醫囑管理制度

時間：2023-06-14 15:17:30 管理制度我要投稿

醫囑管理制度

　　在日新月異的現代社會中，制度使用的頻率越來越高，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編精心整理的醫囑管理制度，歡迎閱讀與收藏。

醫囑管理制度

醫囑管理制度1

　　一、概述

　　1、醫囑定義：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫療方案，由醫務人員共同執行。

　　2、醫囑種類

　　⑴長期醫囑：指兩次以上的定期醫囑，醫師注明停止時間后失效。

　　⑵臨時醫囑：指一次性完成的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。

　　⑶備用醫囑：又稱“預測醫囑”，根據病情的需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑），長期備用醫囑在醫師注明停止時間后失效，臨時備用醫囑在規定時間內有效，過期尚未執行則失效。

　　二、醫囑開具資質與規范

　　1、醫囑相關資質

　　⑴醫囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫囑。

　　⑵執行醫囑的'人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

　　2、醫囑規范

　　⑴新開醫囑：新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑：應在病人達到病房后一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的醫囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑。口頭醫囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫師才可下達。

　　⑵長期醫囑：一般順序為“護理常規”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。

　　⑶臨時醫囑：按醫學指令的時間順序書寫。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執行醫囑必須在規定的時間內執行（15分鐘內執行）。

　　⑷重整醫囑類：

　　①如果醫囑過多或醫囑分散，為了防止差錯，應整理醫囑。在原長期醫囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，并在紅線下標注“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑；

　　②轉科或手術、分娩后，應在原長期醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，紅線下標明“轉科醫囑”或“術后醫囑”。

　　⑸每項醫囑一般只能包含一個內容。醫師寫出醫囑后，要復查核對一遍。

　　⑹特殊治療（如：體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫囑。

　　⑺醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。

　　三、醫囑書寫規范

　　1、藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。

　　2、用完整藥名或規定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。

　　3、藥物應標明劑型。

　　4、固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其余計量單位不可省略。

　　5、單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。

　　6、醫囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。

　　7、藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫囑中書寫。

　　8、取消醫囑用紅筆標注“取消”并簽名。

　　四、醫囑執行規范

　　1、護士在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。要按醫囑執行要求的緩急分配給責任護士執行。責任護士認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，并在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　2、護士每班要查對醫囑，防止遺漏。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　3、護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向醫師提出，必須查清明確后方可執行，必要時有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

　　4、醫師下達口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行，并保留藥物安瓿。醫師在搶救或手術后（6小時內）要及時據實補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。

醫囑管理制度2

　　一、相關制度

　　1、醫囑一般在上班時間內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改，如須撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫矚必須簽名并注明時間。

　　2、醫師開出醫囑后，要復查一遍，對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中外不得下達口頭醫囑，每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人開醫囑的草率作風。

　　3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，定期由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一個查對，方可執行。

　　4、手術后和分娩后要停止木前和產前醫囑，重開醫囑，并分別抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，護士值班不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

　　二、相關規范

　　(一)長期醫囑是指有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效。

　　1、長期醫囑的項目包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時

　　間、執行護士簽名。

　　2、長期醫囑的內容有護理常規、護理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。

　　3、長期備用醫囑：常用于手術后病人或患晚期癌癥有持續疼痛的病人，當病情需要時執行，但醫生必須寫明執行醫囑的'間隔時間。執行的間隔時間不能少于所規定的時間間隔。

　　4、長期醫囑書寫要求

　　(1)長期醫囑一般在上午10：30前開出，特殊情況(新入院或危急患者)例外。

　　(2)醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期0：05。

　　(3)書寫醫囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3／d，每4小時一次寫為q4h或4小時一次。

　　(4)轉入、手術、產后醫囑為重開醫囑，應在醫囑單原有醫囑的最后一項下劃一紅線表示以上醫囑作廢。如果長期醫囑停止一頁超過2/3應重整醫囑，如系重整醫囑，則在最后一項醫囑下面劃一紅線，將須繼續執行的長期醫囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫囑應由第二人核對。

　　(二)臨時醫囑是指有效時間不超過24小時的醫囑。只能執行一次。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執

　　行時間、執行護士簽名等。

　　1、醫師應當標注醫囑執行時間或寫即刻。指定執行時間的臨時醫囑，應嚴格在指定時間執行。執行即刻醫囑一般要在醫囑開出時間的10分鐘內執行。護士執行后要在醫囑之后寫明執行時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫囑：僅在規定時間內有效，過期未執行者則失效。需要時，護士執行后在該醫囑后面寫明執行時間并簽全名。如在12小時內未用，則在該醫囑后用紅筆寫“未用”字樣標明。

　　3、藥物的敏感試驗結果應以紅色“(+)”表示陽性，以藍色“(-)”表示陰性記錄在臨時醫囑單上。

　　4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

醫囑管理制度3

　　口頭醫囑執行制度、病區管理制度考核試卷科室姓名日期得分填空題（每題5分，共75分）

　　1.病區由

　　2.工作人員應做到“四輕”，即、、、。

　　3. 醫護人員進入病房必須按要求著裝，方、、文明禮貌。

　　4. 患者床單元被服每周換洗不少于次。患者未經許可不得進入醫護辦公室及治療室等工作場所。

　　5. 加強病區安全管理，患者或家屬妥善保管好，如有遺失后果自負。

　　6. 做好陪護探視管理，控制同意不得在病房留宿。

　　7. 病區內謝絕物品，不得隨意張貼宣傳畫

　　8. 護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向確認無誤后方可執行。

　　（二）簡答題 25分

　　口頭醫囑執行制度：

　　答案

　　（一）填空題

　　1. 科主任護士長

　　2、走路輕開關門輕說話輕操作輕

　　3. 配戴胸牌儀表端莊態度和藹

　　4. 1

　　5. 現金及貴重物品

　　6. 陪護人數

　　7. 推銷

　　8. 醫師雙方

　　（二）簡答題

　　口頭醫囑執行制度

　　1.護士除緊急搶救急危重患者外，不得執行口頭醫囑。

　　2.護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向醫師復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行。

　　3.保留所用安瓿，經兩人核對后，方可棄去。

　　4.搶救結束后督促醫師及時、據實補錄醫囑，護士簽名。

醫囑管理制度4

　　一、醫囑查對制度

　　（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對兩次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

　　（3）對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

　　（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行。用過的.空安瓿，須經2人核對后再棄去。搶救結束后６小時內據實補齊醫囑并簽字。

　　（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡后，須經2人查對。

　　（6）護士長每周總查對醫囑2次。

　　二、醫囑執行流程：

　　（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

　　（2）查對醫囑無質疑后確認醫囑。

　　（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

　　（4）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

　　（5）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程

　　1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。

　　2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需復誦一遍，得到醫生確認后方可執行。

　　3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

　　4、搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，須經兩人核對記錄后方可棄去。

　　5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

　　6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理

醫囑管理制度5

　　一、醫師查房后一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間、床號、姓名等項目準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。開具、執行和取消醫囑必須簽名并注明到時、分。

　　二、未取得執業醫師資格或雖已取得醫師資格但未在我院注冊的醫師所開的醫囑必須要有上級醫師審核簽字。由進修、實習醫師記錄的醫囑必須經上級醫師認真核對、簽名后方可生效。

　　三、醫囑書寫順序是長期醫囑在先，臨時醫囑在后。長期醫囑的內容及順序是：護理常規類別、護理級別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的.用法等。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，立即執行，避免遺漏。

　　四、醫師開出醫囑后要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。

　　五、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

　　六、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　七、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告，經治醫師補開正式醫囑。

　　八、必須嚴格執行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執行情況，防止遺漏。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　九、醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應提前一天下達醫囑。

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