意外事故賠償簡單協議書

時間：2023-02-10 09:41:31 賠償協議書我要投稿

意外事故賠償簡單協議書（精選17篇）

　　在現在的社會生活中，協議書的使用成為日常生活的常態，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。那么寫協議書真的很難嗎？以下是小編為大家收集的意外事故賠償簡單協議書，希望能夠幫助到大家。

意外事故賠償簡單協議書（精選17篇）

　　意外事故賠償簡單協議書篇1

　　甲方：____ 法定監護人：____

　　乙方：____ 法定監護人：____ ____ 法定監護人：____

　　經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就20__年3月23日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣______元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字) 乙方：(簽字) 見證人：

　　年月日年月日年月日

　　意外事故賠償簡單協議書篇2

　　甲方：男歲地址：身份證號：

　　乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xx元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣xx元(大寫：)，于年月日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的`違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　時間：時間：

　　見證人：

　　意外事故賠償簡單協議書篇3

　　協議雙方:

　　甲方:，年月日出生，身份證編號:。

　　乙方:，年月日出生，身份證編號:。

　　乙方系×××的妻兒。×××(系甲方雇工)于年月日在為甲方(系×××生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，

　　甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議:

　　一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

　　二、發生在上海期間的'×××的喪葬費由甲方承擔。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

　　協議人:

　　甲方:乙方:

　　簽訂日期: 年月日

　　簽訂地點:

　　意外事故賠償簡單協議書篇4

　　甲方：

　　乙方：_________、女、身份證號碼：

　　現因乙方_________于xx年x月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協商一致的`原則，就其受傷一事，達成如下協議：

　　1、甲方一次性向乙方支付補償款共計_____________(___萬___仟___佰元)人民幣，乙方對此項無異議，且不會再向甲方主張任何費用。

　　支付方式：甲方向乙方一次性支付現金_______________(___萬___仟___佰元)人民幣。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或者其他任何理由向甲方要求賠償、補償或者主張其他任何權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。

　　甲方：乙方：

　　代表人：見證人：

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　意外事故賠償簡單協議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了認真貫徹落實甲方關于春節安全工作會議的指示精神，切實做好各項工作。保障乙方在春節假期留宿的人身安全，提高乙方的安全防范意識，明確乙方在假期留宿期間的人身安全中的責任，經甲乙雙方協商同意自愿簽訂如下春節假期留宿安全協議：

　　一、乙方在春節假期留宿甲方，應嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，遵守甲方的各項規章制度，服從甲方的管理，尊重公民的社會公德和風俗習慣;

　　二、乙方應嚴格遵守甲方和宿舍關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，應及時向甲方管理人員報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由乙方承擔全部責任;

　　三、乙方承諾不在甲方集體宿舍內進行謠傳滋事及【如外出旅游、爬山、野炊、聚會、冬游等】。否則，造成的后果全部由乙方自己承擔;

　　四、乙方同意由甲方管理人員安排住宿，如確需搬到甲方外住宿，乙方應向甲方管理人員提交書面申請，內容包括：乙方姓名、所在部門和班組、申請到甲方宿舍外住宿的理由，書面聲明“住宿公司外是我本人的意愿，住宿公司外期間不管發生什么安全責任事故，均與公司無關，由我自己承擔全部責任”。同時提交乙方在甲方外住宿的詳細地址及房東和乙方聯系方式等相關材料;

　　五、乙方在甲方外住宿期間，應做到注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害;注意安全使用煤氣、電器，不違規用電;注意交通安全;經常保持與甲方管理人員的聯系，如更改聯系電話或住址，及時告知甲方管理人員;

　　六、為杜絕甲方宿舍內的火災隱患，乙方向甲方承諾做到不在宿舍內亂拉亂接電線、生火做飯、燃炊液化氣，不使用明火燈具【如蠟燭】，不使用熱得快、電熱毯、電暖扇、電磁爐等大功率不安全用電器，不躺在床上抽煙、亂扔煙頭，不在宿舍內焚燒雜物等;

　　七、乙方在春節留宿期間應遵紀守法，保證不在甲方外從事違法亂紀等活動，保證在每天23:30時以前回到宿舍就寢并不再播放高聲音響，保證不留宿他人、不在外留宿、不翻越甲方院墻，保證不在宿舍內存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險物品;

　　八、春節留宿期間，乙方向甲方承諾不在甲方宿舍內賭博、酗酒，滋事，不打架斗毆，不推銷產品，不吸有毒的物品，不燃放煙花爆竹，不亂扔垃圾，不向窗外潑臟水，不帶外人參觀甲方轄區內所有設施及生產車間，不留宿或窩藏外來違法分子，不偷盜、侵占或破壞甲方所有物品，否則，由此所引發的'一切后果均由乙方全部承擔責任;

　　九、乙方在春節留宿期間，應接受甲方管理人員在日常生活與安全方面的監督、協調、指揮及管理，不得違背、頂撞、辱罵或報復甲方管理人員，否則，由此所引發的一切后果均由乙方全部承擔責任;

　　十、為了安全起見，乙方在春節留宿期間需要外出的，應有甲方管理人員開具的放行條，須在甲方門衛處登記后方可出行，登記時不得隨意刁難甲方保安人員，并按時返廠，如不能按時返廠的，應在途中電話通知甲方管理人員并說明情況，以便甲方管理人員做好記錄并備案;

　　十一、本協議一式二份，自簽字蓋章之日生效，甲方與乙方各執一份。

　　甲方【或代理人】簽章：

　　乙方簽字：

　　年月日

　　意外事故賠償簡單協議書篇6

　　甲方：________，監護人________

　　乙方：________，監護人________

　　________、________兩學生于________年________月________日________時________分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經通海縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用貳萬伍仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

　　1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

　　2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥7000)元人民幣，加之前補償的.伍仟(￥5000)元合計補償人民幣一萬貳仟(￥12000)元；

　　3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；

　　4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。

　　甲方________監護人：

　　乙方________監護人：

　　________年________月________日

　　意外事故賠償簡單協議書篇7

　　甲方：_________________________________（醫療機構）

　　乙方：___________________________________（患方）

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的`情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：

　　姓名：______________

　　住址：____________________________

　　身份證號：____________________________

　　電話：____________________________

　　第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因

　　之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方（簽字）：____________

　　____________年____________月____________日

　　乙方（簽字）：____________

　　____________年____________月____________日

　　意外事故賠償簡單協議書篇8

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　對于_____年_____月_____日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、寫明賠償金額。

　　二、寫明損失賠償包括的內容，如：交通費、護理費、誤工費等。

　　三、寫明費用支付時間。

　　四、寫明此次賠償是一次性終結賠償，支付費用后，另一方不得以任何理由再主張任何權利。

　　五、寫明：協議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、寫明：費用賠償后，在向保險公司理賠時，另一方應積極配合和保險公司的工作，如果因不配合造成不能向保險公司理賠，應當返還應當由保險公司理賠的金額。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　意外事故賠償簡單協議書篇9

　　甲方：________

　　號碼：____________

　　乙方：________

　　號碼：____________

　　____年____月____日，甲駕駛魯QE879G車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：________元

　　大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　____年____月____日

　　意外事故賠償簡單協議書篇10

　　甲方：______，男，____鎮____村人。

　　乙方：______，女，____鎮____村人。

　　____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。____年__月____日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費____元，合計__________元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　意外事故賠償簡單協議書篇11

　　甲方：_________，男，漢族，廣東省佛山市禪城區松風路西賢里______號。身份證號4523______________________________，系“粵E_________”號小貨車駕駛員。

　　乙方：_________，女，漢族，廣東省佛山市南海區桂瀾路______號。身份證號4523___________________________，系該交通事故受害人。

　　20______年______月______日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20______年___月______日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費______元、營養費____________元、誤工費______元、護理費______元、住院伙食補助費______元、交通費______元等費用，合計______元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的'賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，______交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：____年____月____日

　　乙方（簽字）：____年____月____日

　　備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險

　　公司作為丙方，三方達成賠償協議。

　　意外事故賠償簡單協議書篇12

　　甲方（用人單位）：______________單位名稱：______________營業地主：______________法定代表人：______________

　　乙方（勞動者）：______________姓名：______________身份證號：______________住所地：______________

　　乙方于______________年______________月______________日在工作過程中發生人身傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：

　　一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫療費、護理費、交通費等共計______________元，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發生的費用。

　　二、自本協議簽訂之日起日內，甲方應向乙方支付人民幣______________元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、撫養費等應由甲方支付的全部費用。

　　四、自該協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關的各項義務。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　八、本協議履行過程中產生的.糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。

　　甲方：______________（簽名蓋章）

　　乙方：______________（簽名）

　　見證人：______________（簽名）

　　______________年______________月______________日

　　意外事故賠償簡單協議書篇13

　　甲方：________

　　乙方：________

　　對于____年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣（包括已經支付的________.00元）

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的`工作，內容包括做傷殘鑒定等等，

　　如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

　　五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）：__________

　　乙方（簽字）：__________

　　__________年__________月__________日_

　　_________年__________月__________日

　　意外事故賠償簡單協議書篇14

　　甲方___，____，身份證號_____

　　乙方____，____，身份證號______

　　20__年_月_日下午，甲方開車與乙方騎行電動自行車碰撞，發生交通事故，乙方受皮外挫裂傷，經檢查后當天回家休養。經雙方友好協商，達成賠償協議如下：

　　一、甲方一次性賠償乙方受傷誤工費、護理費、營養費、電動車損失費等所有費用共計整。乙方在醫院的檢查、治療等費用甲方已實際支付。

　　二、上訴述費用于本協議簽訂時由甲方以現金方式支付乙方，乙方收款后另行書寫收款收據。

　　三、由于乙方在家休息，簽訂協議及收款均由乙方妻子（身份證號）代簽代收。

　　四、雙方簽訂協議，甲方支付乙方妻子上述款項后，雙方一次性了結，互相再無糾葛。

　　五、本協議甲方與乙方妻子簽字后生效。

　　甲方：______乙方：_________

　　簽訂地點：__________

　　意外事故賠償簡單協議書篇15

　　甲方：身份證號碼：住址：聯系電話：

　　乙方：身份證號碼：住址：聯系電話：

　　基本事實及雙方責任：

　　_____年____月____日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發生相撞導致，造成乙方受傷，車輛損害。經市公安局交通警察支隊大隊第號《認定書》認定：雙方負責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣元（包括已經支付的元）。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的' 元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協議一式二份雙方各存一份。

　　甲方：乙方：

　　_____年____月____日_____年____月____日

　　意外事故賠償簡單協議書篇16

　　甲方：

　　乙方：

　　（受傷者）_______

　　（身份證證件號碼___）

　　受傷事由：

　　現已出院。乙方多次要求甲方根據目前出院后康復情況給予一次性解決賠償，

　　甲、乙雙方達成一致同意意見。協議如下：

　　1、甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，共計人民幣捌萬元整。

　　2、甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。

　　3、甲方支付乙方已發生醫療費___元。

　　4、因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。

　　5、付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后，一次性付給乙方。

　　6、甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系。

　　7、甲、乙雙方簽字后生效，此協議一式貳份，各執一份。

　　甲方：___

　　甲方代表：_____

　　日期：____年____月____日

　　乙方簽字：___

　　日期：____年____月____日

　　意外事故賠償簡單協議書篇17

　　甲方：_________，男，回族，______年___月___日出生，身份證號：，戶籍所在地：______市______區______鎮______村___隊。交通方式：，聯系電話：。

　　乙方：_________，男，漢族，______年___月___日出生，身份證號：，戶籍所在地：______縣______鎮______村九組___號。交通方式：，聯系電話：。

　　丙方：_________，女，回族，______年___月___日出生，身份證號：，戶籍所在地：______市______區______鎮______村___隊號。

　　事情經過：____年___月___日14時左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院，三方當事人自愿就該事故的損害先期協議賠償，在平等自愿的.條件下達成賠償協議如下：

　　一、_________在醫院治療期間的費用共計xx元已由_________和_________共同承擔。李坤鵬支付___元，于繼紅支付___元。

　　二、禹淑芳在醫院期間的火食費，人工護理費，禹淑芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營養費共計___元。

　　三、該協議三方當事人簽字生效，現金支付完結后三方法律關系即告終結，因_________在交通事故之前患有哮喘疾患，_________在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔，與_________和_________無關，所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。

　　四、該協議一式肆份，三方當事人各執一份，留交警隊存檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　___年___月___日

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