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糖尿病小組工作計劃范文（通用10篇）
時間過得可真快，從來都不等人，又迎來了一個全新的起點，現(xiàn)在就讓我們好好地規(guī)劃一下吧。計劃怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家整理的糖尿病小組工作計劃范文，希望能夠幫助到大家。
糖尿病小組工作計劃 1
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預(yù)防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，專科護理將起著越來越重要的作用。針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開展如下工作：
1、對小組成員系統(tǒng)、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識及時向科內(nèi)護士傳達。
2、制定臨界危險血糖值及應(yīng)對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度。
3、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng),將學(xué)習(xí)資料上傳,供臨床護士查閱，同時利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺,供臨床護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。
4、建立糖尿病專科護理咨詢的工作，以彌補醫(yī)生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的'不足，有針對性地解決患者個性化問題。內(nèi)容包括：
①檢查項目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點;
②解讀有關(guān)生化指標(biāo)檢測，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標(biāo)等;
③評估患者的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;
④評估患者的非藥物治療情況，如飲食、運動(活動)的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設(shè)計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計不同的菜譜給患者參考。
5、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負責(zé)講解。對教育質(zhì)量進行把關(guān)，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)常化、規(guī)范化、制度化。
6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結(jié)束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動，讓患者相互分享感受和個人經(jīng)驗，評選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。
7、定期開展義診，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識;開展糖尿病風(fēng)險評估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。
8、與體檢中心聯(lián)合，對相關(guān)人群進行專題教育。
9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的工作，促進多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當(dāng)、有效的管理。
10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。
糖尿病小組工作計劃 2
糖尿病重點專科作為我院的優(yōu)勢專科已經(jīng)多年，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結(jié)探索，在對20xx年的總結(jié)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點專科工作計劃：
1.不斷總結(jié)規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內(nèi)容。
2.加強對糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。
糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治
中藥熏洗在糖尿病足中的應(yīng)用
中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等
3.結(jié)合社區(qū)建檔，慢病普查，加強對社區(qū)糖尿病患者健
康教育，制定宣講教案，定期知識講座，以擴大群眾
對糖尿病有充分的認識。
4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善。
5.加強人才隊伍建設(shè)，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識學(xué)習(xí)，培養(yǎng)后備力量，發(fā)揚傳幫帶作用。
6.加強糖尿病中醫(yī)護理方面的開展工作。
7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢作用，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢及康復(fù)、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的'診療規(guī)范之中。
8.不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高臨床療效。
9.加強中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定，胰島素的使用等等。
10.本科室繼續(xù)加強臨床業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)水平。
糖尿病小組工作計劃 3
一、工作目標(biāo)
1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的.高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。
二、主要任務(wù)
（一）高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
（二）2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估，并上報到期疾病預(yù)防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4、加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病小組工作計劃 4
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
1、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的'管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
（1）、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
（2）、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。
（3）、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。
（4）、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"(5月17日)、"世界無煙日"(5月31日)、"全國高血壓日"(10月8日)和"聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。
（5）、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn)，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過程評估
糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
糖尿病小組工作計劃 5
一、工作規(guī)劃
1、搭建慢性病基本信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對新診斷的糖尿病患者開展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)，確保責(zé)任到人。
2、根據(jù)居民健康檔案及健康檢查等方式，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。
3、加強對基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理和控制水準(zhǔn)，提高病人的自我管理能力與知識技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以醫(yī)院為核心，借助村衛(wèi)生室，從人群預(yù)防與個人干涉兩個層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評定我院的確診幫助，實施個性化治療并提供技術(shù)支持，促進各村衛(wèi)生室的隨訪管理。
5、加強健康教育與促進，定期舉辦糖尿病專題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識，操縱各類風(fēng)險要素，提高居民的健康意識。
6、創(chuàng)建規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建冊工作規(guī)劃
1、創(chuàng)建基層居民健康檔案，保證基礎(chǔ)服務(wù)總數(shù)基線調(diào)查率達到90%以上;
2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪紀(jì)錄、醫(yī)治記錄以及健康教育記錄。
三、實施措施
實行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預(yù)防控制，打造綜合防治體制。
1、糖尿病的'檢查
根據(jù)健康檔案的建設(shè)、健康檢查、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、免費測量血壓和血糖等形式，及時鑒別糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記
將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進行系統(tǒng)登記和管理。
3、糖尿病患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診
根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方式，對糖尿病患者進行相應(yīng)的隨訪及管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。實施藥物與行為治療，患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時，需及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到村衛(wèi)生室繼續(xù)后續(xù)治療與隨訪。同時，幫助病人制訂自我約束計劃，提供必要適用。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)與干涉
1、糖尿病高危人群的識別與檢測。
根據(jù)糖尿病高危規(guī)范，根據(jù)日常就診、健康檢查及主動篩選等多種形式，發(fā)覺高危人群。
2、對高危人群的健康指導(dǎo)與干涉。
融合人群與個體健康指導(dǎo)，進行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對糖尿病和相關(guān)危險因素的認知，并及時測量血壓和血糖。
基層一般人群的健康教育
依據(jù)基層群體的健康需求，進行廣泛的糖尿病防治知識宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，激勵住戶改變現(xiàn)狀習(xí)慣，以降低糖尿病風(fēng)險。
1、在我院及各村衛(wèi)生室設(shè)定糖尿病防治知識宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識，制作宣傳單根據(jù)村委會和醫(yī)療點發(fā)放至基層住戶。
2、落實慢病宣傳日活動，以世界高血壓日（5月17日）、全球無煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機，運用健康教育宣傳欄、健康咨詢等方式，開展健康教育與知識傳播。
3、在轄區(qū)內(nèi)開展免費的血糖檢測活動。
四、培訓(xùn)
根據(jù)《我國糖尿病預(yù)防指南》，對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，必要時提升培訓(xùn)次數(shù)，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。
五、評定
1、過程評估
動態(tài)管理糖尿病建冊狀況、隨訪管理實施情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況及患者滿意度等。
2、效果評價
糖尿病防治知識的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規(guī)范化。
六、督導(dǎo)與考核
1、醫(yī)院負責(zé)監(jiān)督和考核轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室，并及時溝通考核結(jié)果以推動工作改進。
2、各村衛(wèi)生室需制定內(nèi)部工作制度和質(zhì)量控制規(guī)章，提高自身檢查力度。
糖尿病小組工作計劃 6
根據(jù)重慶市疾病預(yù)防控制中心要求，結(jié)合我中心實際，在轄區(qū)范圍內(nèi)開展“糖尿病病人自我管理小組”活動，為了進一步順利的開展“糖尿病病人自我管理小組”活動以及使工作開展的更有成效，特制定如下計劃：
一、工作目標(biāo)
加強社區(qū)健康促進活動力度及醫(yī)護人員與糖尿病患者間的交流和溝通，普及社區(qū)居民的糖尿病防控知識和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的理論和實踐水平，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控糖尿病的工作模式，最終提高患者生活質(zhì)量。
二、基本要求
1、建立6個糖尿病自我管理小組；
2、每組招募符合條件的.患者15-20人參加各組活動，簽訂知情同意書；
3、在患者中選擇有一定組織號召能力、一定文化程度的患者作為組長；
4、每個小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；
5、活動場所：我中心大會議室；
6、活動場所基本配置（黑板、筆記本、筆、掛圖、血壓計、體重秤、皮尺、投影儀、宣傳資料、活動資料、照相機等相關(guān)物品）；
7、活動開展前進行糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查；
8、每個小組至少在2012年10月31日前開展6次課程活動；
9、有針對性的擬定活動內(nèi)容、形式：包括對各小組組長的培訓(xùn)、患者間交流、血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、答疑咨詢等；
10、每次活動后進行患者自我管理活動評估；
11、活動有計劃、有存檔、有記錄、有小結(jié)。
糖尿病小組工作計劃 7
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的.道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；
四、糖尿病管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達到1%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。
五、實施計劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對并高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
（四）、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動。
糖尿病小組工作計劃 8
一、工作背景
糖尿病作為一種終身疾病，其治療管理不僅依賴于醫(yī)療手段，更依賴于患者的密切配合。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，護士與患者接觸機會最多，患者對糖尿病知識的認知大多來自護理人員的宣教。然而，非內(nèi)分泌專業(yè)的護士往往缺乏相應(yīng)的糖尿病專科知識，難以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，為提升全院糖尿病護理水平，普及糖尿病專科知識，特制定本工作計劃。
二、工作目標(biāo)
提升專業(yè)知識：在全院范圍內(nèi)打造一支專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的糖尿病管理團隊。
完善篩查機制：制定臨界危險血糖值及應(yīng)對機制，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者。
加強患者教育：開展多種形式的宣教活動，提高患者自我管理能力。
促進多學(xué)科協(xié)作：協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的工作，共同對糖尿病病人進行恰當(dāng)、有效的管理。
三、具體工作內(nèi)容
專業(yè)知識培訓(xùn)
系統(tǒng)授課：每月一次，每次半天，對小組成員進行糖尿病系列知識的授課，內(nèi)容包括糖尿病概論、口服藥物治療、胰島素相關(guān)知識及注射技巧、糖尿病飲食、自我管理及檢查、低血糖的防治、圍手術(shù)期的糖尿病護理等。
考核制度：定期對小組成員進行考核，要求成員定期參加小組會議，每次簽到，如遇特殊情況需請假。
篩查與上報
快速血糖篩選：對每一位新入院患者（包括急診患者）進行快速血糖篩選，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，并形成上報制度。
定期會診：繼續(xù)做好全院糖尿病的會診工作，并有文字資料，要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤。
患者教育與隨訪
專題專護：將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負責(zé)講解，每月二次（10號與25號），使宣教工作經(jīng)常化、規(guī)范化、制度化。
多種形式宣教：開展俱樂部活動、運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等，增強患者參與度。
定期隨訪：對出院的患者進行定期電話隨訪，評估患者院外的遵醫(yī)行為，督促每3個月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標(biāo)。
資源共享與協(xié)作
建立院內(nèi)網(wǎng)：將學(xué)習(xí)資料上傳至糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng)，供臨床護士查閱，同時利用網(wǎng)頁作為交流平臺，供護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。
聯(lián)合學(xué)習(xí)：向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗方法，向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高糖尿病足的換藥水平。
多學(xué)科協(xié)作：協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的.工作，促進多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當(dāng)、有效的管理。
專科護理咨詢
個性化服務(wù)：建立糖尿病專科護理咨詢工作，針對患者個性化問題提供解決方案，內(nèi)容包括體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，解讀生化指標(biāo)檢測，評估患者的遵醫(yī)行為和非藥物治療情況。
四、實施步驟
籌備階段（2025年5月）
成立糖尿病小組，明確組長、核心成員及小組成員職責(zé)。
制定詳細的工作計劃和培訓(xùn)課程安排。
培訓(xùn)階段（2025年6月—2025年12月）
每月進行一次專業(yè)知識培訓(xùn)，確保小組成員掌握糖尿病專科知識。
定期組織考核，評估培訓(xùn)效果。
實施階段（2025年7月—2025年12月）
開展快速血糖篩選工作，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者。
實施專題專護和多種形式的宣教活動，提高患者自我管理能力。
定期進行隨訪，評估患者院外遵醫(yī)行為。
評估與總結(jié)階段（2025年12月）
對全年工作進行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整下一年度工作計劃。
糖尿病小組工作計劃 9
一、工作背景
隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率不斷上升，已成為累及多系統(tǒng)、多器官損傷的代謝性疾病。糖尿病患者遍及全院各個科室，對護理人員的專業(yè)知識和技能提出了更高要求。為提升全院糖尿病護理水平，普及糖尿病專科知識，特制定本工作計劃。
二、工作目標(biāo)
提高護理質(zhì)量：通過系統(tǒng)培訓(xùn)，提升全院護士的糖尿病護理水平，為患者提供同質(zhì)的糖尿病專科護理。
完善管理體系：建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng)，實現(xiàn)資源共享和交流，促進護理工作的規(guī)范化、制度化。
增強患者自我管理能力：通過多種形式的宣教活動，提高患者對糖尿病的認知和自我管理能力。
三、具體工作內(nèi)容
專業(yè)知識培訓(xùn)
系統(tǒng)授課：每月一次，每次半天，邀請內(nèi)分泌科室醫(yī)生、高年資護士及營養(yǎng)科營養(yǎng)師為小組成員授課，內(nèi)容涵蓋糖尿病概論、藥物治療、胰島素注射技巧、飲食管理、自我監(jiān)測等。
實踐操作：組織小組成員進行胰島素注射、血糖監(jiān)測等實踐操作培訓(xùn)，確保掌握相關(guān)技能。
篩查與上報
新入院患者篩查：對每一位新入院患者（包括急診患者）進行快速血糖篩選，對臨界危險血糖值的患者進行進一步評估和干預(yù)。
建立上報制度：將篩查結(jié)果及時上報至護理部，以便進行后續(xù)管理和隨訪。
患者教育與隨訪
專題講座：每月舉辦一次糖尿病專題講座，邀請專家為患者講解糖尿病的防治知識。
個性化指導(dǎo)：根據(jù)患者具體情況，制定個性化的`飲食計劃和運動計劃，并提供飲食示教和運動指導(dǎo)。
定期隨訪：對出院的患者進行定期電話隨訪，了解患者病情變化和遵醫(yī)行為，提供必要的指導(dǎo)和幫助。
資源共享與協(xié)作
建立院內(nèi)網(wǎng)：將糖尿病相關(guān)知識、學(xué)習(xí)資料、護理經(jīng)驗等上傳至院內(nèi)網(wǎng)，供全院護士查閱和學(xué)習(xí)。
多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊緊密合作，共同為糖尿病患者提供全面的診療和護理服務(wù)。
專科護理咨詢
設(shè)立咨詢窗口：在門診設(shè)立糖尿病專科護理咨詢窗口，為患者提供面對面的咨詢服務(wù)。
在線咨詢：利用醫(yī)院官方網(wǎng)站或微信公眾號等平臺，提供在線咨詢服務(wù)，解答患者疑問。
四、實施步驟
籌備階段（2025年5月）
成立糖尿病小組，明確各成員職責(zé)和分工。
制定詳細的工作計劃和培訓(xùn)課程安排。
培訓(xùn)階段（2025年6月—2025年11月）
按照培訓(xùn)計劃開展系統(tǒng)授課和實踐操作培訓(xùn)。
定期組織考核和評估，確保培訓(xùn)效果。
實施階段（2025年7月—2025年12月）
全面開展新入院患者篩查工作，并建立上報制度。
舉辦專題講座和個性化指導(dǎo)活動，提高患者自我管理能力。
加強多學(xué)科協(xié)作和資源共享，提升護理服務(wù)質(zhì)量。
評估與總結(jié)階段（2025年12月）
對全年工作進行全面評估和總結(jié)。
根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整下一年度工作計劃和培訓(xùn)重點。
糖尿病小組工作計劃 10
一、項目背景與目標(biāo)
背景：隨著生活水平提高和人口老齡化趨勢加劇，糖尿病發(fā)病率逐年上升，給個人及社會帶來沉重負擔(dān)。
目標(biāo)：
提高小組成員對糖尿病的認識水平；
幫助成員掌握血糖自我監(jiān)測技能；
促進健康飲食習(xí)慣與適量運動相結(jié)合的`生活方式改變；
減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。
二、活動安排
1. 知識講座
內(nèi)容涵蓋：糖尿病基礎(chǔ)知識、常見誤區(qū)解析、最新治療進展等。
邀請內(nèi)分泌科醫(yī)生或營養(yǎng)師進行講解，并留出時間解答疑問。
2. 技能培訓(xùn)
教授如何正確使用血糖儀測量血糖值。
指導(dǎo)合理規(guī)劃每日膳食結(jié)構(gòu)，包括碳水化合物攝入量控制方法。
分享適合糖尿病患者的鍛煉方案，如散步、瑜伽等低強度運動。
3. 小組交流會
定期組織線下聚會，讓成員們分享各自在疾病管理過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)。
設(shè)立“榜樣故事”環(huán)節(jié)，鼓勵表現(xiàn)優(yōu)異者講述其成功案例以激勵他人。
4. 在線支持平臺
利用微信群/QQ群等形式建立線上溝通渠道，方便大家隨時提問交流。
定期推送相關(guān)文章鏈接、視頻教程等資源供學(xué)習(xí)參考。
三、預(yù)期成果
成員能夠熟練掌握日常血糖監(jiān)測技巧；
形成科學(xué)合理的飲食觀念，有效控制體重；
養(yǎng)成規(guī)律性體育鍛煉的習(xí)慣；
顯著降低因不當(dāng)管理而導(dǎo)致的急性并發(fā)癥風(fēng)險；
增強面對疾病的積極態(tài)度，提升整體幸福感。
四、評估機制
通過問卷調(diào)查形式收集參與者反饋信息，了解活動效果及改進建議；
對比參與前后成員的身體指標(biāo)變化情況（如HbA1c水平）來衡量干預(yù)措施的有效性；
根據(jù)實際情況調(diào)整后續(xù)活動內(nèi)容與形式，確保持續(xù)優(yōu)化服務(wù)品質(zhì)。
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