兒科血常規檢查的臨床意義論文

時間：2021-06-15 18:58:11 論文我要投稿

兒科血常規檢查的臨床意義論文

　　RBC計數和HB量在兒科中主要用于確定是否存在貧血。貧血所導致的一系列臨床表現，取決于HB的下降程度，故臨床常以HB下降作為診斷貧血的主要依據。由于兒童處于生長發育階段，各系統組織與功能正常范圍均存在明顯的年齡差異，故HB的正常范圍也隨年(月)齡變化而異。判定不同年齡段兒童貧血的具體HB標準，見表1。MCV、MCH和MCHC測定結果，可反映RBC體積大小和細胞內所含有的HB量，有助于初步分析貧血癥的可能類型與病因。在表2的貧血分類中，正細胞、小細胞和大細胞，分別表示貧血癥患兒的RBC的大小；正色素和低色素，則分別表示RBC內的HB濃度。如正細胞正色素性貧血者，雖然RBC和HB均降低，但RBC體積和細胞內HB濃度尚無變化，故MCV、MCH和MCHC均仍在正常范圍。如小細胞低色素性貧血者，因RBC體積和細胞內所含HB濃度均減低，故MCV、MCH和MCHC均降低。而大細胞正色素性貧血，因RBC體積增大，但細胞內的HB濃度未出現變化，因此MCV增大，MCHC處于正常范圍；但由于MCV增大，在細胞內HB濃度雖未改變的情況下，每一個RBC內所含HB相應增多，故MCH也相應增高。各種常見營養性貧血，多導致RBC體積變化。如缺鐵性貧血(IDA)，因體內鐵的缺乏，導致HB合成減少，致使RBC內HB含量與濃度均降低，RBC體積相應變小，但RBC增生尚未受影響，故出現典型的小細胞低色素性貧血，MCV、MCH和MCHC均降低。地中海貧血存在明顯的鐵利用障礙，故也表現為小細胞低色素性貧血。如體內維生素B12或葉酸缺乏可導致細胞核酸代謝延遲，RBC難以成熟而體積較大，但HB合成并未受到影響。因此，RBC體積較大，細胞內所含HB量較多，故出現如前所述的大細胞正色素性貧血之MCV、MCH和MCHC相應變化。骨髓增生異常綜合征(MDS)，因可發生造血細胞巨幼樣變，故也可出現大細胞性貧血[2]。各種可導致骨髓紅系造血細胞功能抑制的`疾病，如再生障礙性貧血(再障)、惡性腫瘤骨髓浸潤(白血病、晚期腫瘤)、急性感染等；或因溶血性貧血(地中海貧血除外)而促發骨髓紅系增生時，均無明顯RBC體積和細胞內HB合成變化，故多為正細胞正色素性貧血，MCV、MCH和MCH處于正常范圍。

兒科血常規檢查的臨床意義論文

　　兒童的WBC計數高于成人水平。如新生兒初期可高達(15～20)×109/L，生后1周約為12×109/L，6個月至2周歲時約為(10～12)×109/L，此后逐漸下降至成人水平(4.0～10)×109/L。對各類WBC進行百分率分類，主要為淋巴細胞(lymphocyte，LY)、單核細胞(monocyte，MONO)以及各類粒細胞，如嗜中性粒細胞，常簡稱為中性粒細胞(neutrophils，NE)、嗜酸性粒細胞(eosinophils，EO)、嗜堿性粒細胞(basophils，BA)等，均以該細胞所占WBC計數的百分率(%)顯示。此外，目前某些儀器可顯示“中間細胞(MO)”，是由于該儀器在某些情況下無法區分NE和LY以外的白細胞，例如EO、BA、MONO等，故將上述細胞歸在一起以MO表示。如MO明顯增高或臨床需求，可由人工方法予以明確分類。為WBC計數與各分類WBC所占百分率之乘積(WBC總數×各類WBC百分率)。因絕對計數可更為客觀地反映該類細胞的實際數量，故較百分率(%)更具有參考價值。各類WBC百分率分類法僅僅是顯示各系細胞的相對比例。如在某一系細胞數量明顯增多時，其在WBC總數中所占百分率將會相應提升。屆時，其他幾系的細胞數量即使沒有發生明顯變化，也會因在WBC總數中所占比例下降而百分率下降。因此，在分析WBC分類結果時，更需要認真參考各類WBC的絕對計數變化。NE絕對計數(actualneutrophilscount，ANC)的正常值范圍約為(2.0～5.0)×109/L，部分健康人也可在(1.5～2.0)×109/L。由于嬰幼兒處于淋巴系統發育旺盛階段，LY絕對計數可明顯增多，即使ANC無明顯變化，LY也會占有較高百分率。所以，兒童期存在如表3所見大致變化規律。

　　在感染中毒、急性失血或溶血等，可出現WBC計數增高；多數病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病時，可導致WBC計數降低；但上述現象，多數是由于NE變化所致。白血病和兒童惡性實體腫瘤，多可導致WBC計數增高，外周血中可出現白血病細胞。在兒科臨床解讀血常規報告中的WBC及其分類時，可注意下列幾個方面：①在參考各類WBC變化時，當以細胞絕對計數為主，百分率為輔，尤其是ANC。②熟悉上述兒童期各年齡段，NE和LY百分率變化規律，不能參照化驗報告單上的成人標準值范圍。③以呼吸道和消化道感染為主的急性感染性疾病，占一般兒科門急診病例90%左右。化膿性細菌感染多導ANC增高，病毒感染常導致ANC降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機體應激狀態時，也常可伴有ANC暫時性增高，需要借助臨床表現與其他輔助檢查(如C反應蛋白等)予以鑒別。此外，某些革蘭陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴重感染膿毒癥時，也可出現ANC降低。④病毒感染之后，可有相當一段時間ANC處于較低水平，此時診斷各類粒細胞減少癥需相當慎重。可耐心定期隨訪，如有可能見到以往ANC處于基本正常水平的化驗結果報告單，則基本上能夠除外家族性和遺傳性粒細胞減少癥。

　　Plt計數的參考值范圍為(100～300)×109/L。目前多數檢測儀器常可同時顯示與Plt體積大小相關的多項指標，如Plt體積分布寬度、平均Plt體積(MPV)、大Plt百分率等。然而只有在罹患某些Plt相關疾病時，Plt體積變化方具有較大的診斷與鑒別診斷價值。如Plt減少伴有MPV和大Plt比例增高，多提示為Plt破壞過多，多見于免疫性血小板減少性紫癜(或稱特發性血小板減少性紫癜，ITP)。如Plt減少伴有MPV降低，多提示造血功能不全或衰竭，如再障和濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征(Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS)等。因此，上述有關Plt體積參數，在一般兒科非血液疾病的診治中，參考意義比較有限。Plt明顯下降，常提示導致血小板減少的血液系統疾病，如ITP、再障和白血病等。但在ITP時，多僅以血小板一系下降較為明顯。除非伴有嚴重出血或同時有營養性貧血，一般并無RBC和HB下降，急性ITP還可出現ANC增高。但再障患兒多存在ANC、RBC和HB降低。而急性白血病患兒，可出現貧血、WBC增高，以及原始或幼稚細胞等。某些病毒感染，也可導致Plt暫時性下降，但通常Plt下降程度和持續時間有限。如Plt持續低于正常值范圍，需要警惕血液病的可能，并進行必要的檢查，以明確是否存在ITP、再障和白血病等疾病。根據上述疾病的診斷標準，均需要進行骨髓檢查[3,4]。

　　特殊化驗指標及臨床意義

　　1網織紅細胞(Ret)。Ret是從骨髓中釋放到血循環中的比較新鮮的紅細胞，其數量和在RBC中所占百分率，可以間接反映骨髓中紅系造血程度和能力，對于各類貧血癥的初步病因診斷，具有較高的參考價值。凡存在導致骨髓造血功能降低的疾病，如再生障礙性貧血(再障)、腎性貧血或嚴重營養性貧血，可出現Ret降低。而導致紅細胞破壞過多的各類溶血性貧血或在嚴重出血之后，誘發骨髓中紅系代償增生，或在營養性貧血給予相關營養制劑補充治療之后(如缺鐵性貧血給予有效鐵劑治療)，可見Ret明顯增高。正常情況下，Ret百分率占RBC的0.5%～1.5%；Ret絕對計數(ARC)為(20～60)×109/L。ARC較Ret百分率(%)更具有參考價值，但常需要醫師根據RBC計數×Ret百分率獲得檢測結果。Ret并非血常規檢查中的常規項目，如有臨床需求，可在化驗血常規之前提出檢測要求，一并采集血標本進行檢測。

　　2有核紅細胞。有核紅細胞為Ret更為早期的細胞，多數是在紅系造血功能極度旺盛階段，即將成熟的幼稚紅細胞尚未消除細胞核，即被釋放到外周血中，多見于急性溶血性貧血。

　　3異形淋巴細胞。異形淋巴細胞(異淋)在某些特殊情況下，使正常成熟淋巴細胞發生原始或幼稚細胞化，并出現相應的形態學改變。鏡下可見細胞和細胞核體積增大，細胞漿顏色加深，出現空泡等。異淋多見于病毒感染或藥物影響，尤其是EB病毒感染所致的傳染性單核細胞增多癥的主要診斷依據之一。異淋與白血病時外周血出現原始或幼稚細胞的性質完全不同，前者是在特殊情況下的淋巴細胞“返祖現象”，而后者是由于淋巴細胞惡性變，細胞成熟障礙，始終處于原始或幼稚階段，并極度增殖，凋亡滯緩。兩者在形態學上也有明顯差異可資鑒別，故一般化驗報告中會有明確區分。

　　4幼稚或原始細胞。白血病患兒因骨髓中惡性血細胞極度增殖，并逐漸釋放到外周血中，故外周血原始細胞增多，是白血病的重要診斷依據。但由于受到外周血檢測的技術條件限制，經常難以區分原始細胞的性質，無法判定究竟來源于淋巴系統或髓系系統(粒細胞、單核細胞等)。但粒系各階段幼稚細胞在形態學上具有比較明顯的特征，如果檢測結果能夠比較明確的顯示為中幼粒細胞、晚幼粒細胞或稈狀核細胞，且較成熟的細胞百分率逐級高于前期細胞(無成熟障礙)，則常可見于感染等導致粒細胞系統明顯增殖時，而不一定提示為白血病。

　　血常規解讀常見問題與對策

　　1信息量大易致疏漏。血常規報告單上的項目和數據較多，在各種疾病診斷過程中，觀察化驗結果的重點各異，容易導致某些重要數據的遺漏。如在重點關注某一系血細胞時，忽略其他二系的情況，尤其是在患兒感染發熱期間，常易在關注WBC及其分類時，遺漏可能同時存在的紅細胞系和血小板系的異常變化，而導致誤診或漏診。

　　2儀器正常值范圍預設缺陷。各類常用儀器測定后所打印的血常規化驗報告單上，各項指標所顯示的正常值范圍，均為成人標準。兒童處于生長發育期，血細胞各項數據的正常范圍將隨年齡增長而改變。如果檢測數據處于該患兒年齡段的正常水平，但已超過儀器預設正常值范圍，報告單上仍會出現“顯示異常”的符號，易致臨床誤導。

　　3儀器型號與結果差異。不同型號的檢測儀器間的正常值范圍可存在一定差異。因此，在對比兩種不同型號儀器的檢測結果時，需要在同時參考該兩種儀器的正常值范圍的基礎上，進行客觀分析判斷，而不是將兩者的數據直接進行對比。

　　4血細胞計數生理波動易被忽視。正常人的血細胞計數存在晝夜生理變化現象，尤其是ANC容易受到軀體活動、精神緊張或應急狀態等因素影響，而出現短期內明顯上升。因此，在發現ANC增高而診斷感染時，需要除外可能導致ANC增高的其他因素。紅細胞計數和血紅蛋白值，也會受到飲水、進食和排尿等可導致體液量、血液濃縮或稀釋等變化的因素影響，而產生檢測結果的變化。

　　5檢測誤差難以避免。檢測儀器工作狀態和質量控制管理是否正常，以及采血方法與過程是否規范和順利，均可能明顯影響化驗結果的準確性。因此，臨床常會發生患兒當天在不同醫院檢測的同項目指標結果存在不同程度的差異，增加臨床分析難度。

　　綜上所述，兒科醫師在解讀血常規報告時應注意以下幾點：①不能僅以化驗報告單上的成人參考值為依據。因兒童期的WBC和ANC正常范圍與成人標準可存在較大差異，對于嬰兒期的ANC判斷尤需謹慎。②各種白細胞分類解讀，應重點關注絕對計數，而不能僅以百分率高低作為依據。③小年齡兒童的貧血診斷標準與大兒童和成人不同，尤其是小嬰兒可能存在生理性貧血。④需要綜合判斷各項數據，準確解讀和分析其臨床意義，應避免誤導臨床診治或對患兒家長作不恰當的解釋，導致誤診和(或)誤解。（本文作者：謝曉恬單位：同濟大學附屬同濟醫院兒科）

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