醫保管理制度

時間：2023-07-10 12:48:47 管理制度我要投稿

醫保管理制度15篇

　　在現實社會中，很多地方都會使用到制度，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編收集整理的醫保管理制度，希望能夠幫助到大家。

醫保管理制度15篇

醫保管理制度1

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的`，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

醫保管理制度2

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的'專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務制度

　　1、目的

　　以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。

　　2、引用文件

　　2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20xx〕11號)

　　2.2《關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20xx〕54號)

　　2.3《關于進一步規范醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20xx〕166號

　　2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20xx〕186號)

　　2.5《關于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20xx〕110號)

　　2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(20xx)59號

　　2.7《關于本市醫保定點藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20xx)59號

　　3、職責

　　3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

　　3.2醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。

　　4、管理概要

　　4.1硬件要求

　　4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，采光通風好。醫保柜外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

　　4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

　　4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

　　4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。

　　4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

　　4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

　　4.2人員配備及要求

　　4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。

　　4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，并通過培訓。

　　4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。

　　4.2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。

　　4.3管理規范

　　4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

　　4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

　　4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規范操作。

　　4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。

　　4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。

　　4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。

　　4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

　　4.4禁止行為

　　4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。

　　4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。

　　4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

　　4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

　　4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

　　4.4.9醫保專用電話(isdn線)僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。

　　5、處罰

　　質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協議等處罰。

醫保管理制度3

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的'外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　定點零售藥店醫保管理制度及管理規定

　　認真執行勞動保障，藥監，物價等行政部門的相關政策規定，按時某某、縣社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。

　　定點零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。

　　建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。

　　嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

　　收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫保卡套取現金，嚴格執行特殊病種門診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫療費用結算及時準確。

　　定點藥房要遵守職業道德，優化服務，不得以醫療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。

　　嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規行為。

　　加強發票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發票等違規行為。

　　加強醫療保險政策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。

　　凡違反本制度者，將視情節輕重進行處罰，并追究其經濟，行政，法律責任。

醫保管理制度4

　　一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。

　　二、醫院必須為醫保患者建立門診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。

　　四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室。

　　五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。

　　七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。

　　八、病案管理人員必須會使用滅火器材。

　　九、嚴守病案資料保密制度。

　　十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料復印件。

　　查房制度

　　為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：

　　1、醫保查房由醫保科人員每天查房。

　　2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。

　　3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。

　　4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。

　　5、患者如果有在問清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。

　　6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證并及時上報上級醫保中心。

　　7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。

　　8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。

　　入、出院管理制度

　　一、醫保患者必須符合《遼寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫保科審查人、證是否相符。

　　二、醫保患者住院后，到醫院醫保科登記備案在24小時內上報上級醫保中心。

　　三、醫保患者住院后，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫保患者提供優良的醫療服務，不得無故推委。

　　四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查及重復檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的`重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批后方可實施。

　　五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批后方可使用。

　　六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。

　　醫療保險住院管理制度

　　一、凡滿足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補辦手續）。

　　二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。

　　三、凡需要會診的病人，按醫院會診制度執行。

　　四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫保科審批后方可實施。

　　五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫保科同意，醫保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負。

　　六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫保中心同意后方可外轉，轉出醫院須是上級定點醫療保險機構。

醫保管理制度5

　　一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的`醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫保管理制度6

　　為加強定點醫療機構管理,規范醫療服務行為,切實維護參保人員的合法權益,根據《中華人民共和國國社會保險法》和《中華人民共和國國執業醫師法》等相關規定,結合我市實際,制定本暫行辦法。

　　第一條本辦法所稱醫保醫師是指執業醫師或有醫療處方權的執業助理醫師,在具有統籌基金支付資格的定點醫療機構注冊執業,愿意為參保人員提供基本醫療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫藥費統籌服務,并經醫療保險經辦機構登記備案的醫師。

　　第二條醫保醫師為參保人員提供服務時應履行以下職責:

　　(一)熟悉基本醫療保險政策規定,熟練掌握醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準,自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定。

　　(二)認真核對參保就醫人員相關證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫、住院等現象。

　　(三)認真書寫門診(住院)病歷、處方等醫療記錄,確保醫療記錄清晰、準確、完整。

　　(四)堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導過度醫療。

　　(五)堅持首診負責制,執行逐級轉診制度,不得診斷升級,不得推諉、拒收病人,嚴格入出院標準,不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

　　(六)嚴格落實住院參保患者每日費用清單制度,對基本醫療保險不予支付的藥品、診療項目和耗材等要告知住院參保患者,并經本人或家屬簽字同意。

　　(七)認真審核參保人員就診記錄避免重復開藥、重復檢查,嚴格執行門診、住院帶藥相關規定。

　　(八)能夠協助醫療保險部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。

　　第三條醫保醫師登記備案應按照以下程序進行:

　　(一)定點醫療機構聘任的醫師,可隨時向所在單位提出書面申請,填寫《市定點醫療機構醫保醫師申請表》,向所在定點醫療機構提供醫師執業證原件及復印件。

　　(二)定點醫療機構負責對醫師申報材料的收集、審核和匯總,并向當地醫療保險經辦機構統一報送《市定點醫療機構醫保醫師申請表》、《市定點醫療機構醫保醫師申報人員匯總表》(含電子版),經當地醫療保險經辦機構登記備案后,即可為參保人員提供醫療服務。

　　(三)市級統籌前確認的`市本級醫療保險定點機構向市醫療保險經辦機構直接報送。其他定點醫療機構按所在行政區域分別報送,各縣區匯總后報市醫療保險經辦機構。

　　第四條醫保醫師執業地點發生變化的,要按規定的程序,重新進行登記備案。醫保醫師退出定點醫療機構執業的,定點醫療機構要及時辦理注銷手續。經衛生計生行政部門批準多點執業的醫師,要分別向相應的醫療保險經辦機構提出申請。

　　第五條醫保醫師每年度初始積分為12分,考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點執業的醫保醫師在不同執業地點違規,扣分分值累計計算。

　　第六條醫療保險行政部門負責對醫保醫師醫保服務行為的監管,通過日常管理、網絡監控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑,對醫保醫師執行醫保政策、履行醫保服務協議以及醫保服務質量等情況進行全面考核。

　　第七條一個自然年度內,累計扣分6分以下的,由醫療保險行政部門責成其所屬定點醫療機構進行誡勉談話;滿6分的,暫停醫保醫師醫保服務3個月;滿9分的,暫停醫保醫師醫保服務6個月;滿12分的,暫停醫保醫師醫保服務1年。暫停服務期限可跨年度執行。

　　第八條第一次年度內醫保醫師累計扣12分以上的,一年后可重新進行醫保醫師登記備案;第二次三年后可重新進行醫保醫師登記備案;第三次不再進行醫保醫師登記備案。

　　第九條醫保醫師被暫停醫療保險服務后要寫出書面檢查,報醫療保險行政部門并認真學習醫療保險相關政策規定,待暫停期滿后,可重新申請醫保醫師登記備案。

　　第十條市醫療保險經辦機構統一負責全市醫保醫師信息管理工作,建立醫保醫師誠信檔案,對考核、違規處理等相關情況記錄在案。縣區發現的醫保醫師違規行為應及時向市醫療保險行政部門報告。市醫療保險行政部門應將處理結果進行備案,并定期對醫保醫師違規行為進行通報。

　　第十一條醫療保險行政部門應在處理決定作出3個工作日內,以書面形式將相關處理決定告知違規醫師所在定點醫療機構,定點醫療機構自收到處理決定之日起3個工作日內告知違規醫師本人。

　　第十二條醫保醫師對醫療保險行政部門做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個工作日內通過所在單位向醫療保險行政部門提出意見,醫療保險行政部門應認真研究,必要時可組織專家合議后作出決定。

　　第十三條定點醫療機構被中止或解除定點服務協議的,該醫療機構的醫保醫師服務權限同時中止或解除。

　　第十四條非醫保醫師和取消登記備案的醫保醫師提供醫療服務產生的相關費用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點醫療機構負責。

　　第十五條定點醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法。定期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓,每年不少于2次,每次不少于2課時,培訓情況應及時向醫療保險經辦機構通報。

　　醫療保險經辦機構不定期舉辦培訓班,重點對年度扣分較高的醫保醫師進行政策培訓。

　　第十六條醫療保險行政部門要充分發揮社會監督作用,公開投訴電話,暢通舉報通道,及時掌握醫保醫師為參保人員服務情況。

　　第十七條本辦法自發布之日起施行。

醫保管理制度7

　　違紀處罰標準：

　　1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

　　2、用量：

　　1）急性病 3 天量；

　　2）慢性病 7 天量；

　　由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。無科主任簽字把關者，扣發獎金 50 元。

　　3、開藥原則：

　　1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

　　2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的'同一種藥〕

　　3）用藥必須與診斷相符。

　　4）不得超醫師級別開藥。

　　出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。

　　4、大額處方管理：

　　不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

　　5、處方書寫:

　　l）一張處方只限開5種藥。

　　2）處方內不得缺項。

　　3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

　　4）診斷必須用中文書寫。

　　違規者每次每項扣發工資 10 元。

　　6、門診病歷;

　　l）患者看病必須建門診病歷。

　　2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

　　① 不建病歷扣工資100元，并補齊；

　　② 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。

　　7、貴重藥品使用原則:

　　單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

　　違紀處罰標準:

　　9、自費藥或部分自付藥使用原則:

　　凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

　　10、大型檢查：

　　1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

　　2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

　　違規者每次每項扣發獎金 50 元。

醫保管理制度8

　　為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

　　6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的`有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

　　醫保衛生材料審批管理制度：

　　1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

　　2、審批流程：

　　（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

　　（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。

　　（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。

　　3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

　　4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

　　財務管理制度：

　　一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務。

　　六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

醫保管理制度9

　　一、醫藥費報銷審核制度

　　1.在編教職工、教職工子女、大學生醫療統一納入s州市城鎮居民醫療保障體系。

　　2.在享受s州市醫療保險政策基礎上,學校相繼出臺了s大后[20xx] 6號《s州大學職工補充醫療費報銷管理辦法》、s大后[20xx] 8號《s州大學兒童統籌醫療報銷規定》、s大后[20xx] 8號《關于學生參加s州市醫療保險的實施細則(修訂)》等相關規定作為補充政策執行。

　　3.符合學校補充醫療政策的費用可以在規定時間來醫保辦辦理醫療費報銷審核手續,審核合格后交財務處,由財務處復審后予以發放報銷款項至個人賬戶。

　　4.所報銷的醫療費發票必須是根據本人疾病情況開藥或檢查治療的參保發票,如發現有與本人疾病不符合的藥物或與病程不符合的藥物發票不予報銷。

　　5.報銷比例按學校相關規定執行;執行范圍參照《s州市基本醫療保險藥品報銷目錄》、《s州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。

　　二、托費、保險費報銷審核制度

　　1.在編教職工符合計劃生育政策并持有本人“獨生子女父母光榮證”,該子女入園(托兒所)的保育教育費及嬰幼兒寄托與家庭托幼所的費用均可以按規定報銷。

　　2.托費報銷標準按《s州市人民政府辦公室關于轉發s州市區幼兒園(托兒所)收費管理辦法的通知》(s府辦〔20xx〕65號)執行。

　　3.報銷時需持本人獨生子女父母光榮證及發票在規定時間內前來醫保辦辦理審核手續,審核結束后憑簽字蓋章后的發票至財務領取報銷費用。

　　4.在校教職工子女參加s州市少兒醫療保險的保險費用可以按父母雙方單位報銷的規定予以報銷。

　　5.每年十月需自行在戶口所屬社區或幼兒園、學校辦理下一年度的醫療保險;新生兒必須在出生3個月之內報好戶口后在戶籍所在地社區辦理。

　　6.每年12月至次年3月,由部門女工委員統一負責收集發票、復核名單,統一至醫保辦辦理審核手續。審核結束后憑簽字蓋章后的發票至財務領取報銷費用。單親、及一方下崗的職工可憑相關證明報銷全部費用。

　　三、計劃生育管理制度

　　1.我校計劃生育工作是在“中華人民共和國國人口與計劃生育法”以及“江s省人口與計劃生育條例”等法規的框架下進行,由學校書記總負責,各分工會選派一名領導和女工委員負責本部門計生工作。

　　2.遵照所屬區計生委工作要求做好學校計劃生育管理及宣傳工作,提倡在校每個職工及家庭自覺響應國家晚婚晚育的政策,鼓勵一對夫婦只生一個孩子,杜絕計劃外生育。

　　3.我校對獨生子女夫婦適當給予精神上的鼓勵和物質上的獎勵。按s州市相關政策報銷子女部分醫療費用、保險費用、幼兒園托費、家庭私托費等,每年發放獨生子女父母獎勵金及獨生子女媽媽獎勵品。

　　4.負責全校女職工信息庫的管理;做好孕期女職工的隨訪;計劃生育避孕工具的領取、發放;以及職工婚育、流產、取環等證明的開具及營養費的`發放審核。

　　5.負責全校教職工子女信息庫的管理;“獨生子女父母光榮證” “職工子女統籌醫療卡”等的辦理工作;以及托費、幼兒園費用、醫療保險費的報銷審核工作。

　　四、教職工體檢制度

　　1.按學校規定,每年在編教職工安排體檢一次(在職、退休)。

　　2.每年6月人事處提供在編人員名單,如當年新進人員已參加過入職體檢的不納入名單行列。

　　3.附一院體檢中心按提供的人員名單及學校對時間段要求排列人員具體體檢時間,體檢項目及體檢費用等由學校領導統一抉擇。

　　4.在體檢開始前半個月在網上發布體檢工作要求及體檢日程安排,每個部門選派一名聯絡人負責具體工作。

　　5.體檢期間,負責及時領取體檢報告,通知各單位領取,如有特殊情況及時與部門聯系人聯絡,通知到相關人員。

　　6.體檢結束后核對實檢人員數目及費用情況,報財務審批。

　　7.收集體檢資料存檔。

　　五、大學生醫保制度

　　1.我校在校大學生(本科生、非在職研究生)全體納入s州市大學生醫療保險體系。實施方案按s大后[20xx] 8號《關于學生參加s州市醫療保險的實施細則(修訂)》執行。

　　2.每年9至12月按s州市下一年度大學生參保工作精神落實本校大學生參保工作,包括宣傳咨詢、上報信息、上交保費、發放醫療憑證以及外地門診就醫報銷審核工作等。

　　3.參保學生享受s州市大學生醫保門診、住院、特定門診、醫療救助等保險待遇,標準按s州市醫保標準執行。

　　4.除享受s州市醫保待遇外,學校也給予在校學生相應的醫療補助政策,包括校醫院就醫優惠政策、大病補助政策、傳染病防治政策、特困生醫療救助政策等。

　　六、門診和大病補助制度

　　1.學校針對因慢性病和大病所產生醫療費用較高的教職工予以適當的醫療費補助。

　　2.補助對象及相關政策按s大后[20xx] 1號《關于重癥病人困難補助的若干規定(修訂稿)》和醫改會通過的退休職工門診補助方法執行。

　　七、醫保與計劃生育管理服務標準

　　1.認真學習,及時了解相關政策,嚴格按照國家、地方政府及學校的相關政策開展工作。

　　2.堅持原則,秉公辦事,統一標準,公平、公正地對待每一位服務對象。

　　3.提高辦事效率,不擱置,不拖拉。

　　4.工作認真、嚴謹,減少差錯。如有工作上的失誤需誠懇向服務對象做好解釋工作,及時糾正。

　　5.服務熱情、周到,耐心做好政策宣傳、解釋工作,提倡使用文明服務用語。

　　6.團結協作,維護和諧,共同創造良好的服務窗口形象。

　　7.廉潔自律,杜絕利用職權謀取私利。

醫保管理制度10

　　為進一步密切縣域內協議醫療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制和責權一致的引導機制，充分發揮城鄉居民基本醫療保險基金在“三醫”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

　　一、基本原則

　　城鄉居民基本醫療保險基金對縣域內協議醫療機構實行總額預算管理。基金總額預算包干管理遵循以下基本原則：

　　1.總額預算，及時結算。

　　2.結余留用，合理超支分擔。

　　3.分期預撥，定期考核。

　　4.積極推進，平穩過渡。

　　二、基金預算

　　總額預算。按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將95%的部分作為縣域內協議醫療機構總體預算基金，交由縣域內協議醫療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規定的報銷費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。

　　三、基金預撥

　　實行按季度預撥。縣財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫院。牽頭醫院要開設基金專戶，專款專用，封閉運行，并于季度終了10個工作日內向縣醫保局、縣財政局報送基金財務報告。

　　四、基金結算

　　（一）結算方式。由牽頭醫院按月對縣內外各級協議醫療機構的即時結報、非即時結報材料（含門診統籌、鄉村醫生簽約服務等）進行審核，確認后由牽頭醫院對各級醫療機構所發生的醫藥補償費用及時結算支付。

　　（二）審核結算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算，同時審核報補材料的'完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實性、轉診轉院的規范性等。

　　（三）審核結算時限。即時結報按月據實結算，審核不超過20個工作日，結算支付不超過5個工作日；非即時結報審核不超過25個工作日，結算支付不超過5個工作日。

　　（四）結算支付考核。牽頭醫院先按結算支付總額的90%對協議醫療機構進行支付，余額10%由醫保經辦機構對協議醫療機構按照服務協議進行考核后再行支付。

　　五、結余基金分配

　　年度醫保基金包干結余部分原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分配，由牽頭醫院提出分配計劃報縣政府及相關部門，經批準后撥付到縣域內協議醫療機構；年度醫保基金包干出現不足的，原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分攤。

　　六、基金監管

　　縣醫保局和醫保經辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監督。縣醫保局派駐總會計師對總額預算包干基金的撥付使用進行監督。要建立對牽頭醫院和協議醫療機構監督檢查機制，組織開展專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準，加強重點疑點的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等審核結算系統；通過數據管理和軟件提升醫保基金監控管理力度；對協議醫療機構協議執行情況進行考核。

　　建立專家庫制度，專家庫負責協議醫療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書面異議的情形進行復審，通過公開征集方式，建立醫保基金支付審核專家庫，隨機抽取專家庫成員參與專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”。

　　建立醫保基金使用公開制度，醫保基金結算支付情況按季公開；建立異常情況監測機制，牽頭醫院在審核過程中發現有異常情況，要及時向醫保局報備并提出督查處理建議。

　　縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫院落實執行醫保基金相關財務管理規定和制度。

　　縣審計局要加強對醫保基金的收入、支出及管理情況的審計，進行審計監督。

　　牽頭醫院自身的已審核結報材料，由醫保經辦機構或其委托的第三方全部復審。醫保支付牽頭醫院要按照規定的審核結算時限辦理相關事項，出現審核或撥付不及時、不規范的，要視情節輕重予以懲處；情節嚴重，造成負面影響的，追究相關負責人責任。

　　七、績效評價

　　縣醫保局對總額預算工作進行績效評價，重點考核指標運行情況、醫保協議履行情況、舉報線索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續規范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執行總額預算工作較好的協議醫療機構予以獎勵，對考核中發現違規違法的，扣除違規費用并予以處罰，違規及處罰費用從涉事醫療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協議醫療機構包干結余分配。

　　八、實施時間

　　本辦法自20xx年7月1日起執行。

醫保管理制度11

　　特殊病種管理制度

　　(一)醫保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

　　(二)農保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　(7)肺結核輔助治療。

　　(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷

　　醫保床位管理制度

　　1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。

　　2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

　　3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的`病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

　　4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

　　5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:

　　(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)嚴重創傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;

　　(3)心臟復蘇后;

　　(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

　　醫保入出院登記制度

　　1.醫生開出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。

　　2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

　　3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

　　4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

　　5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

　　對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。

　　醫保醫療費用管理制度

　　1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。

　　3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。

　　4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

　　5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

　　6.對醫保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

　　醫療保險管理制度

　　1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務。

　　2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

　　4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

　　5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。

　　6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

　　7.醫保管理人員做好醫務人員

醫保管理制度12

　　一、入院管理規定

　　(一)醫保患者辦理住院手續時,應攜帶《醫保手冊》、社保卡到住院處,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷。

　　(二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時,應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫保”、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

　　(三)凡辦理住院手續的.醫保患者其住院通知單上醫生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明,經辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫保規定收取其住院費用。

　　(四)醫保患者在住院期間嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

　　二、出院管理規定

　　(一)患者出院時,病房為醫保患者提供出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。

　　(二)參保人員辦理完出院結算手續后,出院處才可將《手冊》返還患者。

　　(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。

　　(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

　　違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發生。

醫保管理制度13

　　一、醫療保險辦公室職責

　　1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。

　　2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。

　　3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

　　4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。

　　5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。

　　6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。

　　2、設立醫保掛號、結算專用窗口。

　　3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的.項目納入醫保支付。

　　2、使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。

　　2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。

　　3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。

　　2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。

　　3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。

醫保管理制度14

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

　　（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

　　（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

　　（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

　　（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

　　（一）定點零售藥店申請表；

　　（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　　（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　　（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　　（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　　（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

　　（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　　（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

　　（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　　（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　　（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

　　（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　　（六）核查醫保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）未依法履行行政處罰責任的；

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　　（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

　　（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　　（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

　　第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

　　第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

　　第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的`有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：

　　（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

　　（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；

　　（四）中止或解除醫保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。

　　第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

　　（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　　（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

　　（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：

　　（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）發生重大藥品質量安全事件的；

　　（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　　（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

　　（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

　　（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；

　　（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

　　（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

　　（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　　（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；

　　（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

　　（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；

　　（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；

　　（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監督

　　第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

　　醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

　　第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

　　第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

　　第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

　　醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。