基于數(shù)據(jù)挖掘的嚴(yán)世蕓治療心律失常用藥發(fā)展效果論文
摘要：目的 探討嚴(yán)世蕓治療心律失常用藥規(guī)律。方法 收集嚴(yán)世蕓門診治療心律失常醫(yī)案，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件中頻數(shù)法對(duì)其處方中單味藥物和常用方劑的頻次、頻率進(jìn)行分析。結(jié)果 收集病例112例、3種不同類型心律失常共計(jì)315診次，單味藥中使用頻率前20味藥有18味相同，排名前2位均為川芎和桃仁；所用方劑以補(bǔ)陽還五湯使用頻率最高，真武湯次之。結(jié)論 嚴(yán)世蕓治療心律失常處方中所用藥物多具補(bǔ)氣、活血等功效，用藥較為集中，組方法度清晰。
Abstract：Objective To discuss medicine using regularity of Yan Shiyun’s treatment for arrhythmia. Methods Medical cases of arrhythmia treated by Yan Shiyun were collected. The method of frequency of SPSS19.0 was used to analyze the frequency of single herb and common prescriptions. Results Totally 112 medical cases were collected. Three different kinds of arrhythmia in totally 315 prescriptions were collected and 18 same herbs were used in the 20 highest frequently used herbs. The first two were Chuanxiong Rhizoma and Persicae Semen. Buyang Huanwu Decoction is the most commonly used prescription， followed by Zhenwu Decoction. Conclusion Most Chinese herbal medicine included in Yan Shiyun’s prescriptions can tonify qi and invigorate the circulation of blood. The medicine use is concentrated， and composition law is clear.
Key words：arrhythmia；data mining；Yan Shiyun；famous doctor experience
上海中醫(yī)藥大學(xué)嚴(yán)世蕓教授數(shù)十年來悉心研究中醫(yī)藥治療心血管疾病的理論，臨床注重辨病與辨證相結(jié)合，中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，用藥特色尤著，尤其在心律失常的診治用藥上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。為了更客觀地總結(jié)嚴(yán)老治療心律失常的臨床診療規(guī)律，我們以嚴(yán)老門診醫(yī)案為研究對(duì)象，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法分析嚴(yán)老治療心律失常的用藥規(guī)律。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 數(shù)據(jù)來源
病歷資料來自2011年9月-2013年3月嚴(yán)世蕓教授在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院、上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館門診部診治的心律失常患者。全部病案均由嚴(yán)老本人親診，學(xué)生隨時(shí)記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、病史、四診信息、輔助檢查資料、治法方藥等。共收集病例112例，共計(jì)315診次。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷為各種類型心律失常的病例，包括竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯）、房顫、期前收縮（房性期前收縮、房室交界性期前收縮、室性期前收縮）、竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、竇性心律不齊等。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
曾診斷為“心律失常”，但本次就診不是因?yàn)榇思膊∽鳛槭滓\斷的病例；中醫(yī)診斷為“心悸”，但無心電圖檢查以確診心律失常者；病案信息記錄內(nèi)容不完整，四診信息采集存在欠缺的病例。
1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范
由于醫(yī)案中的四診信息均是嚴(yán)老的不同學(xué)生采集，在記錄過程中難免存在錯(cuò)別字、表述欠準(zhǔn)確等問題，因此，首先要對(duì)這些脈診信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)一，使之規(guī)范化。如“口干苦”應(yīng)統(tǒng)一為“口干、口苦”，“胃酸”統(tǒng)一為“反酸”，“大便秘結(jié)”“大便2日一行，便干”統(tǒng)一為“便秘”。醫(yī)案中的中藥記載均為嚴(yán)老親自記錄，故中藥部分按照嚴(yán)老記載原文分別錄入。數(shù)據(jù)規(guī)范過程中，癥狀名稱參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[2]；藥物名稱分類參照《中藥學(xué)》[3]、《中華本草》[4]。
采用二分類法，將規(guī)范后的四診信息及中藥按照出現(xiàn)標(biāo)為“1”、不出現(xiàn)標(biāo)為“0”，逐項(xiàng)錄入Excel軟件，再進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)分析。
1.5 統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件中頻數(shù)法進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 單味藥使用頻率統(tǒng)計(jì)
心律失常類型不同，嚴(yán)老所采用的治療原則有異，故按照快速心律失常、緩慢心律失常、各種類型早搏分類，統(tǒng)計(jì)所用中藥的頻率，發(fā)現(xiàn)用藥規(guī)律。3種不同類型心律失常使用頻率最高的前20味中藥中有18味相同（附子、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、桂枝、黃芪、桃仁、酸棗仁、川芎、土鱉蟲、地龍、葛根、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、知母、黃柏、首烏藤）。依據(jù)《方劑學(xué)》及嚴(yán)老的經(jīng)驗(yàn)介紹，這18味中藥實(shí)為真武湯、補(bǔ)陽還五湯及嚴(yán)老常用的葛根、淫羊藿、骨碎補(bǔ)和知母、黃柏、首烏藤2個(gè)藥組。見表1。
2.2 方劑使用頻率統(tǒng)計(jì)
3種類型心律失常的方劑使用頻次、頻率顯示，補(bǔ)陽還五湯、真武湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的使用頻率均居前4位，說明此4首方劑可作為治療心律失常的通用方使用。麻黃細(xì)辛附子湯的使用差異性較大，通常只用于緩慢心律失常的治療。治療快速心律失常處方中，丹梔逍遙散的使用頻率相對(duì)較高。在緩慢心律失常的治療中，瓜蔞薤白半夏湯使用頻率較高。見表2。
3 討論
3.1 氣虛血瘀是心律失常的基本病機(jī)
心律失常的病因病機(jī)復(fù)雜，其病因歸納起來有內(nèi)因和外因兩類。外因主要為感受外邪，如病毒性心肌炎遷延不愈，遺留心律失常；內(nèi)因主要為七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦損傷，導(dǎo)致氣血失和、陰陽失調(diào)、臟腑功能失常。此病病程較長，常多種病因交錯(cuò)復(fù)合，造成病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，證候兼夾多變。
嚴(yán)老推崇“氣血觀”[5]，認(rèn)為氣血調(diào)和，百病乃安。據(jù)此，嚴(yán)老常采用益氣活血的代表方劑“補(bǔ)陽還五湯”加減作為治療此病的基本處方。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，藥用黃芪四兩（生），當(dāng)歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢（去土），川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢。功效補(bǔ)氣活血通絡(luò)，主治氣虛血瘀證。嚴(yán)老在此方組成的基礎(chǔ)上，對(duì)藥物略有加減，常用藥物與劑量為黃芪30g，桃仁12g，酸棗仁12g，川芎15g，地龍12g。瘀血明顯者，加土鱉蟲12g、丹參15g、三棱15g、莪術(shù)15g中的2～3味藥活血化瘀；如有胸痛者，加蒲黃15g活血化瘀、止痛。
3.2 確立以基本病機(jī)為基礎(chǔ)的活法合方
嚴(yán)老認(rèn)為，心律失常的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括心氣虛、心陽虧虛、心陰不足、氣陰兩虛、腎陰陽兩虛等，標(biāo)實(shí)主要為因虛致實(shí)，導(dǎo)致血瘀、痰濕、水飲內(nèi)生。
基于心律失常的復(fù)雜病機(jī)，嚴(yán)老在臨證中確立以病機(jī)為核心的“活法合方”。嚴(yán)老常根據(jù)病證，靈活合用經(jīng)典古方：心陰不足或氣陰兩虛，合生脈散、炙甘草湯、酸棗仁湯補(bǔ)心陰、養(yǎng)心神；心陽不足，合苓桂術(shù)甘湯、柴胡加龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽、安神定悸；腎陰不足，合六味地黃湯、知柏地黃湯滋補(bǔ)腎陰；腎陽不足，合真武湯溫陽利水；腎陰陽兩虛，合二仙湯；肝郁氣滯或氣郁化火，合柴胡疏肝散或丹梔逍遙散；血瘀明顯，合血府逐瘀湯活血化瘀行氣；痰飲明顯，合瓜蔞薤白半夏湯通陽泄?jié)帷⒒硖甸_結(jié)；水飲明顯，合苓桂術(shù)甘湯、真武湯溫陽利水。
3.3 辨病與辨證相結(jié)合
“辨病”是以西醫(yī)學(xué)的病理學(xué)內(nèi)容為核心的疾病分類體系以及以此為基礎(chǔ)的診斷模式。“證”的概念屬中醫(yī)理論范疇，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。
心律失常是一種慢性疾病，病情往往在各種誘因刺激下反復(fù)發(fā)作，若長期遷延不愈則最終導(dǎo)致不同程度的心衰，患者表現(xiàn)為心悸，胸悶，動(dòng)則氣喘，難以平臥，顏面及肢體浮腫，脘痞腹脹，形寒肢冷，舌體胖大、質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代等心腎陽虛證候。嚴(yán)老遣方用藥時(shí)，常根據(jù)心律失常多伴有心衰的特點(diǎn)，辨病與辨證相結(jié)合使用真武湯。實(shí)驗(yàn)研究表明，真武湯有降低心衰患者一氧化氮、B型鈉尿肽的作用[6]。嚴(yán)老使用真武湯的`劑量為附子12g、豬苓15g、茯苓15g、白術(shù)15g、生姜3片。
麻黃細(xì)辛附子湯的使用亦是體現(xiàn)了辨病與辨證的結(jié)合。此方基本用于緩慢心律失常，基于患者陽虛證候，嚴(yán)老往往采用麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒。
此外，對(duì)于早搏的治療，嚴(yán)老常用甘松12g、桑寄生30g、丹參15g、苦參30g、茶樹根20g這一藥組，現(xiàn)代藥理及臨床試驗(yàn)表明上述藥物均具有抗心律失常作用[7-10]，反映了嚴(yán)老將中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合的臨床診療思想。
本研究通過數(shù)據(jù)挖掘探討了嚴(yán)老治療心律失常的處方用藥特點(diǎn)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法從諸多中醫(yī)藥信息中總結(jié)規(guī)律不失為一種創(chuàng)新與探索。但是，單純使用某種或幾種統(tǒng)計(jì)方法，所得出的結(jié)果難以全面反映名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，故應(yīng)采用多種數(shù)據(jù)挖掘的方法從多種角度對(duì)名老中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，相信會(huì)使名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)得到更加客觀的體現(xiàn)。
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