醫保管理制度15篇【優選】
在現在社會，制度起到的作用越來越大，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。到底應如何擬定制度呢？以下是小編為大家收集的醫保管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫保管理制度1
一、總則
1、為保障我市參保人的合法權益、享受便利的購藥服務，我公司根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《深圳市醫療保障定點零售藥店服務協議書》、《深圳市醫療保障信用評價管理辦法（試行）》等法規規章及相關政策，特制定本公司醫保管理制度。
2、門店全體員工必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執行國家、省、市醫療保險政策、規定，特別要認真宣傳并嚴格遵守醫療保險藥品用藥服務的各項規定，保障門店醫保藥品管理符合規范。
3、門店店長全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。執業藥師負責處方審核、藥品銷售登記和指導合理用藥工作。營業員負責醫保的日常操作。全店人員共同努力為參保人員提供醫保藥品的配藥率和配售藥服務，全部藥品必須規范定價、質量合格、安全有效。保證參保人員能及時購買到此類藥品。
4、門店各級人員要積極配合醫療保險監督管理部門日常監督和調查工作，包括提供藥品處方、藥品購進驗收銷售記錄、調劑記錄、票據、與票據相對應的清單、臺帳、購（代購）藥登記等有關資料，并確保所提供材料的真實、完整和及時。
5、全體人員要認真研究掌握藥品管理法律法規、醫療保險政策和規定、藥品專業知識，全心全意為參保購藥人員服好務。
二、醫保藥品辦理制度
A、請貨管理制度
1、全部藥品必需由公司統一調入，不得自行從其它渠道采購。
2、門店請貨打算由門店采購員通過計算機系統生成，經店長審核同意系統上傳總部。請貨數量應該根據顧客需求、門店銷量、單品潛力等實踐情況合理確定，單請單進。
3、該請貨打算經店長審核同意后，系統自動生成此類藥品請貨記錄，內容包括藥品的通用名稱、產地、規格、生產企業、數量、請貨日期等。
4、該請貨打算如打算不當，造成謀劃斷檔、商品積壓、滯銷或近效期等，門店承擔相應義務。
B、驗收辦理制度
1、此類藥品到貨，收貨人員首先查驗隨貨同行單，核對件數、數量。收貨人員與運輸員交接后，準備驗收。屬冷藏藥品到貨，收貨人員檢查運輸方式和運輸過程的溫度，如不符合規定，必須拒絕收貨。
2、驗收人員對照公司配送隨貨同行單，在待驗區驗收，逐批核對藥品實物，做到票、帳、貨相符。屬冷藏藥品的，在冷藏柜待驗區驗收，并需在規定時間內驗收完畢。
3、核對藥品的通用名稱、規格、數量、批號、有效期、生產企業、供貨單位、收貨單位、收貨地址等項內容；
4、檢查藥品包裝表面質量是否符合劃定，有無藥品破損、短缺等問題。3。驗收人員必需做到未見到隨貨同行單拒收；通用名稱、規格、批號、有效期、生產企業、供貨單位、收貨單位、收貨地址批號票貨不符拒收；藥品包裝表面質量不否符合劃定拒收。
5、驗收員通過公司計算機系統查驗同批號藥品《檢驗報告單》。4。驗收進口藥品的包裝、標簽應當以中文注明品名、主要成份和注冊證號，并有中文說明書。
6、驗收發理想貨與隨貨同行單不符（基礎信息、數量、批號、效期）、破損、近效期等問題，經與物流部確認后，可按配送差別處理。6。藥品驗收合格后，驗收人員應在隨貨同行單上簽字確認，作為門店驗收憑證保存備查。
7、驗收員完成驗收的同時在系統中確認入庫，系統自動生成此類藥品驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規格、批準文號、批號、生產日期、有效期、生產廠商、供貨單位、到貨數量、到貨日期、驗收合格數量、驗收結果、差異數量、差異原因、驗收人及驗收日期等內容。
8、此類藥品每次的進貨票據（隨貨同行單）必須單獨管理，確保有據可查，與清單須對應一致（驗收記錄）
C、配售操作流程
1、參保人員購藥由門店執業藥師負責接待，并監管藥品配售全過程。
2、資格審核：
審核參保購藥人員的社會保障卡、定點醫院醫保醫師開具的處方等，當人卡不符合、姓名不一致等不符合要求情況發生時，由執業藥師向參保購藥人員說明情況，不預配售。
D、處方審核：
1、審核處方醫院、購藥者姓名、醫師簽章、種類、用法用量、配伍及期限等
2、處方醫師必需是該定點醫院的醫保醫師，處方須有醫師的簽名或蓋章，否則視為無效處方。
3、處方自開具之日當天有效，特殊情況需要延長有效期的，有效期不得超過3天。處方一般最長不得超過30日用量。
4、處方不得隨意涂改，如有更改，須經原處方醫師在更改處簽章。
5、對有問題的處方，不得擅自更改，需經原處方醫師更改，重新簽字后方可調配。
6、處方謄寫要有明確的臨床診斷、開具日期等。
7、規定必須做皮試的`藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定。
8、藥品名稱（通用名）、劑量、規格、用法、用量的書寫要準確規范。
9、審核處方合格，執業藥師在處方上簽字后方可配售
E、收款：
1、營業員根據執業藥師審核合格的處方和參保購藥人員意向，并指導購藥人到收銀臺交款，數量不得大于處方量。
2、參保購藥人員，購藥一律用現金結算，購藥結束，需向門店索取專用藥品販賣單子、并在單子底聯上簽字。
F、驗票付藥：
1、營業員應在顧客交款后核對其購藥單子無誤后，按票信息將藥品托付顧客。
2、對冷藏藥品，先要指導顧客閱讀《冷藏藥品保存知情同意書》，并在《同意書》上簽字。再核對單子后，按單子信息，將所售冷藏藥品從冷藏柜中取出，迅速按需裝入預冷好的便捷保溫箱交予顧客，并提醒顧客冷藏保存。
F、購藥登記：
1、請參保購藥人員在購藥記錄上按要求登記購藥情況（藥店名稱、購藥時間、藥品名稱、規格、劑量、數量、用法等）并簽名。
2、參保購藥人員本人不能前來時，代購人必須出示參保患者及本人的身份證并對代購人的身份證號碼、姓名、購藥時間、聯系電話等進行登記，并要在購藥記錄上簽名。
三、財務管理制度
1、要求參保購藥人員，使用社保卡或電子醫保卡結算，個人賬戶不足以支付的補充現金支付，購藥結束，向參保人員提供電腦小票和醫保記賬清單、并請參保人員在清單上簽字并留下電話號碼。
2、對醫保銷售金額前50位的藥品，門店必須做到每日動態盤點，每月全盤，確保時時賬貨相符，票貨相符（即入庫與驗收記錄、隨貨同行單相符，配售與銷售記錄、銷售票據、參保人員購藥登記相符）。
3、對參保購藥人員建立檔案，包括購藥記錄、定點醫院醫保醫師開具的處方，專用藥品銷售票據，實施檔案化管理。
4、加強的票據管理，其領取、使用、保管、核銷等接受公司財務部統一監督管理。門店必須規范管理好票據，有序存放，以備核查。5、在門店收銀和財務管理等事務中，各級人員必須嚴格遵守醫療保險相關各項規定。
四、醫保人員辦理制度
1、全體員工穿門店統一工裝、佩戴胸卡、儀表端正、準時上崗、不離崗、不干私活。
2、配售藥品時核準姓名、藥名、數量、講清用法用量。同時，提醒顧客核對品名規格、單位、數量、單價、金額合計。
3、熱忱服務，一視同仁；語氣溫和，立場和藹；文明用語，保密隱私；沉著冷靜，避免矛盾；照章操作，嚴防差錯。
4、接處方時說：“請您稍等”、“請您出示社保卡”等。發藥時說：“藥已配齊請您復核”、“請按說明書服藥，如有疑問，請與本店藥師聯系”等。
5、不得說服務忌語，包括“不知道”、“藥沒有，找醫生重新開處方”、“我沒有辦法解決”、“不行”等等。
6、門店配備執業藥師，藥師資質證明必需在營業店堂的顯著位置明示。當執業藥師變更時，及時上報醫保監管部門并及時保護藥師信息。7、執業藥師必需在職在崗，上崗服務時應佩戴標明其姓名、資格、職務等內容的胸卡。
8、執業藥師應履行的職責是：
a、審核購藥參保人員的社會保障卡、定點醫院醫保醫師開具的處方，處方不符合規范的不預配售。
b、審核購藥參保人員身份證、社會保障卡。當所持社會保障卡與本人不符，必需仔細詢問緣由，如果確因本人不能前來購藥，需認真辦理代購手續，如代購者不能提供相干證件，或有其它疑問時謝絕購藥調配。
c、審核購藥參保人員購藥處方，其處方醫師需是該定點醫院的醫保醫師，處方須有責任醫師的簽名或簽章，否則視為無效處方。不得拒絕參保人員正當購藥請求，對不合格處方或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的責任醫師修改后再給予調劑。
d、做好購藥登記，包括時間、姓名、身份證號、接洽電話、藥品通用名、單位、數量、用法、單價、金額、醫保卡號、疾病及病史情況、要求購藥人簽名。如為代購，代購人必需出示參保患者及本人的身份證并對代購人的身份證號碼、姓名、購藥時間、接洽電話等進行登記，并要求代購人簽名。
e、指導并檢查本店醫保藥品管理情況，督促店長做好醫保管理日常工作。
五、統計信息管理制度
1、門店的統計信息實施計算機辦理，計算機辦理系統與公司的計算機辦理系統聯網，門店配備熟練的計算機兼職操作人員及與醫療保險信息系統相配套的計算機硬件系統，確保系統正常運轉和安全。
2、確保醫保藥品進銷存實施電算化辦理，做到賬目清楚，賬物符合。
3、未經批準，門店不得使用移動硬盤、U盤。不準將電話等移動設備連接到計算機上使用。不得安裝與工作無關的軟件。計算機桌面及系統各項設置必需符合總部要求。
4、門店質量負責人（質管員）、采購員、驗收員經總部質管部審核確認，由總部信息主管部門授權。其變更，由門店提出，總部質管部審核確認，總部信息主管部門授權（門店無權自行授權）。
5、醫保用計算機的安全辦理
6、非經醫保培訓的人員，不得操作醫保用計算機。
7、不得以任何形式與互聯網（上外網）相連或打游戲。
8、不得接受外來的任何U盤或安裝其他電腦軟件。
9、必需定期進行殺毒，避免電腦病毒的侵襲。
10、如果市醫保信息中心通知，需要進行網絡維護、升級，則按其通知要求執行。
六、醫保費用結算制度
1、依照我市醫保有關劃定為參保人即時結算購藥用度。參保人在藥店購藥結算時，只需支付按劃定應當由參保人個人承擔的用度，其余用度由甲方按我市醫保相干劃定向乙方支付。
2、本公司下屬藥店均使用所屬藥品零售連鎖企業即公司總部的銀行賬號進行結算償付。
3、根據《深圳市社會醫療保險定點醫藥機構醫療用度支付辦法》等劃定公司總部財務室于次月15日前或者每季度將核對無誤的上月或上季度藥品記賬用度數據報表報送醫保局，申請醫保記賬用度結算。報送資料包括：在線核對提交醫保藥品記賬用度等報表數據，上傳醫保醫藥用度結算申報匯總表。
4、如需更改結算償付信息（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請用度結算前以書面形式通知甲方，同時提供開戶許可證和單位申請書等證明資料。
5、暫停營業、關閉或破產的，應當在暫停營業、關閉或破產的10個工作日內將預付款退回醫保局賬戶。
醫保管理制度2
一、醫保信息系統由院信息科統一管理，遵照網絡管理制度統一使用。
二、專人負責對對醫保信息系統的安裝、維護及管理。
三、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據，不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫、本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息資料外傳。
四、醫保路線為專線專用，任何人不得通過不正當手段非法進入醫保信息管理網絡。
五、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。
醫保管理制度3
1.診療過程面臨的主要風險
口腔診療風險是在口腔診療服務過程中發生的風險，一旦風險出現，就會帶來很大的危害性，極易導致醫療事故、醫療差錯、醫療意外、醫療糾紛。風險的發生既與材料、設備器械、環境有關，又與從業人員的責任心、技術水平、工作態度、工作條件有關，同時還與患者的個體特質有關，按照風險的來源和成因可以把風險分為：由于高度的個人差異性而導致常規診療不確定而產生的自然風險；由于相似癥狀錯認而導致用藥錯誤產生的診斷風險；由于口腔醫院環境污染導致病人、醫生受到感染的人身風險；另外還有醫德醫術原因產生的責任風險，材料、器械和藥物使用過程中產生的風險等等。
2.口腔診療過程中主要風險的成因
2.1部分口腔診療人員素質不高。口腔醫護人員擔負著救死扶傷，解除病人痛苦的重任，要求口腔醫護人員遵循醫德規范，謹慎工作，認真履職，而現實中，部分口腔醫生思想素質和道德作風不高，對患者誘導需求，提供不必要的過度口腔醫療服務和未經患者同意的口腔醫療活動，導致嚴重惡劣的醫患關系，從而產生責任風險和人員素質風險。還有部分口腔醫生醫療技術水平低下，因循守舊，診斷失誤，操作不規范，適應癥選擇不全，病歷書寫不詳細，從而導致診斷風險、責任風險甚至人身風險的發生。
2.2風險的超前防范意識不強。單純的口腔疾病危及生命的較少，潛在風險的預期比其他專科略低，部分患者和口腔醫生對其他因素引發口腔診療風險的認識不足，考慮不周全，成為引發風險的原因。比如：患者認為口腔疾病是小問題，往往不能及時就醫，而是等到疼痛難忍不可收拾的地步才去醫院就診，這就失去了治療的最佳時期，治療起來就更復雜，效果也不理想。此外，部分醫院開展超越自身技術水平，自己做不了、做不好，不能保證安全的口腔診療或美容項目也會增大發生責任風險的可能性。
2.3口腔診療過程操作不規范。口腔科的許多失誤都是由于操作不當導致的，比如：有的在治療過程中牙鉆、充填物誤入氣管，有的拔牙中出現大出血，或者導致頜骨骨折等，此外，操作不當還可導致感染的風險幾率增大，口腔醫療器械消毒操作不規范，將會導致血液、唾液疾病傳播；口腔醫務人員由于無菌觀念不強，圖個人方便，省略帶口罩、帽子、消毒等步驟，增加了與病人交叉感染的風險，目前已經有牙科醫生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不規范，消毒劑選擇不合適，消毒劑濃度不合適，消毒時間不夠都有可能成為人身風險發生的誘因。
2.4管理診療風險的制度不完善。診療風險的`預防需要完善的為其保駕護航，然而目前，我國部分口腔門診存在著制度不全、職責不清、醫源性感染控制力不強等現象。有些口腔門診雖然制定了從醫療人員、治療操作、設備配置到消毒滅菌、衛生學檢測一系列的程序制度，但是很多制度不能落到實處，缺乏針對性，有些制度就是照搬照抄法律條款，沒有針對口腔診療自身情況進行具體細化、內容不具體、可操作性不強，從而使制度這個重要的防治手段流于形式、形同虛設。
3.口腔診療過程中主要風險的防范措施
產生診療風險的原因有客觀因素也有主觀因素，口腔醫院要加強風險管理，有針對性地提出防范措施，規范診療程序，確保及時發現、處理和控制風險。
3.1提高口腔診療人員的素質。口腔診療人員擔負著救死扶傷、實行革命人道主義的責任，這就要求口腔醫生擁有較高政治素質和業務素質，因此口腔醫院要注重培養和選拔那些愛崗敬業、謹慎工作、認真履責、醫德醫風高尚的人員。同時，要抓好醫護人員的培訓和后繼教育工作，開展好業務培訓工作和職業道德教育工作，提高風險防范意識，時刻把醫療安全放在首位，只有全面提高口腔醫生的政治素質和口腔醫療技術，才能有效提高口腔醫療質量，有效防范各類風險的發生。此外，醫院應建立有效的激勵與約束機制，不斷強化自我質量控制意識，提高工作效率，減少醫患糾紛的發生。
3.2規范口腔診療各項程序。規范口腔的診療程序是一種主動、積極的風險對策，它盡可能地將診療項目每一種風險發生的概率降到最小，診療程序的規范貫穿于診療前、診療中和診療后，每一個環節都要慎重。診療前，口腔醫院要要求醫生要根據自己的臨床經驗、專業技能、患者的特質等事項，對預期的和潛在的風險作出評估，不但要告知醫治的主要內容，還要告知治療費用、可能的并發癥等，在此基礎上與患者作充分的交流溝通，并認真詳實填寫病歷，保存好原始記錄材料；診斷治療過程中，口腔醫院要明確對具體病癥的診療標準、操作規程，比如：拔除智齒前要拍牙片，凡接觸過病人傷口、血液、唾液的物理測量儀、口鏡、探針、鑷子等器械使用前要消毒達到無菌，口腔印模、咬合蠟、嵌體等從病人口中取出后，要先用流動水沖洗，再用500mg/L的含氯消毒劑進行噴霧消毒等，要在診療過程中做到規范化、標準化管理，口腔醫院還應對醫院感染管理有關環節進行量化，建立一個適應醫療機構自我量化、在法律法規框架內的行業管理量化評分系統；診療后，口腔醫院要完善醫療廢棄物管理程序，對醫療廢棄物進行收集、分類、儲運、處理，防止醫用垃圾流失、泄露、擴散以減少感染風險的發生概率。
3.3建立診療風險預警機制。口腔醫院要不斷強化診療風險管理意識，建立診療風險監控預警機制，定期進行滿意度調查，認真分析原因，及時感知未來可能發生的醫患糾紛。門診病房要安排專人定期搜集各類信息，摸清患者不滿意的癥結所在，確定問題類別、性質和原因，及時反饋給醫患糾紛處理部門，醫患糾紛處理部門可以做好準備，防止糾紛升級擴大。同時，口腔醫院要建立針對各類風險的發生制定完善的應急預案，用事先編制好的、目的明確的工作程序和具體措施，為現場人員提供明確的行動指南，使其在發生風險時，不至于無所適從，不至于臨時討論應對策略，而錯失處理風險的最佳時機。
3.4健全診療風險轉移機制。對一個口腔醫生來說，一旦發生醫療事故，動輒就要賠償幾萬、十幾萬、幾十萬，這對一個口腔醫生來說，可以說是傾家蕩產。針對個人來說，口腔醫院要以口腔醫生為對象進行某種形式把風險轉嫁，采取一系列措施保證醫生工作的積極性，才能最大限度的防范風險，而風險轉嫁最主要、最常見的就是購買醫療責任保險。口腔醫生在診療過程中因意外或過失導致患者傷害，患者提出索賠，這時保險公司負責處理醫患糾紛，并進行理賠。此外，各大口腔醫院還可以聯合成立醫師行業互助保險合作社，每個自愿加入合作社的站點和個人自愿申請加入合作社成為團體社員和個人社員，按照合作社要求繳納費用，該費用形成醫療損害賠償基金，用于補償社員的醫療損害風險賠償。
3.5健全完善各項管理制度。健全的管理制度的建立與落實對預防和控制診療風險有著至關重要的作用。口腔醫院要建立規章制度，不斷完善醫務人員培訓制度、治療操作制度、設備管理制度、診室保潔制度、醫療廢棄物管理制度等，使口腔診療從事前、事中到事后全程有章可循，使口腔診療規范化、科學化、法律化。同時，嚴格落實各項管理制度，做到管理機制流暢、職責明確、規范運作，從而使各項制度落到實處。
醫保管理制度4
一、醫藥零售行業趨勢向好
我國老齡人口眾多，老齡化進程快。20xx年中國大陸65歲及以上的人口數量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來，我國老齡人口占比的年復合增長率達到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進程不斷加快。老齡化及城鎮化進程的加快一定程度上導致慢性病的發病率不斷攀升。20xx年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮居民死亡構成中占比超過80%。老年人口數量的增長將提升對藥品剛性需求，成為藥品市場增長的重要有利因素。
我國居民生活水平逐漸提高，人均用于醫療保健的支出也在快速增加。20xx年我國居民醫療保健支出達到1100元。農村居民和城鎮居民支出分別以約20%和10%的速度增長。
20xx年國內藥品市場規模達到13775億元，同比增長7.60%。其中城市等級醫院渠道仍占據超過半壁江山，零售實體藥店占比僅為16.41%。美國藥品市場的結構是零售80%，醫院20%。在醫藥分離政策的持續推進下，醫院渠道增速明顯下滑，醫藥零售市場將迎來新的增長機會。
現行醫療體制中醫療資源相對短缺，醫院掌握著社會幾乎全部的醫療資源，在藥品選購中占據決定性地位。隨著醫療改革的不斷推進，居民健康意識和保健能力的不斷提高，消費者可以通過更多的渠道來了解藥品。慢病藥物、OTC類健康藥物主導權逐漸回歸消費者，也為零售藥店業務發展帶來機會。
為破除“以藥養醫”的醫療環境，國務院出臺一系列政策，如控制藥占比，監控輔助用藥，鼓勵醫生多點執業，從而引導處方藥外流。
處方外流的最大收益者將是零售藥店。20xx年國內零售藥店處方藥銷量共939億元，在零售藥店整體營收中占比首次突破30%，同比增長14.93%。隨著醫改的推進，處方藥將逐漸成為引領零售藥店發展的重要業務板塊。國內零售藥店也在積極布局，從品類拓展，商業模式，專業服務和支付方式等多角度發展，迎接處方藥業務放量。
二、國內醫藥零售行業現狀
1、處方外流、醫藥分離帶動零售藥店行業成長。20xx年，中國藥品零售市場總規模達3093億元，較20xx年增長9.8%，其中藥品類（不含藥材類）銷售達2260億元，同比增長11.6%。
20xx年中國藥品零售市場中藥品銷售占比78.31%，同比增長9.15%；非藥品銷售占21.69%，同比增長11.08%。非藥品增長持續快于藥品。非藥品品類的增長主要由家用器械和食品兩個細分類別帶動，嬰幼兒配方奶粉和相關類別導入藥店銷售對食品在藥店的高速增長有積極的作用。
國內連鎖藥店乘行業東風迅速跑馬圈地，一方面在區域內形成規模效應，另一方面尋求資金支持拓展全國市場。為適應行業發展，藥店積極布局專業化醫療服務，開展慢病管理及個性化診療，推廣中醫特色醫館。優化互聯網+運營模式，帶動行業橫向延伸。
新版GSP政策要求零售藥店配備執業藥師，執行藥品電子監管，提高了藥店的運營成本。醫藥零售市場接近飽和，競爭激烈導致零售藥店利潤不斷下降。單體藥店的.生存空間受到強烈沖擊。相對而言，連鎖藥店體量大，對上游議價能力強，品牌優勢明顯。放大資本優勢使得公司抗風險能力加強。因此連鎖化是藥店發展的必經之路。
20xx年5月，商務部《全國藥品流通行業發展規劃綱要（20xx-2015）》，明確指出，到20xx年藥品連鎖百強企業銷售額要占藥品零售行業銷售總額的60%，連鎖門店在藥店中占比超過三分之二。目前，國內醫藥零售藥店數量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標仍有不小的差距。
20xx年我國零售藥店數44.81萬，同比增長3.02%。全國平均每家藥店服務人口數為3011人，接近2500人/店的飽和標準。近五年來，零售藥店總數相對平穩，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在20xx年連鎖率加速追趕目標，實現45.73%，然而與三分之二的目標尚有差距。
20xx年全國百強連鎖的直營門店數量接近3.3萬家，同比增長12.5%。百強連鎖直營店在國內零售藥店中占比僅為7.32%，而實現營業收入占整個零售藥店行業銷售額34.8%。說明連鎖規模效應帶來的品牌效應可以增強藥店競爭力，優先獲得市場認可。
20xx，我國十強連鎖藥店營收總額在零售行業中占比僅為17.04%。行業龍頭國大藥房營業收入仍不及醫藥零售市場整體3%。美國三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合計銷售額則達到其零售藥店市場份額的89%。無論從門店數占比或銷售額占比角度，我國零售藥店行業集中度均仍處于低水平。
2、目前國內醫藥零售行業格局以區域連鎖為主，行業龍頭通過外延擴張布局全國市場。區域龍頭藥房掌握區域核心資源，并形成一定的規模效應。不同地區經濟及民生特色各異，企業發展狀況及地區開發程度不同，為行業整合帶來機遇與挑戰。
20xx年，全國醫藥零售市場規模最大的三個地區依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產出來看，上海市以243萬元遙遙領先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產出也都超過100萬元。
從各區域經營狀況看來，以上海、福建和陜西為代表的地區藥店密度較小，而單店收入高于行業平均水平，我們將其定義為A型區域。該類型地區市場需求相對旺盛，并仍未被完全滿足，因此是新店開拓及資本進入的最佳區域，開發難度較低且市場空間大。相對而言，區域B單店營收及藥店密度均較低，受限于區域經濟發展狀況及醫療結構，市場需求有待進一步挖掘。新的藥店經營模式有望改變居民生活及醫療觀念，開發難度較大，未來有望開拓藍海市場。
大部分省份屬于D競爭激烈區，目前藥店密度相對較大，且單店收入小于90萬元。該區域是目前國內藥店叢林時代的最顯著縮影，需要改變單一的醫藥銷售經營方式，把握處方藥外流的機遇，開拓新的經營模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進入黃金發展C區，實現藥店密度滿足人民要求（約2500人/店），且單店營收較高。
20xx年，國大藥房營收領跑國內零售藥店，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營業收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國內各連鎖藥店坪效差異大，經營模式不同是重要原因之一。
以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫療服務，店內有中醫坐堂，業務板塊融合提升競爭力及盈利能力。另一方面差異來自于地域差別。老百姓坪效表現優秀，門店布局中南部地區，藥店密度較低，空間大，門店盈利能力強。
3、中國的藥店正經營進入叢林時代，挑戰與機遇并存。單體藥店陷入經營困境，現階段連鎖企業并購擴張的最佳時機。醫藥零售行業受到資本市場的關注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴張跑馬圈地。區域龍頭開啟抱團模式。醫藥零售市場集中度有望快速提升。
藥店之間整合包括三種模式：直接并購模式；松散型聯采模式；股份制合作模式。
近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優勢加速并購整合。上市公司收購方式主要是全資收購，后期也包括一些現金+股權置換模式。大型連鎖藥店在重點區域內實現高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進行全國性擴張。包括老百姓和一心堂在內的上市公司在門店拓展中更傾向于基層市場。基層市場競爭相對較小，尚有空白區域需要填補。順應分級診療的推進，基層市場需求將被激發，實現快速放量。
目前全國共有20多萬家單體藥店，在城市、城鎮、農村分布比例為1∶3∶1，主要服務于城鎮社區，區域特征明顯。單體藥店運營最大的問題是對于上游議價能力弱。通過商品集中采購的方式，成立縣級藥店聯盟、省級藥店聯盟，可以有效聯合整合區域采購需求，降低采購成本。
國內區域龍頭并購風云不斷升級，各地以區域內零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區域開啟并購新模式。
四川省內藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區域合采分銷手段難以有效更合區域資源。20xx年9月6日，四川東升大藥房聯合巴中怡和藥業、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協議，成立跨區域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門店全部資產入股，原有公司不再保留任何獨立運營權。最大程度上實現資產、股權、管理、運營全方位合作，加快整合四川藥品零售市場。
三、中國藥店行業發展趨勢預測
藥店發展分為內生和外延兩大方面。現階段外部機會明顯，行業步入兼并擴張的熱潮。同時政策導向為醫藥零售行業帶來新的市場機會。處方藥市場開放為藥店的發展帶來顛覆性改變。藥店唯有通過內部優化升級，才能在時代浪潮來臨之時抓住發展機會，迅速占領市場。國內醫藥零售經營模式從未停止過改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經營模式中窺見未來。
1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業不通過任何商，直接將產品授權給藥房經銷。患者在醫院就診拿到處方后，可直接到藥店買藥，并獲得專業用藥服務。DTP從形式上是指從藥廠到患者的直銷形式，其本質是搭建在藥店專業服務平臺上的一對一服務。該業務模式依賴藥房與制藥企業資源的深度綁定，產品以高毛利專業藥為主。
DTP模式在21世紀初進入中國，十余年間未得到快速發展主要是醫院對于處方外流的嚴格限制。中國以藥養醫的弊病根深蒂固，改革任重而道遠。DTP模式銷售產品以新特藥為主，價格較貴，使用頻率相對低。目前隨著市場需求不斷提升，醫藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發展機遇與挑戰并存。
隨著醫藥研發技術的不斷進步，近年來CFDA批準的新藥數目不斷上升。同時居民醫療保健需求被釋放，醫療支出快速上升，也將帶動新特藥市場發展。DTP模式可以融合醫生、藥店、廠商和患者四者需求，發揮新渠道優勢。
醫院從新特藥中獲益。醫療體制改革深入，政策要求公立醫院藥占比降至30%的期限越來越近，且藥品零加成削減醫院售藥利潤，更多處方藥將流向零售市場。近年來政策嚴格限制醫院藥占比，藥品招標政策改革導致高價藥、專科藥、新特藥流標。面對高不可攀的進院標準，廠商毫無疑問將轉向院外渠道，零售藥店最佳接盤者。醫生用藥受到限制，會傾向于接受與藥店合作，進行患者導流。
藥店專業化演變。政策大力推進處方藥外流，對于藥店來說是重要的發展機會。未來零售藥店想要承接處方藥銷售，必須具備專業藥事管理能力及醫療服務水平。DTP藥房將是醫藥零售行業專業化演變的第一步。
2、隨著互聯網技術發展，網上購物已經改變了消費者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式帶動了蘇寧等一批線下商鋪的騰飛。電子商務勢必對傳統銷售市場帶來沖擊，線上線下融合勢在必行。因此包括上游藥廠，中游流通企業以及下游藥店紛紛布局醫藥電商模式，但是互聯網購物的熱潮是否能有有效復制到醫藥領域值得深入分析。
零售藥店經營醫藥電商先天優勢十足。實體門店是顧客信任中心、顧客服務中心、會員擴展中心、線上流量源泉，同時也是售后服務點、信任基點、送貨點、信息點、品牌展示點、自提點。以現有高密度分布藥店為根據地，解決最后一公里的問題，實現送藥上門是醫藥電商的最佳模式。
零售藥店多分布在社區及人口聚集地，深耕細作多年，擁有牢靠的用戶基礎。以一心堂為例，在云南地區布局超過2600家門店，十余年經營建立起百姓信任的品牌，并培養超過1000萬會員。連鎖藥店擁有會員數據庫，了解會員的基本信息及大致需求，有助于向線上導流，并進行精準營銷。
另一方面，網上售藥可以有效整合藥師資源，實現網絡遠程健康管理，提供專業用藥指導。GSP要求線下藥店配備執業藥師，輔助患者進行用藥管理。醫藥零售商搭建電商平臺，可以以此為載體實現門店間執業藥師資源線上共享。
同時為患者提供線上醫藥問詢服務，對于患者健康狀況進行遠程管理，建立會員健康數據庫。特別是對于慢性病患者，可以通過醫藥電商平臺持續獲得有針對性的藥師服務，并直接下單補藥，接受藥店送貨。
第三方醫藥電商相對于藥店有更加完善的配送體系及線上經營經驗，因此在前期醫藥電商經營中影響力更大。7月底，國家食藥總局宣布第三方網上售藥平臺試點工作已經結束。
政府對于網上售藥的限制主要來自于對于配送環節，及處方藥銷售的顧慮。第三方售藥平臺的退出給予零售藥店彎道超車的機會。然而，目前消費者網上購藥仍心存疑慮，市場空間有限的，藍海市場有待開發。
醫保管理制度5
1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。
2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的'安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。
10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。
12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。
14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。
醫保管理制度6
根據《湖州市人民政府關于印發湖州市基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（湖政發〔20xx〕56號）、《湖州市區職工基本醫療保險規定》（湖政發〔20xx〕22號）文件規定，市區職工基本醫療保險政策作了調整，自20xx年7月1日起執行。
一、醫保繳費
1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業單位每月按照單位繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數）的8.5％繳費（其中6.5%為住院醫療保險費、2％為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業、非全額撥款事業單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數（其中：非全額撥款事業單位為全部在職職工基本養老保險繳費基數，企業以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費（其中：6.5%為住院醫療保險費，2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮個體勞動者每月按繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費（其中6.5%為住院醫療費，2%為門診醫療費，1%為個人賬戶資金）。
4、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時，其職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇。不符合上述繳費年限規定的，必須按辦理退休手續時的本人繳費基數和規定的繳費比例一次性補繳住院醫療保險費以及按0.4萬元（城鎮個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數）/120］的標準一次性補繳門診醫療保險費。
職工基本醫療保險制度（包括大病統籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規定可以計算為連續工齡或基本養老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫療保險視同繳費年限。
三、個人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶；城鎮個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫療保險統籌基金劃入個人賬戶。
2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規定的醫療費用中由個人負擔的醫療費用。
四、參保繳費后享受醫保待遇的起始時間
單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個體勞動者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過3個月后續保的，必須從續保之月起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。
五、普通門診待遇
1、參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發生符合規定的醫療（藥）費用，報銷50％，在一級及以下醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，報銷60％。同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫，每年6月25日前，經本人申請，單位匯總上報并經醫保經辦機構核準，可發給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫療包干待遇的人員，在同一醫保年度內不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1、住院起付標準為：同一醫保年度內（醫保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元；轉市外定點醫療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。
2、基本醫療保險統籌基金不設最高支付限額。一個醫保年度內，參保人員發生符合規定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫療費用，統籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80％、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90％。
七、轉外就醫
參保人員因病情確需轉市外定點醫療機構就醫的，應當由本市定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出轉院意見，經該定點醫療機構出具轉院證明后，到市醫療保險經辦機構辦理轉院報備登記手續。
因病情確需到市外非定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人自理5％后，再按基本醫保政策規定報銷。
八、醫療救助
醫療救助對象是參加職工基本醫療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發生符合規定的醫療費用經基本醫療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫療救助。
具體如下：最低生活保障對象；城鎮“三無”人員；夫妻雙方系失業或單親家庭失業人員；持《低收入職工優惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫療費用結算
市區參保人員在市區醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥時，可直接持醫保卡刷卡結算。20xx年底前，將在全市范圍內逐步發放全國統一的社會保障卡，市區參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫保聯網定點醫療機構就醫的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫保未聯網的定點醫療機構發生符合規定的.醫療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫保卡證、病歷、處方、出院小結、發票、醫療費用清單等到市醫保經辦機構審核報銷。
十、城鎮居民基本醫保繳費年限與職工基本醫保繳費年限的銜接
城鎮居民基本醫療保險參保人員就業后轉而參加職工基本醫療保險的，在辦理退休時，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。
十一、醫保卡證的掛失、補辦
參保人員的醫保卡證（社會保障卡和《職工醫療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經辦機構辦理掛失、補辦手續。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補充醫療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫療費用補助。
2、《湖州市區職工基本醫療保險規定》自20xx年7月1日起施行。原執行的湖政發〔20xx〕111號、湖政辦發〔20xx〕77號、湖政辦發〔20xx〕78號文件同時廢止。
醫保管理制度7
一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須為醫保患者建立門診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料復印件。
查房制度
為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：
1、醫保查房由醫保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。
5、患者如果有在問清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證并及時上報上級醫保中心。
7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。
入、出院管理制度
一、醫保患者必須符合《遼寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫保科審查人、證是否相符。
二、醫保患者住院后，到醫院醫保科登記備案在24小時內上報上級醫保中心。
三、醫保患者住院后，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫保患者提供優良的醫療服務，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查及重復檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批后方可實施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的'藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批后方可使用。
六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫療保險住院管理制度
一、凡滿足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補辦手續）。
二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫院會診制度執行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫保科審批后方可實施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫保科同意，醫保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫保中心同意后方可外轉，轉出醫院須是上級定點醫療保險機構。
醫保管理制度8
醫療機構需要建立健全的財務監督制度，包括內部監督和外部監督等方面。根據醫保政策的要求，醫療機構應該建立內部監督機制，加強對財務管理的監督和控制。同時，醫療機構還需要接受外部監督，如審計機構對財務管理進行審計和評估。此外，醫療機構還需要及時上報財務數據和信息，以便相關部門監督和評估醫保政策的實施效果。
為了保證醫療機構業務的正常運行，醫療機構需要建立一套完善的人員管理制度。這包括以下幾個方面的內容：
1.招聘管理：醫療機構應根據其實際需求，制定招聘計劃，并根據醫保政策的要求，優先錄用具有相關資質和經驗的醫生和護理人員。同時，醫療機構還需建立招聘程序，包括崗位發布、簡歷篩選、面試評估等環節，以確保招聘過程的公平性和透明度。
2.考核管理：醫療機構應制定定期的員工考核制度和流程，評估員工在工作中的表現和能力水平。醫保政策要求醫療機構提供質量和效益相符的醫療服務，因此考核標準應以此為基礎，對醫生和護士的臨床技術和護理質量進行評估。
3.培訓管理：醫療機構應定期組織各類培訓活動，提升員工的專業能力和服務質量。這包括內部培訓、外部培訓和跨部門培訓等形式。培訓內容可涵蓋醫保政策的相關知識和要求，以及新的.醫療技術、臨床指南等。醫療機構還應建立培訓檔案，記錄員工參加培訓的情況和相關證明。
4.激勵機制：醫療機構需要建立合理的激勵機制，激勵醫護人員積極參與醫保政策的實施。激勵手段可包括薪資激勵、職稱評定、績效考核、先進個人表彰等。醫療機構可以根據業績和貢獻程度，對醫護人員進行相應的獎勵和晉升，以提高他們的工作積極性和責任心。
醫保管理制度9
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
（一）行政管理組：
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。
（二）后勤保衛組：
主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
（三）醫療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的'書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。
（四）護理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。
九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執行。
醫保管理制度10
為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專干經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。
四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中注冊，確保病人及時享受醫保待遇。
六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。
七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。
八、醫療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的醫保專欄下載并填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份并認真審核，住院前72小時發生的'不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網絡維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。
醫保管理制度11
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保辦主任職責
1、在院長的'領導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫保政策宣傳及培訓會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。
二、醫保培訓制度：醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。
醫保管理制度12
通過對全區醫保定點醫藥機構醫保基金監管“全覆蓋”，加強對全區各醫保定點醫療機構與定點零售藥店管理，規范醫保定點服務行為，依法依規強化監管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫保基金長效監管制度，切實維護參保人員合法權益。
包括日常監管、專項檢查（含各部門聯合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網絡數據分析監測等方式。
日常監管：主要核查各定點醫藥機構遵守《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》、執行《安徽省基本醫療保險定點服務協議》的監督管理，是“全覆蓋”監管的主要手段。
專項檢查（含各部門聯合檢查）：主要是根據上級有關部門的醫保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監督檢查。
雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監督檢查。
第三方審核：由第三方審核機構，對定點醫療機構醫保住院病案的抽查審核。
重點回頭看檢查：是在日常監管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。
網絡數據分析監測：是對各定點機構醫保信息數據進行整理分析、測算，監控違法、違規現象等。
20xx年對全區所有定點醫藥機構實現100%全覆蓋檢查，檢查監管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。
監管檢查工作是省市區打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫保專家庫成員2名），在各批次監管檢查中交叉執行。
即日起至20xx年底。
（一）規范醫保行為。通過監督檢查，核對全區基本醫療保險定點醫藥機構的基本數據，完善定點醫藥機構基本臺賬。檢查中要宣傳醫保各項政策要求和法律法規規定，對發現的各種不規范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節嚴重的，采取暫停結算、拒付（追回）費用、扣除違規費用、終止協議等手段給予糾正。通過監督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區各定點醫藥機構的行為進一步得到規范。
（二）嚴查違法騙保行為。對發現違法違規行為，依法依規從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛健、公安、市場監管、審計、監察等部門密切配合，移交相關違法違規線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發現的問題，結合我區工作實際，創新監管手段，提升監管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監管制度體系。加快醫保基金監管誠信體系建設，建立激勵約束機制，強化醫藥服務機構和參保人員責任意識，自覺維護醫保基金安全。
（一）定點醫療機構。
2、是否存在重復、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規診療行為；
3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；
4、是否存在用藥不規范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；
5、是否存在以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動，誘導醫療消費等；
6、是否存在未經批準擅自使用診療項目，并納入醫保基金支付行為；
7、定點醫療機構醫保協議醫師積分考核，按照《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》（皖醫保發〔20xx〕12號）文件執行，對存在違規行為的醫保醫師，現場告知扣分處理事項，并出具《醫保醫師扣分告知書》。
8、其他違反基本醫療保險規定的.行為。
（二）定點衛生室或診所。
監督檢查包括《醫保醫療服務協議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務，其他違反基本醫療保險規定的行為。
（三）定點零售藥房。
監督檢查包括《醫保定點零售藥店服務協議》遵守情況，營業證照（《藥品經營許可證》、《營業執照》、《執業藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執業藥師是否在崗。店內是否擺放、銷售除經營藥品、醫療保健器械、消毒用品、醫用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內經營區域），其他違反基本醫療保險規定的行為。
城區內定點醫藥機構均系市、區兩級醫保共同定點，為避免多點檢查、重復檢查等現象，與市局會同協商，由市局統一安排采取聯合檢查和日常監管相結合。
認真謀劃，熟練掌握醫保法規政策，根據打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監督檢查，務求“全覆蓋”監督檢查取得實效，確保監督檢查不走形式、不走過場。
1、加強定點醫藥機構服務管理。將日常醫務審核與實地檢查有機結合，提高定點醫藥機構自覺執行醫療保險服務協議的法律意識。
2、著力提高監督檢查整改力度。被監督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。
3、及時上報監督檢查工作情況。監督檢查工作結束后，監督檢查小組要將監督檢查工作開展情況及發現問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。
4、認真執行監督檢查工作紀律。不準接受被監督檢查對象安排的住宿；不準接受被監督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監督檢查對象提出其他與監督檢查工作無關的要求。
醫保管理制度13
作者簡介:
姓名:羅衛國工作單位:中國藥科大學醫藥產業發展研究中心;職稱:講師;研究方向:藥店管理。
姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。
前言
醫療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物。其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經歷的城鎮居民進行的問卷調查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調查與深度訪談的實施期間:20xx年6月30日―9月30日。
一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革
定點藥店是中國醫療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫院自辦藥房,既提供醫療服務又提供藥品服務,患者在醫院看完病后只能在醫院進行配藥。以后即便出現零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。
根據醫藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發的[1999]16號文件《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規范化的道路。醫保定點零售藥店的建立、實施使得醫院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,20xx年參保人員到醫保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。
定點零售藥店,是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經社會保險經辦機構具體確定并與之簽訂有關協議和發給定點零售藥店標牌的,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。
二、醫保定點藥店管理中存在的問題
1、定點藥店監管部門的監管現狀
(1)藥店準入管理方面的問題
目前江蘇省醫保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規定申請藥店營業面積不得少于100平方米、年營業額不得少于20萬、開業必須在1年以上、必須配備至少1名執業藥師、營業范圍明確不得經營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數高者優先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區在實際操作中并未嚴格執行上述規定。在泰州市調研時我們發現在方圓一百米以內有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發現很多定點藥店的營業面積只有三四十平米,未達到規定標準。還有些地區由于對醫保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區基本所有的藥店都成為了醫保定點藥店。
(2)有些地區監管部門的檢查頻率較低
本次調研發現各地區的相關政府部門對醫保定點藥店的檢查頻率差別較大。規定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變為兩個月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規操作的發生。
(3)網絡系統不健全
江蘇省要求醫保中心通過網絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發改委會定期公布最高限價文件,醫保中心會將最高限價錄入到網絡系統,如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網絡監管系統。而在其它地區的網絡系統不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網絡進行實時監控無法實現。
2、定點藥店內部經營管理方面的問題
(1)以物代藥進行銷售
這種現象普遍存在。主要表現為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫保卡買到保健品等非常劃算。
(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品
我們通過走訪定點藥店發現了上述現象的存在。很多店面經常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。
(3)銷售醫保目錄以外的藥品
主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫保卡進行結算。這樣的現象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規行為。
(4)違反憑借處方配售藥品的相關規定
主要表現為違反憑借處方配售處方藥的規定或者是使用非定點醫療機構的處方配售藥品并且進行醫保結算。違反憑處方配售藥品的現象大多主要發生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業人員配藥,有部分營業員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫保卡進行結算。上述現象的發生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業人員并不清楚所在地區哪些醫療機構屬于醫保定點醫院的原因。
(5)超量銷售藥品
表現為違反醫保藥品限量銷售的有關規定,超量銷售藥品。在鎮江市該現象不存在。該市的參保人員都有統一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫院看病時除醫保卡和身份證以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。
(6)醫保柜臺和非醫保柜臺未分開
按照有關規定,鎮江市的定點藥店醫保柜立設置于專門劃出的區域,在這個區域中的藥品都是用醫保卡進行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫保柜臺,只是在醫保藥品的商品標簽上表明“醫保”字樣。
(7)藥店營業人員的構成存在問題
定點藥店管理辦法硬性規定了定點藥店的營業人員構成,強調在營業時間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規模較小的定點藥店在營業時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執業藥師或者藥師會比沒有藥師營業收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優質的服務再次光顧。”
另外我們在問卷調查中也發現,具有定點藥店購藥經歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執業藥師藥學服務提供仍不完善。
(8)定點藥店24小時營業的執行情況
在走訪過的'21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執業藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現金支付。而此次的問卷調查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經歷的18名城市居民中,約半數人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。
(9)定點藥店對顧客的身份核對執行不力
目前江蘇省內操作比較規范的是鎮江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫保卡亂用、盜用情況的出現。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫保卡便可刷卡。
3參保人購藥過程中存在的主要問題
我們通過對醫保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發現當前參保人在購藥環節存在以下問題。
(1)冒用、出借醫保卡
表現為有些參保人將自己的醫保卡和醫療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫保卡和醫療保險證購藥。上述現象歸根結底還是因為現階段的參保率不高而導致。
(2)非法販賣醫保藥品
使用自己的醫療保險證件以及醫保卡,將從醫保定點藥店或定點醫療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。
(3)濫用醫保卡進行購藥
有少數參保人員持自己的醫保卡和醫療保險證,頻繁就醫購藥,有的人一天之內跑多家醫院進行就醫購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫保基金的浪費。
三、完善醫保定點藥店管理的若干建議
我們認為當前醫保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監管不力有關。因此在改進建議中首先強調須加強監管力度。雖然許多監管部門強調監察人員數量不足。但通過對違規現象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規現象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規定參保人使用特制的醫保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。
醫保管理制度14
為確保醫保聯網計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實現系統安全、數據安全、網絡安全和應用安全的目標，特制定醫保聯網計安全應急應急管理制度。
一、落實責任主體
主管部門負責所有醫保聯網單位計算機信息安全，本店專人操作員為本店醫保聯網單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網絡安全監管員和責任人。
二、強化安全意識
定期進行全員網絡安全知識學習和培訓，提高人員政治、業務水平，全員參與，齊抓共管，把相關措施落到實處，確保網絡的安全有效運行。專人負責，定期更改系統口令。
三、計算機網絡應急管理
出現了專用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫保聯網計算機上文件時立即聯系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的進行追責和上報主管部門處理。重要的數據文件的多份拷貝異盤存放上嚴格檢查，確保數據的完整、安全、有效。每周進行電腦硬件和網絡傳輸的.檢測，確保電腦的正常運行和網絡的安全高效支持，發現電腦運行異常或網絡傳輸卡頓，及時與維保單位聯系，及時排除故障，并把相關情況登記在案。發現有移動設備與醫保聯網計算機有非經許可的必要的數據交換或安裝輸出等，及時上報上級責任人和上級單位部門，并做好相關證據和現場的保護和保存，配合相關部門的調查處理。對相關主管部門日常檢查或巡查中發現的問題及時整改，完整記錄，盡快完善相關措施，確保網絡運行的安全，確保醫保線路為專線專用，無任何人員通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。
醫保管理制度15
在提高農村居民醫療保障水平的目標指引下，國家在新農合基金上給予了充分的財政支持。其目的就在于，確保農戶不會因成員得大病而出現返貧的狀況。從近年來的實踐來看，在農戶積極參合的同時，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問題。就問題的表現來看，主要包括：
（1）定點醫院的不合規行為使然；
（2）基金監管缺位；
（3）醫療條件差所形成的基金支出超額；
（4）對某些病人補償水平過低等四個方面。不難看出，如何有效應對上述問題，便直接關系到基金管理的合理性。從而，這也構成本文立論的出發點。
從以上四個方面的問題中還能看出，當前新農合基金管理所存在的誤區具有系統性特征，表明無法在短期內給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開討論。
一、新農合基金管理的誤區
在“先易后難”的對策原則下，以下將就上述第一和第二個問題轉換為誤區進行討論。
（一）基金管理誤區的外部因素
就外部因素所導致的基金管理誤區，實則在于定點醫院的不合規行為使然，這種不合規行為可以統稱為“過度醫療”。即定點醫院并沒有嚴格執行有關制度，擅自將門診轉換為住院；同時，在某些利益驅使下出現了過度用藥、過度檢查等情況。這二者所產生的疊加效應，便直接導致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農戶的經濟負擔。關于這種外生因素所導致的誤區，時常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問題都來源于內外兩方面的原因。實踐表明，唯有控制住過度醫療這一不良現象，才能確保基金管理的有效性。
（二）基金管理誤區的內部因素
據了解，20xx年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過15%。有的因基金透支而動用風險基金，導致基金抗風險能力減弱。這一現狀的出現，則來源于基金內部監管缺位。在專項基金監管中不能只是就形式要件進行審核，還應就要件背后經濟事件的真實性和合理性展開考察。之所以出現基金透支現象，除了有定醫院點過度醫療和診斷準確性不夠的因素外，還涉及到對各醫院所上報的新農合資料進行真實性考察。
二、針對誤區的反思
針對誤區所開展的反思，主要有兩個目的：
（1）就產生根源進行剖析；
（2）并為對策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個方面展開反思。
（一）誤區的形成根源
1、外部因素的形成根源。總的來說，外部因素的形成根源看似是受目前醫療大環境的影響，實則在于醫院的逐利性使然。在具有公益性質的新農合醫療體制下，定點醫院往往容易偏離公益性目標，而是關注自身的局部利益。這種心態的產生不僅來自于市場經濟條件下的拜物教意識，更是由于缺乏醫療行為監管的緣故。
2、內部因素的形成根源。內部因素的形成同樣在于某些定點醫院的逐利性使然。不難理解，定點醫院仍然面臨著不斷優化組織資源的迫切愿望，而在財政支持力度難以滿足現實需要的情況下，必然會在基金管理上做文章。從而，違規申報基金使用信息便不難理解了。
（二）對策的方法思考
正如在上文提到的，需要通過系統性調整來最終解決目前存在的一系列問題。但事實是，若是這樣的話將難以在短期內給出應急方案來。為此，從戰術層面來看，可以分別做以下兩個方面的方法思考。
1、針對外部因素方面。在該方面，應從加強行為監管的角度出發，形成長效和不定期的人員下訪制度。在當前管辦還未分離的情況下，引入市場原則采取定點醫院退出機制。
2、針對內部因素方面。由于新農合基金存在著透支現象，必然將通過使用風險基金來彌補差值。毫無疑問，這種解決方式又將增大基金管理的風險規避成本。因此，可以考慮引入風險預警制度。
三、反思基礎上的對策構建
根據以上所述并在反思基礎上，新農合基金管理對策可從以下三個方面展開構建。
（一）明確管理目標
從新農合本身的目標來看，其在于提高農民的醫療福利水平，并幫助他們規避因病返貧的風險。在這一總目下，基金管理目標則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農民之間給予合理配置，從而切實履行新農合的目標導向。明確目標是對策構建的首要任務，其給予了上級主管部門在規范定點醫院行為和資金監管上的著眼點。
（二）優化管理手段
在上述基金管理目標下，優化管理手段在上文方法基礎上給予展開。具體包括：
（1）各級衛生行政部門要加大對新農合定點醫療機構醫療服務行為的`日常監管，嚴格執行定點醫療機構準入與退出機制，強化醫療費用三級審核，嚴格核減不合理醫藥費用。
（2）通過核查、分析各醫療機構上報的新農合相關資料，按月分配基金使用額度，對基金使用出現異常的單位予以及時的預警，防止基金出現不合理的超支，保障新農合基金安全運行，維護參合農民利益。
（3）積極探索住院費用按病種定額付費、限額付費、按項目付費和住院床日付費等多種支付方式相結合的模式，控制醫藥費用不合理上漲。
（4）加強經辦機構的能力建設，提高新農合管理水平和工作效率。
（三）建立退出機制
不難想象，即使通過以上管理手段的優化，也難以完全規避目前所存在的管理誤區。畢竟，因上級主管部門監管力度有限，以及普遍出現的信息不對稱問題的存在，都將在不同層度上弱化對策的實施效果。因此，筆者建議：在醫療衛生機構體制改革的大背景下，引入市場機制中的招投標措施，也許能在競爭環境下強化定點醫院對內外因素的規范意識。當然，作為爭奪定點醫院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對上述手段的重要補充。
綜上所述，以上便構成筆者對文章主題的討論。誠然，還可以從更多方面來構建對策，但無論怎樣都應遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。
四、小結
通過以上討論，可將基金管理誤區分為外部因素和內部因素。內外因素的形成根源主要源于定點醫院的逐利性使然。為此，應明確管理目標、優化管理手段和建立退出機制。在醫療衛生機構體制改革的大背景下，還應引入市場機制中的招投標措施。作為爭奪定點醫院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對目前手段的重要補充。最后，本文權當拋磚引玉之用。
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