故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)(9篇)
在快速變化和不斷變革的今天，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。一起來(lái)參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)1
甲方：_________________ ，身份證號(hào)：_________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。
乙方：________________ ，身份證號(hào)：__________________ ，聯(lián)系方式_________________，住址，___________________________。
甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)(乙方頭部?jī)商巶冢粋�(gè)3厘米，一個(gè)4厘米，目前縫了十針)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：___________
一、 甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用_______元。
二、 乙方在頭部傷口縫合后，對(duì)于繼續(xù)治療頭部疤痕以及植發(fā)的費(fèi)用，甲方應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、 上述兩項(xiàng)費(fèi)用憑醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算為準(zhǔn)，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用。
四、 乙方收取上訴兩項(xiàng)費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、 雙方約定，凡因履行本協(xié)議發(fā)生的一切爭(zhēng)議，當(dāng)和解或調(diào)解不成時(shí)，選擇下列第______種方式解決：___________
將爭(zhēng)議提交______仲裁委員會(huì)仲裁;
依法向______人民法院提起訴訟。
六、 本協(xié)議未盡事宜，雙方可以補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。
七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。
八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執(zhí)一份。
簽訂地點(diǎn)：___________
甲方：___________ 乙方：___________
日期：___________ 日期：___________
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)2
甲方：______________管理所
地址：____________________
法定代表人：______________
乙方：______________，男，
______年______月______日生，
______族，農(nóng)民，__________________人
住______________________________
身份證碼：____________________
電話______________________________
乙方家屬代表：______________
____________年______月______日，甲方(是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時(shí)大意，在沒(méi)有拉閘停電的情況下即開(kāi)始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見(jiàn)總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：
1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。
2、心肌損傷(詳見(jiàn)病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計(jì)____________元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。
現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請(qǐng)求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：
一、甲乙雙方及乙方家屬代表對(duì)上述事實(shí)均無(wú)異議。
二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用____________元、生活費(fèi)____________元，共計(jì)____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。
三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方____________元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級(jí)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。
四、乙方及乙方家屬代表承諾：
1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無(wú)論傷情或傷殘等級(jí)如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出任何經(jīng)濟(jì)賠償或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纫?
2、在接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，無(wú)論甲方一次性賠償?shù)馁M(fèi)用是否足夠支付乙方醫(yī)療、傷殘、后續(xù)治療等相關(guān)費(fèi)用，乙方及乙方家屬代表都不會(huì)再向人民法院提起訴訟、或向勞動(dòng)行政主管部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定、或向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁;
3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費(fèi)用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因?qū)е乱淮涡越?jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用丟失或被侵占等，與甲方無(wú)關(guān);
4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。
五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見(jiàn)證人在本協(xié)議書(shū)上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書(shū)的生效和具有的法律效力。
六、違約責(zé)任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任：
1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方，甲方對(duì)此需向乙方承擔(dān)違約金____________元。
2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金______元;在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬(wàn)元。
七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后，甲方對(duì)乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。
八、甲乙雙方同意對(duì)本協(xié)議進(jìn)行公證。
九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。
甲方：______________乙方：______________
負(fù)責(zé)人：______________
乙方家屬代表：______________
協(xié)議簽訂地點(diǎn)：______________
協(xié)議簽訂時(shí)間：______________
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)3
甲方：______________
身份證號(hào)：______________
乙方：______________
身份證號(hào)：______________
甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)______元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用);
二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)向乙方另行支付_______元人民幣。
三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。
四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：______________
地址：______________
電話：______________
乙方：______________
地址：______________
電話：______________
________年____月____日
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)4
受害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
侵害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
20xx年7月11日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)并在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中造成xx某某右腿受傷。20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區(qū)公安局刑事拘留。
由于x某某的過(guò)錯(cuò)行為，已經(jīng)給受害人xx某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，x某某深有悔意。現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：
1、x某某對(duì)自己的違法行為給xx某某造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的`道歉，請(qǐng)求xx某某予以寬恕。
2、x某某一次性賠償梁某某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣萬(wàn)元。
3、x某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。x某某付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁某某也不再追究韓某某的民事責(zé)任。
4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對(duì)x某某的故意傷害行為給予諒解，并同意并請(qǐng)求公關(guān)機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究x某某故意傷害的刑事責(zé)任。
5、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交xx區(qū)公安局一份存檔一份。
受害人：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
侵害人：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
年 月 日
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)5
甲方：_________，性別________，漢族________，年月出生________，住________，身份證號(hào)碼為_(kāi)_______，聯(lián)系電話：________。
乙方：________，性別________，漢族________，年月出生________，現(xiàn)住________，聯(lián)系電話________。
年月日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭(zhēng)斗，甲方左眼受傷（后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷）。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方________X一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)_______元（大寫：元整）給甲方________。
二、甲方________今后左眼出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方________無(wú)關(guān)。
三、甲方________今后不得再因此事追究乙方________的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：________乙方：________
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)6
甲方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號(hào)碼：_______________
乙方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號(hào)碼：_______________
丙方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號(hào)碼：_______________
丁方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號(hào)碼：_______________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就 ________年________月________日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于 ________年________月________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方________萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn);
二、甲方于 ________年________月________日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn);
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為_(kāi)_______%，方責(zé)任為_(kāi)_______%，方責(zé)任為_(kāi)_______%;
四、乙方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_______元整(大寫：_______________萬(wàn)元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用________元(大寫：_______________萬(wàn)元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式________份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
丙方：_______________(簽字)
丁方：_______________(簽字)
見(jiàn)證人(簽字)：_______________
簽約日期：_______________
簽約地點(diǎn)：_______________
責(zé)任編輯：_______________
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)7
甲方：xxx，性別男，漢族，xx歲，建筑工人、身份證號(hào)： ，戶口所在地：xxxx，聯(lián)系電話： 。
乙方：xxxxxxx有限公司
事實(shí)概 述：20xx年5月3日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德?tīng)t工地工作時(shí)，因在一個(gè)工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷?yè)P(yáng)機(jī)離外墻過(guò)近，沒(méi)有指揮人員，沒(méi)有安全防護(hù)措施，陳萬(wàn)勝在經(jīng)過(guò)唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷?yè)P(yáng)機(jī)，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬(wàn)勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖玻粘Ｉ钚柰耆蕾囎o(hù)理。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 7 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。
二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
三、甲方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
七、如果有補(bǔ)充協(xié)議雙方協(xié)商，按補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;
八、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：(簽字和公章)
年 月 日
年 月 日
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)8
甲方：_______________身份證號(hào)：_______________
乙方：_______________身份證號(hào)：_______________
甲乙雙方就乙方于_______年_____月______日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：
1、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_________萬(wàn)元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用);
2、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付_________萬(wàn)元人民幣。
3、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。
4、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。
5、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
地址：_______________地址：_______________
電話：_______________電話：_______________
_______________年________月_________日
故意傷害人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)9
甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，聯(lián)系方式：_______________。
乙方：__________，性別：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份證號(hào)碼：_______________，聯(lián)系方式：__________。
________________年________月________日________點(diǎn)________分，在________市________區(qū)________路，因甲方____________________________，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療，主動(dòng)墊付住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方協(xié)商。
現(xiàn)甲乙雙方就乙方于________________年________月________日發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，依據(jù)《民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)______________元(大寫：人民幣_(tái)_________元整)(此筆費(fèi)用甲方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢，乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付甲方，如乙方提供虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用)。
二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)向乙方另行支付人民幣_(tái)______________元(大寫：人民幣_(tái)______________元整)。
三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費(fèi)用。
四、雙方約定上述款項(xiàng)的支付方式為：銀行轉(zhuǎn)賬，支付方及收款方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，確認(rèn)后如如需變更銀行賬戶，需書(shū)面通知對(duì)方并經(jīng)對(duì)方同意方能變更。
甲方賬戶：__________________________________________________。
乙方賬戶：__________________________________________________。
五、甲方的權(quán)利義務(wù)：
1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項(xiàng);
2、甲方應(yīng)將所支付的款項(xiàng)打入雙方約定賬戶;
3、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)支付款項(xiàng);
4、甲方支付款項(xiàng)后，有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù);
5、甲方在支付上述費(fèi)用后，不再承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。
六、乙方的權(quán)利義務(wù)：
1、乙方如不能本人到場(chǎng)簽訂本協(xié)議，需出具委托書(shū)委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜;
2、乙方收到上述款項(xiàng)后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié);
3、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費(fèi)用票據(jù)如數(shù)交付甲方;
4、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)真實(shí)有效，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任;
5、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù);
6、乙方收到上述款項(xiàng)后，不得再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;
7、乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
七、違約責(zé)任：
1、如甲方未按本協(xié)議約定向乙方支付上述款項(xiàng)，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項(xiàng)的________________________，乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求甲方繼續(xù)履行或要求甲方按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任;
2、如乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)為虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用;
3、如乙方違反本協(xié)議，甲方有權(quán)要求乙方返還全部費(fèi)用并賠償損失或按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任;
4、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣_(tái)______________元(大寫：人民幣_(tái)______________萬(wàn)元整)，若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的一切損失。
八、不可抗力：
因火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續(xù)履行合同的，由雙方另行協(xié)商。
九、其他事項(xiàng)：
1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對(duì)乙方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任;
2、如乙方需委托他人處理此事宜，需提供本人身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件、授權(quán)委托書(shū)、受托人身份證復(fù)印件等材料，作為本協(xié)議的附件;
3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對(duì)確認(rèn)后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件;
4、甲方支付款項(xiàng)后，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的附件;
5、本協(xié)議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議書(shū)具有同等法律效力;
6、簽訂本協(xié)議時(shí)，雙方確認(rèn)的合同附件為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。
十、爭(zhēng)議解決方式：
本協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議的，雙方可協(xié)商解決;協(xié)商不成的，應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。
十一、甲乙雙方對(duì)本協(xié)議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實(shí)意思表示，愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定。
十二、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
委托代理人：__________委托代理人：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
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