民航事故調(diào)查報(bào)告

　　在生活中，報(bào)告的適用范圍越來越廣泛，要注意報(bào)告在寫作時(shí)具有一定的格式。那么，報(bào)告到底怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的民航事故調(diào)查報(bào)告，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　一、標(biāo)題

　　運(yùn)營(yíng)商：大西洋東南公司

　　航空器型號(hào)：EMB-120雙螺旋槳引擎客機(jī)

　　國籍：美國

　　注冊(cè)號(hào)：N256AS

　　事故等級(jí)：重大飛行事故

　　二、概述：

　　事故通知：墜機(jī)點(diǎn)附近的居民

　　事故調(diào)查組織：美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）

　　運(yùn)營(yíng)商：大西洋東南公司

　　航空器的制造廠商、型號(hào)及注冊(cè)號(hào)：巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)的EMB-120雙螺旋槳引擎客機(jī)，登記號(hào)碼為N256AS。

　　國籍：美國

　　失事時(shí)間：1995年8月21日12時(shí)50分左右（報(bào)告采用UTC時(shí)間，即世界標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，換算為北京時(shí)間的方法為+8個(gè)小時(shí)，即20時(shí)50分左右)

　　失事地點(diǎn)： 卡洛爾縣喬治亞鄉(xiāng)村

　　航班類型： 國際公共乘客運(yùn)輸、ASA529航班

　　運(yùn)載人數(shù) 飛行員2人、乘務(wù)員1人、乘客26人

　　事故概述1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動(dòng)機(jī)的螺旋槳斷裂，飛機(jī)以

　　每分鐘兩千英尺的下降率急速下墜，機(jī)組立即宣告緊急情況并尋找迫降場(chǎng)地，12分種后，飛機(jī)以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機(jī)上29人中的9人燒傷。

　　事故后果：

　　事故等級(jí)：重大飛行事故

　　三、正文

　　（一）調(diào)查中查明的事實(shí)

　　（1）飛行經(jīng)過：529號(hào)航班于12點(diǎn)10分離開亞特蘭大機(jī)場(chǎng)的空橋區(qū)，并于12點(diǎn)23分起飛。原定從亞特蘭大哈茲菲爾德-杰克遜國際機(jī)場(chǎng)飛到位于密西西比州格爾夫波特的格爾夫波特-拜洛希國際機(jī)場(chǎng)。在12點(diǎn)43分25秒位于18,100尺的高空時(shí)，左側(cè)引擎的螺旋槳其中一部份葉片失去作用，令整個(gè)裝置都變形了，也使得引擎艙與機(jī)翼側(cè)面扭曲。機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)試圖回到亞特蘭大機(jī)場(chǎng)緊急降落，但下降過于快速使得他們只能降落在西喬治亞機(jī)場(chǎng)。不幸地，最后飛機(jī)無法繼續(xù)在空中飛行，所以機(jī)組員開始尋找可以緊急迫降的地方。最后在12點(diǎn)52分45秒飛機(jī)在卡洛爾縣附近墜毀。

　　（2）人員傷亡情況：飛機(jī)在迫降1分鐘之后開始起火，而在迫降過程中受到撞擊的機(jī)長(zhǎng)也在失去意識(shí)后死亡。許多乘客遭受到嚴(yán)重的灼傷，有7位乘客在飛機(jī)意外發(fā)生的30天之內(nèi)過世。官方宣布的死亡人數(shù)是8人，第9位罹難者則是因多處燙傷在事故發(fā)生的4個(gè)月后去世。雖然有8位人士只受到輕傷，但其實(shí)在此事件中沒有任何一位乘客或機(jī)組員是毫發(fā)無傷的。

　　（3）航空器的適航情況及維修情況：這架飛機(jī)是巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)的EMB-120雙螺旋槳引擎客機(jī)，在1989年3月3日送交給大西洋東南航空，在墜毀前已經(jīng)飛了18,171次。

　　美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）提出對(duì)漢密爾頓的批評(píng)，認(rèn)為他們維修螺旋槳的工作做的并不夠充分，且整體來看在檢測(cè)、修復(fù)技術(shù)、訓(xùn)練、使用說明與情報(bào)溝通各方面都毫無效率。

　　（4）氣象情況：事故發(fā)生地當(dāng)時(shí)天氣為多云、云層高度低。

　　（5）殘骸及碰撞情況：NTSB的調(diào)查員找到了左推進(jìn)器的總成分，包括3片完好的螺旋槳和折斷的第四螺旋槳?dú)埗巍?/p>

　　a、NTSB調(diào)查員吉姆檢測(cè)斷裂的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋槳的斷裂面有裂紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象。

　　b、吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實(shí)驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。

　　c、529航班的螺旋槳葉片是從距根部33.5厘米的地方斷裂的，這與以前的因?yàn)槁雀�蝕內(nèi)壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。

　　d、通過在顯微鏡下觀察，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長(zhǎng)，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中斷裂。

　　e、在距斷裂處3.8厘米處，葉片內(nèi)表面有一連串被打磨過的痕跡。 吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過一次該螺旋槳。

　　（6）救援情況：通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。

　　（二）事故原因分析及主要依據(jù)：

　　1． 由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應(yīng)力作用下折斷，這是最直接的原因。

　　主要證據(jù)：

　　（1）吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實(shí)驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。

　　（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；

　　（3）在顯微鏡下，調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長(zhǎng)最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂了；

　　2．本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。

　　主要證據(jù)：

　　（1）吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過一次該螺旋槳

　　（2）在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。

　　3． 漢密爾頓公司沒有為本德的工作給予足夠的培訓(xùn)和更精密的檢測(cè)儀器。以致沒有發(fā)現(xiàn)裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。

　　主要證據(jù)：

　　2天時(shí)間里，NTSB小組請(qǐng)本德回憶并陳述他是怎樣修復(fù)處理那些推進(jìn)器螺旋槳葉的。通過詢問，得知本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，因此他做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。

　　4．空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知，以致地面救援人員不能及時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)。這是空管方面的原因。

　　主要證據(jù)：

　　調(diào)查組用人證調(diào)查的方法，調(diào)查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個(gè)機(jī)場(chǎng)，給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切。”

　　5．飛機(jī)燃油的易燃性較高，以致飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機(jī)上29人中的8人死于燒傷。

　　主要證據(jù)：

　　調(diào)查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況，并了解到研究人員進(jìn)行的易燃性弱的燃油的實(shí)驗(yàn)。

　　6、漢密爾頓標(biāo)準(zhǔn)公司沒有從以前的2次同樣的螺旋槳葉片因氯腐蝕而斷裂的事故中充分吸取教訓(xùn)，沒有采取相應(yīng)的糾正措施。

　　Hamilton Standard與美國聯(lián)邦航空局在“要求定期對(duì)螺旋槳進(jìn)行超音波檢測(cè)工作上失職”。

　　（三）事故結(jié)論

　　根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個(gè)原因：

　　1.哈密爾頓公司規(guī)格為14RF-9的螺旋槳曾經(jīng)由于金屬疲勞斷在飛行途中，但螺旋槳制造商卻故意掩蓋其產(chǎn)品問題。

　　2.螺旋槳在返修過程中，維修人員沒有發(fā)現(xiàn)問題，而是根據(jù)他受過的培訓(xùn)，用專用工具打磨內(nèi)表面，使得螺旋槳在存在裂紋的情況下飛上了天。

　　3. 哈密爾頓公司沒有高精度的檢測(cè)儀器也沒有對(duì)維修人員進(jìn)行足夠的培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了維修人員沒有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯(cuò)誤的反應(yīng)。

　　4.飛機(jī)在起飛后不久一片發(fā)動(dòng)機(jī)的螺旋槳突然折斷，產(chǎn)生巨大不平衡扭矩，使得飛機(jī)急速下降，在到達(dá)機(jī)場(chǎng)之前就與地面相撞。

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