索賠申請書(匯編15篇)
隨著時代在進步，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的索賠申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
索賠申請書1
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書2
一、交通事故索賠申請書模板
申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。
被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執(zhí)行費用。
事實與理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申請人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故賠償所需要的材料
身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責任認定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。
應提供下列材料的原件：
（1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；
（2）道路交通事故認定書；
（3）門診病歷本；
（4）醫(yī)院住院病歷；
（5）醫(yī)療費發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費證明，殘疾輔助器具費發(fā)票；
（6）關于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；
（7）關于需要護理的證明、護理費發(fā)票或收條；
（8）交通費住宿費票據；
（9）關于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；
（10）司法鑒定書和鑒定費發(fā)票（如果已鑒定）；
（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；
（12）視情況提供其他材料。
三、交通事故賠償注意什么
交通事故賠償應當注意以下幾個問題：
1、保護好現場并及時報警當發(fā)生交通事故時，要注意保護好現場，及時報警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責任的認定，當事人或委托當時發(fā)生交通事故時在一起的人及時向交警部門反映事故發(fā)生的真實情況。這樣有利于分清雙方責任。發(fā)生交通事故后保護好現場十分重要，是交警部門認定雙方責任的關鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥幸心里)破壞現場，甚至逃逸，這樣會導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。
2、醫(yī)療費憑證最高人民法院關于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費根據醫(yī)療機構出具的醫(yī)療費、住院費等收款憑據，結合病例和診斷等相關證據確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費住院單據，法院才能支持當事人要求賠償的主張，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費住院費單據、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據。
3、進行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的.，要及時到傷殘鑒定部門及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門調解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
4、先調解，調解不成應及時訴訟收到交通事故責任認定書后，及時向交警部門申請調解，調解不成，或者對方不同意調解，應及時向法院提起民事訴訟。也可不經調解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調解從辦理喪葬事宜結束之日起開始;對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始;對交通事故造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協(xié)議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時效人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時未曾發(fā)現，后經檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。
6、訴訟期間，注意財產的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院采取財產保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時內作出裁定;裁定采取財產保全措施的，應當立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉移、隱藏、變賣財產的有效措施，可確保法院判決或調解生效后原告及時獲得賠償。
索賠申請書3
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書4
我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。
妥否，請領導批示。
申請書：
xxxx年xx月xx日
索賠申請書5
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某
號電話：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的`本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書6
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的.全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
XX市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書7
一、房屋裝修質量索賠申請書
申請人：
申請人：系妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。
事實及理由：
此致
人民法院
申請人：
日期
房地產損害的分類
(1)按照房地產受損害的部位劃分
按照房地產受損害的部位可劃分為三種類型：
①實物損害(又可分為實體損害和功能損害);
②權益損害;
③區(qū)位損害(也稱為環(huán)境損害)。
(2)按照房地產可修復的損害和不可修復的損害劃分
房地產可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。
房地產不可修復的損害是指技術上不可能或經濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。
(3)按照暫時性的損害和永久性的損害劃分。
二、房屋所有權的類型
對房屋所有權加以分類，明確不同類別所有權的性質和特征，便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類：
1、從所有權權利主體的內部構成來看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區(qū)分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個所有權主體。
2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，后文將對之作專門介紹。
3、我國的房產登記，按照房產性質將房屋所有權分為以下幾類：
(1)公有房產，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區(qū)分所有權。其客體包括房地產管理部門直管的國有房屋，國家機關、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋，以及集體所有制企業(yè)、單位擁有所有權的房屋。
(2)私有房產，即公民個人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。
(3)中外合資房產，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業(yè)與外國政府、企業(yè)或個人共同投資擁有的房屋。
(4)外資房產，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業(yè)、社會團體、國際性機構及外國人、無國籍人在我國境內所擁有的房屋。
(5)其他房產。其客體是不可歸于以上種類房產的房屋，如宗教組織擁有的房屋。
三、裝修工程質量問題糾紛怎么處理？
（一)通過仲裁解決
雙方對問題都無法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過技術部門來進行鑒定。不管是那一方都好，如果認為自己沒有錯，那么最佳的辦法就是找質檢部門來做一個技術鑒定。從而做為仲裁。但技術部門往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭端。
（二）通過法院裁決解決
雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法，因為雙方都得浪費時間浪費金錢。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的裁決。
有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規(guī)定。
首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。
《民法通則》第112條第2款規(guī)定：“當事人可以在合同中約定，一方違反合同時，向另一方支付一定數額的違約金；也可以在合同中約定對于違反合同而產生的損失賠償額的計算方法。”《合同法》第114條第1款也有相同的規(guī)定。據此，簽訂裝修合同時，可以約定如果某個施工項目所用材料不合格，則此項施工的費用，包括材料費和工費應從總價款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個施工項目因施工不規(guī)范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應按不合格部分占此項目的.比例，扣除此項目的價款。如果合同中有相關的約定，則可以根據這些條款確定損失賠償額。
如果雙方在裝修合同中沒有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反合同的賠償責任，應當相當于另一方因此所受到的損失。”的規(guī)定和《合同法》第113條：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失。”的規(guī)定，房主可以要求裝修公司按實際損失賠償。當然實際損失如何確定，雙方可能仍會有分歧。如果協(xié)商不成，可以委托評估機構進行評估，然后由裝修公司按評估的價值與合同約定價款的差值進行賠償。
（三）通過消費者交涉投訴解決
1、必須在行業(yè)協(xié)會派員或監(jiān)理人員協(xié)助下以事實為根據與施工方或材料供應商進行協(xié)商解決。確為價格偏差者則應合理退賠，如屬工程質量問題，施工方應無條件返修。如為材質問題，材料供應商應按有關規(guī)定給換貨或經濟賠償。
2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據、合同文本、有關材質的物證、維持工程施工的現場等。
索賠申請書8
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的.母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書
索賠申請書9
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)
根據施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠的'詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項目經理_____________
日期_____________
索賠申請書10
安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償的話，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經紀盛子揚表示，汽車保險費將調降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的.地域差異也大幅縮窄。
資深保險經紀盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償，現時的醫(yī)療、康復及護理服務共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫(yī)療和康復及護理服務，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務，或100萬元嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務。
申請人：
20xx年10月25日
索賠申請書11
中國xx公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的`父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
申請人：×××
xx年xx月xx日
索賠申請書12
中國人民財產保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經X線檢查發(fā)現右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院
20xx年6月10日
索賠申請書13
________________：
本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。
申 請 人：________________________
身份證號：________________________
××××年××月××日
注意：本申請書需一式叁份
索賠申請書14
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價聲明價值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的`詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單
3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)
視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。
本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書15
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規(guī)定，與XXX的父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的'父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
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