆賠償款用于醫療的所有項目及費用。

　　2、乙方在收取甲方損害賠償金后，在治療結束后須將所有的醫療費用發票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方，由甲方核實，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　3、本協議達成后，如預支付的款項與醫療費用不符，甲方有權追回多余款額，乙方有權進行追償。

　　四、違約責任

　　因本協議的`履行發生糾紛的，雙方應協商解決，協商不成的，由當地派出所受案審理。

　　五、協議簽署欄

　　甲方（簽章）：___________________乙方（簽字）：___________________

　　學校代表（簽章）：

2022年賠償協議書14

　　甲方：*******廠

　　乙方：某某，男，漢族，年月日出生，住******，身份證號：

　　就乙方左手無名指（？具體是哪根手指，根據實際情況修改）受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本著友好協商的精神，經充分協商，自愿達成如下一致協議，以資遵守。

　　一、甲方自愿向乙方賠償人民幣元（大寫：）。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。（或者不以現金方式，以銀行轉賬方式也可以，如果是銀行轉賬，在這里寫一下：乙方指定收款賬戶為：，賬號：，開戶行：）

　　二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限于：（1）工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目；（2）雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的`醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

　　三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后，自愿與甲方達成本賠償協議；協議達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

　　四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效，協議一式二份，對雙方具有同等約束力，協議生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

2022年賠償協議書15

　　甲方：_____，法定代理人__________，身份證號：_______________

　　乙方：__________，法定代理人_____，身份證號：_______________

　　事件經過：

　　_____與__________系同學。20xx年__________月__________日活動課期間，__________、_____與老師打羽毛球時，__________的羽毛球拍與_____面部發生碰撞，導致_____兩顆門牙受傷（具體傷情見20xx_____年__________月__________日的醫院門診病歷說明）。現__________與_____的.法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

　　協商結果：

　　一、乙方向甲方支付賠償款共計__________萬元整（小寫__________元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__________萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

　　二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

　　三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

　　四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

　　五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全了解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

　　六、本協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　八、本條款以下無正文。

　　甲方：__________乙方：__________

　　法定代理人：__________法定代理人：__________

　　簽訂日期：__________簽訂日期：__________