擔(dān)保書

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擔(dān)保書范文精華[15篇]

　　擔(dān)保書范文篇1

　　茲證明先生/女士(于年月日出生)，由年月至今在公司工作，任職為，我單位主管批準(zhǔn)其赴日本旅游考察。

　　本公司謹(jǐn)擔(dān)保上述人員在日本逗留期間遵守所在國法律，并按期返回中國，如有違反，本公司愿意承擔(dān)因此所引起的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，并無條件支付滯留罰金人民幣伍萬元正。

　　(公章)負(fù)責(zé)人簽名：

　　年月日

　　擔(dān)保書范文篇2

　　甲方：__________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：________________

　　乙方：__________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：________________

　　丙方：__________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：________________

　　甲乙雙方于_______年_______月_______日簽訂了《合同或者協(xié)議書》(合同編號為______________，下稱主合同)。按照該份主合同的約定，乙方應(yīng)于_______年_______月_______日支付給甲方款項(xiàng)計人民幣______________萬元。為保證上述主合同的履行，丙方自愿作為乙方的保證人。現(xiàn)各方達(dá)成本擔(dān)保合同：

　　一、丙方的擔(dān)保范圍是乙方在主合同的全部合同義務(wù)和產(chǎn)生的全部合同責(zé)任，以及甲方為實(shí)現(xiàn)上述權(quán)利而支出的差旅費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師代理費(fèi)等全部必要費(fèi)用。

　　二、擔(dān)保期限至_______ 年_______月_______日止。

　　三、擔(dān)保方式為連帶責(zé)任的保證，即甲方屆時有權(quán)選擇向乙方或者丙方主張全部權(quán)利。

　　四、如屆時乙方或者丙方未能履行義務(wù)的.，各方同意甲方在不得已之下向西湖區(qū)人民法院訴訟主張權(quán)利的。

　　五、各方明確，為簽署本合同，各自已經(jīng)完成了議事程序和必須的授權(quán)，簽署本合同是真實(shí)自愿的。

　　六、本合同經(jīng)各方簽章后生效。合同一式三份，各方一份。

　　擔(dān)保合同甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　丙方：_____________________

　　_______年_______月_______日

　　擔(dān)保書范文篇3

　　先予執(zhí)行擔(dān)保書

　　擔(dān)保人：天津市濱海新區(qū)漢沽園林綠化管理中心. 所在地址：天津市濱海新區(qū)漢沽河西三經(jīng)路

　　法定代表人：陳景成，主任，聯(lián)系電話13820568435。擔(dān)保人與被告李躍全因騰出場地一案已向貴院提起訴訟，并提出先予執(zhí)行申請，現(xiàn)做如下?lián)＃?/p>

　　1、承擔(dān)本案先予執(zhí)行裁定所需全部費(fèi)用。

　　2、擔(dān)保總額10萬元人民幣，擔(dān)保憑證，現(xiàn)金支票此致

　　濱海新區(qū)人民法院

　　漢沽審判區(qū)

　　擔(dān)保人：天津市濱海新區(qū)

　　擔(dān)保書范文篇4

　　被擔(dān)保人姓名：____________ 性別：____________ ，身份證號碼：____________ ；入職時間：____________ 年月日；入職部門：____________ ，工作崗位：____________ ；

　　擔(dān)保人姓名：____________ 性別：____________ ，身份證號碼：____________ ；家庭住址：____________ ，工作單位：____________ ；

　　聯(lián)系電話：____________ ，與被擔(dān)保人關(guān)系：____________ ；

　　一、擔(dān)保人擔(dān)保被擔(dān)保人到公司工作，擔(dān)任職務(wù)，特作以下?lián)＃篲___________

　　1、擔(dān)保被擔(dān)保人所提供的一切資料屬實(shí)，不存在虛假不實(shí)之處。

　　2、擔(dān)保被擔(dān)保人在公司工作期間遵紀(jì)守法，遵守單位的規(guī)章制度，并服從工作分配。

　　3、被擔(dān)保人在公司上班期間，如有不能勝任工作，違反公司的規(guī)定或國家法律，被貴公司辭退時，或是離職辭職時，本人保證負(fù)責(zé)督促其將公司所發(fā)物品以及欠款歸還公司，協(xié)助辦理好相關(guān)離職手續(xù)。

　　4、被擔(dān)保人在上班期間因其工作失職、瀆職、丟失以及損毀公司財物等個人原因造成公司損失按規(guī)定需要進(jìn)行賠償?shù)模ＷC督促其進(jìn)行賠償。

　　5、擔(dān)保被擔(dān)保人在貴公司履行職務(wù)或工作期間，不以盜竊、商業(yè)侵占、挪用公司資金、收受賄賂等任何手段侵犯貴公司或貴公司客戶利益，不做有損于貴公司形象和聲譽(yù)的事。

　　6、擔(dān)保被擔(dān)保人在職期間不出資經(jīng)營或不從事與貴公司相同或相似的營業(yè)，不做任何兼職工作。

　　7、被擔(dān)保人如因以上事項(xiàng)給公司造成損失的，擔(dān)保人愿意承擔(dān)相關(guān)的連帶經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

　　8、本擔(dān)保書項(xiàng)下的連帶責(zé)任保證不因貴公司與被擔(dān)保人的`勞動關(guān)系解除、終止而撤銷或變更。

　　9、擔(dān)保人以株洲市荷塘區(qū)新塘路1599號金色荷塘3棟房產(chǎn)證號（1000437255）為被擔(dān)保人做擔(dān)保。

　　二、其他說明：____________

　　1、擔(dān)保人必須是具備完全民事行為責(zé)任能力的人，持有當(dāng)?shù)貞艨冢幸欢ǖ慕?jīng)濟(jì)償還能力。

　　2、擔(dān)保人提交擔(dān)保人身份證復(fù)印件并交驗(yàn)原件。

　　3、本擔(dān)保書一式三份，擔(dān)保人、被擔(dān)保人和公司各執(zhí)一份。

　　被擔(dān)保人（簽名）：____________ 擔(dān)保人（簽名）：____________

　　20xx年x月x日 20xx年x月x日

　　擔(dān)保書范文篇5

　　本人情況如下：

　　姓名：_______與被擔(dān)保人關(guān)系：_______戶籍：_______

　　現(xiàn)住址：______________聯(lián)系電話：_______現(xiàn)工作單位：______________

　　身份證號碼：______________經(jīng)濟(jì)條件：______________(月收入)

　　被擔(dān)保人情況如下：

　　姓名：_______身份證號碼：____________戶籍：_______

　　現(xiàn)住址：______________聯(lián)系電話：______________

　　本人特在此為被擔(dān)保人在貴公司工作期間的行為作擔(dān)保，如其有下情形之一者，我愿為其負(fù)賠償責(zé)任并放棄先訴申辯權(quán)。

　　1.虧空公款、借用財物不歸還者。

　　2.偷竊貴公司資料、器材、工具及物品者。

　　3.假冒公司名義向外詐騙、招搖，有確鑿證據(jù)者。

　　4.故意損壞公司的設(shè)備或其他物品者。

　　5.有營私舞弊或其他不法行為導(dǎo)致貴公司受害者。

　　6.移交不清或棄職潛逃導(dǎo)致貴公司受害者。

　　7.其他損壞貴公司利益的行為。

　　若被擔(dān)保人因上述情形給貴公司造成損失而未能及時賠償時，本人在此不可撤銷地同意對被擔(dān)保人所承擔(dān)的賠償責(zé)任向貴公司提供連帶責(zé)任保證。本擔(dān)保書中約定的'連帶責(zé)任，保證不因貴公司與被擔(dān)保人所訂立的勞動合同內(nèi)容發(fā)生任何變更、修改或補(bǔ)充而撤銷或變更。

　　本擔(dān)保書自擔(dān)保人及被擔(dān)保人簽字之日起生效，擔(dān)保期限為被擔(dān)保人在職期間及被擔(dān)保人離職后三個月內(nèi)。

　　本擔(dān)保書一式三份，_______公司、擔(dān)保人、被擔(dān)保人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。附：擔(dān)保人身份證復(fù)印件一份。

　　被擔(dān)保人簽字：______________擔(dān)保人簽字：______________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　接受擔(dān)保公司：_____________(蓋章

　　擔(dān)保書范文篇6

　　出借人：電話：身份證號：

　　借款人：電話：身份證號：

　　擔(dān)保人：電話：身份證號：

　　鑒于出借人于年月日向借款人提供借款人民幣元（大寫：元整）（以下稱借款金額），且雙方于年月日就該筆借款簽訂了借款合同（該借款合同附件后），依據(jù)上述借款合同該筆借款期限為。擔(dān)保人已了解并同意上述借款合同所有條款，應(yīng)出借人的要求，擔(dān)保人同意為上述借款提供擔(dān)保，現(xiàn)向出借人保證如下：

　　一、本擔(dān)保人保證借款人全面履行借款合同。如借款人未能按借款合同規(guī)定償付到期應(yīng)付款項(xiàng)，包括本金、利息、罰息、違約金和賠償金（以下稱“到期應(yīng)付款項(xiàng)”），不論由何原因造成，對此到期應(yīng)付款項(xiàng)的 %（即相當(dāng)于借款金額 %【人民幣元】的本金、利息、罰息、違約金和賠償金），擔(dān)保人保證按下述第二條規(guī)定承擔(dān)連帶償付責(zé)任和連帶賠償責(zé)任。

　　二、如果借款人未能按借款合同規(guī)定如數(shù)償付上述到期應(yīng)付款項(xiàng)，出借人即有權(quán)直接向擔(dān)保人索償，而無須先行向借款人追償或處分抵押品，本擔(dān)保人保證在收到出借人第一次書面要求還款通知后天內(nèi)，即無條件按通知要求將擔(dān)保人擔(dān)保范圍內(nèi)的所有款項(xiàng)主動支付給出借人，應(yīng)支付額計算至本擔(dān)保人實(shí)際支付日。上述要求還款通知書，即作為付款憑證，對擔(dān)保人具有法律約束力。

　　三、如果本擔(dān)保人未能按前條規(guī)定期限履行上述擔(dān)保責(zé)任，由此造成的延付利息和出借人的其它經(jīng)濟(jì)損失由本擔(dān)保人承擔(dān)，擔(dān)保人保證不提出異議和抗辯。

　　四、本擔(dān)保合同自擔(dān)保人和出借人簽字之日起生效，保證期間為借款合同履行期屆滿之日起三個月。

　　五、在執(zhí)行本擔(dān)保書過程中如有爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。經(jīng)協(xié)商不能解決的`，應(yīng)向出借人所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

　　六、本擔(dān)保書正本一式二份，出借人和擔(dān)保人各執(zhí)一份。

　　出借人：（簽字或蓋章）簽訂日期：年月日

　　擔(dān)保人：（簽字或蓋章）簽訂日期：年月日

　　借款人：（簽字或蓋章）簽訂日期：年月日

　　擔(dān)保書范文篇7

　　公司：

　　本人男(女)，身份證號碼為愿意為貴公司員工男(女)身份證號碼為(以下簡稱被擔(dān)保人)，按下列條件向貴公司提供擔(dān)保：

　　一、擔(dān)保范圍

　　(一)保證被擔(dān)保人嚴(yán)格遵紀(jì)守法，嚴(yán)格遵守貴公司規(guī)章制度;

　　(二)保證被擔(dān)保人在貴公司履行職務(wù)或工作期間，不以盜竊、商業(yè)侵占、挪用公司資金、收受賄賂等任何手段侵犯貴公司或貴公司客戶利益，不做有損于貴公司形象和聲譽(yù)的事;

　　(三)保證被擔(dān)保人不出資經(jīng)營或不從事與貴公司相同或相似的營業(yè)，不做任何兼職工作;

　　(四)保證被擔(dān)保人嚴(yán)格保守貴公司營銷網(wǎng)絡(luò)、工藝、技術(shù)等商業(yè)秘密;

　　(五)保證被擔(dān)保人對因其工作失職、瀆職、失職以及損毀公司財物而給貴公司造成的損失及時賠償;

　　(六)保證被擔(dān)保人在因離職以前向貴公司移交有關(guān)的業(yè)務(wù)、帳務(wù)和相關(guān)資料，并辦理貴公司規(guī)定的一切相關(guān)手續(xù);

　　(七)保證被擔(dān)保人在因任何原因離職以前，清理完結(jié)其經(jīng)辦的相關(guān)客戶全部拖欠貨款或其他形式的債務(wù)，如未能及時足額清結(jié)，應(yīng)與工作交接人列明交結(jié)明細(xì)，交接清楚。

　　二、若被擔(dān)保人因不遵守、不履行上述約定給貴公司造成損失而未能及時進(jìn)行賠償時，本人在此不可撤銷地同意對被擔(dān)保人所承擔(dān)的.賠償責(zé)任向貴公司提供連帶責(zé)任保證。

　　三、擔(dān)保期間：

　　本擔(dān)保書項(xiàng)下的保證期間，自擔(dān)保人簽字確認(rèn)生效日起三年止，采三年一簽制。

　　四、不可撤銷

　　(一)本擔(dān)保書項(xiàng)下的連帶責(zé)任保證不因貴公司與被擔(dān)保人所訂立的勞動合同內(nèi)容發(fā)生任何變更、修改或補(bǔ)充而撤銷或變更;

　　(二)本擔(dān)保書項(xiàng)下的連帶責(zé)任保證不因貴公司與被擔(dān)保人的勞動關(guān)系解除、終止而撤銷或變更;

　　(三)本擔(dān)保書項(xiàng)下的連帶責(zé)任保證不因被擔(dān)保人向貴公司提供其他任何形式的擔(dān)保而撤銷或變更。

　　五、附件：擔(dān)保身份證復(fù)印件及戶籍證明復(fù)印件。

　　六、擔(dān)保人概況(本項(xiàng)由擔(dān)保人自行填寫或?qū)ΡＨ藚f(xié)助填寫后請擔(dān)保人簽字確認(rèn)，若填寫錯誤或故意隱瞞實(shí)情，仍需負(fù)人事保證責(zé)任);

　　與被擔(dān)保人關(guān)系：□父子□母子□夫妻□其他

　　工作單位名稱：聯(lián)系電話：

　　工作單位地址：傳真號碼：

　　家庭詳細(xì)地址：郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　保證信：

　　我保證上述內(nèi)容正確無誤，并歡迎就上述內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。我聲明，我和金潤鑫公司達(dá)成的協(xié)議完全是自愿的。

　　擔(dān)保人簽名：

　　日期：

　　被擔(dān)保人簽名：

　　日期：

　　擔(dān)保書范文篇8

　　擔(dān)保人：____________被擔(dān)保人：________

　　擔(dān)保人工資：________被擔(dān)保金額：___________

　　一、擔(dān)保人______愿意為______作欠款擔(dān)保。

　　二、被擔(dān)保人______在________有限公司________未結(jié)款，并簽訂欠款協(xié)議，欠款違約協(xié)議。在此期間如果被擔(dān)保人無力償還其欠款。我______自愿償還被擔(dān)保人的欠款并付違約金。

　　三、擔(dān)保人概況

　　姓名：________

　　身份證號碼：______________

　　家庭地址：________________

　　郵編：________

　　聯(lián)系電話：______________

　　四、擔(dān)保人與被擔(dān)保人關(guān)系：________________

　　擔(dān)保人簽字蓋章：________

　　_____年_____月_____日

　　擔(dān)保書范文篇9

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　為確保甲、乙雙方簽訂的._________年_________字第_________號合同(以下稱主合同)的履行，雙方經(jīng)協(xié)商一致，就定金擔(dān)保事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條依據(jù)主合同，甲、乙雙方應(yīng)履行如下義務(wù)：_________。

　　第二條甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起_________日內(nèi)向乙方交付定金_________元整。

　　第三條本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除，除非使雙方協(xié)商一致并達(dá)成書面協(xié)議。

　　第四條甲方履行主合同義務(wù)后，乙方應(yīng)返還定金或以該定金沖抵甲方應(yīng)付乙方款項(xiàng)。

　　第五條甲方不履行主合同，無權(quán)要求返還定金;乙方不履行主合同，應(yīng)當(dāng)雙倍返還定金。定金罰則的執(zhí)行，不影響任何一方要求賠償?shù)臋?quán)利。

　　第六條本合同經(jīng)雙方簽章自定金交付之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________擔(dān)保合同法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________

　　擔(dān)保書范文篇10

　　擔(dān)保人：××公司

　　地址：××市××區(qū)××街××號

　　法定代表人：×× 職務(wù)：經(jīng)理

　　被擔(dān)保人：××公司

　　地址：××市××區(qū)××街××號

　　法定代表人：×× 職務(wù)：經(jīng)理

　　擔(dān)保人就被擔(dān)保人訴××物業(yè)管理公司債務(wù)糾紛一案，對被擔(dān)保人所提財產(chǎn)保全申請?zhí)峁⿹?dān)保。

　　擔(dān)保內(nèi)容如下：

　　擔(dān)保人愿以擔(dān)保人銀行帳戶內(nèi)××萬元人民幣為被擔(dān)保人所提訴訟財產(chǎn)保全申請?zhí)峁┙?jīng)濟(jì)擔(dān)保，并保證，如被擔(dān)保人訴訟財產(chǎn)保全申請錯誤，擔(dān)保人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全遭受的全部損失，并承擔(dān)采取訴訟財產(chǎn)保全措施所需全部費(fèi)用。

　　此致

　　××市××區(qū)人民法院

　　擔(dān)保人：××公司

　　法定代表人：××

　　×年×月×日

　　擔(dān)保書范文篇11

致： (以下簡稱需方)

　　我們已知悉，需方就 (以下簡稱“貨物”)于年月日與，地址 (以下簡稱“供方”)簽訂了 (編號： )(以下簡稱“合同”)，合同總價為人民幣 (大寫： )。

　　根據(jù)合同約定付款條件，需方將向供方支付金額為人民幣 (大寫： )

　　的預(yù)付款，供方應(yīng)提交金額相同的、以為受益人的預(yù)付

　　款擔(dān)保書作為擔(dān)保。

　　有鑒于此，，地址 (以

　　下簡稱“擔(dān)保方”)，在此向需方做出無條件的、不可撤銷的保證，在收到需方簽

　　署的聲明供方未能如約履行其合同義務(wù)的書面索賠通知紙質(zhì)原件及本預(yù)付款擔(dān)

　　保書原件后工作日內(nèi)，向需方立即支付需方要求的'累計總額不超過人民幣 (大寫： )的款項(xiàng)。

　　本預(yù)付款擔(dān)保書自供方收到金額為 (大寫： )的預(yù)付款之日起生效，

　　擔(dān)保方在本預(yù)付款擔(dān)保書的義務(wù)將于年月日終了。本預(yù)付款擔(dān)保書項(xiàng)下的

　　任何書面索賠通知紙質(zhì)原件及索賠時需提供的本預(yù)付款擔(dān)保書原件必須在本預(yù)

　　付款擔(dān)保書有效期內(nèi)送達(dá)擔(dān)保方。

　　未經(jīng)擔(dān)保方書面同意，本擔(dān)保書不可轉(zhuǎn)讓。

　　擔(dān)保方(公章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　簽發(fā)日期：年月日

　　擔(dān)保書范文篇12

　　分行：

　　根據(jù) （借款人）的申請，貴行同意向其提供外匯貸款（大寫）美元（或其它外幣），配套人民幣貸款（大寫）元。本保證人同意為該項(xiàng)貸款擔(dān)保。特此開立本保證書。向貴行擔(dān)保下列各項(xiàng)：

　　一、本保證書為無條件、不可撤銷的保證書，擔(dān)保貸款本金為元整（大寫）。和該貸款項(xiàng)下所發(fā)生的.利息和費(fèi)用。

　　二、本保證書保證歸還借款人在字第號貸款合同項(xiàng)下不按期償還的全部或部分到期貸款本息，并同意在接到貴行書面通知后十四天內(nèi)代為償還借款人所欠借款本息。如我單位不能履行上述擔(dān)保責(zé)任時，接受你行委托我單位開戶行從我單位帳戶中扣收全部貸款本息，如帳戶中存款不足，我單位將繼續(xù)負(fù)責(zé)償還借款人應(yīng)償付貸款本息及費(fèi)用。

　　三、本保證書在貴行同意借款人延期還款時繼續(xù)有效。

　　四、本保證書是一種連續(xù)擔(dān)保和賠償?shù)谋ＷC。不受借款人接受上級單位任何指令和借款方與任何單位簽訂的任何協(xié)議、文件的影響，也不因借款人是否破產(chǎn)、無力清償借款、喪失企業(yè)資格、更改組織章程以及關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)等各種變化而有任何改變。

　　五、本保證人是經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)成立、工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的法人，并有足夠償還借款的財產(chǎn)作保證，保證履行本保證書規(guī)定的義務(wù)。

　　六、本保證書自簽發(fā)之日起生效，至還清借款人所欠的全部借款本息和費(fèi)用時自動失效。

　　保證人：（公章）法定代表：（蓋章）

　　保證人地址：

　　保證人開戶銀行及帳號：年月日

　　擔(dān)保書范文篇13

　　擔(dān)保人：被擔(dān)保人：

　　一、擔(dān)保人愿意為作經(jīng)濟(jì)擔(dān)保。

　　二、被擔(dān)保人在公司聘用期間，若出現(xiàn)盜竊、挪用公款或貨款(物)不還，勞動合同違約等行為給公司造成經(jīng)濟(jì)損失，本人無力償還的部分由擔(dān)保人承擔(dān)并負(fù)責(zé)償還。

　　三、擔(dān)保人概況：姓名及身份證號碼：工作單位：家庭地址：郵編及聯(lián)系電話：

　　四、擔(dān)保人與被擔(dān)保人關(guān)系：

　　五、擔(dān)保人簽字蓋章：

　　六、請擔(dān)保人工作單位證明其擔(dān)保資格的真實(shí)性：擔(dān)保人工作單位負(fù)責(zé)人簽字蓋章：擔(dān)保人工作單位蓋章：填寫時間：年月日

　　備注： 1、請附擔(dān)保人和被擔(dān)保人身份證復(fù)印件。

　　2、擔(dān)保順序?yàn)椋号渑肌⒏改浮⑿值芙忝眉捌渌藛T，員工的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人應(yīng)依此順序選擇，擔(dān)保人應(yīng)有固定收入。

　　3、擔(dān)保人工作單位只為擔(dān)保人的擔(dān)保資格的.真實(shí)性作證明，不負(fù)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任或連帶責(zé)任。

　　4、擔(dān)保人工作單位對擔(dān)保資格的真實(shí)性證明時應(yīng)加蓋單位法人章或人事部門章。

　　擔(dān)保書范文篇14

　　TO：青島外輪代理有限公司

　　1. 船名/航次：_________________________________________

　　2. S/O NO.或B/L NO.:____________________________________

　　3. 卸貨港/目的地 :_______________________________________

　　4. 定艙單位 :___________________________________________

　　本公司作為定艙人,代表發(fā)貨人領(lǐng)取貴公司簽發(fā)的上述資料的'提單共_____套,并保證如期支付所領(lǐng)取提單項(xiàng)下的所有費(fèi)用,如發(fā)生冒領(lǐng)而至使貴公司蒙受任何損害或支付任何費(fèi)用(包括律師費(fèi)用及訴訟費(fèi)用)時,本公司愿意無條件承擔(dān)一切賠償責(zé)任。

　　此致

　　領(lǐng) 單人:_________________身份證號碼:_____________________

　　公司名稱:_______________________________________

　　(公司及負(fù)責(zé)人章)

　　地址 :_________________________________________

　　電話:__________________________________________

　　日期:_________年__________月____________日