房屋終止租賃合同解除租賃合同

時間：2022-04-18 09:44:25 租賃合同我要投稿

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房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，它可以保護(hù)民事法律關(guān)系。合同有不同的類型，當(dāng)然也有不同的目的，以下是小編精心整理的房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方于20xx年7月19日、20xx年9月27日分別簽訂了《租賃合同書》，合同中約定，乙方承租甲方區(qū)域內(nèi)的兩間商鋪，承租期分別為20xx年9月1日至20xx年8月31日、20xx年11月1日至20xx年10月31日。應(yīng)乙方要求，甲方雙方同意終止的租賃合同，同時達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲乙雙方同意不再追究上述合同期內(nèi)的違約責(zé)任及賠償責(zé)任，對金，不找差額、不補(bǔ)齊、不退還;對上述兩個合同的履約保證金，亦不退還。

　　2、乙方同意按照甲方要求將間獨立的.商鋪。

　　3、乙方同意于20xx年10月的商鋪完好交付給甲方，待甲方對房屋進(jìn)行現(xiàn)場驗收后簽訂物品交接清單。

　　甲方：乙方：

　　簽訂時間：年月日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）2

　　根據(jù)我國相關(guān)法律的規(guī)定，行使行房屋租賃合同解除權(quán)有約定解除及法定解除兩種形式：

　　(一)房屋租賃合同的約定解除是指合同當(dāng)事人認(rèn)為解除合同比繼續(xù)履行合同更有利于自身利益，根據(jù)合同自由的原則，經(jīng)協(xié)商一致而解除合同。

　　對此，我國《合同法》第九十三條規(guī)定：“當(dāng)事人協(xié)商一致，可以解除合同。

　　當(dāng)事人可以約定一方解除合同的條件。

　　解除合同的條件成就時，解除權(quán)人可以解除合同。

　　(二)房屋租賃合同的法定解除是指當(dāng)發(fā)生了法律規(guī)定的情形時，當(dāng)事人一方依法行使解除權(quán)解除合同，終止合同的權(quán)利義務(wù)。

　　根據(jù)我國《合同法》第九十四條的規(guī)定，有下列情形之一的，當(dāng)事人可以解除合同：

　　(一)因不可抗力致使不能實現(xiàn)合同目的;

　　(二)在履行期限屆滿之前，當(dāng)事人一方明確表示或者以自己的'行為表明不履行主要債務(wù);

　　(三)當(dāng)事人一方遲延履行主要債務(wù)，經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未履行;

　　(四)當(dāng)事人一方遲延履行債務(wù)或者有其他行為致使不能實現(xiàn)合同目的;

　　(五)法律規(guī)定的其他情形。

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）3

　　甲方：***有限公司(原***有限公司)

　　乙方：

　　鑒于乙方依(200 )***號仲裁書，已成為***路***號***房屋的業(yè)主，并有意自用該處房產(chǎn)，雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　1、甲方與原房主***于***年***月***日簽訂的承租上述房產(chǎn)的'租房協(xié)議于***年***月***日提前終止，甲方于當(dāng)日退出承租房產(chǎn)。

　　2、因房主自身原因，甲方近來一直未能與其聯(lián)系上，故***年***月至***年***月的房租甲方已提存至公證處。

　　3、上述房租依乙方與原房主的轉(zhuǎn)讓協(xié)議，應(yīng)全部或部分歸乙方享有，但至今該房租仍在原房主***處，且***尚有***元押金未轉(zhuǎn)交給乙方或歸還甲方，鑒于上述情況，甲方承諾協(xié)助乙方取得其應(yīng)得的房租，乙方承諾盡快歸還甲方××元押金。

　　4、雙方定于***年***月***日進(jìn)行房屋交接手續(xù)，完成交接手續(xù)后在本協(xié)議上簽章。

　　5、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具同等效力。

　　甲方***有限公司(公章)

　　簽約代表：

　　乙方：

　　年月日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）4

　　甲方：(原出租方)

　　乙方：(原承租方)

　　鑒于：甲乙雙方于___年__月__日簽訂《房屋租賃合同》，租賃位于上海市___區(qū)____路___號___室，面積為____平方米的房屋給乙方使用�，F(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，同意于___年__月__日提前終止《房屋租賃合同》并達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、原合同租賃期計至___年__月__日，從___年__月__日起，尚未履行的合同內(nèi)容終止，因《房屋租賃合同》而產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)自行終止，甲、乙雙方均不得再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。

　　二、本協(xié)議簽訂時，雙方已共同對房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施及水、電使用等與房屋租賃有關(guān)的情況進(jìn)行清點、驗收，并且無任何異議。

　　三、甲乙雙方簽署本解除協(xié)議時，雙方已經(jīng)結(jié)清費用，再無任何債權(quán)債務(wù)關(guān)系，互不追究對方的任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，甲、乙雙方于___年__月__日簽訂的`編號為________的《房屋租賃合同》作為本協(xié)議的附件。

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　簽署日期：___年__月__日

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　簽署日期：___年__月__日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）5

　　房屋租賃合同的終止，是指合同當(dāng)事雙方的權(quán)利、義務(wù)依一定的法律事實歸于消滅。房屋租賃合同終止的條件有以下幾點：

　　1、租賃合同到期。

　　2、房屋拆除改建。

　　3、房屋毀損。

　　4、房屋閑置。承租人無正當(dāng)理由閑置公房6個月以上的'，出租人有權(quán)終止合同。

　　5、承租人死亡。在房屋租賃合同中，承租人死亡而且又沒有同住的其他人時，合同一方當(dāng)事人不存在，房屋租賃合同即終止。

　　6、當(dāng)事人協(xié)商終止。

　　7、承租人有重大違約行為。在租賃期間，承租人應(yīng)按照合同規(guī)定的內(nèi)容使用房屋。如果承租人嚴(yán)重違反合同，有下列行為之一的，出租人有權(quán)終止合同：(1)擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、分租、出借或調(diào)換使用承租房屋;(2)任意改變房屋用途，致使房屋受損;(3)利用出租房屋進(jìn)行非法活動;(4)無故拖欠房租達(dá)6個月以上。

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）6

　　致：xxx女士

　　您好！我是位于xxx房屋的房東王xx，您于20xx年xx月與我簽訂《租房協(xié)議》，約定您租賃我的上述房屋，租期一年，從20xx年x月x日至20xx年x月x日，租金每月xxx元。該合同租期屆滿后，您繼續(xù)使用該房屋，但您未與我續(xù)簽租賃合同，故您我雙方存在不定期租賃合同關(guān)系，根據(jù)我國合同法規(guī)定，我作為出租人有權(quán)隨時通知您解除租賃關(guān)系，因我現(xiàn)在需要使用該房屋，現(xiàn)依法通知您：

　　一、自本通知函發(fā)之日起，您我之間的不定期房屋租賃關(guān)系終止，請您在收到本書面通知后7日內(nèi)（最遲在20xx年x月x日前）搬出xx房屋。

　　二、若您在上述期限內(nèi)不搬出xx房屋，本人將通過必要的'法律途徑予以解決，并有權(quán)要求您承擔(dān)相應(yīng)的損失。

　　特此通知。本通知函一式兩份，快遞郵寄一份給您，另一份本人留存，內(nèi)容相同。

此致

通知人：xxx

　　20xx年xx月xx日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）7

　　出租方(以下稱甲方)：身份證號碼

　　承租方(以下稱乙方)：身份證號碼

　　一、甲方因自身原因?qū)е乱曳綗o法繼續(xù)承租的房屋(以下簡稱：該房屋)。甲方向乙方提出終止該房屋的租賃。甲、乙雙方根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，詳細(xì)情況如下：

　　1、乙方應(yīng)將該房屋租金付至年月日，租金為元/月。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方與乙方的租賃合同終止日期為年月日。

　　2、年月日至年月日期間，乙方應(yīng)當(dāng)搬離該房屋，至搬離日期間乙方所產(chǎn)生的房屋租賃費(以天結(jié)算)，以及水、電、煤氣、物業(yè)等費用應(yīng)在搬離日一次性付清給甲方。

　　3、由于乙方在租賃期間擅自對該房屋進(jìn)行擴(kuò)建和增添房屋設(shè)施等行為并未經(jīng)過甲方同意，乙方在搬離時可自行拆除;同時對于乙方提出的'補(bǔ)償要求等，甲方不予支持。

　　二、本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由人民法院裁定。

　　三、本合同甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。

　　四、本合同共一頁，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均有同等法律效力。

　　甲方(簽字、蓋章)：

　　乙方(簽字、蓋章)：年月日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）8

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　甲、乙雙方于20xx年xx月xx日簽署的模塊局《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方光進(jìn)銅退規(guī)劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下條款：

　　一、原合同租賃期計至20xx年xx月xx日。

　　二、從20xx年xx月xx日起，尚未履行的合同內(nèi)容，終止執(zhí)行。

　　三、乙方應(yīng)于20xx年xx月xx日前將設(shè)備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。

　　四、原合同終止后，乙方除應(yīng)付租金外，同意補(bǔ)償三個月的'原合同租金給甲方。

　　五、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責(zé)任。

　　六、雙方如就本協(xié)議的效力、解釋或者履行發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)調(diào)解決不成，任何一方均有

　　權(quán)向人民法院提起訴訟。

　　七、本協(xié)議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　委托代理人：

　　聯(lián)系電話：

　　簽訂日期：

　　乙方：

　　代表人：

　　聯(lián)系電話：

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）9

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　甲、乙雙方于年月日簽署的模塊局《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。

　　由于乙方光進(jìn)銅退規(guī)劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下條款：

　　一、原合同租賃期計至年月日。

　　二、從年月日起，尚未履行的合同內(nèi)容，終止執(zhí)行。

　　三、乙方應(yīng)于年月日前將設(shè)備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的'違約金。

　　四、原合同終止后，乙方除應(yīng)付租金外，同意補(bǔ)償三個月的原合同租金給甲方。

　　五、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責(zé)任。

　　六、雙方如就本協(xié)議的效力、解釋或者履行發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)調(diào)解決不成，任何一方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。

　　七、本協(xié)議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代理人：代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　簽訂日期：

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）10

　　甲方(出租方):

　　乙方(承租方)：

　　甲乙雙方于年月日簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將位于(房屋地址) 的房屋出租給乙方使用�，F(xiàn)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意提前終止《房屋租賃合同》，根據(jù)《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止《房屋租賃合同》協(xié)議相關(guān)事宜達(dá)成如下條款：

　　一、甲乙雙方一致同意于年月日終止《房屋租賃合同》，甲方全額退還乙方租賃保證金，同時，因甲方轉(zhuǎn)租該房屋產(chǎn)生的中介費元,由乙方承擔(dān),從租賃保證金中扣除，但甲方應(yīng)向乙方提供其與中介方之間的'中介協(xié)議.

　　二、乙方須于年月日之前返還房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施。在交接時，甲乙雙方共同對房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施及電費使用等與房屋租賃有關(guān)的情況進(jìn)行驗收、結(jié)算。甲方(或管理處)在收到乙方支付的費用后，應(yīng)及時把未開具的稅票開給乙方。

　　三、扣除上述相關(guān)費用后，甲方應(yīng)于年月日向乙方返還剩余租賃保證金元。

　　四、在《房屋租賃合同》履行期間，甲乙雙方對各自民事行為負(fù)責(zé)并獨立承擔(dān)法律責(zé)任，與對方無關(guān)。

　　五、甲乙雙方應(yīng)共同遵守本協(xié)議，任何一方違反本協(xié)議的約定，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。因本協(xié)議所引起的或與本協(xié)議有關(guān)的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成應(yīng)向守約方所在地人民法院提起訴訟。違約方應(yīng)承擔(dān)守約方因處理本協(xié)議項下糾紛所產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等一切損失。

　　六、本協(xié)議未盡事項，甲乙雙方另行協(xié)商解決并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本協(xié)議為原《房屋租賃合同》的附件。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。 (以下無正文)

　　甲方：乙方：

　　年月年月日日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）11

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　甲、乙雙方于年月日簽署的模塊局《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方光進(jìn)銅退規(guī)劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下條款：

　　一、原合同租賃期計至年月日。

　　二、從年月日起，尚未履行的`合同內(nèi)容，終止執(zhí)行。

　　三、乙方應(yīng)于年月日前將設(shè)備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。

　　四、原合同終止后，乙方除應(yīng)付租金外，同意補(bǔ)償三個月的原合同租金給甲方。

　　五、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責(zé)任。

　　六、雙方如就本協(xié)議的效力、解釋或者履行發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)調(diào)解決不成，任何一方均有

　　權(quán)向人民法院提起訴訟。

　　七、本協(xié)議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　委托代理人：

　　聯(lián)系電話：

　　簽訂日期：乙方：代表人：聯(lián)系電話：

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）12

　　出租方(以下稱甲方)：身份證號碼

　　承租方(以下稱乙方)：身份證號碼

　　1、乙方應(yīng)將該房屋租金付至xx年x月x日，租金為元/月。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方與乙方的'租賃合同終止日期為xx年x月x日。

　　2、xx年x月x日至xx年x月x日期間，乙方應(yīng)當(dāng)搬離該房屋，至搬離日期間乙方所產(chǎn)生的房屋租賃費(以天結(jié)算)，以及水、電、煤氣、物業(yè)等費用應(yīng)在搬離日一次性付清給甲方。

　　3、由于乙方在租賃期間擅自對該房屋進(jìn)行擴(kuò)建和增添房屋設(shè)施等行為并未經(jīng)過甲方同意，乙方在搬離時可自行拆除;同時對于乙方提出的補(bǔ)償要求等，甲方不予支持。

　　二、本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由人民法院裁定。

　　三、本合同甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。

　　四、本合同共一頁，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均有同等法律效力。

　　甲方(簽字、蓋章)：

　　乙方(簽字、蓋章)：

　　xx年x月x日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）13

　　出租方(甲方)：身份證號碼：承租方(乙方)：身份證號碼：

　　甲、乙雙方于年月日，簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將坐落與房屋租賃給乙方使用，乙方向甲方支付租金，合同有效期自年月日至年月日止。甲方雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意提前終止該合同，根據(jù)《中華人民合同法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的'原則，就雙方提前終止合同相關(guān)事宜達(dá)成如下條款，雙方共同恪守：

　　一、甲乙雙方同意，提前終止雙方于年月日簽訂的《房屋租賃合同》。

　　二、甲方退還給乙方房屋租金萬千百拾元整，合同解除，今后雙方不再存在租賃關(guān)系，乙方將直接從新華書店承租房屋，甲方將不再承擔(dān)由此帶來的任何責(zé)任和變故。

　　三、本協(xié)議自雙方簽字三日起生效，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）14

　　出租方(甲方)：

　　通信地址：

　　身份證號：

　　聯(lián)系電話：

　　承租方(乙方)：

　　通信地址：

　　身份證號碼：

　　鑒于：

　　甲方與____有限公司(以下簡稱“____公司”)于20__年7月30日簽訂了房屋租賃合同，(以下簡稱“原合同”)，乙方承租甲方位于河北省________房屋，租賃期限為______年，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，對原合同解除事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，一致同意于20__年_月_日解除原合同。

　　二、甲方確認(rèn)，乙方已將承租房屋按照交付時的狀態(tài)完好的'交付給甲方，甲方不持任何異議;乙方已結(jié)清與承租房屋有關(guān)的全部費用，包括但不限于房租、水費、電費、物業(yè)費等。

　　三、本協(xié)議生效后，甲乙雙方對原合同產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)已全部結(jié)清，均不得再對原合同提出任何賠(補(bǔ))償要求或其他權(quán)利主張，原合同正式廢除。

　　四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。本協(xié)議一式四份，甲執(zhí)二份，乙方執(zhí)二份，具有同等的法律效力。

　　以下為簽署頁，無正文。

　　甲方：乙方：

　　(簽章) (簽章)

　　授權(quán)代表簽字：授權(quán)代表簽字

　　簽訂日期：年月日

　　簽訂地點：

房屋終止租賃合同(15篇)（解除租賃合同）15

　　甲方(原出租方)：____

　　乙方(原承租方)：____________

　　甲乙雙方于____年月日簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將位于天津市濱海新區(qū)塘沽營口道29號大泛華國際商務(wù)中心26層F、G房屋出租給乙方使用�，F(xiàn)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意于____年月日終止《房屋租賃合同》，根據(jù)《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止《房屋租賃合同》協(xié)議相關(guān)事宜達(dá)成如下條款：

　　一、甲乙雙方一致同意于____年月日終止雙方于____年月日簽訂的《房屋租賃合同》。

　　二、乙方須于____年月日之前返還房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施。在交接時，甲乙雙方共同對房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施及水、電、煤氣使用等與房屋租賃有關(guān)的情況進(jìn)行驗收。甲乙雙方同時結(jié)清包括上述補(bǔ)償在內(nèi)的相關(guān)費用。如乙方不能按約定期限內(nèi)返還房屋，乙方自愿承擔(dān)甲方就該房屋與第三人簽訂相關(guān)合同約定的全部違約責(zé)任。

　　三、在《房屋租賃合同》履行期間，甲乙雙方對各自民事行為負(fù)責(zé)并獨立承擔(dān)法律責(zé)任，與對方無關(guān)。

　　四、本協(xié)議簽訂之后，甲乙雙方不得依據(jù)《房屋租賃合同》

　　再主張任何權(quán)利。

　　五、乙方自始放棄因簽訂《房屋租賃合同》而賦予的對承租甲方房屋所享有的優(yōu)先購買權(quán)。

　　六、甲乙雙方應(yīng)共同遵守本協(xié)議，任何一方違反本協(xié)議的約定，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　七、因本協(xié)議所引起的或與本協(xié)議有關(guān)的.爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成應(yīng)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。違約方應(yīng)承擔(dān)守約方因處理本協(xié)議項下糾紛所產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等一切損失。

　　八、本協(xié)議未盡事項，甲乙雙方另行協(xié)商解決并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲乙雙方于____年月日簽訂的《房屋租賃合同》作為本協(xié)議的附件。

　　九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：____乙方：____

　　____年____月____日

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