關于房屋租賃合同范文錦集5篇

　　在人們的法律意識不斷增強的社會，合同的用途越來越廣泛，它可以保護民事法律關系。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家收集的房屋租賃合同5篇，歡迎閱讀與收藏。

房屋租賃合同 篇1

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

　　第一條 房屋基本情況

　　該房屋坐落于合肥市 區(縣) 。

　　該房屋為：樓房 室 廳 衛，建筑面積 平方米，裝修狀況 ，其他條件為 。

　　第二條 房屋用途

　　該房屋用途為： 。乙方保證，在租賃期內未征得甲方書面同意以及按規定經有關部門審核批準前，不擅自改變該房屋的用途。

　　第三條 交驗身份

　　(一)甲方應向乙方出示(身份證)，以證明是真實有效的身份證明。

　　(二)乙方應向甲方出示(身份證)，以證明是真實有效的身份證明。

　　第四條 租賃期限

　　(一)房屋租賃期自 年 月 日至 年 月 日，共計 年 個月。(期限超過20年的，超過部分無效。)

　　(二)租賃期滿，甲方有權收回該房屋。乙方有意繼續承租的，應提前 日向甲方提出(□書面 / □口頭)續租要求，征得同意后甲乙雙方重新簽訂房屋租賃合同。 如乙方繼續使用租賃房屋甲方未提出異議的，本合同繼續有效，租賃期限為不定期，雙方均有權隨時解除合同，但應提前 日(□書面 / □口頭)通知對方。

　　第五條 租金

　　(一)租金標準： 元/(□月/ □季/ □半年/ □年)，租金總計： 元(大寫： 元)。該房屋租金 (□年 / □月)不變，自第 (□年 / □月)起，雙方可協商對租金進行調整。有關調整事宜由雙方另行約定。 (二)租金支付時間： 。

　　(三)租金支付方式：(□甲方直接收取)

　　(四)甲方或其代理人收取租金后，應向乙方開具收款憑證。

　　第六條 房屋租賃保證金

　　(一)甲方交付該房屋時，乙方(□是 / □否)向甲方支付房屋租賃保證金，具體金額為： 元(大寫： 元)。

　　(二)租賃期滿或合同解除后，房屋租賃保證金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金、以及乙方應承擔的違約賠償責任外，剩余部分應如數返還乙方。

　　第七條 其他費用

　　租賃期內，與該房屋有關各項費用的承擔方式為：

　　(一)乙方承擔(□ 水費 / □ 電費 / □ 電話費 / □ 電視收視費 / □ 供暖費 / □ 燃氣費 / □ 物業管理費 / □▁其它應由租方承擔的費用▁)等費用。乙方應保存并向甲方出示相關繳費憑據。

　　(二)房屋租賃稅費以及本合同中未列明的其他費用均由甲方承擔。

　　第八條 房屋的返還

　　(一)返還：租賃期滿或合同解除后，乙方應返還該房屋及其附屬設施。甲乙雙方應結清各自應當承擔的費用。

　　乙方添置的新物可由其自行收回。

　　返還后對于該房屋內乙方未經甲方同意遺留的物品，甲方有權自行處置。

　　第九條 房屋及附屬設施的維護

　　(一)租賃期內，甲方應保障該房屋及其附屬設施處于適用和安全的`狀態。乙方發現該房屋及其附屬設施有損壞或故障時，應及時通知甲方修復。

　　(二)對于乙方的裝修、改善和增設的他物甲方不承擔維修的義務。

　　(三)乙方應合理使用并愛護該房屋及其附屬設施。因乙方保管不當或不合理使用，致使該房屋及其附屬設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。如乙方拒不維修或拒不承擔賠償責任的，甲方可代為維修或購置新物，費用由乙方承擔。

　　(四)對于該房屋及其附屬設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方不承擔責任。

　　第十條 合同的解除

　　(一)經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。

　　(二)有下列情形之一的，本合同終止，甲乙雙方互不承擔違約責任：

　　1、該房屋因城市建設需要被依法列入房屋拆遷范圍的。

　　2、因地震、火災等不可抗力致使房屋毀損、滅失或造成其他損失的。

　　(三)乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回該房屋：

　　1、不支付或者不按照約定支付租金達 日的。

　　2、欠繳各項費用達 元的。

　　3、擅自改變該房屋用途的。

　　4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

　　5、擅自將該房屋轉租給第三人的。

　　6、利用該房屋從事違法活動的。

　　7、其他： 。

　　第十一條 違約責任

　　(一)租賃期內，甲方需提前收回該房屋的，應提前 日通知乙方。

　　(二)租賃期內，乙方需提前退租的，應提前 日通知甲方，并按月租金的 %支付違約金。

　　第十二條 合同爭議的解決辦法

　　本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決;協商或調解不成的， 依法向 人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。 本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式 份，其中甲方執 份，乙方執 份。

　　出租方(甲方)簽章：

　　電話：

　　簽約時間：

　　簽約地點：

　　承租方(乙方)簽章：

　　電話：

房屋租賃合同 篇2

　　出租方（以下簡稱甲方）：_____________身份證號碼：_________________________________

　　承租方（以下簡稱乙方）：_____________身份證號碼：_________________________________

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，就甲方將房屋租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，為明確雙方權利義務，經協商一致，訂立本合同。

　　一、 房屋坐落

　　甲方出租給乙方的房屋為________________________，房屋編號為____________________。

　　二、 租賃期限、用途

　　1、 該房屋租賃期為____個月。自__________年_______月______日起至__________年_______月______日止。

　　2、 乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作乙方本人________使用。

　　3、 租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。乙方如要求續租，則必須在租賃期滿壹個月前書面通知甲方，經甲方同意后，重新簽定租賃合同。

　　三、 乙方向甲方提供本人身份證復印件一張。

　　四、 費用及支付方式

　　1、該房屋租金為____________________。

　　2、該房屋租金支付方式為上交租，房租一次付清，保證金由上一年度保證金轉入，不再另行交納。合同到期后乙方如不再續簽合同交回房屋后退還全部保證金。如到期不續租又不交回房屋的公司將扣除全部保證金并強行清理。

　　3、電費按實際發生額交納，每月交納一次。要求每戶自行安裝電表，電表歸個人所有。

　　五、房屋修繕與使用

　　1、甲方向乙方收取的費用僅為房屋租賃費，不承擔任何與租賃房屋有關的維護、維修及衛生等責任；此類事項均由乙方自行解決。取暖事宜由乙方自行解決。如乙方需用甲方的電源，乙方應自行安裝電表，并向甲方交納電費。

　　2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施，如因使用不當或改變內部結構造成房屋及設施損壞的，乙方應立即負責修復或經濟賠償。

　　3、乙方租賃的房屋產權歸甲方所有，乙方不得改變房屋的結構和設施，乙方自行裝修部分，甲方不予承認，甲方收回房屋時不做任何補償。

　　4、因本公司廠房屬于工業用房，乙方租用后如超出甲方經營范圍所產生的責任及損失，均由乙方自行承擔。

　　六、房屋的轉讓與轉租

　　1、租賃期間，甲方有權依照法定程序轉讓該出租的房屋，轉讓后，本合同對新房屋所有人和乙方繼續有效。

　　2、未經甲方同意，乙方不得轉租、轉借承租房屋。

　　3、乙方在租賃期內，在房屋內外的人身、財產安全自負，甲方不承擔任何責任。

　　七、合同變更、解除與終止

　　1、雙方可以協商變更或終止本合同。

　　2、房屋租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權解除合同，收回出租房屋；

　　（1）未經甲方書面同意，轉租、轉借承租房屋。

　　（2）未經甲方書面同意，拆改變動房屋結構。

　　（3）損壞承租房屋，在甲方提出的合同期限內仍未修復的。

　　（4）未經甲方書面同意，改變本合同約定的房屋租賃用途。

　　（5）利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。

　　（6）逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用。

　　3、租賃期滿前，乙方要求繼續租賃的，應當在租賃期滿一個月前書面通知甲方，如甲方在租賃期屆滿后仍要對外出租的，在同等條件下，乙方享有優先承租權。

　　4、租賃期滿合同自然終止。

　　5、因不可抗力因素導致合同無法履行的'，合同終止。

　　6、如甲方決定在合同期內終止合同，可提前30天通知乙方，乙方必須在甲方規定的時間內清空房屋，甲方退還剩余房租，不再承擔其他責任。

　　八、房屋交付及收回的驗收

　　1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、設備處于能夠正常使用狀態。

　　2、乙方應于房屋租賃期滿后，將承租房屋及附屬設施、設備交還給甲方。

　　3、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施、設備的完好狀態，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經同意留有的物品，甲方有權處置。

　　九、免責條款

　　1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任。

　　2、因國家政策需要拆除或履行已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，甲、乙雙方互不承擔責任。

　　3、因上述原因而終止合同的，租金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數計算，多退少補。

　　十、本合同未盡事宜，經甲、乙雙方協商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。

　　十一、爭議解決

　　本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商或申請調解；協商不成或調解解決不成的，依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　十二、本合同自雙方簽字（蓋章）后生效。

　　十三、本合同一式二份，由甲、乙雙方各執一份。具有同等法律效力。

　　甲方（簽章）：_____________乙方（簽章）：_____________

　　聯系電話：__________________聯系電話：__________________

　　__________年_______月_____日__________年_______月_____日

房屋租賃合同 篇3

　　甲方（出租方）：乙方（承租方）：

　　甲乙雙方通過友好協商，在平等自愿的基礎上，就甲方將房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋相關事宜達成以下協議：

　　一、現甲方將座落于 ，房屋產權證號為 ，房屋戶型 ，居住面積 ，租給乙方。甲方應保證該房產真實合法有效并本人有權利出租該房屋，現□己/□未抵押。

　　二、租賃時間從年 月 日起年 月 日。房屋租金每月人民幣元整（￥ ），支付方式，押金人民幣 元整（￥簽定合同天內支付首次租金的押金，同時甲方將房屋交付乙方使用，后期提前天交付下期租金。

　　三、房屋在租賃期間產生的水、電、煤氣、電話、有線費、物管、衛生費用由 方支付，其余由方承擔。

　　四、本合同一經簽訂，當日甲方應支付丙方傭金元整（￥ ），乙方應支付丙方傭金 元整（￥）。本合同簽訂后，若甲、乙任何一方提出終止合同，都應承擔對方的損失及丙方傭金。

　　五、租賃期間，如甲乙方任何一方因特殊情況需要終止本合同，必須提前天書面通知對方解除合同，違約方支付給守約方違約金，違約金的數額為押金數，并辦理好退租金和退房屋的交接手續，房屋如因不可抗力的自然災害導致毀損，本合同則自然終止，互不承擔責任。

　　六、甲方的責任

　　1、甲方如未按本合同規定的.時間向乙方提供租賃房屋，延遲期間內甲方應按元/天計算，向乙方償討違約金。

　　2、租賃期間，出租房屋的維修由甲方負責，如租賃房發生重大自然損壞或有傾倒危險而甲方又不修時，乙方可以退租或代甲方修繕，并可以用修繕費用收據抵消租金。

　　3、甲方未按合同約定向丙方支付傭金的，應按元/天計算向丙方支付逾期付款的違約金。

　　七、乙方的責任

　　1、乙方如果拖欠租金，應按/天計算向甲方償付違約金。乙方如拖欠

　　租金達天以上，甲方可以從乙方押金中扣除租金，并可收回出租之房屋，并追究違約責任。

　　2、租賃期間，乙方不得擅自改變房屋的結構及用途，乙方如因故意或過失造成租用房屋和設備的毀損，應負責恢復原狀或賠償經濟損失，乙方如需裝修房屋，須事先征得甲方同意。

　　3、租賃期滿或合同解除，乙方必須按時搬出屬于乙方的全部物件，搬遷后5日內屋里如仍有余物，視為乙方放棄所有權，由甲方處理。如乙方逾期不搬遷，乙方應賠償甲方因此所受的損失，必要時甲方可以向人民法院起訴和申請執行。

　　4、乙方未按合同約定向丙方支付傭金的，應按元/天計算向丙方支付逾期付款的違約金。

　　八、合同期滿，如甲方的租賃房屋需繼續出租或出賣，乙方享有優先權。

　　九、因履行本合同發生爭議或者出現其他合同未盡事宜，由當事人協商解決。協商不成的，可向丙方所在地人民法院提起訴訟解決。

　　十、本合同一式三份，甲、乙、丙方各執一份，自簽訂之日起生效，本合同附件與本合同均具有同等法律效力。

　　附件：房屋設施：若甲方提供該設施，則在該項前的“□”中劃“√”并在其后做必要的說明；若甲方不提供某一項，則在其前面的“□”中劃“”。

　　水表（□水卡） 噸；電表（□電卡）

　　交費日期；有線交費日期；寬帶交費日期；

　　物業交費截止日期 ；鑰匙情況；

　　□空 調 □冰 箱□洗衣機□電視機 □熱水器 □微波爐□床 □衣 柜 □沙 發 □餐 桌□桌 椅□床頭柜 □茶 幾 □書 桌□電視柜□書 柜 □梳妝臺 □電話機

　　甲方： 乙方：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　身份證號： 身份證號：

　　簽訂日期：年月日

房屋租賃合同 篇4

　　根據《中華人民共和國合同法》及有關規定，為明確出租方與承租方的權利義務關系，經雙方協商一致，簽訂本合同。

　　第一條 租賃房屋及附件的名稱、數量、質量與用途

　　第二條 租賃期限

　　租賃期共 年零 月，出租方從 年 月 日起將出租房屋交付承租方使用，至年月日收回。

　　第三條 租金支付期限與方式

　　出租房屋月租金 元，租期租金總額 元。承租方將租金以 方式，于 付清給出租方。

　　第四條 租賃期間房屋修繕

　　修繕房屋是出租人的義務。出租人對房屋及其設備應每隔 月(或年)認真檢查、修繕一次，以保障承租人安全和正常使用。

　　出租人維修房屋時，承租人應積極協助，不得阻止施工。

　　第五條 承租人負責支付出租房屋的水費、電費、煤氣費、電話費、光纜電視收視費、衛生費和物業管理費等。

　　第六條 出租方和承租方的變更

　　1、在租賃期間，出租方如將出租房屋所有權轉移給第三方，合同對新的'房產所有者繼續有效。

　　2、出租人出賣房屋，須在3個月前通知承租人。在同等條件下，承租人有優先購買權。

　　3、承租方將租用房屋轉讓給第三方承租使用，必須事先征得出租方的同意并重新簽訂房屋租賃合同。

　　4、合同屆滿，租賃雙方及時辦理清潔。承租方如需繼續承租，應提前 個月與出租方協商續租事宜，原承租方在同等條件下，享有續租優先僅。

　　第七條 合同終止

　　承租人有下列情形之一的，出租人可以終止合同，收回房屋：

　　1、承租人利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的;

　　2、承租人拖欠租金累計達六個月的。

　　3、承租人所欠各項費用達(大寫)元以上的。

　　租賃合同如因期滿而終止時，如承租人到期暫時無法找到房屋，出租人應當酌情延長租賃期限。

　　第八條 違約責任

　　1、出租方未按合同條款的規定向承租人交付合乎要求的房屋的，應償付違約金 元;

　　2、出租方未按時交付出租房屋供承租方使用的，負責償付違約 金 元;

　　3、出租方未按時(或未按要求)修繕出租房屋的，應償付違約金 元。如因此造成承租方人員人身受到傷害或財物受毀的，負責賠償損失;

　　4、承租人逾期交付租金的，除仍應及時如數補交外，應支付違約金 元，還應支付滯納金融

　　5、承租方擅自改變房屋結構，造成承租房屋毀壞的，應負責賠償;

　　6、承租方因故終止合同，如由此造成出租方的經濟損失，應支付賠償金 元。

　　第九條 免責條件

　　1、經有關部門鑒定，租賃期間房屋如因不可抗力的原因導致毀損和造成承租方損失的，雙方互不承擔責任;

　　2、租賃期間，如因市政建設拆遷，該合同自行解除。

　　第十條 爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下列第 種方式

　　(一)提交 仲裁委員會仲裁

　　(二)依法向人民法院起訴。

　　第十一條 本合同自起生效。

　　第十二條 其它約定事項

　　第十三條 本合同未盡事宜，經雙方共同協商作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

　　本合同一式 份，合同雙方各執 份，合同副本 份，送 單位備案。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

房屋租賃合同 篇5

　　出租人(甲方)： 證件類型及編號：

　　承租人(乙方)：海口昌盛河礦業有限公司 證件類型及編號：

　　依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就房屋租賃的有關事宜達成協議如下：

　　第一條 房屋基本情況 (一)房屋坐落于海口市龍華區(縣)金貿中路1號半山花園海天閣0768房，建筑面積 205.70方米。

　　(二)房屋權屬狀況：甲方持有 (□房屋所有權證/ □公有住房租賃合同/ □房屋買賣合同/ □其他房屋來源證明文件)，房屋所有權證書編號：HK102538或房屋來源證明名稱：房產證，房屋所有權人(公有住房承租人、購房人)姓名或名稱：鄒宇晶 ，房屋(□是 / □否) 已設定了抵押。

　　第二條 房屋租賃情況及登記備案 (一)租賃用途：辦公;

　　(二)租賃用途為非居住的，甲方應自訂立房屋租賃合同之日起30日內，到房屋所在地的屋行政管理部門辦理房屋租賃合同備案手續。

　　第三條 租賃期限

　　(一)房屋租賃期自20xx年08月03日至20xx年0月02日，共計貳年。甲方應于20xx年08月03日前將房屋按約定條件交付給乙方。

　　(二)租賃期滿或合同解除后，甲方有權收回房屋，乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

　　乙方繼續承租的，應提前30日向甲方提出(□書面 / □口頭)續租要求,協商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。

　　第四條 租金及押金

　　(一)租金標準及支付方式：11250元/(□月/ □季/ □半年/ □年)，租金總計：人民幣 二十七萬元整(：270000)。

　　支付方式：(□現金/□轉賬支票/□銀行匯款)，每期租金支付日期為每月3號支付。 (二)押金：人民幣貳萬元整 (：20xx0) 租賃期滿或合同解除后，房屋租賃押金除抵扣應

　　由乙方承擔的費用、租金，以及乙方應當承擔的違約賠償責任外，剩余部分應如數返還給乙方。

　　第五條 其他相關費用的承擔方式

　　租賃期內的下列費用中，(1)(7)(8)(19)(11)由乙方承擔：(1)水費(2)電費(3)電話費(4)

　　電視收視費(5)供暖費(6)燃氣費(7)物業管理費(8)房屋租賃稅費(9)衛生費(10)上網費(11)車位費

　　(12)室內設施維修費(13) 費用。

　　本合同中未列明的與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方墊付了應由甲方支付的費用，甲方應根據乙方出示的相關繳費憑據向乙方返還相應費用。

　　第六條 房屋維護及維修

　　(一)甲方應保證房屋的'建筑結構和設備設施符合建筑、消防、治安、衛生等方面的安全條件，不得危及人身安全;承租人保證遵守國家、海口市的法律法規規定以及房屋所在小區的物業管理規約。

　　(二)租賃期內，甲乙雙方應共同保障房屋及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態：

　　1、對于房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后的 15 日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔。因維修房屋影響乙方使用的，應相應減少租金或延長租賃期限。

　　2、因乙方保管不當或不合理使用，致使房屋及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。

　　第七條 轉租

　　除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書面同意，方可在租賃期內將房屋部分或全部轉租給他人，并就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

　　第八條 合同解除

　　(一)經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。

　　(二)因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，本合同自行解除。

　　1、遲延交付房屋達15日的。

　　2、交付的房屋嚴重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。

　　3、不承擔約定的維修義務，致使乙方無法正常使用房屋的。

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回房屋：

　　1、不按照約定支付租金達 15日的。

　　2、欠繳各項費用達30000元的。

　　3、擅自改變房屋用途的。

　　4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

　　5、保管不當或不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞并拒不賠償的。

　　6、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。

　　7、擅自將房屋轉租給第三人的。

　　(五)其他法定的合同解除情形。

　　第九條 違約責任

　　(一)甲方有第八條第三款約定的情形之一的，應按月租金的20%向乙方支付違約金;乙方有

　　第八條第四款約定的情形之一的，應按月租金的20 %向甲方支付違約金，甲方并可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。

　　(二)租賃期內，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，應提前15日通知對方，并按月租金的20%向對方支付違約金;甲方還應退還相應的租金。

　　(三)因甲方未按約定履行維修義務造成乙方人身、財產損失的，甲方應承擔賠償責任。

　　(四)甲方未按約定時間交付房屋或者乙方不按約定支付租金但未達到解除合同條件的，以及乙方未按約定時間返還房屋的，應按 標準支付違約金。

　　第十條 合同爭議的解決辦法

　　本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，依法向有管轄權的人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

　　第十一條 其他約定事項 。

　　本合同經雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式2份，其中甲方執1 份，乙方執1份，。 本合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　出租人(甲方)簽章： 承租人(乙方)簽章：

　　委托代理人 ： 委托代理人：

　　年 月 日 年 月 日

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