工傷賠償仲裁申請書

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工傷賠償仲裁申請書（通用14篇）

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書應用范圍廣泛，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編幫大家整理的工傷賠償仲裁申請書（通用14篇），希望對大家有所幫助。

工傷賠償仲裁申請書（通用14篇）

　　工傷賠償仲裁申請書 1

　　申請人：XX，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxxxxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：xxxxx建材有限公司，住xxx市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx年5月17日xxx市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的'相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

xxx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xxx年 9月 12日

　　工傷賠償仲裁申請書 2

　　請人：XX(又名謝X)，男，漢族，xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯系電話：xxxxxxx,xxxxxxxxx

　　被申請人：xx省金沙縣XX水泥廠。住所地：xx省金沙縣小河村。

　　法定代表人：XX，該廠負責人。電話：xxxxxxxx

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費xxx元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人XX系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。xxx年2月8日上午9時許，申請人XX被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，XX在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成XX被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。XX出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于xxx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。xxx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。xxx年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的.合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(xxx)21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：

xxx縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

　　xxx年5月12日

　　工傷賠償仲裁申請書 3

　　申請人：xxxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住xx。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：xxxx

　　在xxxx年9月28日下午3時30分左右，xxxx所長駕駛晉HW6699轎車帶領xxxx、xx去新寨鄉xx清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的`拉煤大車發生車禍，造成xxxx死亡；xxxx、xx受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責任。申請人xxxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xxxx年12月8日作出（xxxx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

申請人：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 4

　　申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxX，聯系電話：xxxxxxxx。

　　被申請人：xxxxxxxxxxxx。

　　住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。

　　法定代表人：xx，職務總經理，電話：xxxxxxxxx。

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

　　1.醫藥費：1000元;

　　2.住院伙食補助費：15元/天×17天=255元;

　　3.護理費：80.3元/天×17天=1365.1元;

　　4.停工留薪期工資：4800元/月×5月=24000元;

　　5.一次性傷殘補助金：4800元/月×16月=76800元;

　　6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月×19月=91200元

　　7.一次性傷殘就業補助金：4800元/月×19月=91200元;

　　8.生活費：3個月×4800元/月=14400元;

　　9.勞動能力鑒定費：260元;

　　10.交通費：500元。

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月×4800元);

　　四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳20xx年5月1日至2014年5月31日期間的養老、失業、醫療保險。

　　五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經濟補償金4800元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的.中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。20xx年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經醫院診斷為：1、左、右、拇指、食指外傷(清創縫合);2、肌腱吻合術。

　　20xx年1月8日，中衛市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。20xx年1月20日，中衛市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，20xx年4月4日，經中衛市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協商未果。

　　綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛市人事勞動爭議仲裁院

　　申請人：xx

　　時間：xx

　　工傷賠償仲裁申請書 5

　　申請人：xx，性別：男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：xx：電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥xx在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥xx在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xx死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥xx死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員xx的，xx在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 6

　　申請人：xxxx，男，漢族，20xx年xx月xx日出生身份證號：xxxx工作單位：xxxx住址：xxxx電話：xxxx

　　被申請人：xxxx地址：xxxx法定代表人：xxxx電話：xx請求：xxxx

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為xxxx級傷殘，平均工資為xxxx元/月，申請人住院xxxx天，停工留薪xx月，20xx年xx月xx日入職至20xx年xx月xx日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　2.一次性傷殘補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　3.一次性就業補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　4.一次性傷殘補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　5.住院伙食補助為：xxxx天xxxx元/天=xxxx元

　　6.住院護理費為：xxxx天xxxx元/天=xxxx元

　　7.停工留薪為：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　8.交通費：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　9.住宿費：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　10.經濟補償金為：xx月xxxx元/月=xxxx元

　　事實與理由：xxxx

　　20xx年xx月xx日xxxx分左右，員工xxxx在xxxx工作時，不慎xxxx。當天送入xxxx醫院進行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xxxx天。出院診斷為：xxxx。

　　20xx年xx月xx日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　20xx年xx月xx日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為xx級傷殘。

此致

勞動委員會

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 7

　　申請人：xx，男，漢族，職務：專職安全員、身份證號：xx現住xx市xx區xx農場第xx居民小組xx公司宿舍xx標農網工程項目部。聯系電話：xx

　　被申請人：xx省xx送變電工程有限公司xx工程處，住所地：xx縣xx鎮xx鄉xx村。電話：xx。

　　法定代表人：xx職務：總經理

　　請求事項：

　　一、拖欠工資，從xx年1月至今未發，已達14個月，每月4000元人民幣（其中基礎工資（14個月）56000元人民幣；私車公用、燃油費、過路費等每月2500元人民幣合計：30000元人民幣。

　　二、違約終止用工合同，按《勞動法》第四章執行，公司應賠償違約金12000元人民幣。

　　三、年終一次性獎勵30000元人民幣未發。

　　四、生活費按當初xx總承諾每月500元人民幣（合計7000元）最后結算。

　　以上合計申請金額為：135000元人民幣（生活費未包含）。（壹拾三萬伍仟圓整）。

　　事實與理由：

　　申請人于xx年8月進入被訴人單位工作，任專職安全員一職至今。xx年8月1日，雙方簽訂了勞動合同，約定申請人為xx年xx農網項目部專職安全員。被訴人單位違反《勞動法》第四章第三十九條，第四十三條之規定：“用人單位單方解除勞動合同”；第四十六條之規定：“用人單位應當向勞動者支付經濟補償”；違反《勞動法》第三章第三十條規定：“用人單位應當按照勞動合同約定和國家規定，向勞動者及時足額支付勞動報酬”；等等。

　　1、拖欠工資已達三個月，從xx年1月至今未發，有帳可查，每月4000元人民幣（14個月），合計56000元人民幣，屬實。

　　2、違約終止勞動合同，可按《勞動法》第四章執行，補償違約金1個月工資的三倍，合計12000元人民幣。

　　3、年終一次性獎勵在合同上未注明是多少，但當時我問xx總獎勵應該在什么數額，他說：“有10萬人民幣已有8萬人民幣的”到年底再決定（有證人在現場，張xx，李xx可以作證）xx總當時還說：“所定工資只是一點額外費用而已，重要的'是獎金”認為獎金是可觀的，就同意和xx總經理簽了勞動合同，現在違約解除勞動合同時，才答應只給獎金5000元人民幣，xx總經理違背了當時的承諾，我不服，獎金最低應該給三萬，我是項目部的專職安全員，擁有國家認可的《安全員資格證書》。“安全責任重于泰山”是每個企業的重中之重，而我在工作期間所管項目未出任何安全事故，我恪盡職守，認真負責，我應該得到相應的報酬。

　　4、以上是我的仲裁申請，希望仲裁委員會為我主持公道，討回工錢，讓我們農民工為偉大的中國夢抱有希望，為夢想去盡自己的一份力。謝謝！

　　地址：xx市xx區xx農場第xx居民小組xx公司宿舍xx標農網工程項目部專職安全員xx。

　　聯系電話：xxxx

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 8

　　申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話：xxxxxxxx

　　被申請人：xx市xx有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區xx街道xx號

　　法定代表人：李xx 職務：董事長

　　電話：xxxxxxxx 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結，下達了[xxxx]xx法民初字第xx號民事判決書，并于xx年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市xx區人民法院

　　申請人：王x

　　xx年xx月x日

　　工傷賠償仲裁申請書 9

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx年10月8日開始為被申請人施工，xxx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙xx

　　xxx年9月24日

　　工傷賠償仲裁申請書 10

　　申請人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份證號：xxxx

　　被申請人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份證號：xxxx

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人向申請人支付xxxx元。

　　請求裁決被申請人承擔本案的仲裁費用。

　　事實與理由：

　　證據和證據來源，證人姓名和住所：

此致

xx仲裁委員會

　　申請人（簽名）：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 11

　　申請人：王，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxx，身份證號碼xxxxxx；聯系電話：xxxx。

　　被申請人：杭州xx工程有限公司，住所地xx市xx區xx路xx號，法定代表人xxxx，職務經理。

　　申請請求：

　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系；

　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元；

　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元；

　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元；

　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元；

　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元；

　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元；

　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元；

　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元；

　　10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位后至20xx年9月6日的社會保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實和理由：

　　20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的'月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元（其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金）。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往xx市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定后出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

此致

xx委員會

　　申請人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 12

　　申請人：xx，性別：xx，漢族，xx年xx月xx日出生，今年xx歲，xx戶口原住址：xx，職業xx，聯系方式：xx。

　　被申請人：xx公司法人代表：xx聯系電話：xx（公司辦公室負責與你協商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：xx事實與理由：xx（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的`認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

xx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 13

　　申請人：xx，性別xx，年齡xx，工作單位：xx，住所xx，聯系方式：xx。

　　被申請人：xx有限公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx，職務：xx。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金xx元,一次性傷殘就業補助金xx元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳xx年xx月至xx年xx月期間的社會保險;不能補繳的`，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金xx元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費xx元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資xx元。

　　事實與理由：

　　申請人xx于xx年xx月入職被申請人在xx有限公司工作。xx年xx月xx日凌晨xx時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經xx勞動能力鑒定委員會評定為xx級傷殘。根據《工傷保險條例》及《xx工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作xx個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于xx年xx月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：xx(簽名)

　　xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書 14

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的.勞動關系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

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