精選賠償協(xié)議書(shū)范文集錦十篇
在我們平凡的日常里，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫(xiě)嗎？以下是小編精心整理的賠償協(xié)議書(shū)10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
賠償協(xié)議書(shū) 篇1
甲 方：伍某
乙 方：某某公司
第 三 方：孫某乙方將位于西安市長(zhǎng)安區(qū)的建設(shè)項(xiàng)目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。
乙方將位于西安市長(zhǎng)安區(qū)的建設(shè)項(xiàng)目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。甲方于xxxx年1月20日在公司工作期間，由于甲方在工作的過(guò)程中打盹，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時(shí)給壓傷，致使甲方右股骨中段骨折。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)20000元，傷殘鑒定費(fèi)1200元。
2、在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)（共計(jì)：21200元）確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用，共計(jì)人民幣115000元整（大寫(xiě)：拾壹萬(wàn)伍仟元整）。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方通過(guò)轉(zhuǎn)帳方式支付上述款項(xiàng)。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利；
2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
八、違約責(zé)任
1、若乙方遲延向甲方支付本協(xié)議約定的一次性賠償金，則每遲延一日乙方應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性賠償金總額的20%。
2、甲方領(lǐng)取乙方支付的一次性賠償金后，又以任何理由向乙方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，甲方應(yīng)當(dāng)退還乙方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給乙方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向乙方支付一次性賠償金的20%的違約金。
九、第三方孫某作為造成事故責(zé)任的責(zé)任方，其的意見(jiàn)是要通過(guò)訴訟途徑解決甲乙雙方的賠償問(wèn)題，其并不認(rèn)可甲乙雙方達(dá)成的賠償數(shù)額。第三方的意見(jiàn)在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意見(jiàn)的影響。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，第三方持有一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
年 月 日
第三方：
年 月 日
賠償協(xié)議書(shū) 篇2
協(xié)議方:XXXX公司(以下簡(jiǎn)稱甲方) 協(xié)議方:XXXX公司(以下簡(jiǎn)稱乙方)
XXXX年X月X日,甲方委托乙方將XX貨物汽運(yùn)發(fā)運(yùn)到重慶,乙方擅自變更運(yùn)輸方式,在運(yùn)輸裝卸過(guò)程中又不慎致貨物受損,造成直接貨物損失人民幣XXX元,且延誤了XX天，現(xiàn)收貨方要求甲方賠償損失XXXXX元。經(jīng)協(xié)商，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議條款，共同遵守：
一、乙方愿意于XXXX年X月X日一次性賠償甲方人民幣XXXXX元，以作為甲方對(duì)收貨方的賠償，甲方表示同意。
二、甲方同意本協(xié)議第一條履行完畢后，放棄對(duì)乙方其它責(zé)任的追究。
三、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約，需向守約方支付違約金人民幣XXXX元。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
協(xié)議人：(甲方蓋章) 協(xié)議人：(乙方蓋章)
法定代表人或委托代理人：(簽字) 法定代表人或委托代理人：(簽字)
簽訂時(shí)間： 簽訂時(shí)間：
賠償協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：___________________________ 協(xié)議編號(hào)：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號(hào)碼：_____________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容，共同遵守：
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______元；
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________
賠償協(xié)議書(shū) 篇4
甲方（康樂(lè)路7號(hào)703屋主）：
乙方（康樂(lè)路7號(hào)603屋主）：
甲方在20xx年9月至20xx年11月對(duì)康樂(lè)路7號(hào)703房屋進(jìn)行裝修，由于裝修處理不當(dāng)，造成乙方的衛(wèi)生間樓層水泥被震落、鋼筋外露，小孩房間的天花板出現(xiàn)嚴(yán)重的開(kāi)裂、剝離、剝落灰沙現(xiàn)象，大廳的天花板被震穿兼有水泥沙石塊震落，陽(yáng)臺(tái)的天花板甚至出現(xiàn)大范圍滲水的情況，黃色的滲水痕跡清晰存在于天花板上，甲方的裝修行為已嚴(yán)重影響乙方一家人的正常生活。因甲方的損害令乙方不得不對(duì)上述天花板進(jìn)行重修處理。針對(duì)以上情況達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、賠償方式一：甲方愿意一次性賠償給乙方包括維修材料費(fèi)、維修人工費(fèi)、搬運(yùn)費(fèi)、清潔費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣：￥ 元,大寫(xiě)（ ）。由甲方一次性支付給乙方，上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排重修處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。甲方履行賠償后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
二、賠償方式二：乙方受損害的天花板交由甲方雇用裝修工人進(jìn)行維修處理至恢復(fù)原貌。因乙方在維修期間仍居住在室內(nèi)，因此甲方進(jìn)行維修時(shí)必須遵循以下條款：
1、具體維修時(shí)間由乙方確定。
2、甲方必須補(bǔ)償乙方因休假留在家中監(jiān)管甲方維修工作的誤工費(fèi)人民幣 元∕天。
2、甲方為乙方維修前需請(qǐng)專業(yè)清潔公司對(duì)乙方室內(nèi)防礙維修工作的家俱進(jìn)行搬移、拆離和封存處理，維修完畢需將維修前搬移、拆離和封存的家俱歸原位。
3、甲方為乙方維修時(shí)需保護(hù)好乙方地板磚，不得磨損和刮花，否則進(jìn)行同樣維修或承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
4、甲方為乙方維修期間不得沾污或損壞乙方室內(nèi)物品，否則照價(jià)賠償。
5、甲方為乙方維修時(shí)不得在乙方室內(nèi)進(jìn)行混合水泥、灰沙石及刮塑粉；不得在乙方家取水用電。
6、甲方為乙方維修天花板時(shí)不得損害乙方與天花板相連的墻體，如因維修天花板導(dǎo)致乙方墻體出現(xiàn)滲水、灰沙剝落現(xiàn)象的同樣進(jìn)行維修或承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
7、甲方為乙方維修期間產(chǎn)生的裝修垃圾要當(dāng)天清理好，維修用的材料要求使用環(huán)保無(wú)害材料、不能產(chǎn)生異味。
8、甲方為乙方維修完畢由甲方請(qǐng)專業(yè)檢測(cè)公司進(jìn)行裝修污染檢測(cè)并出具相關(guān)無(wú)害合格證明，保證乙方一家人健康不受損害。
9、甲方需向乙方承諾五年內(nèi)不得轉(zhuǎn)讓703房產(chǎn)權(quán)，以免日后乙方房屋因甲方裝修造成的.隱性損害暴露時(shí)出現(xiàn)爭(zhēng)議而無(wú)法追討。
10、甲方需向乙方提供維修保證金人民幣 元，大寫(xiě)：xx保證為乙方維修的天花板五年內(nèi)不出現(xiàn)自然開(kāi)裂、剝落現(xiàn)象，如出現(xiàn)該現(xiàn)象則可由甲方選擇繼續(xù)維修或使用保證金賠償乙方損害，如無(wú)此現(xiàn)象則原數(shù)退還甲方維修保證金。
三、以上賠償方式由甲方自行選擇，如選擇方式（一）則賠償時(shí)間定于20xx年 月 日前由甲方一次性支付給乙方，甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。如選擇方（二）則于20xx年 月 日前由甲方支付維修保證給乙方保管直至五年維修保證期滿后無(wú)質(zhì)量問(wèn)題再返還給甲方。
四、甲方對(duì)乙方履行房屋裝修賠償?shù)呢?zé)任與義務(wù)由所屬居民委員會(huì)作見(jiàn)證。
五、本協(xié)議一式叁份，甲方、乙方和見(jiàn)證方各執(zhí)一份，經(jīng)甲、乙雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方（簽名）： 年 月 日
乙方（簽名）： 年 月 日
見(jiàn)證方（簽章） ： 年 月 日
賠償協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。
乙方：________________________________________（單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址）。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。
甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________（簽字并按手印）________年_______月__________日
乙方：___蓋章（法定代表人簽字）_______年________月__________日
賠償協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：
乙方：(以上均寫(xiě)明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)
年 月 日 時(shí) 分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王XX、王x)由西向東行至****市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西***公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成**xx搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)XX(甲方)與XX(乙方)的***名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)****萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX)。
二、甲方將上述****萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
賠償協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：__________
乙方：__________
依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣x元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：__________乙方：__________
________年____月____日________年____月____日
賠償協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：白 XX，女，1983 年 6 月 18 日出生，漢族，住榆林市 榆陽(yáng)區(qū)。系陜 KXXX 小轎車車主。
乙方：李 XX，男，1980 年 7 月 29 日出生，漢族，住榆林大 XX 村。系陜 KXX 車車主。
甲、乙雙方就 20 年 5 月 6 日晚發(fā)生的交通事故，經(jīng)雙方充 分協(xié)商，現(xiàn)就此交通事故損害賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方賠償甲方車輛修理費(fèi)、拖車費(fèi)、醫(yī)療檢查費(fèi)、交通 費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣肆萬(wàn)貳仟元整(小寫(xiě)：42000 元) 。該賠償款 于簽訂本協(xié)議之時(shí)同時(shí)交付，不另立憑據(jù)。
二、雙方所涉其它責(zé)任互不追究。即甲方不得追究乙方任何 責(zé)任，乙方不得追究甲方任何責(zé)任。
三、乙方自愿放棄一切權(quán)利，不得向甲方再行主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議為一次性調(diào)解賠償協(xié)議，協(xié)議簽訂后任何一方不 得反悔，如有反悔，需向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣貳萬(wàn)元整(小寫(xiě)： 20000 元) 。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后 生效。
甲方(簽字) ：
乙方(簽字)：
年 月 日
賠償協(xié)議書(shū) 篇9
甲方： 性別 身份證號(hào)： 戶口所在地： 聯(lián)系電話：
乙方： 性別 身份證號(hào)： 戶口所在地： 聯(lián)系電話：
事實(shí)概述：
依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣 元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
三、甲方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
七、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
賠償協(xié)議書(shū) 篇10
甲方(單位）：
乙方（個(gè)人）：
身份證號(hào)碼：
為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、工傷經(jīng)過(guò)
乙方于年月日在為甲方工作過(guò)程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣（大寫(xiě)）（￥元）。
2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：人民幣（大寫(xiě)）（￥元）。
上述工傷補(bǔ)償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與待遇，以及勞動(dòng)關(guān)系解除的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等待遇。
3、工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：年月日前支付。
4、工傷保險(xiǎn)處理：各方同意按下列第種方式處理：
（1）甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)（含工傷保險(xiǎn)）作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社保基金所支付的工傷待遇應(yīng)歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還）。
（2）甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。
5、乙方
指定收款賬號(hào)：
開(kāi)戶行：
戶名：
三、勞動(dòng)關(guān)系解除
1、雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于年月日（解除日）解除；勞動(dòng)關(guān)系解除方面的補(bǔ)償已經(jīng)計(jì)算到本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償中。
2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣元。
四、特別聲明
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動(dòng)關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目（包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等）均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、費(fèi)用報(bào)銷，不得提起監(jiān)察、勞動(dòng)仲裁或訴訟。
乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，且不因日后勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。
五、違約責(zé)任
因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其它經(jīng)濟(jì)損失。
六、其它
1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：年月日
甲方:
乙方：
乙方親屬簽字：
見(jiàn)證人簽字：
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