醫院管理制度「」

時間：2024-10-18 22:37:58 制度我要投稿

醫院管理制度「匯編」

　　下面是CN人才網小編盡心為大家整理收集的醫院管理制度【匯編】，歡迎大家閱讀與參考。

醫院管理制度「匯編」

　　醫院管理制度【匯編】

　　會議制度

　　1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫療、管理等工作情況，小結上周工作，研究和安排本周工作。

　　2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執行情況，總結、研究和布置工作。

　　3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。

　　4、門診例會：由業務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

　　5、晨會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

　　首問負責制度

　　1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態度，提高服務水平，結合鄉鎮衛生院管理活動的實際制定本制度。

　　2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫院范圍內提出的醫療服務項目、辦事程序以及尋醫問藥等各類問題，為病人提供優質的服務。

　　3、適用于全體職工(含工勤人員)。

　　4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

　　5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。

　　6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥;對手續不全的，應一次性告知有關事項。

　　7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫助。

　　8、嚴禁敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的的現象發生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發醫療服務糾紛的，每人次罰款50元。

　　病案管理制度

　　1.醫院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

　　2.門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

　　3.本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經業務院長批準，可以摘錄復印病史。

　　4.住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。

　　差錯事故登記報告處理制度

　　1.各科室內均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫療服務投訴登記本。對所發生的差錯事故應定期討論，總結經驗。

　　2.發生嚴重差錯或醫療事故后應立即組織搶救，并報告業務院長，對重大事故，做好善后工作。

　　3.對已發生的事故應嚴肅處理。

　　崗前教育制度

　　為了加強醫院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業務素質，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。

　　一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對于在職職工調換工種時，也必須進行轉崗前的教育，以便了解醫院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

　　二、新招聘的工作人員，必須具備相應的專業技術資格和一定的實際工作能力。

　　三、對于新招聘不具備相應專業技術資格的人員，必須經過醫院所需專業的脫產崗前專業培訓，取得相應的專業文憑和資格方可上崗。

　　四、崗前教育由業務院長會同有關科室，根據新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。

　　五、崗前教育的主要內容

　　1、介紹醫院的基本情況和有關規章制度。

　　2、學習醫務人員醫德規范。

　　3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。

　　六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業生進行“入門培訓”工作。

　　集體審核工作制度

　　為加強醫院廉政建設，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經營活動過程實行集體審核，以保證醫院管理合法有效，保證國家財產完整安全，根據國家審計條例和上級有關規定，特制定集體審核制度。

　　一、內部審核由院委會集體進行，較大項目擴大到主要技術骨干，重大項目報衛生局審批。內部審核的主要任務是：根據國有的財政法規和財經政策及醫院各項規章制度，對醫院經營活動、財務收支、財產、物資實行審計監督。為領導加強合法使用人財物提供決策依據。

　　二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫院內部的定額目標管理，并結合社會調查，開展審計工作。

　　三、大型醫療儀器的投入和產出，開展社會和經濟效益審計、促進提高設備的使用效益。

　　四、開展藥品、衛生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監督，加強商品流通領域的管理。

　　五、凡水、電、土建維修工程在一定數額以上的項目，根據計劃和施工的原始資料，通過審計后才能付款。

　　勞動紀律

　　1、全院所有工作人員，必須服從領導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

　　2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

　　3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫療差錯、糾紛、事故等責任事故的發生。

　　4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

　　5、工作人員之間，醫患之間不得發生爭吵，打架，醫務人員不得訓斥病人，做到對病人主動，熱情，態度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗活、臟話。

　　6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規程，做到不損公肥私，不把集體財物居為已有，不私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

　　7、醫護人員進入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規，關心體貼病人。

　　8、工作人員要廉潔行醫，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

　　9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業務學習及會議，不得遲到早退或缺席。

　　10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業務學習做好檢查紀錄，不定期檢查責任制落實情況。

　　賠償制度

　　1.因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使醫院財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

　　2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

　　3.遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

　　請示報告制度

　　凡下列情況，必須及時向院領導或市衛生局請示或報告：

　　1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病員時;

　　2、凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨床應用時;

　　3、發生醫療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設備，貴重藥品，發現成批藥品變質時;

　　4、危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時;

　　5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時;

　　6、發生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時;

　　7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時;

　　8、職工外出進修學習時;

　　9、門診有關科室停診時;

　　10、病人住院期間自行走失或出現逃帳，有關科室應及時報告并采取相應措施;

　　11、調整或提高某些項目收費標準時;

　　12、職工請、休假時;

　　13、增補、修改醫院規章制度和技術操作規程時;

　　14、其他未盡事宜需請示報告時。

　　衛生工作制度

　　1、把愛國衛生運動列入衛生院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。

　　2、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經常對廁所、水溝噴灑藥物。使醫院成為當地“除四害、講衛生”的模范單位。

　　3、全院道路、公共場地、醫療及工作用房四周等由行政院領導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔;職工住宅環境衛生實行掛牌，做到每棟有負責人督導;各科室室內衛生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。室內各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵;所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫用垃圾分開;院內雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛生，嚴禁向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛生;院內嚴禁養豬、養狗、養公雞、母雞必須籠養，不許敞放家禽;綜合整治環境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現院內文明衛生達標;切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

　　4、堅持突擊與經常清掃相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

　　5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

　　6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

　　7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。

　　醫療安全管理制度

　　一、院長對全院的醫療質量和醫療安全負全面責任。業務副院長要開展經常性的醫療安全教育和醫療護理工作檢查，督導落實以崗位責任制為中心規章制度和技術操作規程的執行。

　　二、建立健全醫療質量和醫療安全管理責任書，嚴格執行各項崗位責任制和責任追究制度。醫務人員與科主任、科主任與院長分別簽訂醫療安全責任狀，主管副院長(院委會委員)追究連帶責任。

　　三、科室負責人對本科的醫療質量和醫療安全負有直接責任。教育并指導本科醫務人員嚴格履行醫療護理各項規章制度和崗位職責，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴、教育從嚴的原則，預防醫療事故的發生。

　　四、不定期地檢查督促各項醫療安全制度的落實，研究預防醫療事故和有效措施，教育醫務人員以德治院。

　　五、各類各級醫務人員對本職工作范圍內的差錯事故承擔直接責任。要嚴格履崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程。

　　六、醫務人員在診療工作中，因下列過失引起醫療糾紛本人應承擔經濟賠償責任:

　　1、不遵守勞動紀律、脫崗、串崗或在工作場所從事非醫療活動;

　　2、服務態度惡劣、接待不熱情、解釋不耐心;

　　3、不履行本崗位所規定的責任，不執行醫療規章制度違反技術操作規程;

　　4、不執行醫療質量特別是環節控制的規定;

　　5、對危重、重癥病人不按急診程序規定處理，不就地搶救，不及時體格檢查，不及時出具準確的報告;

　　6、拒收、推諉延誤病人搶救治療及轉移病人造成不良后果;

　　7、多收、亂收、私收病人現金造成不良影響;

　　8、向患者或家屬索、拿、卡、要，影響醫院聲譽;

　　9、未經醫院批準，私自到院外從事會診、手術、體檢、檢查、化驗等各種醫療活動。

　　10、行政、后勤工作人員因工作失誤、安全差錯直接或間接影響醫療工作。

　　七、醫療事故匯報及處理程序：

　　1、匯報程序：凡發生醫療事故或糾紛，當事人應立即向科主任(護士長)匯報，科室負責人應召集有關人員在本科范圍內進行分析和采取補救措施，24小時內(重大事故1小時內)向向分管院長或院長匯報。

　　2、處理程序：醫療事故或糾紛處理實行科主任負責制，發生醫療事故后，科室負責人應首先做好解釋工作，同時應將有關醫療文件等原始資料妥善保管，嚴禁涂改、隱匿、銷毀。如因輸液(血)、注射、服藥等引志不良后果的，要對現場實物封存保留，以備檢驗。必要時，科主任(護士長)應召集有關人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態進一步擴大。務必做好病人的搶救治療工作，使損害減少到最低限度。凡死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應做好文字記錄并要求家屬簽字。

　　3、醫療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規定第六條導致醫療事故的直接當事人為醫療事故責任人，由發生科室負責人確認后報院長，承擔經濟賠償并上報衛生局。對因技術性原因難以確定的，由發生科室報院長，組織院內鑒定并確認責任人及責任大小;兩人以上(含兩人)造成的醫療事故，按其責任大小序列，承擔經濟賠償，視情況上報衛生局。

　　八、賠償金額技術因素醫院承擔60%，責任因素醫院承擔10%，其余按當事人(直接承擔人)、科主任(直接責任人)、分管領導(連帶責任人)、院長(全面領導責任人)遞減承擔。

　　醫療登記、統計制度

　　1.醫院必須建立和健全登記、統計制度。

　　2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫技科室應做好接診、各項工作的數量和質量登記。

　　3.醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

　　4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

　　5.統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經院長審閱后，報縣衛生局。

　　職工在職繼續教育制度

　　為了提高人員業務素質，培養和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規定：

　　1、參加上級學術活動

　　短期學術活動，參與者必須發表市級以上論文，經業務院長同意報院長審批。根據需要，醫院可選派人員參加重要學術活動，凡外出參加學術活動，回院后必須進行院內講課。費用按醫院有關文件規定執行

　　2、專業進修

　　實行各科人員輪流進修制度，每年度由醫院統一計劃，確定科目，并由醫院與接收單位聯系。進修培訓人員按規定接受上級醫院的業務培訓與考試，回院后必須進行院內講課。進修費用學習費用按醫院有關文件規定執行

　　3、在職繼續醫學教育

　　鼓勵職工參加在職繼續醫學教育，取得醫學文憑并按規定完成院內講課。學習費用按醫院有關文件規定執行

　　4、院內輪流講課

　　實行院內全員講課，每月12次，并給予授課者每次元補助，無故曠課者元處罰。

　　總值班制度

　　1、總值班由院領導和主要骨干參加，負責處理非上班時間及節假日的醫務、行政和臨時事宜，值班員認真執行崗位責任制，妥善處理問題。

　　2、負責非上班時間的各項接待工作，作好上級及有關單位的電話記錄，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。

　　3、在值班時間內組織院內外緊急會診和搶救。

　　4、負責處理院內有關臨時事宜，協調門診、病房、部門之間的關系。

　　5、值班人員在值班時間內，對科室反映及發生的有關情況應詳細作好記錄，認真作好交接班。

　　6、值班人員必須堅守崗位，填好值班日志，重大事情或無法處理的問題，及時報告院長。

　　出生醫學證明管理制度

　　一、將領取的出生醫學證明編號記錄存檔，還要將簽發出去的醫學證明按規定統一登記，并有新生兒父母的領證簽名。

　　二、報廢的出生醫學證明，不能自行銷毀，應定期交回發證單位，做到證、孩相符。

　　三、應將領發時間、數量、證件編號等逐一登記，領發人均應簽名，做到手續清楚。

　　四、領證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業務工作人員專人負責。如因出生醫學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據情節輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。

　　健康教育與衛生宣傳

　　1、健教工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、年度有總結。

　　2、門診堅持診前教育，墻上衛生宣傳資料經常更換，衛生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

　　3、病房每月更換一期衛生板報，并留底備查。

　　4、《大眾衛生報》堅持訂閱到病房，并經常組織讀報活動。

　　5、根據不同的季節，不同的節日下村進行議診健教衛生宣傳活動，提高衛生院在老百姓認同感。

　　醫療質量和醫療安全核心制度

　　一、首診負責制度

　　1.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

　　2.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請其他科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

　　3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

　　4.如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、業務副院長主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

　　5.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。

　　二、查房制度

　　(一)共性要求

　　1、對住院患者要有固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫師查房，下級醫師必須參加。主任(副主任)醫師查房每周至少1次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者每日至少查房3次。

　　2、查房前醫護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而上逐級嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

　　3、對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。

　　4、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際數學，研究解決疑難問題。

　　(二)主任(副主任)醫師查房制度

　　1、主任(副主任)醫師查房每周1或2次，常規安排在每周二、周四上午。

　　2、參加人員包括：主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長、責任護士以及有關人員。

　　3、查房程序：由主任(副主任)醫師帶鄰巡視所有病房本專業患者，對重點患者進行床旁問診和查體，由經治醫師報告病歷，介紹病情，最后由主任(副主任)醫師明確診斷并制定治療方案。

　　4、主任(副主任)醫師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術和特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷和護理質量;聽取醫師、護士對診療和護理的意見;對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作;定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

　　5、由經治醫師在病歷上對主任(副主任)醫師查房意見做相應記錄，各級醫師對主任(副主任)醫師的查房指示要認真執行并及時反潰

　　(三)查房規范

　　1、業務院長查房規范

　　①業務院長每周查房1次，常規安排在每周三或周五上午。

　　②參加人員包括業務院長、科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、責任護士以及有關人員。

　　③查房程序：由科主任帶領巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨事集中進行討論。討論首先由經治醫師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題;再由各級醫師對有關問題發表意見，進行充分的討論;最后由科主任總結，對有關問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。

　　④科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術和特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷和護理質量;聽取醫師、護士對診療和護理的意見;進行必要的教學工作;定期做學術講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。

　　⑤由病房組長或指定醫師對科主任查房做查房記錄并存檔，經治醫師在病歷上做相應記錄，各級醫師對科主任查房指示要認真執行并及時反潰

　　2、科主任查房規范

　　①科主任查房每日1次。

　　②參加人員包括科主任、住院醫師。

　　③科主任查房要求對病房所管患者進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論;檢查病歷并糾正其中錯誤記錄;檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見。

　　④科主任對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)應該及時向業務院長報告、請示、匯報。

　　⑤由經治醫師在病歷上對主治醫師查房意見做相應記錄。

　　⑥主治醫師參加交代病情及手術簽字。

　　3、住院醫師查房規范

　　①住院醫師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24小時隨時查房。

　　②住院醫師查房應該全面巡視所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術后患者，分析各項檢查結果，下達當日的治療檢查醫囑并檢查醫囑執行情況，必要時要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。

　　③住院醫師應該在病歷上及時記錄，及時向上級醫師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應該24小時內隨時查房并在下班前向值班醫師交班。

　　④上級醫師查房前，住院醫師應該做好準備，如病歷、X線片、各項有關檢查報告和所需用的檢查器材等。

　　⑤住院醫師應該及時在病歷上記錄上級醫師的查房意見并認真執行及時反潰

　　4、節假日查房規范

　　①節假日查房每日2次，分別在上午8：00和下午4：00。

　　②參加人員包括：三線主任醫師或副主任醫師、二線主治醫師、一線住院或進修醫師和值班實習醫師以及值班護士。

　　③值班醫師要堅守崗位，與科主任或業務院長保持聯系暢通，隨叫隨到。

　　④查房時應巡視病房所有患者。對手術后和疑難、危重以及急診收入的患者要重點檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對需要手術的患者應立即急診手術。

　　⑤對診療過程中出現的問題應及時上報科主任和業務副院長。

　　5、行政查房規范：院領導及各職能科室負責，可有計劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。一般周一、周六查房一次。

　　三、醫囑制度

　　1、常規醫囑一般在上午上班后2小時內開出，業務院長或科主任業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。

　　2、醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。一般情況下不得下達口頭醫囑，但對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。每項醫囑一般包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

　　3、每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。

　　4、手術后、分娩后，要停止術前產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

　　6、醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫師報告。

　　四、會診制度

　　1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

　　2.科內會診：由經治醫師提出，科主任或主治醫師召集有關醫務人員參加。

　　3.院內會診：由經治醫師提出報科主任，業務院長同意并參加。應邀醫師一般要在半天內完成，并寫會診記錄。

　　4.急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。

　　5.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經業務院長同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

　　6.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

　　五、分級護理制度

　　一、住院患者由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標識。

　　二、特別護理

　　1.病情依據：

　　(1)病情危重、隨時需要搶救和監護的患者;

　　(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等;

　　(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。

　　2.護理要求：

　　(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救;

　　(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量;

　　(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。

　　三、一級護理

　　1.病情依據：

　　(1)重并病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者;

　　(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者;

　　(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。

　　2.護理要求：

　　(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要;

　　(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理;

　　(3)嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄;

　　(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥;

　　(5)加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。

　　四、二級護理

　　1.病情依據：

　　(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者;

　　(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;

　　(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。

　　2.護理要求：

　　(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動;

　　(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l～2小時巡視1次;

　　(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥;

　　(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

　　五、三級護理

　　1.病情依據：

　　(1)輕癥、一般慢性并手術前檢查準備階段、正常產婦等;

　　(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者;

　　(3)可以下床活動，生活可以自理。

　　2.護理要求：

　　(1)可以下床活動，生活可以自理;

　　(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況;

　　(3)督促患者遵守院規，保證休息，注意飲食，每班至少巡視一次;

　　(4)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導;

　　(5)進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

　　六、疑難病例討論制度

　　凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會按院內會診進行。參加人員認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。仍不能明確診斷或療效不佳應及時轉院。

　　七、危重病人搶救制度

　　一、危重病人搶救工作由經治醫師、科主任和護士長組織，并電話向業務院長報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

　　二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

　　三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　　四、參加搶求工作的護理人員，應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶求者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

　　五、對病情搶救經過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。所用藥口的空安瓿經專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

　　六、安排有權威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

　　七、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知業務院長，填寫病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知業務院長。

　　八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救后勤工作。

　　九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫院后勤應保證水、電、氣等供用。

　　十、各科每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

　　八、手術前討論制度

　　1、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉及有關人員參加。

　　2、術前討論須填寫術前討論單，由術者簽字。

　　3、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由責任主治醫師補充。

　　4、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。

　　5、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。

　　6、術前討論意見及結論應及時記入病歷。

　　九、死亡病例討論制度

　　凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。討論情況記入病歷。

　　十、查對制度

　　一.醫囑查對制度：

　　(1)醫囑做到每班查對。每日總對并在登記本上簽名。護士長每周參加總查對2次。

　　(2)各項醫囑處理后，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。

　　(3)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。

　　二.服藥、注射、輸液查對制度：

　　(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。

　　三查：操作前、操作中、操作后查;

　　八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期。

　　一注意：注意用藥后的反應。

　　(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

　　(3)擺藥后必須經第二人核對方可執行。

　　(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　(5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。

　　三.輸血查對制度：

　　(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。

　　(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

　　(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。

　　(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執行。

　　(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。

　　四.手術病人查對制度：

　　(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

　　(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

　　十一、病歷書寫制度

　　1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

　　2、病歷書寫醫師簽全名。

　　3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD10和ICD9CM3)標準或國內學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。

　　4、術后化療的診斷，首頁統一寫XX術后狀態。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內容。

　　5、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。

　　6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。

　　7、入院記錄住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。

　　8、病程日志應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應隨時記錄，病情平穩72小時后允許23天記錄1次病程日志;慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

　　9、階段小結：第1次階段小結應在住院后4周末完成;以后每個月寫1次階段小結。

　　10、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。

　　11、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師、科主任審查簽名后方可歸檔。

　　12、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

　　13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯數字順序書寫表示，如19991219，9：20。

　　14、各種病歷記錄均應按衛生部及省衛生廳制定并下發的《病歷書寫規范》要求認真書寫。

　　十二、病案管理工作制度

　　一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

　　二、職責：

　　1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。

　　2.負責病案的回收、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作;

　　3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。提供疾病分析、有關統計報表的數據采集工作。

　　4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

　　三、工作程序

　　1.日常管理

　　(1)凡出院病案，應于患者出院后三天內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執行病案院內交接班制度。

　　(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

　　(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

　　(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號上架。

　　(6)外單位的檢索查詢，應有衛生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

　　(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。

　　2.病案供應

　　(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

　　(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經業務院長批準。

　　(3)非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經業務院長批準。

　　(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖;核對標本;醫療糾紛(經院長批準后，可提供復印材料)。

　　3.病案編目

　　(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

　　(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

　　4.病案交接

　　(1)凡出院病案，應于患者出院后三天內全部回收到病案室。

　　(2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

　　(3)病案室將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

　　(4)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

　　(5)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

　　5.病案借閱

　　(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單;經業務院長批準，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

　　(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。

　　(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

　　(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

　　(5)醫療糾紛病案，需經業務院長批準，可提供復制材料。法醫鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

　　6.病歷質量控制

　　(1)病案室收回的病案必須于次日送質控室。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

　　(2)對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

　　(3)質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫政工作質量檢查內容。

　　四、不合格的控制

　　1.未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

　　2.經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

　　3.病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。

　　十三、值班交接班制度

　　醫師部分

　　一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

　　二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師(士)參加，二線值班由高年資主治醫師或科主任參加。

　　三.值班醫師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙簽名。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

　　四.各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

　　五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

　　六.值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

　　七.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

　　八.每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

　　護士部分

　　一.醫院臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。

　　二.當班人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。

　　三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發現病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

　　四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。

　　五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

　　六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

　　七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

　　八.書面交班按《護理病歷書寫規范》的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。

　　九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接,接班時發現問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。

　　十四、開展新技術、新方法準入管理制度

　　一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經病人、家屬同意并履行有關簽字手續并向醫院提出書面申請，醫院組織相關科室進行論證，提出意見，并報縣衛生局審批后方可開展。實施過程前申請者應將可能發生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫務科匯報，以便采取各種防范措施。

　　二.本單位沒有開展，申請者有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能;或本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，但該技術、方法沒有直接導致病人死亡和致殘的可能，需經業務院長批準，經病人及其家屬同意并履行有關簽字手續后方可開展。

　　十五、臨床輸血管理制度

　　《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。

　　病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師或業務副院長審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師或業務副院長核準簽字后用血。

　　決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報業務院長同意、備案，并記入病歷。

　　AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量。確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣進行交叉配血試驗。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對;一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

　　凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時;2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

　　輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

　　輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

　　取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：立即通知值班醫師，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

　　輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

　　十六、手術分級

　　手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大孝是否已經開展情況將手術分為四類：

　　一類手術：簡單小型手術;

　　二類手術：小型手術及簡單中型手術;

　　三類手術：中型手術及一般大手術;

　　四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

　　各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

　　住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手; 高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

　　主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

　　副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

　　主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

　　上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

　　手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

　　一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。

　　二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

　　三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。

　　四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案;科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。

　　十七、談話告知制度、醫患談話制度

　　醫患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

　　經治醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

　　第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現的并發癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫患談話記錄》單。

　　第二次談話內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，必要時病人及家屬雙簽字。

　　第三次談話內容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。

　　術前談話告知制度

　　所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。

　　急診手術談話簽字由總住院醫師負責。

　　擇期手術談話簽字由主治醫師以上醫師負責。

　　麻醉談話簽字必須由本院醫師負責。

　　嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。

　　術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。

　　擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論討論。

　　特殊醫療服務談話簽字由主治醫師及以上醫師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假。

　　違反者要承擔相應的糾紛責任和法律責任。

　　病房工作制度

　　病房管理制度

　　1、病房由護士長負責管理，醫生應積極協助。

　　2、做好病人及家屬思想、生活管理工作，每月召開工作會一次，征求病人意見，進一步改變工作。

　　3、保持病室清潔、嚴肅、舒適、安全、避免噪音。工作人員做到“四輕” (走路輕、關門輕、操作輕、說話輕)，禁止吸煙，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，定期檢查。做好消毒隔離，避免院內感染。

　　4、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得搬動。

　　5、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

　　6、護士長全面負責病房財產管理，指派專人分工管理建立賬目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理，管理人員調動辦好交接手續。病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

　　7、注意保護醫療文書制度，做好醫療文書保管，外人不得隨便翻閱，更不得遺失。

　　8、病室工作定期檢查、總結，定期召開病室工作人員碰頭會，改進管理工作。

　　9、有條件可實行定時落鎖開鎖，保證病房安全

　　住院規則

　　1.住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。

　　2.住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

　　3.住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改;院外送進的食物，需經醫師或護士同意后方可食用。

　　4.住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥;也不得隨意到院外購藥服用。

　　5.住院病員未經許可不得進入診療場所;不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。

　　6.住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方可離開。

　　7.住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。

　　8.住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

　　9.為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。

　　10.住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。

　　11.病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

　　病房工作人員守則

　　1.對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。

　　2.對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。

　　3.有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。

　　4.不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

　　5.在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。

　　6.有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他病員。

　　7.對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮;術后要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養。

　　8.合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

　　9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛生。

　　10.按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養生活。合理地組織病員參加文娛活動。

　　11.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。

　　探視、陪伴制度

　　1.探視病員要按規定時間，人數不宜過多。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

　　2.危重病員，可隨時給予探視。

　　3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

　　4.探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。

　　5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

　　出入院工作制度

　　1.出入院病員統一由住院部辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。

　　2.各病區可保持1—2張急診床位。

　　3、病人住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具的住院證，門診或急診病歷，預交錢款到住院處辦理手續后方能住院。危重病人可先簽訂預交款擔保書后到住院處辦理住院手續。

　　4、病人住院應登記其聯系人員、地址和電話號碼，對病人進行必要的清潔衛生。傳染病人住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病人，介紹住院規則及病房有關制度。

　　5、病人出院由經治醫師決定并報科主任批準，并提前一天通知住院部辦理出院手續，病房護理人員應憑結帳單發給出院證，并清點收回病人住院期間所有醫院的物品。

　　6、病人出院前，主(經)治醫師應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫療、護理等各方面的意見。出院后一段時間定期回訪、指導。

　　7、病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病人或其家屬辦理手續，在病志中寫明“本人要求出院一切后果自負”并簽名。

　　轉院制度

　　1、凡住院病人轉院，必須先由病室討論或全院會診后，診斷確有困難，或限于醫療設備條件等，由業務院長提出，經院長批準后轉院。轉院申請書上須注明簡要病情及轉院原因，同時要向病人或家屬解釋轉院理由，征得其同意后方可轉院。

　　2、轉院前應辦理出院手續，所有醫療文書必須完整無缺，不準攜帶出院外。轉院病歷應由業務院長把關簽字。

　　3、如病人轉院，途中可能加重病情或死亡者，應暫留院處置，待病情穩定，再行轉院，醫院一般不派醫護人員護送轉院病人，確需專人護送者，須報院長批準。

　　護理工作制度

　　1、新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續三天。體溫在37.5℃以上的危重病人每四小時測一次。一般病人每天早晨和下午測體溫、脈搏、呼吸一次，每天問大小便一次。新入院病人測血壓和體重一次。其他按常規及醫囑執行。

　　2、根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。

　　(1)特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。嚴格執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范，做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。

　　(2)一級護理：重癥病員、大型手術后病員需重點觀察的病員等。根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范，準備急救物品，保證能隨時使用。每15—30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈博、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生并積極參加搶救，做好基礎護理，無護理并發癥，滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理，保持室內整潔，空氣新鮮，防止交叉感染。

　　(3)二級護理：病情較重、生活不能完全自理者及年老體弱或慢性病不宜多活動或一般手術后病人。每1—2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果，做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發癥。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。

　　(4)三級護理;病情較輕或恢復期病員。嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理，每日測量體溫、脈博、呼吸1—2次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。注意病人飲食及思想情況，加強健康宣教，根據病情指導進行適當的室內外活動。

　　護士值班、交接班制度

　　1、護士必須實行24小時連續輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度。

　　2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕)、“十不”(不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利)。

　　3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確、及時地完成。

　　5、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接;危重患者搶救時不交接;患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接;皮試結果未觀察、未記錄不交接;醫囑未處理完不交接;床邊處置未做好不交接;物品、藥品數目不清時不交接;清潔衛生未處理好不交接;未為下一班工作做好準備不交接;護理記錄未寫完不交接。

　　6、對患者實行逐個床頭交接;如發現病情、處置交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。

　　7、交接班的內容：

　　(1)病室患者的動態。

　　(2)患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

　　(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

　　(4)常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

　　(5)環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

　　8、交接班形式：集體早交班(醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用)、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班應限定在15—30分鐘完成。

　　三級醫師負責制度

　　一、在臨床科室整個醫療活動中，必須履行三級負責制度，逐級負責、逐級請示，即科主任或主治醫師應對住院醫士(師)的診療工作負責，業務院長應對主治醫師或科主任的診療工作負責。

　　二、醫師三級負責制體現有查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

　　三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上傳下達，形成一個完整的診療體系。

　　四、上級醫師對診療活動的指示應及時如實記載。下級醫師必須認真執行上組醫師的指示。下級醫師不請示上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責;若下級醫師向上級匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責，若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

　　五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

　　六、杜絕一個病人一個醫生診斷治療，防止誤診漏診，實行科主任或高年資醫師把關制。

　　消毒隔離制度

　　(1)醫院工作人員著裝整齊，下班、就餐、開會應脫工作服。不得穿工作服進入食堂、圖書室、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

　　(2)診療護理處置前后要洗手，必要時消毒液浸泡洗手。無菌操作時嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

　　(3)常規器械消毒滅菌合格率100%，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換2次，無菌持物鑷每周更換2次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

　　(4)無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。物品擺放有序，無過期物品。

　　(5)消毒用絡合碘(碘酊及酒精注明濃度)每周更換2次，消毒瓶應加蓋并每周消毒2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

　　(6)治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。

　　(7)病室每天通風換氣，地面每日用濕拖把拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒一次，每季空氣細菌培養和監測一次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時采取相應措施，超過1000小時要更換。

　　(9)便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

　　(10)厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

　　(11)凡一次性醫療衛生用品使用后，必須進行毀形和無害處理。

　　(12)醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒;凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。

　　(13) 對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、霧化器等，均應進行嚴格消毒滅菌處理。

　　(14)各種內窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細菌培養，接觸乙肝病人的內窺鏡應進行特殊處理。

　　(15) 門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。

　　醫囑制度

　　1、常規醫囑一般在上午上班后2小時內開出，主任醫師(或副主任醫師)業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。

　　3、每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對1次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。

　　4、手術后、分娩后，要停止術前產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

　　醫患談話規范

　　患者有權知曉自己的病情，并可以對醫務人員所采取的診治措施決定取舍(即知情同意權，包括了解權、被告之權、選擇權和同意權等)。為確保患者權利，防范醫療糾紛，在醫療過程中實施醫患談話簽字制度。

　　一、醫患談話內容：

　　主要包括：入院后、特檢特治前、會診前后，輸血前，手術前，麻醉前，病情變化時，有糾紛苗頭時及出院前。

　　1、入院后：接診醫師、護士在行必要檢查之后即與患者或其家屬談話，告之患者可能的診斷、治療方案，預后、住院注意事項、可能發生的危險及并發癥、尚需進行哪些檢查治療措施，評估可能需要的費用等，并將談話內容記入病志。

　　2、住院期間：①特殊檢查、特殊治療、臨床輸血、科間及院外會診等征得患者或家屬同意并簽字，并告之檢查結果或會診意見，處理方案等。特殊藥品、化療藥品及其它毒副作用大的的藥品使用前要求交待應用適應證及所需費用、副作用及預防措施。②手術、麻醉病人應向患者或家屬交待有關手術和麻醉的適應癥，可能發生危險和并發癥、意外情況及補救措施。術中發現新情況，更改手術方式或麻醉方式，或重大意外情況，應及時進行術中談話并簽字，必要時請會診或報告院領導。③各種有創傷檢查和操作(如門診手術、各種穿刺、引流、介入治療、ERCP、支纖鏡等)前應向病人交待檢查治療的適應癥，可能發生的危險及并發癥、并簽字。④各種檢查、治療措施、手術操作等，如果醫務人員認為有適應證應該進行，而患者及家屬因經濟問題或其它原因而不同意時，醫務人員應有談話記錄，并有患方“不同意、后果自負”簽字。⑤危重病人應及時談話并下達病危通知書，向患者家屬或關系人交待病情、預后采取的措施，并履行簽字。⑥如果發現有醫療糾紛苗頭即患方對醫院服務態度治療措施有不滿或疑問時，應及時談話，耐心解釋，盡可能使患方理解，防止糾紛事態擴大，同時報告科主任及職能科室。

　　3、病人出院：向病人交待是否治愈、好轉或未愈，出院后注意事項，何時隨診復查，尤其對體內置入器材、各種引流管拆除及特殊藥品服用時間，必須詳細向患者家屬說明，同時記入門診病歷。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院、醫療后果自負”簽字。

　　二、醫務人員態度和藹、舉止端莊，必須用通俗易懂的語言將診療方案向病人或家屬解釋，特別是告訴病人為什么需要××檢查、××治療、以及××檢查治療的益處，風險、費用。解釋時最好有病人的家屬或朋友在常

　　三、進行醫患談話的醫生必須是本院具有處方權的各級醫師，手術麻醉前談話應由熟悉治療、能將手術或麻醉的危險和可能出現的并發癥解釋清楚并能單獨完成該類手術或麻醉的醫生進行，危重病人或重大手術談話應有科主任參與并簽字。輸血談話由經治醫生或當班醫生進行。

　　四、所有談話記錄必須在病志中有體現，重要談話目前又沒有正規的簽字同意書的，病陪人均在病志中簽字。所有談話簽字必須由本院醫生親自談話，親筆簽名，嚴禁代簽字。

　　住院病歷書寫制度

　　1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

　　2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

　　3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　4、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一般采用國際符號。

　　5、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

　　6、新入院病人須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、工作和住所、主訴、現病史、既往史。個人生活史、家族史、女病員月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、診斷、鑒別診斷治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

　　7、書寫時力求詳勁整潔、準確，要求入院后8小時完成首次病志，24小時內完成入院記錄。

　　8、入院紀錄可由實習醫師負責書寫，經住院醫師修改、審查簽字。由實習醫師書寫入院紀錄的病歷、住院醫師必須書寫首次病程記錄，科主任應審查修正并簽字修改，五處以上應重寫。上級醫師修改及簽字一律用紅筆。

　　9、再次入院者應再次寫入院病歷。

　　10、病人入院后，必須于24小時內進行診斷分析，提出診療措施。并記入病程記錄內。

　　11、病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要寫明施行方法和時間，病程記錄一般應每二天記錄一次，重危病人和驟然惡化病人應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載、科主任應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　12、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。

　　13、手術病人的術前準備，術前討論、手術記錄，麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄或附手術記錄單。

　　14、階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。

　　15、凡決定轉院的病人，經治醫師必須書寫較詳細的轉院記錄，最后由科主任審查簽字。

　　16、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明亦應附于病歷上。

　　17、出院總結和死亡記錄應在24小時內完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，科主任審查簽字。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫生書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字，凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病人一周內要進行死亡討論，應做詳細的記錄。

　　18、中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　醫師值班、交接班制度

　　一、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。

　　二、值班醫師應提前半小明到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病人情況，并做床前交接。填好醫師交接班本并雙簽名。

　　三、值班醫師對重危病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

　　四、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人臨時情況的處理;對急診入院病人及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

　　五、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

　　六、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員請叫時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

　　七、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時，應根據情況給予適當補休。

　　八、每日晨，值班醫師將病人情況向科主任報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

　　常用過敏試驗皮試方法

　　一、青霉素過敏試驗

　　1、部位：前臂掌側中1/3和下1/3交界兩旁。

　　2、皮試液的配制：20—50單位/0.1毫升。

　　3、皮試液的配制：

　　40萬單位青霉素+2毫升生理鹽水(20萬單位青霉素+生理鹽水1毫升)(80萬單位青霉素+生理鹽水4毫升)

　　從中抽出0.1毫升=2萬單位+生理鹽水0.9毫升，從中抽出0.1毫升=2000單位+生理鹽水09亳升

　　從中抽出01亳升=200單位+生理鹽水0.9毫升從中抽出01毫升=20單位

　　4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮內注射,注出直徑1CM大小的皮丘.

　　5、注射皮丘20分鐘之后看局部反應。

　　二、破傷風抗毒素(TAT)

　　1、部位：同青霉素皮內注射部位

　　2、方法：同青霉素

　　3、濃度的配制：1500單位/1毫升、用1毫升的注射器抽出0.1毫升，此0.1毫升+生理鹽水0.9毫升=150單位/1毫升，從此濃度的溶液中抽出0.1毫升，作皮試液。

　　4、皮試20分鐘后觀察局部反應。

　　三、碘過敏試驗：

　　1、用1毫升注射器抽取碘造影劑0.05—0.1毫升在皮內注射部位作皮內注射，對側手臂用蒸餾水或生理鹽水0.05毫升皮內注射作對照，10分鐘后觀察反映。

　　2、結果判定：注射處有10豪米大小的紅斑和硬結，即為陽性反應，禁作造影檢查。

　　四、普魯卡因過敏試驗：

　　1、試驗方法：用0.25%普魯卡因溶液0.1毫升在皮內注射部位做皮內注射。另一側手臂的掌側用生理鹽水0.1毫升對照20分鐘觀察反應。

　　2、結果判定：局部反應的觀察標準與青霉素相同，如為陽性時不能使用普魯卡因

　　搶救工作制度

　　1、各科室必須設有搶救室，且不得占為他用。

　　2、搶救室備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品，各項物品做到“四定”(定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修)，三及時(及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充)，隨時做到備用狀態。

　　3、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數物相符，護士能背誦藥品排列次序。

　　4、搶救室由護士長統一管理，搶救工作由科主任、護士長負責安排人力無力及制定搶救方案，及時搶救。

　　5、搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉器材、儀器、藥品的作用功能和使用方法。

　　6、參加搶救人員必需明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行有關規章制度和操作規程，醫生來到前，護士可根據病情采取及時給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依據。

　　7、嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要復述核實后才能執行，所有藥品空安瓶須經2人核對后方可丟棄。

　　8、患者在危急情況下，應就地搶救，待病情穩定后方可轉移，搶救期間應有專人護守。詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經過、用藥情況，均要仔細交接班。

　　9、及時與患者家屬取得聯系。

　　10、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末處理和消毒，用后物品及藥品及時補充，詳細登記搶救過程和患者轉歸情況。

　　搶救小組成員

　　組長：科主任成員：護士長醫生護士

　　危重病人搶救制度

　　六、安排有權威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

　　八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救后勤工作。

　　十、每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使

　　換藥室工作制度

　　1、嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

　　2、換藥工作人員應熟練掌握換藥操作技術，了解傷口情況，動手輕柔，以保護健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。

　　3、各項物品藥品做到定品種數量、定位放置、定人管理，經常檢查、及時消毒滅菌、及時補充，隨時做到備用狀態。除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過24小時重新消毒。啟用的無菌物品12小時后應重新滅菌。室內每日紫外線消毒一次有記錄。器械浸泡液每日更換，容器每日消毒滅菌一次。

　　4、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染不得在換藥室處理。換藥結束后，做好換藥室的終末處理和消毒，清潔消毒隔離制度按全省統一的消毒隔離制度執行。

　　治療室工作制度

　　一、經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理，每天消毒一次，除工作人員及接受治療患者外，不許在室內逗留。

　　二、器械物品要經過高壓消毒，放在固定位置，各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，毒、麻、限制、貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接班。備用青霉素專用盤。

　　三、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。操作及治療前必須洗凈雙手，治療臺在使用前后均要用消毒水抹一次，進行輸液配藥前30分鐘用消毒水拖地。

　　四、已用過的注射用具要隨手清理、清點，凡一次性用品(注射器、輸液器等)用畢即毀形。

　　五、準備搶救藥品器械放于固定位置，定期檢查及時補充更換。

　　六、凡注射應按處方和醫囑執行，注射要細致、準確，對病人要熱情體貼，需要對過敏藥物，必須按規定做好，注射前的過敏試驗，注射30分鐘方可離開門診。

　　七、嚴格執行查對制度，注意藥品配伍禁忌。密切觀察注射的情況，發生注射反應或意外，應及時處置，并報告領導。

　　八、嚴格執行隔離消毒制度，注射應做到每人一針一管，防止交叉感染。

　　手術室工作制度

　　1、凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

　　2、非手術室工作人員嚴禁進入手術室，確需進入須報經業務副院長批準。進入后應接受院方醫護人員的指導，不得任意游走及出入。

　　3、手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置，經常檢查，以保證隨時進行各種緊急手術。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經護士長同意。劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。

　　4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

　　5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

　　6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

　　7、負責保存和送檢手術采集的標本。

　　8、除急診手術外，手術通知單須于術前一日交手術室以便準備。

　　9.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室

　　手術室查對制度

　　1、接病員時要查對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥情況。

　　2、手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法。

　　3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前和縫合前清點所有敷料和器械，核對無誤后方可進行縫合。

　　手術管理制度

　　一、術前準備

　　1、應完成各種手術病人各項常規檢查和專科要求的必要生化檢查、特檢。Ⅰ、Ⅱ類手術病例，要求4—5日內安排并實施手術。。

　　2、Ⅱ類手術應完成手術前討論小結，包括術前診斷、診斷依據、手術指征，如系探查手術應注明探查目的、擬行手術的名稱、術中注意事項和可能出現的困難、意外情況、并發癥以及預防措施等。且應有主治醫師以上人員的簽名。

　　3、各種手術，應向患者家屬講明手術目的、效果、必要性、危害性及可能出現的意外情況，家屬同意手術并簽全名，方可手術，需輸血的寫好輸血協議書，家屬不在，可找其單位主管領導或法人代表簽全名同意手術，無家屬無單位者，由手術醫師向業務院長匯報病情，并報院長同意。

　　4、必須嚴格按照各級醫師手術操作的權限進行手術，審批權由院長決定。

　　5、手術室必須堅持擇期手術周安排制度，其周安排表報業務副院長以利于統籌安排。

　　6、加強手術室各項感控措施的落實。

　　7、如術前準備不完善者，手術室有權停其手術。

　　8、，堅持后勤院領導定期到手術室查房的制度，做到及時發現和處理故障，保證手術室醫療設備和供電的正常運行。

　　二、術中

　　1、各級手術醫師應根據各級人員手術范圍規定的項目承擔手術，不得跨范圍手術，違者出現醫療差錯事故應由本人承擔責任。

　　2、術中如遇到困難，應及時請示上級醫師，不得擅自手術，以免造成不正常醫療效果。

　　3、各手術科室應具有書面的手術操作常規步驟、手術方式和程序。

　　三、術后

　　1、手術完畢由術者、麻醉師、手術巡回護士共同護送病人回病房并交班，手術記錄應于手術后24小時內由手術者完成，并有上級醫師簽全名，手術過程應按要求詳細描寫、字跡清晰。

　　2、術后3天內，每天應有查房記錄，業務院長至少應查房一次。如遇緊急情況應采取應急措施，同時報告手術者或上級醫師，并根據上組醫師意見及時處理。

　　3、術后3—5日，應更換傷口敷料，如遇傷口感染，必須請手術者或上級醫師查房，及時作出處理，并記載實施。

　　4、麻醉醫師應手術后3天內探視病人，有無麻醉并發癥，記錄后簽全名，急診手術病人手術后24小時內完成隨訪。如出現麻醉并發癥，應由麻醉醫師與手術醫師聯系后共同處理。

　　5、術后的各種治療、換藥、拆線，均應有病程記錄，密切觀察病情變化，除住院醫師應堅持早晚查房外，3天內必須有科主任查房記錄，1周內應有業務副院長的查房記錄。

　　麻醉工作制度

　　1、麻醉醫生應在術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術前醫囑。重大手術，與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案。

　　2、麻醉前，應認真檢查藥品、器械是否完備，嚴格執技術操作常規和查對制度，保證安全。

　　3、麻醉醫生在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者聯系，共同研究，妥善處理。

　　4、手術完畢，麻醉終止，麻醉醫生要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并親自護送病人到病房，并向管床醫務人員交待手術麻醉的經過及注意事項。術后二十四小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥，應協同處理，嚴重并發癥向上級匯報。

　　5、術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好準備。

　　產房工作制度

　　一、產房工作人員應主動、熱情接待每一位孕產婦，并認真做好分娩準備和相關記錄。

　　二、保持產房內保暖、降溫、滅菌設備齊全，功能良好。室內溫度應保持在24°C—26°C，相對濕度為50—60%。

　　三、產房內應設有產程中所需的用品。藥品、搶救器械與設備專人保管、定期檢查，及時補充或更換，保持急救設備性能完好，呈備用狀態。

　　四、產科醫生應熟悉三個產程的護理及處理。嚴密觀察產程進展,按常規監護胎心及產程、繪制產程圖。

　　五、嚴格執行清潔、消毒隔離制度及無菌操作常規，防止交叉感染。

　　六、產婦在待產和分娩過程中如有異常情況應及時報告上級醫師，及時處理。

　　七、接產后，產科醫師應認真填寫分娩記錄和新生兒出生記錄。

　　待產室管理制度

　　一、待產室有產婦待產時應實行24小時值班制，值班人員不得擅自離開待產室，如有異常情況，應及時報告上級醫師。

　　二、鼓勵產婦下床活動，注意飲食和休息，保持大小便通暢及外陰部清潔。

　　三、值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程進展，按規定測血壓、脈搏、呼吸、聽胎心音等，并作好記錄。

　　四、保持室內清潔，定期搞好衛生和消毒，細菌培養，有傳染病的產婦應采取隔離措施，嚴格執行消毒隔離制度。

　　五、值班人員應向產婦宣傳有關臨產時衛生知識及注意事項，使產婦增強自然分娩的信心，積極配合醫師。

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