安全免責(zé)協(xié)議書精選【15篇】
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？以下是小編精心整理的安全免責(zé)協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
安全免責(zé)協(xié)議書1
甲方：
乙方：
為了做好 的安全管理工作，防止安全事故的發(fā)生，確保人身安全，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。
一、甲方的責(zé)任：
1、甲方在乙方進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前，對(duì)乙方人員進(jìn)行安全告知。
2、甲方在乙方進(jìn)行施工時(shí)，有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。
3、作業(yè)過程中出現(xiàn)人員傷害情況，甲方不負(fù)任何責(zé)任。但甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好事故的處理工作，協(xié)助相關(guān)部門做好事故的調(diào)查取證工作，期間發(fā)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
二、乙方的責(zé)任：
1、本次施工過程中，乙方必須設(shè)立專職安全員，負(fù)責(zé)作業(yè)人員的安全防護(hù)告知，安全操作規(guī)程培訓(xùn)。
2、乙方施工人員施工時(shí)必須嚴(yán)格按照《高空作業(yè)操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定施工，必須持證上崗，并已購買人身意外保險(xiǎn)。系好安全帶，戴好安全帽，做好必要的安全防護(hù)措施。
3、乙方在作業(yè)過程中，對(duì)于作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)采取措施，予以消除。
4、乙方在作業(yè)過程中出現(xiàn)的安全事故，將由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
5、乙方人員在作業(yè)過程中，禁止酗酒，疲勞作業(yè)，違規(guī)作業(yè)。
6、根據(jù)“一崗雙責(zé)”的規(guī)定：乙方的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，也是安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工人員的安全管理工作，并對(duì)乙方作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)。
7、在作業(yè)開始前，乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全防護(hù)措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經(jīng)教育的.員工進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。
8、不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。
9、乙方所使用的工具應(yīng)對(duì)其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)并承擔(dān)安全責(zé)任。發(fā)現(xiàn)安全吊繩、安全吊板、安全帶如有損壞必須更換，因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。
三、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款，履行各自職責(zé)，搞好文明安全作業(yè)。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效至項(xiàng)目結(jié)束，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協(xié)商的原則解決。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
代表（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：
日期： 日期：
安全免責(zé)協(xié)議書2
甲方：________
乙方：________
為認(rèn)真貫徹"第一、預(yù)防為主"的方針，確保施工生產(chǎn)的，按規(guī)定搞好防護(hù)措施，把生產(chǎn)落實(shí)到實(shí)處，在各種經(jīng)濟(jì)承包中必須包括生產(chǎn)，做到講效益必須講，抓生產(chǎn)必須抓。因此，雙方特簽訂本工程項(xiàng)目施工生產(chǎn)責(zé)任狀。
一、乙方的生產(chǎn)責(zé)任：
1、嚴(yán)格管理，認(rèn)真組織落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)（或施工方案）中的施工技術(shù)措施，建立統(tǒng)一規(guī)格的五牌一圖，現(xiàn)場(chǎng)有標(biāo)志、色標(biāo)、警示牌，做到文明施工。
2、領(lǐng)導(dǎo)所屬班組定期召開工作例會(huì)，認(rèn)真開展每周一次日活動(dòng)，對(duì)照建筑施工檢查表，經(jīng)常檢查生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理，認(rèn)真查出事故隱患，制定各種技術(shù)措施，確保施工全過程的'生產(chǎn)。
3、組織學(xué)習(xí)操作規(guī)程，并檢查執(zhí)行情況，對(duì)新工人必須進(jìn)行教育，特別是勞動(dòng)用工的管理和教育，教育工人遵章守紀(jì)和正確使用防范設(shè)施和防護(hù)用品，負(fù)責(zé)檢查特殊作業(yè)人員是否有持證上崗。
4、督促指導(dǎo)班組嚴(yán)格按工藝規(guī)程和操作，制止違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。
5、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的"二架一網(wǎng)"及安裝的大型機(jī)械、電器設(shè)備（配合機(jī)管員）等防護(hù)裝置，必須有技術(shù)交底的驗(yàn)收手續(xù)，方能使用。
6、對(duì)工地不隱患，由市或公司部門工程處員所發(fā)出隱患通知書必須簽字，并按通知限期整改。
7、發(fā)生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故，要保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，立即報(bào)告參加事故調(diào)查結(jié)果，填表上報(bào)，落實(shí)整改措施，不得隱瞞不報(bào)。虛報(bào)或有意拖延報(bào)告，更不能擅自處理。
8、工地建立崗位責(zé)任制和防火措施，督促有關(guān)人員做好施工各項(xiàng)技術(shù)內(nèi)業(yè)資料。
二、獎(jiǎng)罰條例：
1、乙方在項(xiàng)目施工過程中，保證認(rèn)真貫徹執(zhí)行勞動(dòng)法、建筑安裝工程技術(shù)規(guī)程及部、省、市、公司一系列規(guī)定、規(guī)程及法規(guī)、法令。嚴(yán)格遵守一切指令，嚴(yán)禁違章作業(yè)，按照“一標(biāo)三規(guī)范"的標(biāo)準(zhǔn)要求做好施工現(xiàn)場(chǎng)的一切防護(hù)設(shè)施。做到：在公司的檢查及上級(jí)主管安監(jiān)部門的定期或不定期檢查中評(píng)分值在80分（含80分）以上
主要內(nèi)容包括：
①管理
②文明施工
③腳手架
④三寶、四口、五臨邊
⑤施工用電
⑥井字架
⑦塔吊、電梯
⑧施工機(jī)具
⑨消防衛(wèi)生等九項(xiàng)的工地現(xiàn)場(chǎng)、輕傷事故頻率不超過1人次/每季度。年終時(shí)甲方獎(jiǎng)勵(lì)乙方________元。
2、乙方工地在主管部門或公司檢查中出現(xiàn)不合格時(shí)（檢查評(píng)分值不到70分）視評(píng)分值之高低甲方對(duì)乙方罰款________元。
3、乙方工地在市安監(jiān)部門或公司檢查中發(fā)現(xiàn)防護(hù)設(shè)施缺項(xiàng)或不合格，同時(shí)，經(jīng)過一次限期整改后復(fù)查都不合格的，甲方對(duì)乙方罰款________元。
4、工地發(fā)生工傷事故，不上報(bào)公司，而且沒有妥善處理好，工傷者投訴到市有關(guān)主管部門，有損公司形象和聲譽(yù)者，甲方對(duì)乙方罰款________元。
5、乙方工地發(fā)生重大傷亡事故，除承擔(dān)事故的一切責(zé)任外，視事故情節(jié)輕重，甲方對(duì)乙方罰款________元。觸犯法規(guī)者，要追究刑事責(zé)任。
本責(zé)任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章后即生效。
甲方負(fù)責(zé)人：________
乙方負(fù)責(zé)人：________
__年__月__日
__年__月__日
安全免責(zé)協(xié)議書3
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育―家庭教育―社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書：
1．學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2．學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3．學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明學(xué)校有過錯(cuò)的，按學(xué)校過錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
4．符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯(cuò)：
（1）損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷；
（2）學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5．學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校或老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。
6．嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7．學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的'監(jiān)護(hù)人。學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
8．學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
9．學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任；如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。
10．學(xué)生應(yīng)按學(xué)校指定的地點(diǎn)食宿，在校外食宿造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校指定的提供食宿方應(yīng)按學(xué)校簽訂的責(zé)任書去履行職責(zé)，否則造成意外后果的，由提供食宿方負(fù)責(zé)。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責(zé)的，學(xué)校可承擔(dān)部分責(zé)任。
11．學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。
12．嚴(yán)格做到“四不準(zhǔn)”即：不準(zhǔn)橫穿馬路、不準(zhǔn)私自下河塘洗澡、不準(zhǔn)購買零食或飲用不潔水和不準(zhǔn)在非上課期間隨意進(jìn)入校園。凡由此造成意外事故的，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
13．教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。
14．學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。不履行投保的學(xué)生需家長(zhǎng)與班主任簽訂協(xié)議，不投保造成后果的一律由學(xué)生自行負(fù)責(zé)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
15．學(xué)生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生，其父母（監(jiān)護(hù)人）不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。
16．本協(xié)議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。
學(xué)生姓名：______________
班級(jí)：__________________
學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：________
學(xué)校蓋章：______________
________年_____月_____日
安全免責(zé)協(xié)議書4
本協(xié)議書是為了明確雙方權(quán)利和責(zé)任，維護(hù)裝修工程的安全，保護(hù)雙方的合法權(quán)益而制定的，承包方、業(yè)主方應(yīng)共同遵守以下協(xié)議：
一、承包方須知
1、承包方須遵守國(guó)家法律，重視安全生產(chǎn)，確保施工人員具備相關(guān)證書和資格，工人須穿戴工作服和安全帽，不能私自拆卸設(shè)備和管線。
2、施工過程中要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)方案執(zhí)行，不得自行更改施工工藝和設(shè)備規(guī)格，不得影響業(yè)主方的正常生活和工作。
3、施工中如有疑問和問題，應(yīng)及時(shí)與業(yè)主方進(jìn)行溝通和協(xié)商，不能擅自決策和處理，不得產(chǎn)生損害業(yè)主方利益或造成財(cái)產(chǎn)損失的行為。
二、業(yè)主方須知
1、業(yè)主方應(yīng)提供必要的'資料和信息，配合承包方做好施工前的準(zhǔn)備工作，如提供房產(chǎn)證、水電煤氣供應(yīng)情況等。
2、業(yè)主方應(yīng)保障施工區(qū)域的安全和整潔，避免物品散落或者將施工區(qū)域作為儲(chǔ)存物品的場(chǎng)所。
3、施工過程中如需進(jìn)入施工區(qū)域，應(yīng)先與承包方進(jìn)行溝通并穿戴個(gè)人防護(hù)用具，如安全帽、口罩等。
三、協(xié)議的解除和違約責(zé)任
1、雙方必須嚴(yán)格按照協(xié)議條款履行其義務(wù)，如未履行造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
2、如因不可抗力因素影響施工，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決問題；因非不可抗力因素影響施工且未經(jīng)協(xié)商一致，遭受侵權(quán)的一方可向侵權(quán)方提出索賠。
3、如協(xié)議雙方出現(xiàn)糾紛，應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有司法管轄權(quán)的法院進(jìn)行訴訟。
本協(xié)議一式兩份，每份各具法律效力，自協(xié)議雙方簽字蓋章之日起生效。
承包方（蓋章）：___________ 業(yè)主方（蓋章）：___________
協(xié)議簽署日期：___________
安全免責(zé)協(xié)議書5
甲 方： 身份證號(hào)：
乙 方： 身份證號(hào)：
甲、乙雙方就乙方從事在和美電熱器具有限公司“租車協(xié)議”一事，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成條款，以資共同遵守。
一、事由及責(zé)任
1、乙方自購符合運(yùn)營(yíng)條件的車輛，由甲方以公司的名義，代表乙方與美電熱器具有限公司簽署“租車協(xié)議”，甲方與乙方及美電熱器具有限公司無任何利益關(guān)系（包括租車協(xié)議款往來）。甲乙雙方不存在掛靠合同關(guān)系和勞動(dòng)合同關(guān)系，甲方只是在乙方與美電熱器具有限公司“租車協(xié)議”上印章。
2、乙方同意按有關(guān)規(guī)定投入運(yùn)營(yíng)的車輛在日常維護(hù)、維修保養(yǎng)、例保、季檢、年檢等，以及運(yùn)營(yíng)車輛所產(chǎn)生的駕駛員工資、保險(xiǎn)、罰款、稅費(fèi)等費(fèi)用都由乙方自行承擔(dān)。乙方所聘請(qǐng)、雇傭的員工不享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動(dòng)用工關(guān)系。
3、若乙方在使用甲方與蕪美電熱器具有限公司簽署的“租車協(xié)議”中損害甲方利益的，或乙方與電熱器具有限公司產(chǎn)生合同糾紛、仲裁、罰款等造成甲方損失的，費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。并終止以甲方名義簽署的協(xié)議，乙方應(yīng)賠償由此給甲方造成損失的.全部款項(xiàng)。
4、若發(fā)生交通事故或其他事故的，乙方應(yīng)做好理賠及調(diào)解處理工作，協(xié)調(diào)未果或訴訟，造成受害方或協(xié)議單位起訴甲方，涉案所造成司法機(jī)關(guān)裁決由甲方承擔(dān)責(zé)任的，其事故賠償部分（包括訴訟費(fèi)用和其它支出費(fèi)用及賠償款）以及甲方遭受損失的實(shí)際費(fèi)用都由乙方承擔(dān)全部款項(xiàng)。
二、其它約定
本協(xié)議書簽訂前，甲、乙雙方對(duì)本協(xié)議書的全部條款及其含義都已準(zhǔn)確理解，自愿簽訂本協(xié)議書，本協(xié)議書有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
三、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲 方（簽字）： 乙 方（簽字）：
日 期： 日 期：
二〇一三年十一月二十日
安全免責(zé)協(xié)議書6
本協(xié)議書旨在保障裝修工程的安全質(zhì)量，確保施工過程中的工人、業(yè)主和周邊環(huán)境得到保護(hù)，最終達(dá)到安全、高效、優(yōu)質(zhì)的裝修工程。
裝修工程施工前：
施工前，裝修公司應(yīng)對(duì)工程場(chǎng)地進(jìn)行勘查，并且制定出相應(yīng)的`施工方案以及安全預(yù)案，以保證施工前的安全性。業(yè)主應(yīng)盡全力協(xié)助裝修公司防范施工期間的安全風(fēng)險(xiǎn)，并且提供施工所需的相關(guān)資料。
施工中：
在施工期間，裝修公司應(yīng)按照施工方案進(jìn)行施工，并采取必要的安全措施和安全設(shè)備，確保施工過程中普通員工、管理人員、訪客的安全，保證周邊環(huán)境的安全和整潔。
施工結(jié)束：
裝修公司應(yīng)在施工結(jié)束后對(duì)工程場(chǎng)地進(jìn)行清理，保持環(huán)境衛(wèi)生，同時(shí)進(jìn)行安全評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果告知業(yè)主。業(yè)主應(yīng)當(dāng)對(duì)工程質(zhì)量和安全情況給予評(píng)價(jià)，對(duì)不合格施工進(jìn)行及時(shí)指出，裝修公司應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)予以修改并修復(fù)，以保證工程的質(zhì)量和安全性。
協(xié)議雙方責(zé)任：
一、裝修公司應(yīng)當(dāng)：規(guī)范施工行為，定期檢查員工的技術(shù)能力、安全意識(shí)及使用安全防護(hù)裝備情況，確保施工工程質(zhì)量和安全。
二、業(yè)主應(yīng)當(dāng)：配合裝修公司做好施工準(zhǔn)備，并協(xié)助裝修公司處理施工中出現(xiàn)的問題，及時(shí)提供資料和反饋意見。
本協(xié)議為正式協(xié)議，協(xié)議雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守并執(zhí)行。如因雙方違反協(xié)議規(guī)定，使工程質(zhì)量或人身財(cái)產(chǎn)安全受到損失的，將由違規(guī)方承擔(dān)全部法律責(zé)任。同時(shí)，合同解釋權(quán)歸協(xié)議雙方共同所有。
安全免責(zé)協(xié)議書7
甲方：
乙方：
店由乙方承接室內(nèi)裝修項(xiàng)目施工， 為此工程的項(xiàng)目經(jīng)理；乙方對(duì)該工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全等管理負(fù)全部責(zé)任。
施工工地必須嚴(yán)格進(jìn)行管理，甲方交附管理?xiàng)l例，要求乙方必須遵守并對(duì)工程管理到位，如出現(xiàn)嚴(yán)重安全問題，由乙方自行全權(quán)負(fù)責(zé)，甲方免責(zé)。施工期間違反甲方管理?xiàng)l例，甲方有權(quán)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
施工進(jìn)場(chǎng)前甲方要求乙方必須購買本工程施工工地意外傷害保險(xiǎn)（或其它施工類型保險(xiǎn)）。
施工進(jìn)場(chǎng)前甲方要求乙方及其所帶工人隊(duì)伍必須在工地現(xiàn)場(chǎng)食宿，以便統(tǒng)一管理。如乙方不按甲方要求進(jìn)行，乙方施工隊(duì)伍中有工人上下班途中因各種交通工具發(fā)生意外事故，由乙方自行全權(quán)負(fù)責(zé)，甲方免責(zé)。
1、進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，除必須戴安全帽工種外，現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)不準(zhǔn)赤腳、赤身、不準(zhǔn)穿拖鞋。
2、施工著裝按甲方規(guī)定要求進(jìn)行，或統(tǒng)一穿戴甲方下發(fā)的服裝。
3、不準(zhǔn)帶小孩進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)；不準(zhǔn)在施工現(xiàn)場(chǎng)打鬧；不準(zhǔn)在上班時(shí)間打牌、玩手機(jī)。
4、非施工有關(guān)人員不得進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。
5、不準(zhǔn)從高處向下拋擲任何雜物、材料。
6、施工操作前不準(zhǔn)喝酒。
7、禁止使用童工。
8、腳手架、電器設(shè)備、機(jī)械設(shè)備經(jīng)甲乙雙方工地專人驗(yàn)收合格后，方可使用。
9、現(xiàn)場(chǎng)必須配備滅火器。易燃、易爆品，必須放置在陰涼安全處保管好，木工棚內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。
10、施工用電必須裝置漏電保護(hù)器，其它施工用具必須有接零接地保護(hù)。
11、每日施工完成下班，必須對(duì)自己所負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)行水電關(guān)閉、材料收放、工具保管、衛(wèi)生清潔的.檢查工作，做到干凈有序。
12、未經(jīng)施工負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不準(zhǔn)任意拆除架設(shè)設(shè)施及安全裝置。施工工地由乙方指定專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備設(shè)施、人員出入安全。
13、施工工地必須配備常規(guī)藥品及其它乙方認(rèn)可的保護(hù)措施。
14、乙方須對(duì) 年 月 日前的完工進(jìn)度進(jìn)行周詳規(guī)劃，按甲方要求的工程進(jìn)度表進(jìn)行施工作業(yè)，并按甲方要求上報(bào)各類報(bào)表資料；如因自身原因未及時(shí)交納資料等而造成本工程的資金給付延誤，乙方負(fù)全責(zé)。甲方有權(quán)采取任何措施對(duì)乙方進(jìn)行處罰。
15、對(duì)以上任一項(xiàng)的違反，甲方按最低200元/項(xiàng)及不封頂?shù)姆绞竭M(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
甲方簽字（章）：
乙方簽字（章）：
公司地址：
身份證號(hào)：
聯(lián)系方式：
聯(lián)系地址：
日期：
日期：
安全免責(zé)協(xié)議書8
甲方：xxxxxxx(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方：xxxxxx(以下簡(jiǎn)稱乙方)
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保護(hù)法》及其它相關(guān)法律、法規(guī)，甲方將承包給乙方。為了確保本工程安全施工，保證甲乙雙方的合法權(quán)益不受侵犯，明確甲乙雙方安全責(zé)任，遵循平等、自愿的原則訂立本合同，以便甲乙雙方共同遵守執(zhí)行。
一、工程名稱：xxxx
二、工程地點(diǎn)：xxxxxxx
三、安全內(nèi)容：xxx
1、吊籃由乙方配置。
2、吊籃在使用前，乙方必須檢查鋼絲繩、電動(dòng)裝置及其配套設(shè)施是否完好無損后再用于施工。
3、乙方施工人員進(jìn)入工地必須戴好安全帽，安全帽由乙方負(fù)責(zé)購買。
4、乙方施工人員在施工時(shí)必須系好安全帶，不得酗酒上架作業(yè)。安全帶由乙方提供。
5、在施工過程中，乙方應(yīng)及時(shí)搭設(shè)好各種乙方用電安全設(shè)施。同時(shí)要求乙方在進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前及施工過程中做好三級(jí)安全教育。乙方必須配置專職安全員督促、檢查過程施工，并有相應(yīng)的安全資料記錄。
6、乙方在施工過程中，要求作業(yè)人員正確使用安全勞動(dòng)保護(hù)用品。乙方應(yīng)隨時(shí)檢查各種安全設(shè)施，并采取必須的`安全防護(hù)措施，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程施工，消除事故隱患。
7、乙方在施工過程中，必須維護(hù)甲方的施工形象。
四、本工程實(shí)行三包，即包質(zhì)量、包安全、包工期，無論在施工過程中發(fā)生任何安全事故，均由乙方負(fù)責(zé)。
本合同一式三份，甲乙雙方各持一份，并報(bào)送公用事業(yè)管理局備案一份，雙方簽字后生效。
甲方：xxx
乙方：xxx
代表人(簽字)：xxx
代表人(簽字)：xxx
時(shí)間：20xx年xx月xx日
安全免責(zé)協(xié)議書9
甲方：______
乙方：______
為了確保業(yè)主的窗戶安裝施工，預(yù)防事故的發(fā)生，依據(jù)國(guó)家關(guān)于生產(chǎn)的法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議，雙方共同遵守，保證工作的順利進(jìn)行。
一、甲方的責(zé)任和義務(wù)
1.為乙方xx飲用水等便利的`工作條件。
2.為乙方支付窗戶制作及安裝費(fèi)共計(jì)：壹仟玖佰貳拾圓整。
二、乙方的責(zé)任和義務(wù)
1.乙方在窗戶安裝前必須對(duì)窗戶進(jìn)行檢查和驗(yàn)收，必須保證窗戶各種各種結(jié)構(gòu)可靠，方可安裝。
2.安裝窗戶工作時(shí)，乙方必須遵循操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，系好帶，酒后禁止安裝工作。由此出現(xiàn)的問題和索賠糾紛均由乙方承擔(dān)責(zé)任。
3.因窗戶本身的設(shè)計(jì)、加工、安裝原因造成的質(zhì)量問題由乙方負(fù)責(zé)。
4.乙方應(yīng)確保窗戶質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，若三年內(nèi)出現(xiàn)任何質(zhì)量問題，由乙方負(fù)責(zé)修繕。
5.舊窗拆卸、處理，新窗運(yùn)輸、安裝，均由乙方負(fù)責(zé)，期間出現(xiàn)的交通事故、因房體、窗體脫落、搬運(yùn)等造成的一切問題和損失，以及給其他人造成的問題和損失均由乙方承擔(dān)責(zé)任。
三、共同的義務(wù)
本協(xié)議未盡事項(xiàng)，雙方應(yīng)本著平等互利的原則要互相監(jiān)督，互相幫助，公平處理，確保高空作業(yè)安裝窗戶順利進(jìn)行，安裝結(jié)束后，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，由甲方向乙方支付款項(xiàng)。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
xx：_________________
xx：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
安全免責(zé)協(xié)議書10
甲方（出借方）：
乙方（借用方）：
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)、互惠互利的原則，就乙方向甲方借用打耐壓設(shè)備合作事宜，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：
1、甲方提供，乙方借用打耐壓設(shè)備一套；該設(shè)備所有權(quán)歸甲方所有，乙方僅限在協(xié)議有效期內(nèi)擁有使用權(quán)，同時(shí)須維護(hù)設(shè)備的良好性能及完好無損。
2、甲方提供的設(shè)備乙方僅能用于產(chǎn)品打耐壓試驗(yàn)，若要作其他用途須通過書面文件向甲方申請(qǐng)，未得甲方同意不得做其他任何用途。
3、協(xié)議規(guī)定的借用期滿后，乙方須及時(shí)歸還所借設(shè)備。若甲方提供的設(shè)備，乙方在使用時(shí)若發(fā)生損壞、丟失等損害設(shè)備及甲方所有權(quán)的情況，乙方應(yīng)照價(jià)賠償。
4、若借出設(shè)備由甲方人員操作，甲方必須指派一名專業(yè)操作人員持證上崗，按安全操作規(guī)程進(jìn)行操作。所派操作人員服從乙方管理，有權(quán)拒絕乙方違章指揮及違章作業(yè)。
5、若借用設(shè)備由乙方操作，乙方必須配備專業(yè)人員持證上崗。否則造成的一切安全事故由乙方承擔(dān)。
6、在使用過程中存在安全隱患或發(fā)生安全事故的，甲方有權(quán)隨時(shí)收回借出設(shè)備的使用權(quán)。
7、乙方應(yīng)按甲方安全操作規(guī)程操作設(shè)備，因未按安全規(guī)范要求執(zhí)行所發(fā)生的安全事故由乙方承擔(dān)。
8、凡在施工中因乙方作業(yè)人員違章作業(yè)及違章指揮造成的.安全事故，乙方承擔(dān)一切事故責(zé)任。對(duì)甲方造成的損失及影響一律由乙方承擔(dān)。
9、甲方負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)等工作，由專人維修，如發(fā)生機(jī)械故障，應(yīng)及時(shí)修理必須隨叫隨到，嚴(yán)禁設(shè)備帶病運(yùn)行。為設(shè)備提供良好的工作條件，確保設(shè)備安全正常運(yùn)行。
10、乙方負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備操作指揮人員的安全監(jiān)督，制止違章作業(yè)。嚴(yán)格遵守設(shè)備安全操作規(guī)程。
11、乙方應(yīng)定期對(duì)設(shè)備操作、指揮人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，確保安全生產(chǎn)。
12、乙方有權(quán)隨時(shí)檢查設(shè)備操作人員的作息時(shí)間，有權(quán)對(duì)違規(guī)的操作人員進(jìn)行處罰，對(duì)于甲方指派人員消極怠工，影響正常工作進(jìn)度的，乙方有權(quán)要求更換操作人員。
13、針對(duì)六級(jí)以上強(qiáng)風(fēng)、暴雨等惡劣天氣下乙方應(yīng)停止設(shè)備作業(yè)，并配合甲方采取相對(duì)防護(hù)措施。
14、設(shè)備使用現(xiàn)場(chǎng)暫時(shí)停工時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)工作，應(yīng)當(dāng)在設(shè)備工作活動(dòng)范圍內(nèi)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
15、本協(xié)議一式兩份，自簽字或蓋章之日起生效，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。本協(xié)議至乙方完好歸還所借用設(shè)備為止。
甲方： 乙方：
簽約人： 簽約人：
日期：年 月 日 日期： 年 月 日
安全免責(zé)協(xié)議書11
凡報(bào)名參加比賽活動(dòng)的成年人，均承諾：自己是健康的并具有完全民事行為能力的人，均已經(jīng)仔細(xì)閱讀和完全理解并同意接受《正商紅河谷廣場(chǎng)舞大賽安全免責(zé)協(xié)議》的全部條款，并需在參加每次比賽活動(dòng)前(集合時(shí))在本協(xié)議上“比賽活動(dòng)參加人簽名”處簽屬真實(shí)姓名后方可參加比賽活動(dòng)。
本協(xié)議為相關(guān)責(zé)任的豁免、權(quán)利的放棄、風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)和免賠的協(xié)議。如果在本協(xié)議上簽字，即表示：你已經(jīng)完全知曉、理解和同意接受本《正商紅河谷廣場(chǎng)舞大賽安全免責(zé)協(xié)議》全部條款，你完全放棄向比賽活動(dòng)發(fā)起者請(qǐng)求賠償和提起訴訟的權(quán)利;永遠(yuǎn)免除對(duì)本次比賽活動(dòng)發(fā)起者的賠償及法律連帶責(zé)任。
一、請(qǐng)各參加活動(dòng)人員注意比賽安全，對(duì)于參賽過程中出現(xiàn)的包括個(gè)人不注意安全、交通工具帶來的危險(xiǎn)、疾病帶來的危險(xiǎn)，第三方帶來的危險(xiǎn)，主辦方不負(fù)任何法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任!
二、參加活動(dòng)人員的身體狀況自己把握，出現(xiàn)任何意外。與活動(dòng)方無關(guān)，與他人無關(guān)。
三、所有人員對(duì)場(chǎng)地內(nèi)的'安全有維護(hù)義務(wù)，發(fā)現(xiàn)安全隱患要及時(shí)排除。
四、參加活動(dòng)的人員，在維護(hù)秩序的時(shí)候，態(tài)度要和藹，語氣要平和。如果與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，造成的一切后果由自己負(fù)責(zé)，與活動(dòng)方無關(guān)，與他人無關(guān)。
五、參加活動(dòng)的時(shí)候，對(duì)周圍的人和物造成傷害，責(zé)任自負(fù)。與活動(dòng)方無關(guān)，與他人無關(guān)。
以上條款我已明白，完全同意。
參加廣場(chǎng)舞活動(dòng)者簽字：xxx
身份證號(hào)碼：xx
x年xx月xx日
安全免責(zé)協(xié)議書12
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其他有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的原則，為保護(hù)雙方的合法權(quán)益，結(jié)合本工程的具體情況，甲、乙雙方在平等、友好、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：
業(yè)主（以下簡(jiǎn)稱甲方）：
身份證：
聯(lián)絡(luò)電話：
家庭地址：
承包方（以下簡(jiǎn)稱乙方）：
身份證：
聯(lián)絡(luò)電話：
家庭住址:
工程內(nèi)容
乙方按要求承包甲方位于商品房，
房屋裝修工程（包含：水電氣管線鋪設(shè)、墻體改造、洗手間及廚房陽臺(tái)整體裝修等）
關(guān)于安全生產(chǎn)責(zé)任的約定
1、施工期間，施工人員的'人身安全由乙方負(fù)責(zé)。
2、乙方應(yīng)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，防火、防盜，嚴(yán)格管理進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的人員。施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)禁止一切火種，嚴(yán)禁在施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)生火、吸煙等。
3、乙方在施工中凡涉及改變房屋結(jié)構(gòu)，拆、改墻體等需由甲方向物業(yè)管理部門提出協(xié)商，經(jīng)確認(rèn)后方可施工。
4、乙方如在施工過程中，造成設(shè)施、設(shè)備、居室等部位損壞以及其他任何損失的，均由乙方負(fù)責(zé)賠償，并承擔(dān)全部責(zé)任。
5、乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護(hù)和消防措施，保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全，如因施工問題導(dǎo)致相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞、人員傷亡等一切事故發(fā)生，由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。
6、乙方不得將裝修工程外包或分包。
6、其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
7、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，具有同等法律效力。
甲方負(fù)責(zé)人簽字：
乙方負(fù)責(zé)人簽字：
蓋章：
蓋章：
日期：
日期：
安全免責(zé)協(xié)議書13
甲方：(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方：(以下簡(jiǎn)稱乙方)
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方將的制作安裝承包給乙方施工。
為了明確雙方的責(zé)任，確保工程質(zhì)量與進(jìn)度，經(jīng)雙方商定達(dá)成如下合同條款，以便雙方共同遵守。
一、工程項(xiàng)目：
二、工程承包形式：本工程由乙方包工包料、包運(yùn)輸、包安裝。
三、工程質(zhì)量：合格
四、主輔材料：
五、產(chǎn)品質(zhì)量要求：
乙方根據(jù)甲方要求式樣制作，雙方商議確定式樣尺寸，甲方簽字后乙方開始制作(具體尺寸按每個(gè)窗框測(cè)得的`具體尺寸為準(zhǔn)。)
六、工程量與單價(jià)：工程量計(jì)算按實(shí)際加工尺寸為準(zhǔn)，最終以實(shí)際安裝面積進(jìn)行結(jié)算。遮光布每平方米單價(jià) 元/㎡，窗簾桿每米單價(jià) 元/m，安裝費(fèi) 元，工程量約為 ，合計(jì) 元，大寫： 。
七、工程進(jìn)度：
1、為了保證質(zhì)量和進(jìn)度，安裝期間，甲乙雙方應(yīng)相互協(xié)商配合，互創(chuàng)安裝條件。
2、甲方在乙方安裝人員進(jìn)場(chǎng)前應(yīng)提供安裝電源。
3、不可抗力造成的安裝延誤，雙方察看后認(rèn)定解決。
八、付款方式：安裝結(jié)束，驗(yàn)收合乎要求后所有費(fèi)用一次性付清。
九、其他事項(xiàng)：
1、安裝好的遮光布不得損壞，如有損壞由責(zé)任方負(fù)責(zé)。
2、乙方安裝人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)遵守甲方現(xiàn)場(chǎng)管理和安全制度。甲方應(yīng)向乙方提供安裝條件,并密切配合乙方完成施工任務(wù)。
3、本合同簽訂后雙方要相互監(jiān)督執(zhí)行，若出現(xiàn)違約，責(zé)任由違約方承擔(dān)。
4、本合同未盡事宜雙方本著實(shí)事求是、公平公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則協(xié)商解決。
5、本合同一式二份甲、乙雙方收存，簽字蓋章后生效，財(cái)務(wù)結(jié)算完畢后自動(dòng)失效。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________
聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日
____________年______月____日
安全免責(zé)協(xié)議書14
活動(dòng)發(fā)起者（或車主）：（以下簡(jiǎn)稱甲方）
活動(dòng)參加者（或搭車人）：（以下簡(jiǎn)稱乙方）
一、自助釣魚活動(dòng)均為aa制，即釣友個(gè)人產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由自已承擔(dān)。
二、自助釣魚活動(dòng)為非盈利性質(zhì)活動(dòng)，并有一定潛在的危險(xiǎn)性，如出現(xiàn)意外，組織者有義務(wù)組織同行人員進(jìn)行救援或改變行程。
三、自助釣魚活動(dòng)是釣友自愿參加的活動(dòng)，建議參加者自行購買出游人身意外保險(xiǎn)。
四、出發(fā)前所有參加活動(dòng)的釣友必須提供真實(shí)的本人姓名+電話號(hào)碼（以及緊急事件聯(lián)系電話），簽署（自助釣魚活動(dòng)安全免責(zé)協(xié)議書），車輛及人身（包括車內(nèi)其他人）的安全由各釣友自己負(fù)責(zé)，（釣迷論壇）及活動(dòng)相關(guān)組織者、發(fā)起者不負(fù)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶等責(zé)任。
五、如活動(dòng)前、中、后發(fā)生個(gè)人物品的壞損或丟失、釣友間沖突、急性疾并意外事故等，活動(dòng)發(fā)起人和組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的費(fèi)用。
六、參加釣友無特殊情況不得中途退出，實(shí)在有事離開務(wù)必通知組織者并簽名（真實(shí)姓名+電話號(hào)碼）聲明自愿離開，離隊(duì)后的'安全、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。
七、凡是這次出行的釣友必須簽署（自助釣魚活動(dòng)安全免責(zé)協(xié)議書），如不能接受，視為棄權(quán)；該釣友的任何行為也與本論壇及活動(dòng)無關(guān)。
八、該準(zhǔn)則或協(xié)議生效日期為雙方簽字日期。
九、本協(xié)議解釋權(quán)歸釣迷論壇。
甲方：__________
__________年_______月_______日
乙方：_______
_______年_______月_______日
安全免責(zé)協(xié)議書15
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方共同協(xié)商，就甲方委托乙方（紅樹林美食廣場(chǎng)二樓網(wǎng)吧裝修工程的鋼結(jié)構(gòu)部分工程）施工的安全責(zé)任問題，訂立如下協(xié)議：
一、凡甲方委托乙方的鋼結(jié)構(gòu)工程施工項(xiàng)目適用本協(xié)議。乙方必須遵守安全生產(chǎn)條款，嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程施工。
二、乙方人員進(jìn)入工程施工現(xiàn)場(chǎng)，必須遵守甲方制訂的安全生產(chǎn)制度和客戶的安全規(guī)定。
三、乙方在工程施工場(chǎng)地必須根據(jù)實(shí)際情況，按規(guī)定懸掛安全警告標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者要立即糾正并作出處理。
四、乙方在實(shí)施“工程合同”期間，所有安全責(zé)任由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)；乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險(xiǎn)保障，保費(fèi)由乙方承擔(dān)。由于乙方的工具設(shè)備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的，其一切損失及責(zé)任一律由乙方負(fù)責(zé)，并由乙方向其上級(jí)主管單位上報(bào)，組織調(diào)查，接受處理。
五、由于乙方的工具設(shè)備和高空作業(yè)施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的，一切行政、民事、刑事責(zé)任概由乙方承擔(dān)，并由乙方負(fù)責(zé)向其上級(jí)主管單位上報(bào)，組織調(diào)查，接受處理。
六、乙方的'特種作業(yè)人員（含當(dāng)?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及其他相關(guān)政府主管部門規(guī)定的人員）必須持證上崗，乙方要有專人負(fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查工作，使用的工具、設(shè)備必須符合安全要求。發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素必須立即整治。
七、乙方在廠房?jī)?nèi)動(dòng)火或架設(shè)臨時(shí)用電線，接取用電電源等，必須經(jīng)用戶有關(guān)部門批準(zhǔn)才能進(jìn)行作業(yè)，甲方有權(quán)按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行抽查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)（施工）時(shí)，甲方有權(quán)停止乙方作業(yè)，其損失由乙方自負(fù)。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
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傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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