有關交通事故賠償協議書范文集合九篇

　　在當今社會生活中，協議使用的情況越來越多，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編精心整理的交通事故賠償協議書9篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

交通事故賠償協議書 篇1

　　甲方： ，男， 漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ，系“云 號面包車駕駛員。

　　乙方： ，女， 漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系該交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院�，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用，合計XXXXX元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）： 年 月 日乙方（簽字）： 年 月 日聞言審聽，筆動冤明；受人之托，忠人之事；知情釋法，拼理力爭；高懸義劍，拍案而起；人間正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不壓正！

交通事故賠償協議書 篇2

　　甲 方： 身份證號：

　　乙 方 ： 身份證號：

　　20xx年3月8日晚上，甲方駕駛蘇*****車輛沿五墩西路由西向東行駛，22時許行駛至盱眙縣五墩西路中醫院門前路段，與乙方***駕駛的過道路的電動車發生相撞，造成二車損壞，乙方***受傷，在該起事故中甲方負事故全部責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就乙方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警察同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，本次事故一次性賠償了解，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時乙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，并不再向任何政府機關有關部門提起上訪。

　　二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償乙方醫療費、營養費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、電動車損失等合計 萬元人民幣，扣除甲方已經給付乙方的三萬五千元，甲方另外再付 元，于簽訂本協議后一次性付清。本協議簽字甲方給付本協議中賠償款后，即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論乙方傷情發生任何變化，均有乙方自己承擔后果，甲方不再負任何法律責任，且乙方承諾不再就本次事故向任何政府機關、有關部門提起上訪。

　　三、乙方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　四、本協議自甲乙雙方簽字后生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣 萬元。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手印）： 乙方簽字（手�。�：

交通事故賠償協議書 篇3

　　甲方(實際車主)：，性別，年齡，身份證號，住址，聯系方式。

　　乙方(受害方家屬)：，性別，年齡，身份證號，住址，聯系方式。

　　丙方(擔保人)：，身份證號(或者統一社會信用代碼)住址，聯系方式。

　　年月日甲方及甲方司機不安全駕駛機動車(車牌號冀D3E568)與其他車輛在發生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機在該交通事故中當場死亡�，F甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎上，根據國家相關法律、法規規定，經雙方協商一致，簽訂本賠償協議，以供雙方共同遵守：

　　第一條甲方在簽署本協議時應先行支付乙方(大寫)賠償，以作為簽署本協議的誠意金。

　　第二條經甲乙雙方協商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費、交通費、住宿費等其他合理損失，共計(大寫)。

　　第三條上述第二條賠償款項甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時間為，甲方以現金或銀行卡轉賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號。

　　第四條為保證賠償款項的全部履行，由丙方為甲方提供擔保，同時丙方督促甲方在規定時間內履行賠償義務，若甲方沒有完全按照本協議履行賠償義務，乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項。

　　第五條甲方承諾，在本協議簽署之日起(時間)內支付全部賠償，若甲方沒有在承諾時間支付全部賠償或者第二條規定的支付時間內支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權利。

　　第六條上述賠償款項甲方支付給乙方后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其處理分配賠償款項與甲方無任何關系。

　　第七條甲方履行全部賠償義務完畢后，此事即告終結，甲乙雙方不再有任何權利義務關系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責任。

　　第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機，屬于甲方車輛車上人員責任險的賠償范圍，該保險賠償款項由甲乙雙方協商處理。

　　第九條甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應賠償守約方違約金。

　　第十條本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商確定或者簽署補充協議。

　　第十一條如履行本協議發生爭議，由雙方協商解決，協商不成或不愿協商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。

　　第十二條本協議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。

　　第十三條本協議壹式份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：乙方：丙方：

　　年月日年月日年月日

交通事故賠償協議書 篇4

　　甲方：XXX，男，漢族，xx省xx市xx區XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX，系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。

　　乙方：XXX，女，漢族，xx省xx市XX號。身份證號4523XXXXXXXXX，系該交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛小貨車在xx區xx路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至xx醫院緊急救治。xx市xx區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院�，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用，合計XX元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）： 年 月 日

　　乙方（簽字）： 年 月 日

　　備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險

　　公司作為丙方，三方達成賠償協議。

交通事故賠償協議書 篇5

　　甲 方：

　　身份證號碼：

　　住 址：

　　聯系電話：

　　乙 方：

　　身份證號碼：

　　住 址：

　　聯系電話：

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第 號(交通事故認定書)認定：雙方負 責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的 元)。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協議一式二份雙方各存一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

　　道路交通事故賠償項目的賠償標準：

　　人身損害賠償解釋)在賠償項目方面和賠償標準方面貫徹了全面賠償的原則。其中賠償項目方面增加了康復費、后續治療費兩項，并用“殘疾賠償金”代替“殘疾者生活補助費”。具體體現在(人身損害賠償解釋)第17條、第18條的規定：

　　(一)受害人遭受人身損害的賠償項目包括：醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費。

　　(二)受害人因傷致殘的賠償項目除第1項外還包括：殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費。

　　(三)受害人死亡的賠償項目包括：除第1項費用外，還包括賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

　　(四)受害人或者死者近親屬遭受精神損害的慰撫金。

　　---------

　　時間

　　地點

　　天氣

　　當事人姓名

　　駕駛證號及身份證住址

　　機動車牌號

　　車型

　　保險公司名稱及保單號

　　a:

　　b:

　　事故形態:

　　a駕駛上述車輛,沿出事路段由 向 行駛, b駕駛上述車輛,沿出事路段由 向 行駛,

　　因 ,致使a車 部位與b車

　　部位相撞,造成車物損壞的交通事故.

　　協議賠償數額及處理方式:

　　□1,不需要保險理賠的,由 方當場賠償 方人民幣(大寫) 仟 佰 拾 元( :)完結此案.

　　□2,事故各方需要辦理保險索賠的,立即向保險公司電話報案,并持本(協議書)按照保險公司的指引,馬上或在保險公司約定的時間內,共同到就近的交通事故保險快速理賠服務中心服務點辦理定損等理賠事宜.

　　當事人簽名a: 當事人簽名b:

　　聯系電話: 聯系電話:

　　備注:1,本協議書適用于快處快賠的道路交通事故.所謂適用于快處快賠的道路交通事故,是指機動車在道路上發生沒有人員傷亡,過失造成機動車輕微碰凹,刮花,機件損壞等損失,且當事人對事實和成因無爭議的交通事故.

　　當事人故意制造交通事故騙取錢財的,將依法承擔相應的法律責任.

　　2,發生適用于快處快賠的道路交通事故后,各方當事人應當立即將車輛移至安全和不影響交通的地點,互相查驗駕駛證,行駛證,身份證,保險憑證后,根據事故基本事實如實填寫本(協議書),自行協商事故損害賠償數額和賠償方式.當事人故意填寫虛假信息的,將依法承擔相應的法律責任.

　　(背面)

　　(當事人自行協商處理交通事故責任確定指引)

　　(一)一方當事人有以下交通違法行為的承擔事故全部責任

　　1,追尾碰撞前車的;2,變更車道發生事故的;3,倒車,溜后發生交通事故的;4,從路外或非機動車道駛入機動車道發生碰刮的;5,綠燈放行或沒有信號燈控制的路口轉彎車未讓直行車的;6,進入環行路口的車未讓駛出或在環行路口內行駛的車輛的;7,跨越道路中心實線或者隔離實線發生事故的;8,逆向行駛的;9,右側超車發生交通事故的;10,超越前方正常掉頭,左轉彎,超車的車輛時發生碰刮的;11,沖紅燈發生交通事故的;12,有禁止掉頭標志,標線的地方以及在人行橫道,橋梁,陡坡,隧道掉頭發生交通事故的;13,碰撞依法可以暫停,停放的車輛的;14,開關車門造成交通事故的;15,機動車進出停車場或停車泊位時與正常行駛的車輛發生事故的;16,單方發生交通事故.

　　(二)雙方當事人都有上述違法行為或沒有證據證實一方當事人負事故全部責任的,各方當事人承擔事故同等責任.

　　注意事項:

　　(一)有以下情形之一的,當事人應當立即報警,保護現場并等候交通警察到場處理:

　　1. 機動車無號牌,無機動車交強險保險標志或無檢驗合格標志;

　　2. 駕駛人不能出示機動車駕駛證的;

　　3. 機動車駕駛人飲酒,服用國家管制的精神方面藥品或者麻醉的藥品嫌疑的;

　　4. 碰撞建筑物,公共設施或者其他設施的;

　　5. 發生交通事故后有一方當事人逃逸的;

　　6. 機動車在外省市保險公司投保交強險的;

　　7. 當事人自行協商處理交通事故時,發現對方有故意撞車或持有假牌,假證嫌疑的.

　　(二)發生交通事故,造成人員受傷,死亡或車輛不能移動的,當事人應當立即報警,保護現場,做好現場安全防護措施,并按照(道路交通事故處理程序規定)第九條規定組織車上人員撤至安全地點等候交通警察到場處理;車輛駕駛人受傷無法行動的',車上其他乘員應自行組織撤離.

　　(三)本(協議書)可復印使用,自行協商時當事人各自保留一份.無本(協議書)的,可按本(協議書)的內容自行協商并做好文字記錄.

　　(四)三方以上當事人自行協商處理交通事故時,可參照本(協議書)的內容進行記錄.

　　(五)自行協商處理輕微交通事故時,當事人需要辦理保險索賠的,按有關保險快速理賠的規定立即向車輛所投保的保險公司電話報案,并立即共同前往現場附近的保險快速理賠服務點辦理索賠.

交通事故賠償協議書 篇6

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________ 行使，與乙方___________發生接觸。

　　2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫：_____________________)；后續治療費________元(大寫：____________________)。

　　3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

　　4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

　　5、本協議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

　　6、本交通事故協議書范文一式三份，協議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期 ：

　　日期：

交通事故賠償協議書 篇7

　　甲方（肇事方）：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯系方式：

　　乙方（受害方）：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯系方式：

　　于年月日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生后，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要后續治療，預估后續治療費元�，F在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。

　　二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元，尚需要支付已經產生的醫療費元，至于后續手術費等后續醫療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

　　四、乙方在甲方完全按照本協議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。

　　六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：日期：

　　乙方：日期：

交通事故賠償協議書 篇8

　　甲方：________ 身份證號：____________

　　乙方：________ 身份證號：____________

　　20____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

　　一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元)。

　　二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：________

　　乙方簽字(手印)：________

　　協議地點：________________

　　協議時間：____年____月____日

交通事故賠償協議書 篇9

　　(一)首部

　　1.標題

　　文書頂端標出“道路交通事故損害賠償調解書”字樣。

　　2.事故時間

　　寫明事故發生于xxxx年x月x日x時x分。

　　3.事故地點

　　即事故發生地的所在處所。如“xx省xx縣陽二線17km+4735m�！�

　　4.雙方當事人身份事項

　　按順序分別列出雙方當事人的姓名、性別、年齡、單位或住址、電話及本次事故中應負的責任。身份事項應按格式中的項目要求逐一填寫，力求準確、完整、明了。

　　(二)正文

　　寫明以下三方面內容：

　　1.簡述事故經過及損失情況

　　即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(包括人員死亡、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等)，其作用是為底下的責任認定提供事實依據。

　　2.責任認定

　　主要寫明責任的認定情況，即分析負有責任的人因為什么原因，造成什么交通事故后果，應負什么責任(全部責任、主要責任、次要責任、共同責任)，這部分文字的來源應主要取材于責任認定書中的責任認定其內容。

　　3.協議內容

　　繼責任認定之后，首先寫明如下一段文字：“經調解協商，雙方共同達成如下協議：”

　　(1)確定損害賠償的項目和數額。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種項目費用(如經濟補償費、醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾用具費、交通費、伙食費等)人民幣(或外幣)xx元。該項目的表述根據協商的具體要求。既可合并寫，也可分項獨立依次表述，如何寫應視情況而定。

　　(2)賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數額是一次給付還是分期給付，如一次性給付應寫明給付的期限;如分期給付應寫明第一次給付的數額及期限，第二次給付的數額及期限，以利于按時履行。最后寫明結案日期，“本協議于xxxx年x月x日在x處簽字生效，雙方共同遵守，不得違反，就此結案�！�

　　(三)尾部

　　由各方當事人簽字，如系單位應加蓋公章，并由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名，加蓋單位公章，注明制作的年月日。

　　注意事項

　　事故經過的敘述要簡要明了，線索清晰，事故的后果要書寫明確，對人員的死、傷、財產的損毀表述要客觀、準確。

　　事故責任認定要科學、合理，認定的依據與認定責任要因果相關，互為關聯，嚴密無間，順理成章。

　　協議內容要條理清晰，易于履行;款額用漢字大寫數碼，償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數額。用語貴在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

　　調解中，如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規定的賠償項目和要求，則不予調解。上述賠償項目應按照當地實際情況確定，并一次結算費用;賠償的標準則應根據我國的法律規定和當事人的事故責任情況，確定承擔損害后果費用的全部或一定比例。協議事項必須逐項分條具體敘述，數額要大寫。

　　道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人(或代理人)、辦案人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。調解書一式數份，一份存入事故案卷，另幾份分別送交當事人和有關人員。

　　[范本]

　　甲方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　乙方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　________ 年________ 月________ 日________ 點，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意 支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫：________ 元整)給乙方。

　　二、乙方 今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

　　三、________ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　________ 年________ 月________ 日

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