還款分期協議書

時間：2023-02-09 12:04:03 還款協議書我要投稿

還款分期協議書

　　隨著社會不斷地進步，大家逐漸認識到協議的重要性，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的還款分期協議書，希望能夠幫助到大家。

還款分期協議書

還款分期協議書1

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方因個人和家庭在甲方借款。截止至______年___月___日，乙方尚欠甲方借款合計59.萬元。為妥善合理保障借款的歸還，經充分協商，達成一致，特訂立本協議，以資共同遵守。

　　一、經乙方確認，截止______年___月___日，乙方尚欠甲方人民幣59.2萬元。

　　二、乙方承諾，分24個月還清該欠款。

　　三、乙方從______年___月起每月償還甲方人民幣24667元，于每月25日前歸還，遲延歸還按逾期額每日1%承擔違約金。

　　四、乙方以其位于__________________________________________________________________（監證字______________________________號，權字________________________）141.62平方米的'房屋作為本還款協議的擔保。乙方不能再以該房行其他抵押、擔保，違約承擔欠款額20%的違約金。

　　五、本協議履行過程中所發生的爭議，經雙方友好協商解決。協商或調解不成的，任意一方可依法向本合同簽訂地______人民法院提起訴訟。

　　六、本協議一式三份，具有同等效力，甲方持兩份，乙方持一份。

　　七、本協議經雙方簽字捺印后生效。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

還款分期協議書2

　　出借人（甲方）：____________

　　借款人（乙方）：____________

　　現鑒于乙方不能一次性償還甲方借款。甲、乙、兩方經友好協商，達成如下協議：

　　第一條、甲乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日，乙方尚欠甲方人民幣（大寫）：___（注明：有借條憑證）。

　　第二條、甲方同意乙方分次償還借款或欠款，具體還款計劃看附則。

　　第三條、甲方對乙方的借條憑證及本協議妥善保管，在乙方到期還清所有款項后一起交還乙方。

　　第四條、按照本協議約定時間，乙方主動償還借款。

　　第五條、違約責任

　　若乙方不能按時履行到期債務，甲方有權立即要求償還全部債務，并按借款金額的計算違約金。

　　第七條、補充協議：____________

　　甲方簽字： ____________乙方簽字：____________

　　證件號碼：____________證件號碼：____________

　　日期：____________日期：____________

還款分期協議書3

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　根據《____________》及相關法律、法律，甲乙雙方經過協商后，達成如下協議：

　　風險告知：還款協議書的目的是債務人向債權人承諾及時還款。除了還款進度和違約責任的承諾外，對于欠款的性質、時間、金額也必須明確，以免雙方對該筆款項的內容認定不一而產生糾紛。此外，正常情況下，金額的填寫最好包括大寫和小寫兩種方式，以供對照，盡可能避免筆誤或后期改動等情況。

　　第一條、鑒于乙方因急需資金，于_____年_____月_____日向甲方提出借款請求，甲方同意并將人民幣_______元出借予乙方，同時乙方也向甲方填寫了相應的借款單據。

　　第二條、現由于乙方原因不能一次性償還清以上借款，甲方同意乙方按如下約定進行分期還款。

　　第三條、甲方同意乙方在規定的期限內分_____次償還欠款，

　　第一次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

　　第二次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

　　第三次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

　　第四次還款日期為：_____年_____月_____日償還金額為：人民幣______元整，大寫為____________________。

　　第四條、若乙方沒有按期償還每月約定款項數額，超過10日的.，則甲方有權解除本協議，乙方應一次性償還全部欠款及利息。

　　第五條、凡因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，由雙方友好協商解決。協商不成時，雙方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　風險告知：關于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。

　　第六條、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

　　第七條、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　甲方(簽字蓋章)：_______________

　　乙方(簽字蓋章)：_______________

　　簽約時間：_____年_____月_____日

　　簽約地點：_____________________

還款分期協議書4

　　甲方(債權人)：_____________

　　電話：_____________

　　乙方(債務人)：_____________

　　電話：_____________

　　乙方擔保人：_____________

　　電話：_____________

　　為了不增加債務人償還欠款的負擔，不給債權人帶來經濟損失，雙方經過友好協商，就有關事項達成如下協議：

　　第一條還款內容

　　1.還款金額：____________元(大寫__________________元整。)

　　2.利率：_____________按照6個月分期支付欠款，月利率5%執行。具體每月支付欠款為：_____________元*(1+5%)=______元。

　　3.每月的還款時間：每月25號之前，逾期一天，每天以3元作為懲罰。

　　4.還款期限：乙方自簽訂此協議之日起至年月日全部還清債務。

　　第二條抵押物

　　乙方將作為還款的抵押，并提供文字材料證明。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的'全部款項及利息為止。

　　第三條甲乙雙方的義務

　　(一)甲方的義務：

　　1.對乙方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

　　2.在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給乙方。

　　(二)乙方的義務：

　　1.應按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款及利息。

　　2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的文字材料證明。

　　第四條違約責任及其它事項。

　　1.乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負違約全部責任。按照欠款本金的雙倍給予甲方賠償(即違約后，償付甲方貳萬肆仟元人民幣)。

　　2.如果乙方出現逃逸或者去向不明聯系不到本人，則剩余的欠款由擔保人予以承擔。

　　第五條本合同經擔保人見證后生效。

　　本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，擔保人留存一份。

　　甲方簽字：_____________

　　乙方簽字：_____________

　　乙方擔保人簽字：_____________

　　簽約日期：_____________

還款分期協議書5

　　甲方(出借方)： ____________身份證號： ____________住址____________

　　乙方(借款方)： ____________身份證號： ____________住址____________

　　丙方(擔保方)： ____________身份證號： ____________住址：____________

　　上述三方就乙方在20________年7月1日向甲方(當時寫的向王國國借款)借款1000萬元人民幣，借款期限一個月，月利率為2%，因乙方遲延還款，先經雙方協商達成如下一致協議：

　　一、乙方應在前述本協議之日，將之前所欠利息____________ 元一次性支付給甲方。

　　二、從簽署協議之日，借款本金為壹仟萬整，月利息為 ____________%，分____________ 次償還：

　　三、若乙方未能按時足額支付任一筆款項，視為乙方違約，乙方應按照借款總額的.每日____________ %向甲方承擔違約責任，且該分期還款協議不再履行，甲方有權要求乙方將所有借款一次性支付甲方，乙方也

　　同意一次性支付。如乙方未按本協議約定支付，甲方為實現該債權的一切費用由乙方全部承擔(包括但不限于訴訟費、保全費、甲方的律師費、實現債權的差旅費、誤工費等)

　　四、丙方為乙方前述借款提供擔保責任，擔保方式為連帶責任保證，擔保范圍包括本息以及本協議第三條約定的相關費用;如乙方未能按期償還，甲方可直接向丙方直接追索。

　　五、如履行本協議發生糾紛，由河南省濟源中級人民法院受理。本協議三方簽字生效，一式三份，雙方各執一份備查。

　　甲方____________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　____________年 ____________月 ____________日

還款分期協議書6

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　現鑒于乙方不能一次性償還欠款。甲、乙雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議：

　　第一條甲、乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民幣： ____________（注明：有欠條）

　　第二條甲方同意乙方分____________ 次償還欠款及還款計劃

　　①甲、乙雙方約定第一次還款日期為：農歷________年________月________日，償還金額為：____________人民幣；

　　②甲、乙雙方約定第二次還款日期為：農歷________年________月________日，償還金額為：____________人民幣；

　　③甲、乙雙方約定第三次還款日期為：農歷________年________月________日，償還金額為：____________人民幣；

　　④甲、乙雙方約定第四次還款日期為：農歷________年________月________日，償還金額為：____________人民幣；

　　⑤甲、乙雙方約定第五次還款日期為：農歷________年________月________日，償還金額為：____________人民幣。

　　第三條甲方保證

　　① 對乙方交來欠條及本協議妥善保管，不得遺失、損毀。在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，將欠條單證及本協議完整交給乙方。

　　② 在未到甲、乙雙方約定還款日期前，不對乙方討要欠款。

　　第四條乙方保證

　　① 按照本協議規定時間主動償還甲方的.欠款。

　　② 在簽訂本協議之日重新更換欠條并交付甲方。

　　第五條本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

　　第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方： ____________乙方：____________

　　簽約日期：____________ 簽約日期：____________

還款分期協議書7

　　編號：

　　______公司：

　　______年____月____日

　　本借款人______向貴司______處借款______元整，期限______年，月息______，用于______。

　　現鑒于本借款人______不能一次性償還欠款。

　　雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議。

　　貴司同意本借款人______分______次償還欠款及還款計劃：

　　風險提示：還款計劃書的目的是債務人向債權人承諾及時還款。

　　除了還款進度和違約責任的承諾外，對于欠款的性質、時間、金額也必須明確，以免雙方對該筆款項的內容認定不一而產生糾紛。

　　此外，正常情況下，金額的填寫最好包括大寫和小寫兩種方式，以供對照，盡可能避免筆誤或后期改動等情況。

　　第一次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。

　　第二次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。

　　第三次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。

　　第四次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。

　　第五次還款日期為：農歷______年____月____日償還金額為：人民幣______元整。

　　風險提示：除每一期的`還款截止時間和金額外，如有必要，可指定還款方式。

　　無論是否制定還款方式，或指定何種還款方式，在實際收到款項時，都必須保留相關的有效還款憑證，以免對方不認賬。

　　本借款人______若未能按時支付貴司上述任何一期的款項，每延期一日，貴司有權要求本借款人______支付未按時支付款項______%的滯納金。

　　______還款人　

　　年　　月　　日

還款分期協議書8

　　甲方（欠款方）：共欠乙方（收款方）：

　　人民幣，經甲、乙雙方充分協商，特訂立如下協議：

　　一、本欠款共分期，在每月日前，甲方（欠款方）保證乙方（收款方）可以收到或甲方（欠款方）向乙方（收款方）指定銀行存折帳號存入。銀行存折帳號姓名。

　　二、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　三、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

　　甲方（欠款方）：乙方（收款方）：

　　20xx年月日

還款分期協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　現鑒于乙方不能一次性償還ipadxxair，32G，WIFI版，合計人民幣4000元整的欠款。甲、乙雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議：

　　第一條甲、乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民幣：（注明：有欠條）

　　第二條甲方同意乙方分次償還欠款及還款計劃

　　①甲、乙雙方約定第一次還款日期為：新歷年月日償還金額為：人民幣

　　②甲、乙雙方約定第二次還款日期為：新歷人民幣

　　③甲、乙雙方約定第三次還款日期為：新歷年月日償還金額為：人民幣

　　④甲、乙雙方約定第四次還款日期為：新歷人民幣

　　⑤甲、乙雙方約定第五次還款日期為：新歷年月日償還金額為：人民幣

　　第三條甲方保證

　　①對乙方交來欠條及本協議妥善保管，不得遺失、損毀。在乙方到期還清所有本協議規定的'款項后，將欠條單證及本協議完整交給乙方。

　　②在未到甲、乙雙方約定還款日期前，不對乙方討要欠款。

　　第四條乙方保證

　　①按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款。

　　②在簽訂本協議之日重新更換欠條并交付甲方。

　　第五條本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

　　第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽約日期：

還款分期協議書10

　　甲方（債權人）：青島海川建設集團有限公司（以下簡稱甲方）乙方（債務人）：青島第二糧庫（以下簡稱乙方）

　　根據青島市中級人民法院判決，由甲方承建乙方籌建的青島市市級糧食儲備庫二期工程，乙方拖欠甲方工程款一案，甲、乙雙方經協商一致，就乙方欠甲方工程款相關還款事宜達成如下協議：

　　第一條、經青島市市北區人民法院和青島市中級人民法院判決，乙方欠甲方工程款及相關費用共計人民幣3012419.29元（其中：工程款793633.18；損失費1705378.5；質保金468192.61；訴訟費、評估費25215+20000），后經甲乙雙方協商，甲方同意乙方還款在確保誠信的基礎上還款人民幣240萬元（大寫：貳佰肆拾萬元整）。

　　第二條、由于乙方資金困難一直未履行該還款義務，為了保證甲方的債權能早日實現，甲、乙雙方就該欠款還款事宜達成如下內容：

　　1、甲方同意乙方分三次還款，乙方第一次還款時間與數額：20xx年12月30日前還工程款100萬元（大寫：壹佰萬元整，以實際到甲方賬戶為準），乙方第二次還款時間與數額：20xx年12月30日前還工程款80萬元（大寫：捌拾萬元整，以實際到甲方賬戶為準），乙方第三次還款時間與數額：20xx年12月30日前還工程款60萬元（大寫：陸拾萬元整，以實際到甲方賬戶為準）。

　　2、如果乙方不能按上述約定時間足額還款，只要發生一次超過七天，甲方有權要求乙方按原判決數額一次性支付全部剩余欠款數額，并按日支付判決數額0.5%的違約金，并付判決數額利息。

　　3、乙方已經根據法律有關規定，經對賦予強制執行效力公證的含義、內容、程序、效力等具有了明確的'了解，經慎重考慮，乙方同意在本協議簽訂后根據甲方要求隨時賦予本協議強制執行效力。

　　4、本協議還款數額包含[20xx]青民一終字第655號判決書及青島市市級糧食儲備庫二期工程項目內容。其中二期工程主體、工程場區路面（室外）、排水溝及消防管網、強弱電若仍存在工程欠款，則均由青島海川建設集團有限公司在雙方已談妥協議價款（240萬）中支付。

　　5、本協議還款時乙方必須支付現金或支票（不包括承兌支票），不得以物抵債或其他任何方式的還款。

　　第三條、爭議的解決方式

　　本合同在履行中如發生爭議，按原判決執行，乙方一次性付清原判決工程款及本協議第二條2款約定的違約金和利息。本協議履行完畢，雙方關于青島市市級糧食儲備庫二期工程的工程糾紛再無爭議，甲方不得以任何理由向有關司法機關，向乙方主張青島市市級糧食儲備庫二期工程中判決款項。

　　第四條、本協議自雙方簽字蓋章后生效，一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，具有同等法律效力。所有款付清后自動失效。

　　甲方（簽章）：

　　年月日

　　附：還款簽證一份

　　：年月日乙方（簽章）

　　還款簽證表

還款分期協議書11

XXXXXXXXX公司：

　　本人（身份證：）于年月日購買了貴公司開發的和家園御和園幢單元室物業，并簽訂了《商品房買賣合同》，根據《商品房買賣合同》約定，本人應于年月日向貴公司支付購房款計人民幣（大寫）______元整（小寫￥元整）現本人由于資金周轉原因，特向貴公司提出分期支付以上款項，即年月日前支付人民幣（大寫）佰拾萬仟佰拾元整（小寫￥元整），余款人民幣（大寫）佰拾萬仟佰拾元整（小寫￥元整）于年月日前付清。本人承諾將按期支付以上購房款項，如發生逾期付款，本人同意按未付款項的.每日千分之一向貴公司支付違約金；如逾期超過30日，本人同意貴公司可以自行解除所購房屋的《商品房買賣合同》，并由本人按房屋總價款的15 %支付給貴公司損失賠償金，《商品房買賣合同》解除后，違約金和損失賠償金直接從本人已支付的購房款中扣除。

　　在以上款項（含逾期違約金）未付清之前，本人同意暫不與貴司簽訂網上備案合同，不向杭州市房產交易產權登記管理中心申請登記備案，因此而產生的所有后果均由本人承擔。

　　本承諾書的內容與《商品房買賣合同》有不一致的地方，本人同意以本承諾書為準。

　　承諾人：

　　年月日

還款分期協議書12

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　現鑒于乙方不能一次性償還欠款甲乙雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議：

　　第一條甲、乙雙方在此確認：截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民幣：￥______________元(注明：有欠條)

　　第二條甲方同意乙方分__次償還欠款及還款計劃

　　1、甲乙雙方約定第一次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　2、甲乙雙方約定第二次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　3、甲乙雙方約定第三次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　4、甲乙雙方約定第四次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　5、甲乙雙方約定第五次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　6、甲乙雙方約定第六次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　7、甲乙雙方約定第七次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　8、甲乙雙方約定第八次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　9、甲乙雙方約定第九次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　10、甲乙雙方約定第十次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　11、甲乙雙方約定第十一次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　12、甲乙雙方約定第十二次還款日期為：______年______月______日，償還金額為(人民幣)：￥___________元

　　第三條甲方保證對乙方交來欠條及本協議妥善保管，不得遺失、損毀。在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，將欠條單證及本協議完整交給乙方在未到甲方、乙雙方約定的'還款日期前，不對乙方討要欠款。

　　第四條乙方保證按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款個人分期還款協議書合同范本。在簽訂本協議之日重新更換欠條并交付甲方。

　　第五條本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

　　第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方：___________乙方：___________

　　簽約日期：___________簽約日期：___________

還款分期協議書13

　　出借人：__________________(以下簡稱甲方)

　　借款人：__________________(以下簡稱乙方)

　　今甲方與乙方就借款分期還款事宜，達成以下協議：

　　第一條本合同的標的物為借款，金額：人民幣______________元。

　　第二條乙方采用分期歸還的方式，歸還借款金額予甲方，歸還日期自_______年_____月______日至________年______月______日止。每月___日前支付甲方人民幣：____________元。

　　第三條甲方于本合同訂立的同時，將出借金額：人民幣元交予乙方，并同意乙方對該資金的使用。

　　第四條乙方每月采用現金的方式歸還借款，甲方應提供相應的收條。乙方應妥善保護好收條。收條作為乙方履行合同的憑證。

　　第五條乙方連續兩次未支付還款，并且未支付到期款的金額達到全部借款的五分之一時，甲方可以請求乙方支付到期以及未到期的全部借款或者解除合同。由于本條款造成甲方解除合同的，甲方可以向乙方請求一次性支付借款總額 5% 的`違約金。

　　第六條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商或調解不成的，依法向人民法院起訴。

　　本合同一式兩份，雙方各執一份。

　　出借人(甲方)：_______________

　　借款人(乙方)：_______________

　　_________年______月_______日

還款分期協議書14

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　雙方就甲方向乙方訂購產品／服務時議定甲方付款條件如下：_____

　　一、雙方同意付款方式為□月結；□交貨。

　　二、雙方同意當月_________日為結算日，結算自此日前_________個月，乙方交貨予甲方指定交貨地點或提供甲方另需求性服務所產生費用之全部應付帳款。

　　三、雙方同意付款型態為□現金；□支票；□匯款

　　(1)采現金付款者，甲方同意于貨到收現。

　　(2)采支票付款者，甲方同意于貨到付票期_________日之票據予乙方。

　　(3)采匯款付款者，甲方同意于貨到_________日內，匯入乙方指定之帳戶。

　　(4)采月結付款者，甲方同意于當月_________日支付票期_________日之票據予乙方。

　　四、甲方給付乙方款項之方式為□乙方派員收取；□回郵寄回；□匯入帳戶。

　　由乙方派員收取時，需攜帶證件□無；□收款章；□發票章；□大小章。

　　五、是否需要乙方按月郵寄對帳單□yes；□no。

　　六、其它約定事項

　　(1)甲方同意于付款時同時交付乙方付款明細。

　　(2)若甲方支付客票(非甲方本人所開立之支票)，需由甲方于支票背面背書。

　　七、特別付款方式說明：__________________________________________________________

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　日期：_____

還款分期協議書15

　　甲方(債權人)：

　　乙方(債務人)：

　　擔保人：

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律的'規定，甲、乙雙方經協商一致，就乙方欠甲方裝修工程款相關事宜達成如下協議：

　　第一條、甲、乙雙方經財務對帳，確認截止_____年_____月_____日乙方尚欠甲方裝修工程款人民幣__________元整(小計：__________元)。

　　第二條、由于乙方資金困難一直未履行該還款義務，為了保證甲方的債權能早日實現，乙方承諾按如下方式償還：

　　1、乙方承諾于_____年_____月_____日前還清所欠工程款人民幣計__________元整(小計：__________元)。

　　2、從_____年_____月_____日起至還清全部欠款時止，乙方按月向甲方支付欠款人民幣__________元整(小計：__________元)，并于每月_____日前支付;

　　3、如果乙方有一期未按上述時間足額給付，則甲方有權就剩余工程款向泰州市海陵區人民法院申請強制執行。甲方因主張權利產生的各項費用(包括但不限于訴訟費、保全費、鑒定費、評估費、拍賣費、律師費、執行費等)由乙方承擔，同時乙方還須向甲方支付所欠工程款10%的違約金計元。

　　第三條、爭議的解決方式

　　本合同在履行中如發生爭議，甲、乙雙方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

　　第四條、本協議自三方簽字或蓋章后生效。一式五份，甲、乙雙方、擔保方各執壹份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

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