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護理文書管理制度
在社會一步步向前發展的今天，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編整理的護理文書管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
護理文書管理制度1
一、按衛生部《病歷書寫基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》、《浙江省病歷書寫規范》及有關醫療配套文件規定進行護理文書書寫及管理。
二、護理文件包括體溫單、醫囑單、醫囑本、病室交班報告本、護理記錄單、危重病人護理記錄單及手術護理記錄單等，均按本院護理部編寫的護理文件書寫格式要求填寫。
三、護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成，實習、進修、試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。
四、護理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無錯別字、眉欄填齊、頁面整潔。合格率達95%以上。
五、各種醫療護理記錄表格要定點存放，及時補充;病歷中各種表格應按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。
六、體溫單、醫囑單、護理記錄等應連同病歷隨病人出院或死亡后，按規定排列，及時送病案室保管。醫囑本的.保存期限一般不少于二年，病區交班本一般不少于三年，以備查閱。
七、因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結束后6小時內據實補記，并注明時間，執行各項治療時間應記錄到時分。
八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時攜帶病歷摘要。
九、護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。
護理文書管理制度2
護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:
一、要求
1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。
2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。
3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。
4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。
5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。
6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。
7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。
8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。
3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。
護理文書管理制度3
一、護理文書包括體溫單、臨時醫囑單、長期醫囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術護理記錄單、護理風險評估單等。
二、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
三、護理文書書寫應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確，使用醫學術語。
四、護理文書應當具有法定資格的護理人員按規范書寫，學生書寫的文書應當由老師審閱、修改并簽名。
五、高年護士有審核、修改低年護士書寫的護理文書的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清晰、可辨。
六、搶救記錄應當在搶救6小時內，由相關護士據實補齊，并加以注明。
七、手術護理記錄應當在手術結束之后及時完成，按規范要求填寫，并放入病歷夾中。
八、護理文書應當在病人出院時歸入醫院病例中，交病案室保存。
九、制定并落實護理文書檢查考核標準及獎懲細則。
十、護理文書質控組每月對護理文書進行抽查，并按分數評出甲、乙、丙、三等，丙級病歷的書寫者在評先、晉升等方面實行一票否決，并與績效考評掛鉤。
護理文書管理制度4
1、各項護理文件按規定及時、準確、真實書寫，并妥善保存1年，測溫本保存3個月，以備查閱。
2、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。
3、病區護理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。
4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規定順序排列，由病案室保存。
5、護士長應每日檢查交班本，每周檢查各種護理記錄書寫質量。
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